CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.5-089.888.61-005.1-039.72-085.384:615.456.1:615.273.52:612.115.12
ГОНЧАРЕНКО А-О.1, ЖЕЖЕР А.О.2, КОЛ1ВОШКО A.M.2 1 КЗ КОР «Ки'/всыкий обласний центр охорони здоров'я матер'1i дитини» 2Нацюнальна медична академ'я пслядипломноi освти iM. П.Л. Шупика, м. Ки!в
КЛЮЧОВЕ ПИТАНИЯ ЗАМЮНОТ ТЕРАПИ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ — Ф1БРИНОГЕН
Резюме. У сmаmmi на niдставi ретроспективного аналiзу сторш пологiв жток, як перенесли рiзнi за тяжкстю акушерськ кровотечi, вивчаеться рiвень фiбриногену у строк пологiв, а також на першу добу тсля кровотечi. Зогляду нарiвнiфiбриногену проводиться оцтка ефективностi тфузшно-трансфузшно'1 замсноь терапи, аналЬзуеться частота виникнення показань до призначення препаратiв, що мстять фiбриноген (кршпрециттат, концентрат фiбриногену).
Ключовi слова: акушерська кровотеча, синтетичш кологди, кристалогди, тфузшно-трансфузШна те-ратя, фiбриноген.
Останшм часом у свгговш та вичизнянш перюдич-нГй лiтературi велика увага придГляеться профГлакти-щ та лжуванню коагуляцшних порушень, що можуть супроводжувати масивну акушерську кровотечу. За-для запобиання порушенням гемостазу розробля-ються та впроваджуються в практику багатокомпо-нентнi схеми замюно! терапи масивно'! крововтрати, розширюються показання для використання сучас-них прокоагулянтiв, антифiбринолiтикiв [2, 4, 10]. Перспективним сучасним напрямком е використан-ня концентрату фiбриногену або крiопреципiтату в комплекснш iнфузiйно-трансфузiйнiй терапи крово-течi [5, 7, 9, 12]. У багатьох зарубГжних дослГдженнях цi препарати показали свою ефективнють у лiкуваннi ДВЗ-синдрому на тлi кровотечi [4, 8, 11]. Основним показанням до використання крiопреципiтату або концентрату фiбриногену е зниження фiбриногену менше 2 г/л [3, 5, 8, 11]. Вважаеться, що крюпрециттат е обов'язковим компонентом замюно! терапи масивно! акушерсько! крововтрати для запобиання зниженню рiвня фiбриногену [3]. Нагадаемо, що крь опреципiтат — це препарат, що отримують iз плазми кровi людини, збагачений фiбриногеном, факторами згортання VIII, XIII та фiбронектином, який зазвичай застосовуеться для лiкування гемофГли А [11]. Одна доза крюпрециштату мютить 150 мг фiбриногену [11]. СлГд зазначити, що нормальнi рiвнi фiбриногену плазми становлять 2—4 г/л, а у вагГтних вiдмiчаеться його пГдвищення на 30—50 % — до 5—6 г/л [7, 12, 13]. Критичним рiвнем фiбриногену вважаеться 2 г/л [6, 7, 13]. Зпдно з наказом № 205 МОЗ Украши про за-твердження клтчних протоколiв «АкушерськГ кро-вотечЬ, штенсивна iнфузiйно-трансфузiйна терапгя включае застосування свгжозаморожено! плазми. До складу свГжозаморожено! плазми входять усi фактори згортання кровГ, а також антикоагулянти. У зв'язку з
цим питання додаткового застосування крюпрециштату, а також концентрату фiбриногену е вГдкритим.
Мета дослгдження — вивчити та проаналiзувати рiвнi фiбриногену у вагiтних та породГль, як1 перенесли крововтрати рiзних об'емiв у пологах.
Матер1али та методи
Нами було проведене ретроспективне дослГджен-ня й аналiз матерiалiв iсторiй пологiв 129 ж1нок, якГ були госпiталiзованi до Кшвського обласного центру охорони здоров'я матерi та дитини у 2006—2014 рр. ЖГнки народжували шляхом операцГ! кесарева роз-тину та перенесли крововтрату рiзного ступеня тяж-костi. До дослщження не включали iсторГl пологiв жГнок, як1 мали ускладнений перебiг ваптносп (пре-еклампсгя), тяжк1 системнi захворювання (колагено-зи, артерiальна ггпертензгя, бронх1альна астма, цукро-вий дiабет, вади серця, порушення серцевого ритму та провщносп, печiнкова або ниркова недостатнють), вихiднi порушення в системах коагуляцшного та/ або тромбоцитарного гемостазу. Не включались у дослiдження iсторГl пологiв жшок, якг надходили до клiнiки з кровотечею, що розпочалась за межами лГ-кувального закладу, та не знаходились на о6лГку в жГ-ночГй консультаци, через що була нешформативною лабораторна база. АналГзували об'еми крововтрати (оцшювалась вГзуальним методом), об'еми та структура проведено! шфузшно-трансфузшно! терапи, ла-бораторнГ показники — концентрацгя гемоглобГну, кГлькГсть еритроцитГв та тромбоципв у периферичнГй кровГ, концентрацгя загального бГлка, фГбрину, фь бриногену; рГвш артерГального тиску, частота пуль-
© Гончаренко Д.О., Жежер А.О., Ктвошко А.М., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
№ 1 (64) • 2015
www.mif-ua.com
67
су, дихання, сатурацш кашлярноГ кров1, темп д1урезу. Отриман1 дан1 вносили до спещально розробленоï форми, статистичний анал1з проводився за допо-могою програми Microsoft Office Excel 2013. Анал1з значущост1 розбiжностей мiж групами проводився на етапах надходження жшок до акушерського стацюна-ру та на першу шсляпологову/шсляоперацшну добу, за допомогою критер1ю Даннета (t) для множинних пор1внянь, критичне значення якого (t ) брали з до-вщникових таблиць.
Результати та ïx обговорення
Залежно вщ р1вня крововтрати всiх ж1нок розпода-ляли на три групи. Основн1 клiнiко-лабораторнi дат жшок усгх груп на егат госпiталiзацïï наведенi в табл. 1.
Bti групи були порiвняннi за вжом, концентращ-ею гемоглобiну, еритроципв, тромбоцитiв, загально-го бiлка.
Група I — контрольна (n = 53), з крововтратою до 1 % вщ маси тiла. До групи включен жшки, яю перенесли крововтрату до та пщ час кесарева розтину в дiапазонi до 1 % вщ маси тша, що було пов'язано з власне кесаревим розтином, передчасним вщшару-ванням нормально розташованоГ плаценти, передле-жанням плаценти, одночасною консервативною мь омектомiею. Всi жiнки першоГ групи мали доношену вагiтнiсть.
Група II (n = 49) — до ни включено жшок, яю перенесли крововтрату об'емом вщ 1 до 2 % вщ маси тша до та/або пщ час кесарева розтину через техтч-m особливостi, передчасне вщшарування нормально розташованоï плаценти, передлежання плаценти, гiпотонiчну маткову кровотечу, одночасну консер-вативну мюмектомго, надшхвову ампутацiю матки з приводу множинноГ лейомiоми. Шiсть жшок друга групи (12 % вщ обсягу групи) мали вагiтнiсть у строк 28—36 тижшв. Трьом жiнкам групи II було виконано екстирпацго матки з трубами з приводу передлежання та врощення плаценти (n = 1) та гшототчноГ мат-ковоГ кровотечi (n = 2), в одному випадку з попере-дньою двобiчною перев'язкою маткових, яечникових та клубових артерiй. Також трьом жшкам iз групи II у зв'язку з гiпотонiчною матковою кровотечею була виконана поетапна перев'язка маткових, яечникових та внутршнк клубових артерш з обох сторiн, що дало змогу зберегти матку.
Група III (n = 27) — до ни увшшли жшки з крововтратою понад 2 %, що виникала через атонго матки, передчасне вщшарування нормально розташованоï плаценти, передлежання плаценти, врощення пла-центи, симультанну консервативну мiомекгомiю з приводу множинноï лейомiоми. П'ять жшок групи III
(18 % вщ об'ему групи) мали недоношену ваптшсть у строк 30—32 тижн1. Дев'яти жшкам групи III через не-контрольовану кровотечу була виконана екстирпацгя матки з трубами (n = 7) або надпГхвова ампутацгя матки (n = 2) у двох випадках i3 додатковою перев'язкою клубових артерш. В одному випадку операцiя двобГч-но! перев'язки клубових артерш дала змогу зберегти матку. Десяти жшкам групи III (37 % вщ обсягу групи) через гшокоагулящю на висоп крововтрати призна-чались антифiбринолiтики (препарати апротинiну або транексамово! кислоти) у терапевтичних дозах, у чотирьох жшок застосовувався концентрат рекомбь нантного фактора VIIa. У жодному випадку не проводилась корекцгя рiвня фiбриногену крiопреципiтатом чи концентратом фiбриногену. Порiвняння причин крововтрати у жшок усГх груп наводиться в табл. 2.
Як видно з табл. 2, бГльшють жшок I групи основною причиною крововтрати мали неускладнений кесарiв розтин, причинами бГльшо! крововтрати у груш II були техшчш особливост операнд, у групi III — ппототя матки.
На етапi гостталГзацй проводився аналiз рiвнiв фiбриногену серед жшок усГх груп. Данi наведенi в табл. 3.
Як видно з табл. 3, переважна бГльшють жiнок усГх груп мала рiвень фiбриногену, бГльший за 5 г/л.
Надалi всi жшки перенесли крововтрату, що по-требувало замюно! терапГ!. СлГд зазначити, що крово-втрата була пов'язана з власне кесаревим розтином та акушерськими ускладненнями — передчасним вГдша-руванням нормально розташовано! плаценти, атош-ею матки, передлежанням плаценти, врощенням плаценти. За даними юторш полопв визначалися об'еми препаратiв, що використовувались для проведення ш-тенсивно! терапГ!: об'ем кристалощГв (V . ), об'ем
г г ^^ v кр.шт.тер/'
коло'щв (якщо такГ використовувались) — У,ол, об'ем свгжозаморожено! плазми — VC3n, об'ем еритроцитар-но! маси — V , загальний об'ем шфузшно-транс-
ер.маси' т-7 *
фузшно! терапГ! — VITT. На початок операцГ! або кро-вотечГ жГнка вважалася такою, що не мае вихгдного дефГциту води. Тривалють шфузшно! терапГ! в кожному випадку оцгнювалась ГндивГдуально. !нтенсив-на терапгя закгнчувалась при стабГлГзацГ! показникГв гемодинамгки, погодинного дГурезу. Бралося до уваги, що всГ внутрГшньовенно введенГ шфузшно-трансфу-зГйнГ середовища переливались: 1) з метою компенса-цГ! крововтрати (кристалощи, колощи, препарати кро-вГ); 2) з метою корекцГ! секвестрацГ! рГдини у тканини внаслщок хГрурпчноГ травми; 3) з метою задоволення поточних фГзюлогГчних потреб у рщиш (кристалощт розчини). Об'ем рщини для задоволення поточних фь зюлопчних потреб визначався з розрахунку 30 мл/кг
Таблиця 1. Характеристика пацентокна етаПгосптал'зацп (середн дан)
Групи BiK 1МТ Hb, г/л Ер., х 1012/л Тр., х 109/л Заг. бiлок, г/л Фiбриноген, г/л
1 30,20 ± 1,63 30,90 ± 1,53 115,20 ± 2,59 3,87 ± 0,07 224,4 ± 22,5 66,70 ± 1,07 6,53 ± 0,27
II 30,80 ± 1,86 29,70 ± 1,23 110,50 ± 3,29 3,73 ± 0,10 240,4 ± 23,1 67,20 ± 1,74 6,20 ± 0,32
III 29,80 ± 1,94 27,20 ± 1,53 110,30 ± 5,01 3,59 ± 0,19 210,5 ± 25,6 64,1 ± 2,1 5,60 ± 1,91
Прим'тка: 1МТ — ¡ндекс маси тла.
маси тГла на добу Г розраховувався лише на час прове-дення штенсивно! терапГ!. Об'ем рГдини для корекцц секвестрацГ! рГдини у тканини визначався як 6 мл/кг (операцГ! середньо! травматичностГ), або 500 мл/год, або 8,3 мл/хв Г розраховувався на фактичний час операций (Vcеквестр) [1]. Враховувались усГ середовища, що вводились внутрГшньовенно, та перорально прийнята рщина протягом штенсивно! терапГ! (V ^ Загаль-ний об'ем кристалощв для компенсацГ! крововтрати (Х^) вираховувався таким чином: вГд суми об'емГв кристалощГв, введених внутрГшньовенно (V ¡^ Х та перорально прийнято! рГдини (V вщшмались об'еми кристалощГв для корекцГ! секвестраций рГдини у тканини пГд час операцц (Vcеквесlр), та рГдина для задо-волення поточних фГзюлоггчних потреб (Vфiз) за весь час штенсивно! терапГ! (11Т):
: (V + V ) - (V + Vф.
1 кр. ¡нт.тер. per os 1 секвестр. ф13.
V-
На n^craBi отриманих даних визначався об'ем ш-фузшно-транcфузшно'i терапи крововтрати (VITT к):
V = V + V + V + V
1ТТ.к. кр.к. кол. СЗП ер.маси
Структура шфузшно-трансфузшно^ терапй крово-теч наводиться в табл. 4.
Як видно з табл. 4, крововтрата у жшок групи I вщновлювалась кристалощами або кристалощами та колощами. Крововтрата в жiнок групи II вщновлювалась кристалощами i препаратами кровi або кристалощами, колощами та препаратами кровь Крововтрата в жшок групи III вщновлювалась кристалощами, колощами, препаратами кровь
Як видно з табл. 1, рiвнi фiбриногену на ета-m госпи^зацй (у термш пологiв) становили
6,53 ± 0,27 г/л, що збиаеться з сучасними даними [12]. Рiвень фiбриногену на першу пiсляоперацiйну добу в жшок, яш перенесли неускладнений кесарiв розтин (крововтрату до 1 % вщ маси тша), становить у середньому 5,67 ± 0,27 г/л; у жшок, яю перенесли крововтрату 1—2 % вщ маси тша, — 5,56 ± 0,35 г/л за умови, що для вщновлення крововтрати застосову-валась СЗП у середнш дозi 3,5—4,7 мл/кг; середнш рiвень фiбриногену у жшок, яю перенесли акушер-ську крововтрату в об'eмi бiльше н1ж 2 % вщ маси тiла, становить 4,75 ± 0,48 г/л за умови викорис-тання в структурi трансфузшно^ терапй СЗП у дозi 14,6 мл/кг.
Розподш рiвнiв фiбриногену в групах на першу шсляоперацшну добу наводиться в табл. 5.
З наведених даних видно, що лише в одно^ жiнки групи III на першу шсляоперацшну добу рiвень фь бриногену був нижчим за 2 г/л.
Згiдно з отриманими даними, лише в одному випадку кровотеч^ що перевищувала 2 % вщ маси тiла, вщповщно до сучасних рекомендацiй виникли показання до застосування препаратiв, що мютять фiбриноген (концентрат фiбриногену, крюпреци-ттат), причому навiть при вщносно низькш концентраций фiбриногену було досягнуто стшкого гемостазу.
Висновки
1. Нормальний рiвень фiбриногену у вагiтних пщ час пологiв становить 6,53 ± 0,27 г/л.
2. У бшьшосп випадкiв замiсна терашя св1жозамо-роженою плазмою у вщповщних дозах е ефективною для пщтримання безпечного рiвня фiбриногену i за-безпечуе стабшьний гемостаз у породшь, якi перенесли кровотечу.
кр. к
Таблиця 2. Структура причин крововтрати у дослщжуваних ж1нок, n
Причини крововтрати Група1(крововтрата до 1 %), n = 53 Група II (крововтрата 1-2 %), n = 49 Група III (крововтрата понад 2 %), n = 27 Загалом, n = 129
Неускладнений кесарiв розтин 43 0 0 43
Техычш особливост 0 14 0 14
Передчасне вщшарування нормально розташовано'| плаценти* 5 8 7 20
Передлежання плаценти 2 8 1 11
Ппотошчна маткова кровотеча (у т.ч. з врощенням плаценти) 0 9 8 17
Симультанна консервативна мiомектомiя 1 3 3 7
Симультаннi операцií на придатках 2 0 0 2
Надтхвова ампутацiя матки 0 7 2 9
Екстирпацiя матки 0 0 6 6
Таблиця 3. Вихдн р1вн1 ф1бриногену в групах ваптних на етат госп1тал1зацп, n (%)
Групи Рiвнi фiбриногену, г/л
< 2 2-3 3-5 > 5
1 0 0 2 (3,7) 51 (96,3)
II 0 0 2 (4) 47 (96)
III 0 1 (3,7) 7 (25,9) 19 (70,4)
№ 1(64) • 2015
www.mif-ua.com
69
Таблиця 4. Структура проведеноi замсно/ ¡нфузйно-трансфузйно)' терапП'
Групи Кристалощи Коло'|ди* СЗП Еритроцитарна маса Загалом
Мл/кг Мл Мл/кг Мл Мл/кг Мл Мл/кг Мл Мл/кг Мл
1, n = 53 n = 31 8,75 714,8 8,75 714,8
n = 22 8,6 727,33 5,41 454,5 14,01 659,05
II, n = 49 n = 24 9,72 776,6 3,55 284,5 2,59 207,5 16,07 1268,6
n = 25 12,01 984,1 6,8 560 4,7 384 3,3 303,3 26,9 2195,42
III, n = 27 22,8 1692,1 10,5 777,7 14,6 1081,6 11,9 882,0 42,5 3,152
Прим1тки: * — препарати модифкованого желатину, г'щрокс'ютилкрохмалю 200/0,5, 130/0,4; СЗП — свжозаморожена плазма.
Таблиця 5. Розподл концентрацй ф1бриногену у породшь на першу псляоперацйну добу, n (%)
Групи Píbhí фiбриногену, г/л
< 2 2-3 3-5 > 5
I 0 0 13 (24) 40 (76)
II 0 2 (4) 11 (22) 36 (74)
III 1 (3,7) 2 (7,4) 10 (37) 14 (55,6)
3. Немае необхщносп рутинного використан-ня крюпрециштату або концентрату ф1бриногену в структур! терапи масивно! тсляпологово1 кровотеч1 в акушерств1 за умови своечасного застосування св1жо-заморожено! плазми в адекватн1й доз1.
Список лператури
1. Анестезиология. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМНАА. Бунятяна, проф. В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2011.— С. 155.
2. Дикий О.М., Шкоденко Г.1., Капустян С.В., Скоромець 1.М. Масивт кровотечi в акушерсько-гiнекологiчнiй практищ, достд л^вання // Медицина неотложных состояний. — 2010. — 5(30). — С. 17-20.
3. Клигуненко Е.Н., Сединкин В.А. О компонентности восполнения массивной акушерской кровопотери//Медицина неотложных состояний. — 2012. — 4(43). — С. 21-23.
4. Banks A, Norris A. Massive haemorrhage in pregnancy «Continuing Education in Anaesthesia» //Critical Care & Pain. — 2005. — Vol. 5, № 6. — Р. 45-9.
5. Bell S.F. еt al. The use of fibrinogen concentrate to correct hypo-fibrinogenaemia rapidly during obstetric haemorrhage // Int. J. Obstet. Anesth. — 2010. — Vol. 19. — Р. 218-23.
6. Bolliger D., Gorlinger K., Tanaka K.A. Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution // Anesthesiology. - 2010. - Vol. 113. - P. 1205-19.
7. Charbit B, Mandelbrot L., Samain E. et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage// J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol. 5. - P. 266-73.
8. Fibrinogen Concentrate as Initial Treatment for Postpartum Haemorrhage: A Randomized Clinically Controlled Trial (FIB-PPH)// Clinical Trials.gov/Ed. US National Institute of Health, 2012.
9. Johansson P.I., Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm ofplasma and platelets - a review of the current literature// Transfusion. - 2010. - Vol. 50. - P. 701-10.
10. Ketchum L., Hess J.R., Hiippala S. Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma // J. Trauma. - 2006. - Vol. 60. - P. 51-58.
11. Rahe-Meyer N., Sorensen B. Fibrinogen concentrate for management of bleeding// J. Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 9. - P. 1-5.
12. Rath W.H. Postpartum hemorrhage - update on problems of definitions and diagnosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2011. -Vol. 90. - P. 421-8.
13. Szecsi P.B., Jorgensen M, Klajnbard A.. et al. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb. Haemost. - 2010. -Vol. 103. - P. 718-27.
OTpuMaHO 12.12.14 ■
Гончаренко A.A.1, Жежер A.A.2, Коливошко A.M.2
1КУ КОС «Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка»
2Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ — ФИБРИНОГЕН
Резюме. В статье на основании ретроспективного анализа историй родов женщин, которые перенесли различные по тяжести акушерские кровотечения, изучается уровень фибриногена в родах, а также в первые сутки после кровотечения. С учетом уровней фибриногена проводится оценка эффективности инфузионно-трансфузионной заместительной терапии, анализируется частота возникновения показаний к назначению препаратов, которые содержат фибриноген (криопреципитат, концентрат фибриногена).
Ключевые слова: акушерское кровотечение, синтетические коллоиды, кристаллоиды, инфузионно-трансфузи-онная терапия, фибриноген.
Honcharenko D.O.1, Zhezher A.O.2, Kolivoshko A.M.2 Municipal Institution of Kyiv Regional Council «Kyiv Regional Center for Mother and Child Healthcare» 2National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
THE KEY QUESTION OF REPLACEMENT THERAPY FOR OBSTETRIC HEMORRHAGES — FIBRINOGEN
Summary. The article on the basis of retrospective analysis of labor and delivery records in women, who had obstetric hemorrhages of varying severity, examines fibrinogen level at delivery term, as well as on the first day after bleeding. Based on the levels of fibrinogen, an evaluation of infusion-transfusion replacement therapy efficacy is carried out, the incidence of indications for fibrinogen-containing agents administration (cryoprecipitate, fibrinogen concentrate) is analyzed.
Key words: obstetric bleeding, synthetic colloids, crystalloids, infusion-transfusion therapy, fibrinogen.
