CC BY
38КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.А. Ткаченко, 2012 УДК 616.89-071
Для корреспонденции
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119911, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-43-77 E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru
А.А. Ткаченко
Клинико-психопатологическое исследование: структурно-динамический анализ и основное расстройство (сообщение 2)
Clinico-psychopathological study: structural-dynamic analysis and underlying disorder (report 2) A A. Tkachenko
The paper traces the historical origins of the classical psychopathological investigation based on phenomenological perceptions of intentionality as a sense-forming process. Parallels are drawn between some results of classical psychopathological studies and the current concepts in pathogenetic mechanisms underlying psychic pathology. Key words: intentionality, underlying disorder, deautomation of psychic processes, disturbance of the perception ability to selectively filter out irrelevant stimuli, disintegration of perceptions, synesthesia
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Прослежены исторические истоки классического психопатологического исследования, опиравшегося на феноменологические представления об интенциональности как процессе смыслообразования. Проводятся параллели между некоторыми результатами классических психопатологических работ и современными концепциями патогенетических механизмов психической патологии.
Ключевые слова: интенциональность, основное расстройство, дезавтоматизация психических процессов, нарушения избирательной фильтрации восприятия, распад понятий, синестезия
Неудовлетворенность «функциональной психологией» приводит к необходимости выработки представлений, охватывающих целостную психическую деятельность и исходящих из ее структурного строения. Таковы, например, «гностические чувства» А.А. Меграбяна [17] - системные автоматизированные чувствования, слитые в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов. Им отводилась особая роль при явлениях психического отчуждения. Выработанные категории при этом обнаруживали близость к представлениям об интенциональности сознания, использовавшимся ранее при решении проблемы основного расстройства.
Согласно А. Кронфельду [16], постановка вопроса об основном расстройстве, т.е. об общем, присущем всем страдающим данной болезнью отличительном признаке всех психотических симптомов, неизбежна там, где изучение патогенеза отстает от клиники. Основное расстройство не может пониматься прямо психологически - оно должно находиться на большой глубине, его надо искать в некоем
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
едином изменении самой организации, структуры личности, которая психологически уже невыводима и которую просто нужно принять как органическую обусловленность. Такое расстройство непосредственно обусловлено церебральным процессом и лежит в основе, фундирует первичные элементы симптома, но не содержит их в себе, и необходим поиск того объединяющего, общего для всех симптомов расстройства, к которому сводятся их первичные корни. Та последняя, психологически невыводимая данность, которая непосредственно обусловлена процессом, усматривалась в нарушении структуры переживания, каждое из которых есть интенциональный акт [16]. При этом нарушение распространяется при шизофрении в одинаковой мере на все интенциональное, будь то структура мышления в узком смысле или какая-либо другая структура переживания. Поскольку, например, «аффекты, которые представляются как предметные и потому близкие к мыслям», не позволяют указать на «принципиальное отличие между мыслями и тонко дифференцированными аффектами», то и «они, будучи переживаниями, также нарушены при шизофрении, как и мысли» [4].
Интенциональность как процесс смыслообразования
Нам неизвестны очертанья чувства, -лишь обусловленность его извне...
...Оно, как все, что плотью приманчивой не в силах обрасти, поскольку нет вещественности в нем, хоть и не может вовсе беспредметно нежданно проскользнуть в нас незаметно...
Райнер Мария Рильке
Основным побуждающим мотивом Э. Гуссерля к разработке концепции об интенциональности было стремление различить предметности, как они даны в сознании, и объекты (вещи, живые существа, состояния и т.д.), как они существуют вне сознания. Главной теоретико-методологической проблемой для него было раскрытие неповторимой специфики «предметного среза» сознания, которое осваивает неисчерпаемое богатство реальных вещей, связей действительности, не будучи в состоянии их копировать, отражать, однако в состоянии ввести в действие сложные, ирреальные, т.е. принадлежащие только миру сознания «предметные» структуры. Истоком размышлений Э. Гуссерля являлась неудовлетворенность сложившимся к началу XX в. состоянием учения о сознании, не отражавшего его специфику, но, напротив,
уподоблявшего его «лишенным сознания» объектам изучения. В психологии преобладали объектные, натуралистические подходы, не позволявшие зафиксировать процессы сознания, а улавливающие путем измерений и экспериментов объективированные «следы» его работы. С попыткой отмежеваться от традиционной терминологии связано введение Э. Гуссерлем новых понятий. К примеру, отказ от термина «осознанность» как двусмысленного заставил его ввести термины «ноэтический момент», «ноэза» или «ноэзис»* (возводимые к «нусу», т.е. разумному началу и, кстати, отсылающему к понятию «смысла»). Точно так же ноэтическое не было обозначено психическим только в силу возможности иных ложных толкований, хотя в данном случае была очевидна параллель с различением физических и психических феноменов Брентано, который при определении специфики психического феномена также указывал на интенциональность как его фундаментальную характеристику [20].
То, что сознание есть «сознание о», переживание есть переживание чего-либо - не психологический факт, а нечто, соразмерное чистой сущности сознания. Речь идет о «направленности к объекту» или «отношении к содержанию», с одной стороны, и о «ментальном» существовании или о ментальном присутствии предмета, с другой. Наша направленность на объект доставляет ему интен-циональное, или ментальное, существование, которое и является сущностной характеристикой акта сознания. Сознание является смыслообра-зующей структурой, его сущность заключается в придании смысла, оно содержит в себе предметно-смысловой образ, смысловой слепок предмета, хотя сам предмет может и не существовать, будучи иллюзорным [18].
Каждое структурно оформленное переживание сознания, поскольку оно направлено на какой-либо предмет, Э. Гуссерль называет интенциональным актом. Переживания (т.е. «все и каждое, наличествующее в потоке переживаний») делятся на неин-тенциональные (данные ощущений или чувственные эмоции) и интенциональные. Чувственные данные даются в качестве материи, материалов для интенционального оформления или, иначе, процедур наделения смыслом. Эта двойственность чувственного (гилетического**, материального) и рационального (формы) образует единство на уровне актовой, т.е. ноэтической стороны, обеспечивая углубление анализа предметной, т.е. ноэматичес-кой стороны переживания.
Для феноменологии характерно понимание сущности сознания как синтеза, а его основной функции - как идентификации. Значение мысли-
* От слова поет, означающего способность воспринимать или мыслить. ** От слова Ьу!е - «материя».
34
А.А. Ткаченко
лось Э. Гуссерлем как некая форма, которую одна, в основе своей текучая и активно формирующаяся субстанция - сознание - дает, или представляет, другой - аморфной «совокупности» ощущений, из которой формируются идентифицируемые предметы [18]. Один и тот же комплекс ощущений может быть подвергнут различным схватываниям, или, иначе говоря, различным образом интерпретирован. Сами значения непредметны и независимы от какого бы то ни было рода предметности, сознание дает смысл предмету, придает, наделяет предмет значением, предмет становится призванным в сферу сознания. «Значения образуют класс понятий в смысле "общих предметов"» [11].
Все переживания делятся на актуальные и потенциальные. Например, актуальное восприятие снабжено шлейфом «фоновых» созерцаний, которые могут быть преобразованы в актуальные благодаря повороту «духовного взгляда». «Направленность-на» как аспект интенциональности дополняется тем, что она модифицируется в зависимости от характера акта (в восприятии он - воспринимающий, в воле - волящий и т.д.). Вводилось также подразделение трансцендентно- и имманентно-направленных интенциональных переживаний (соответственно восприятия и других видов переживаний). Первое - восприятие внешней вещи, другое - восприятие самого переживания (иногда - восприятие восприятия). Тем самым образуется первостепенная феноменологическая значимость: восприятия, «всматривающегося» в само восприятие, рефлексии на сами переживания. На первый план выходит не трансцендентное восприятие, обращенное к вещному миру, а имманентное восприятие, обращенное к сознанию и его структурам. Имманентное восприятие всегда уже есть рефлексия, так как оно предполагает поворот взгляда от чего-либо сознаваемого к осознанию этого нечто [20].
В связи со сказанным понятно, почему «феноменологический метод вращается исключительно в актах рефлексии», представляющих собой определенную модификацию сознания за счет перемены установки, причем рефлексии сами могут становиться «субстратами» новых рефлексий. Рефлектирующий, направленный на какое-нибудь переживание, взгляд «Я» может быть обращен и к другим переживаниям, образующим горизонт переживаний как «в смысле горизонта феноменологической временности, так и в смысле различия модусов данности». Благодаря «непрерывному переходу от одного схватывания к другому мы в известной мере схватываем поток переживания как единство» [10].
Э. Гуссерль ставит задачу определить сущность психического акта как такового и поэтому вынужден перейти к построению различных структурных моделей сознания. Структурному подходу соответствует понимание сознания прежде всего как синте-
за, объединяющего внутренние структуры сознания и превращающего многообразие представлений в единство предметности [18]. В частности, в «Логических исследованиях» [11] речь идет о качестве и материи акта как о структурных его компонентах. В понятии «материя акта» (в дальнейшем замененном на ноэму) «заключено и то, что предмет имеет в акте значение именно этой и никакой другой предметности. Она в известной степени есть смысл предметного понимания, который фундирует качество (но безразличен к его различиям)» [11]. Каждое переживание (например, восприятие) обладает интенциональным объектом, т.е. предметным смыслом. Предметно-смысловой момент переживания есть ноэма как особая сторона, структура сознания. С помощью этого понятия фиксируется нечто постоянное, тождественное в потоке переживания: если через различные модифицирующиеся восприятия (воспоминания, акты фантазии и т.д.) сознанию все-таки дается предметное содержание, постоянно удерживаемое, то происходит это благодаря ноэме. Суть и смысл ноэмы - в прояснении тех необычных способов, форм, результатов, благодаря которым вещи, процессы реальной действительности осваиваются сознанием.
Э. Гуссерль вводит понятие «полной ноэмы», которое расшифровывается через два элемента: а) ядро ноэмы («объективный предметный смысл») и б) «характеры», связывающие ноэму с ноэзи-сом, но никак не тождественные ноэтическому: это не способы сознания, а те способы, через которые дается объективно осознаваемое. Например, в случае восприятия вещи «характеры» говорят о том, что она - именно воспринятое. Сама ноэма существенно специфицируется в зависимости от «характера»: если предмет воспринимаемый, то он существенно отличается от того же вспоминаемого или сфантазированного предмета.
«Качество акта» (включавшие такие модусы сознания, как восприятия, воспоминания, фантазии и.д.) в «Идеях-1» преобразовалось в понятие ноэзиса. Единство качества и материи акта - его интенци-ональная сущность, а в случае актов, придающих значение, это сущность, соразмерная значению. Благодаря ноэтическим моментам одушевляются материалы, гиле (ощущаемые цвета, звуки), проходящие через операции постижения. Благодаря многообразию гилетических данных выполняется функция многообразного нюансирования одной и той же вещи. Сами по себе гилетические данные неспособны стать переживанием, но без них переживание невозможно. Они встраиваются в ноэзис, где, объединяясь с интенциональными функциями, помогают конституировать конкретный ноэмати-ческий смысл. Таким образом, на уровне переживания взаимодействуют две [квази]реальные взаимосвязанные структуры: а) гилетические моменты конкретного переживания, или «материалы»; б) мно-
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
жество взаимосвязанных, «текущих» далее актов, придающих «материям» форму и смысл. Благодаря им переживания становятся «исполненными смысла». Взятые вместе, оба момента обозначены понятием «ноэзис».
Сущностное отношение между ноэтическим и ноэматическим - это отношение между переживанием сознания и коррелятом сознания. Интенциональность распадается на ноэзис-ноэму, коррелятивные друг другу и потому равно обозначенные термином «интенциональное содержание». Благодаря коррелятивности ноэзиса и ноэмы интенциональность предстает как богатая оттенками структурная взаимосвязь двух главных аспектов - актового, т.е. определяемого типом переживаний (субъективного) и предметного (объективного). Гилетические данности вставляются в ноэзис только благодаря пониманию, приданию смысла, проистекающему от предметного смысла, т.е. ядра ноэмы. Таким образом, интенциональность как направленность на объект, трансцендентный сознанию, означает порождение, приведение в действие сложновзаимосвязанных структур сознания, благодаря которым объект «удерживается» в поле интеллектуального «зрения», опознается как тождественный, единый - несмотря на множество переживаний и на их бесконечное нюансирование. Благодаря им в объектных связях познается многое из того, что им действительно, объективно присуще, несмотря на то что предметность сознания ирреальна, т.е. принципиально отличается от реального объекта.
Несомненно, что структуры ноэзиса-ноэмы есть специальные, особые абстракции, отвлечения, которые совершенно неправомерно рассматривать как некие самостоятельно существующие сущности. Ноэзис и ноэма не располагаются ни среди вещей, процессов, отношений реального мира, действительности в целом, ни среди феноменов, связей, отношений сознания как реального сознания. Между тем тот же ноэзис вычленяется из актов сознания, как они традиционно описываются в психологии, благодаря которой выделены и классифицированы основные акты сознания, о которых потом речь пошла и в феноменологии: восприятие, представление, акты мысли, воспоминания, фантазии, эмоционально окрашенные акты и т.д. Однако все рассуждения об актах сознания Э. Гуссерль требовал «заключить в скобки», считая их неадекватными его специфике, поскольку главенствующий в физиологии и психологии подход к сознанию уравнивал его с другими сферами, объектами, процессами природного мира. Вместе с тем акты переживания сознания даже в предельной абстракции остаются лишь актами, т.е. своего рода «единичностями», принадлежащими реальному потоку сознания отдельного человека [20].
Важнейший (третий) интенциональный «полюс» -это «чистое Я» Э. Гуссерля - обозначение единства, завершенности, целостности любого сознания как определенного, одного потока, как моего сознания. Феноменологическому «Я» соответствуют сложные процессы идентификации «Я» с самим собой (самоидентификации), объединения потока сознания именно как потока моего сознания.
Анализ структур сознания Э. Гуссерля способствовал раскрытию общих закономерностей, которые лежат в основе любого психического процесса. Понимание сознания как многообразных модусов интенции позволяло отвлекаться от внешних причин или внутренних мотивов психопатологических явлений, которые представали как переживания-феномены, исследовать само по себе многообразие модусов сознания (психических феноменов) независимо от их предмета. Данный подход позволял описать нормальный опыт и отличить норму от аномалии не «по результатам», но по конститутивным состояниям той или иной аномалии, т.е. описать ее со стороны самого переживания.
Основное расстройство как нарушение интенциональности
Ты знаешь сам, как в сладком сновиденьи в живую плоть сливаются слова, И гласных нежная голубизна благоухает ароматом сна.
Райнер Мария Рильке
Одной из наиболее стройных патогенетических концепций шизофрении является концепция «базисных симптомов» G. НиЬег [28], который подразумевал под ними неспецифические первичные субъективные переживания больных, непосредственно связанные с патологическим мозговым процессом и являющиеся основой для их переработки и развития сложного комплекса вторичных симптомов. К ним он относил нарушения астенического круга, а также особое первичное когнитивное расстройство («неуправляемое мышление»), связанное с нарушением процессов переработки (избирательной фильтрации) информации. Наряду с идеаторны-ми расстройствами наблюдаются интерференция реакций в двигательной сфере, утрата автоматизированных навыков, неуверенность при различении положительных и отрицательных эмоциональных характеристик, представлений, восприятий. Общим знаменателем всех этих нарушений является неспособность к подавлению конкурирующих тенденций. При дезавтоматизации повседневные, привычные движения и действия не могут совершаться без фиксации на них внимания и требуют волевых усилий. Базисные симптомы, особенно такие как протопатические расстройства телесного чувства (коэнестезии), снижение витального тону-
36
А.А. Ткаченко
са и энергии, неспособность аффекта к быстрому угасанию, элементарные расстройства восприятия, разнообразная вегетативная симптоматика, имеют переходный неврологически-психопатологический характер, в связи с чем обозначены как «околосубстратные», т.е. располагающиеся ближе к мозговому субстрату. В свете этих представлений патогенетическая последовательность становления шизофренической симптоматики выглядит следующим образом: первичными являются нейрохимические нарушения в лимбико-кортикальных структурах (дофеноменологическая и соматическая сферы); отсюда происходят первичные когнитивные нарушения, которые выражаются в нарушении избирательной фильтрации («свехвключаемость») и декодирования информации (трансфеноменологическая сфера); следствием этого является формирование неспецифических базисных (дефицитарных) симптомов, которые подвергаются психореактивному опосредованию - амальгамированию с различного рода адаптационными реакциями, что и приводит в конечном счете к типичным шизофреническим эпифеноменам. Следует заметить, что почти исчерпывающий объем клинических данных, соответствующих этой и другим патогенетическим концепциям, был представлен в феноменологически ориентированных психопатологических исследованиях основного расстройства и первичных шизофренических симптомов, например, в работах Й. Берце, который «представил очень ясное и оригинальное описание огромного материала» [9].
Методическим инструментом решения проблемы патогномоничности (клинико-нозологической специфичности) А. Кронфельд [14] считал сведение структуры процесс-синдромов к одному основному расстройству, что дает возможность различать первичные и вторичные синдроматические образования. Понятие «основное расстройство» тесно увязывалось с тем трудно формулируемым диагностическим впечатлением единого «оттенка», единого «звучания», преобладающего в картине болезни, о котором упоминал Э. Крепелин. Оно подразумевало выбор из отдельных симптомов общей для них, единой, клинически относительно специфической направленности расстройства, «единой тональности», создающей то самое общее впечатление: «оттенок является доступной наблюдению стороной основного расстройства». При шизофрении это основное расстройство первоначально относилось к выполнению целенаправленных актов, будь то внешняя моторика действий, или «внутренняя моторика» рецептивного и конструктивного мышления, или противопоставление окружающему миру своей личности (парафункция психической активности -по А. Кронфельду, ее гипофункция - по Й. Берце). Отрицая предположение о том, что каждый конкретный синдром заболевания образуется независимо от других, вследствие отдельных моментов
соматического процесса как механически-атомистическое аннулирование клинико-нозологичес-кого единства, А. Кронфельд [14] настаивал на существовании соматогенной основной структуры, т.е. единонаправленном, соответствующем процессу основном расстройстве как основе всего первичного синдромообразования.
Психотическое основное нарушение само по себе не может быть выявлено феноменологически, на него указывает вся совокупность первичных симптомов, которые могут быть многочисленными и все же иметь общую основу в едином основном нарушении. В противоположность основному нарушению первичный симптом должен являться дескриптивно-феноменологической данностью, а единственный признак его первичной природы - это невозможность его психологической выводимости из чего-то другого, что было бы само непосредственным выражением основного нарушения. Между тем Й. Берце признавал, что суждение относительно этой выводимости не носит бесспорного характера: «нам кажется, что перед нами одна из сторон первичного симптома, в то время как это самостоятельный первичный симптом» [3].
Многие авторы усматривали «базисные» («околосубстратные» в определении G. НиЬег [28]) признаки шизофренического процесса в области прото-патических расстройств телесного чувствования (коэнестезий), элементарных нарушений восприятия собственных физических ощущений. При этом расстройство общего чувства, висцеральных ощущений и схемы тела считались прямым проявлением манифестации «основного расстройства», связанного с неврологическим церебральным процессом. Одним из сторонников этого объяснения являлся А.К. Ануфриев [2], чьи представления о койнестопа-тии (сенестопатии) как основном патокинетическом звене острых и подострых эндогенных психозов хорошо известны. Эти представления непротиворечиво укладывались в модель К. Шнейдера, который проводил аналогию с психическими процессами глубоко утомленного человека, борющегося против засыпания. С этой точки зрения шизофреническое нарушение переживания представляется следствием понижения сознания на более низкую ступень по сравнению с нормальным состоянием бодрствования [5]. Подобно сновидческим состояниям, при шизофрении преобладает наглядное и «отступает в тень» понятийное, пропадают все ограничения бодрствующего сознания, вплоть до стирания границ «четких противопоставлений внешнего мира» и слияния «Я» с объективным миром с переживанием «синэстетической идентификации» и проекцией состояний «Я» на объекты внешнего мира. Могут одновременно переживаться всякого рода мысли, не соответствующие друг другу, а также обрывки мыслей, которые в бодрствующем состоянии одновременно никогда не приходят
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
в голову, на сцену выступают все низшие факторы констелляции, мимолетные настроения или психические состояния, установки, латентные в обычном состоянии, рудиментарные детерминирующие тенденции актуализируют то одну, то другую часть ассоциативных констелляций. Переживание при шизофрении, как и «переживание перед засыпанием», часто носит характер особого «проникновения в суть вещей» и «нового видения аспектов», поскольку предметы часто охватываются в большем количестве аспектов и с большим количеством возможных связей. Это мышление, направленное вширь, т.е. неспособность руководить мышлением, доходящее до необходимости принимать все свои мысли, не оценивая их, не отсеивая ничего, когда больные вынуждены терпеть «поток мыслей». Мысль больного «топчется на месте» вокруг одного и того же предмета, в основе чего лежит не постоянная активная установка, а своего рода пассивное «прилипание». Связи устанавливаются без предшествующей проверки и оценки опытом, сохраняются в силу их априорного характера категории, формы связей актуального или возможного опыта. Таким образом, речь идет о нарушении высшей регуляции, исходящей из бодрствующего «Я», которое могло бы воспрепятствовать установлению связей вопреки законам мышления и опыту, т.е. имеется расстройство «управления механизмом, безупречным самим по себе» [4].
В основе снижения сознания, т.е. утрате сознания активного «Я»-переживания, согласно А. Крон-фельду [14], лежит нарушение внутреннего обращения на «Я-переживание», нарушение внутреннего восприятия. Он полагал, что переживания пониженного активного сознания происходят «из модификаций внутреннего "поворота" к внутренней жизни». Й. Берце [3], оспаривая такого рода зависимость, говорил, что шизофреническое нарушение интенции проявляется в соответствующем изменении осознания собственной деятельности. Это нарушение интенциональных переживаний, по Й. Берце, может рассматриваться как выражение динамической недостаточности отдельной интенции. Интенциональные акты, делающие умозаключения осознанными, осуществляются, но их осуществление ущербно, и эта ущербность сказывается в шизофреническом изменении умозаключений. Причем может наблюдаться как тотальное сужение осознания собственной активности, так и полное исчезновение «сознания активного «Я», интенцио-нальность». Тем самым это нарушение приближается к шизофреническому интенциональному нарушению, рассматриваемому как первичное при шизофрении; оно становится частью симптома снижения сознания [3].
Однако в целом действие механизмов дезавто-матизации сомнению не подвергалось, посколь-
ку очевидны нарушения собственных интенцио-нальных переживаний, внутренней деятельности, в результате чего, по словам Г.В. Груле [8], «шизофреник непонятен не только нам, но и себе самому». Патологическая саморефлексия, навязчивое самонаблюдение служит основой шизофренической интроверсии, в силу которой внешний мир воспринимается побочным сознанием, что находит отражение в феномене дереализации. Внимание обращается на процессы сознания, на психические процессы, которые нарушены, вследствие чего искажаются сами переживания. Самонаблюдение изменяет наступление и протекание психических процессов. Процесс восприятия под влиянием самонаблюдения нарушается еще больше той меры, которая вызвана первичным нарушением интен-ционального переживания. Нарушается и «Я» как отражение измененных переживаний. Навязчивое самонаблюдение препятствует растворению «Я» в чувствах. Более того, «сосуществуют две тенденции: тенденция к наблюдению и тенденция к переживанию под наблюдением». В чувствах мы переживаем - в норме - только их самих, как только «Я» делает чувства объектом наблюдения, чувства перестают быть истинными, «Я» перестает «полноценно переживать» чувства. Неистинное чувство «Я» основывается на том, что «интенциональное переживание, направленное на собственные чувства, не является цельным и завершенным» [3].
С нарушением «гностических чувств» Б.В. Зей-гарник [13] увязывала своеобразное измененное самоощущение, порождающее новую для субъекта деятельность - деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия способно привести больных к бредовой интерпретации своего состояния. Подобная деятельность самовосприятия рассматривалась как вариант сдвига главного мотива на цель, поскольку нарушается характерная для здорового человека «отвя-занность» иерархии деятельностей от состояния организма, когда биологическое начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.
Особый круг симптомов образуют нарушения избирательной фильтрации или феномен сверхвозбудимости (сверхвключаемости) восприятия, который образуется за счет более яркого звучания побочных мыслей и второстепенного сознания на фоне слишком незначительно выделяющихся основных мыслей. Второстепенные переживания (переживания второго плана) получают «дополнительную актуализацию» и «переживаются намного интенсивнее, чем они того заслуживают» [4]. Имеет
38
место «преждевременная актуализация второстепенных планов действительности и второстепенных побуждений», возрастает значение разных рудиментарных установочных моментов, протекающих в психической жизни вне интенции, несущей основную мысль. Без контроля и действенного влияния актуальной личности происходит языковое выражение этих переживаний второго плана. Снижение активности актуальной личности («Я»), выражающееся в отсутствии предвосхищаемых установок*, способствует возросшему влиянию языка на мышление, когда значения слов, употребляемых в процессе языкового формулирования, постоянно вводят в сознание разнообразные побочные мысли и образуются мимолетные (нестойкие) мыслительные цепочки, уводящие от основной мысли. Изменяются понятийная оценка и мыслительная реализация представлений, имеющих знаковую ценность (которую приобретают внешние связи) в ущерб значению слов и их связям. Поскольку прекращается «различение валентности разных видов связи», в мышление вклиниваются «абсолютно несущественные связи», участвуя в создании оценок и умозаключений. За подобные гетерогенные побочные тенденции ответственна недостаточность ведущей интенции основной мысли, интенции, в норме отвечающей и за содержание второстепенных тенденций (что является ее вторичной функцией) [4].
Именно данный феномен лег в основу современных предложений по переименованию шизофрении в «синдром нарушения различения (приоритезации) стимулов», «синдром сверхвключаемости объектов восприятия», «синдром нарушения избирательной фильтрации информации», «синдром дизрегуляции салиенса». Речь идет о нарушении универсального физиологического феномена - способности различать или приоритезировать значимые стимулы от фоновых и незначимых, когда не замечаемые в норме вещи и факты вдруг начинают казаться важными, приобретают особое значение и эмоциональную окраску. При этом на нейрохимическом уровне происходит резкое усиление дофаминер-гической активности в мезолимбической области мозга. Между тем совершенно правомерна оговорка, что предлагаемые трактовки лишь частично, с позиции лишь одной нейрофизиологичесой гипотезы, объясняют некоторые продуктивные симптомы психоза и мало продвигают нас в отноше-
# ТП
А.А. Ткаченко
нии сущности (этиологии и патогенеза) заболевания, в частности роли негативных и когнитивных нарушений [19].
Для Л.С. Выготского [7] не только вторичные изменения в сфере остальных психологических функций (восприятия или аффективных реакций), но и распад сознания действительности и самосознания личности, представляющий основную особенность психологии шизофреника, функционально связан с распадом функции образования понятий. Поэтому по отношению к нарушениям мышления в понятиях все остальные симптомы шизофренического расщепления выводились им из этого основного нарушения. Термин «распад понятий» при шизофрении употреблялся по отношению к тому, что многие понятия изменены в том смысле, что при употреблении их в каждом конкретном случае не охватывается то одна, то другая из существенных сторон понятия. Шизофренические понятия представлены то одной, то другой частью обобщенной в этом понятии гетерогенной мысли. Нарушение формальной стороны мышления сказывается на качестве понятий, вместо которых употребляются сиюминутные образования. Отказывают как привычные установки, так и интенция, направленная на содержание понятия -не наглядная мысль, которая является «несущим ядром понятия», «нечувственной опорой переживания понятия». Эта несостоятельность ведущих и несущих интенций, выражающаяся в недостатках в образовании понятий, рассматривалась как частичное выражение динамической недостаточности активной личности [5].
Структура переживаний ущербна аналогично усталому мышлению с «перетеканием разных смыслов друг в друга», происходит полное изменение значения, когда моменты несущественные или вовсе гетерогенные приходят с края в середину, на место «ускользающего зерна» [4]. Г.В. Груле [8] говорил о недостатке «общего обзора больших смысловых связей» - общая направленность мысли так располагает содержание имеющихся ассоциаций, что каждое из этих содержаний служит дальнейшему развитию специфической мыслительной функции. Он упоминает слова К. Берингера о «нарушении возможности обзора множества в одном структурированном акте», утрате «духовного размаха» или сокращении «размаха интенциональной дуги», которая в норме охватывает отдельные фрагменты
* Здесь важно еще одно различение Э. Гуссерля между актом придания смысла («интенция значения») и актом, осуществляющим смысл («осуществление значения»). Интенция значения - «подразумевающий [предметность] акт». Мы «мним», но мы не видим увиденное нами ранее, мы «интендируем» предмет, но он не дан в созерцании. Иными словами, в «психических переживаниях» имеет место интенция придать значение, т.е. «намерение» наделить значением определенное языковое выражение или определенный предмет. Различие интенции значения («пустой интенции») и осуществления значения предполагает, что интенция значения - это своего рода изначальная пустота (предвосхищающий мыслительный процесс. - Прим. авт.), которая заполняется сигнификативно или в конечном итоге созерцательно. Осознание очевидности (как непременное условие познания) определяется Э. Гуссерлем как тождество подразумеваемого и данного, иначе говоря, тождество интенции и ее осуществления (мыслимого и созерцаемого) [18].
Российский психиатрический журнал № 6, 2012 39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
мысли в единое целое с единой направленностью и целью. Понятия не всегда продумываются со всеми своими составляющими, пациенты не всегда передают понятием или какой-то мыслью уже действительно обобщенный материал, а имеют в виду материал как совокупность того, что предоставляется сознанием для обобщения, общие «данные». Интенция мыслей не имеет узких границ вследствие недостаточности в определенности своего выбора, как это имеет место в норме.
Само расщепление Л.С. Выготским рассматривалось как присущая и нормальному сознанию психологическая функция, выступающая предпосылкой произвольного внимания и абстракции, что означает, что она представлена как связанная сила во внутренней структуре, в психологической системе понятий. Вся система понятий, в которой сознание обобщает данную ему действительность и весь внутренний мир переживаний, определяет границы расщепления и объединения отдельных сфер или областей сознания. Функция расщепления имеет свой контрсимптом в виде контррасщепления, т.е. слияния всего со всем, синкретического объединения самых разнообразных слоев и моментов сознания. Иными словами, наряду с чрезвычайно развитой разрушительной силой расщепления в шизофреническом сознании обнаруживаются моменты, действующие в противоположном направлении. Полное описание шизофренического сознания поэтому требует наряду с учетом тенденции к расщеплению признания и противоположной силы, также развязываемой благодаря распаду понятий и стирающей отчетливые границы между отдельными сферами и процессами сознания [7].
Эта недостаточность дифференцированности по классам переживаний ведет к соединению гетерогенных мыслей (сплавление мыслей), когда то, что одновременно возникает в сознании, связывается не только ассоциативно, но и стремится к мыслительной взаимной соотнесенности. Точно так же две или более мысли или восприятия, представления, стремления, аффекта сливаются в единство. При этом характер непосредственной очевидности, относящейся только к восприятию, может распространиться на целое, созданное из слияния всех моментов предшествующей ситуации, в связи с чем ранее возникшая идея получает непосредственную достоверность: достоверность подтверждается восприятием [4]. Больной не может решить вопрос, имели ли его переживания место в действительности или это были лишь его представления, восприятия, мысли, ожидания, опасения и т.д. Смазаны уже «примитивные интенциальные характеры», вследствие слияния значений различных классов переживаний возникают недифференцируемые, не поддающиеся языковому обозначению «функциональные образования» разного качества. По выра-
жению Г.В. Груле, «некоторые переживания шизофреников содержат такое переплетение восприятий с чувствами и мыслями (представлениями), что невозможно провести разграничения», а по словам К. Шнайдера, образуется «совершенно новая связь между зрительным восприятием и мыслями, связь, которая заставляет саму мысль переживаться как зрительное восприятие» [5], что отсылает к механизмам, лежащим в основе синестезии. Предлагая при анализе структуры переживания исходить из различения интенционального субстрата (объекта, материала переживания) и интенционально-го качества (способа переживания), А. Кронфельд [16] также видел в шизофреническом переживании нарушение соответствия, созвучности интенцио-нального субстрата и интенционального качества, которое требуется для реализации полноценного переживания: «его субстрату не хватает тех звучаний, тех тональностей, которые неизменно присущи ему в нормальном переживании». «Я» сохраняет свою интенциональность, но эта интенциональ-ность «повисает в воздухе, не реализуется вследствие искажения, инадекватности субстрата» [16].
Генетически фиксированный механизм синестезий, являясь глубинным механизмом сознания, оперирует на допредметном уровне репрезентации объекта и в качестве некоего универсального словаря или трансформационного кода перешифровки языка одной перцептивной модальности на язык другой обеспечивает на начальных этапах формирования образа голографический изоморфизм внешнего мира и образа восприятия. Не исключено, что синестезии - архетипические структуры категоризации сознания, имеющие видовую принадлежность, лежат в основе метафорообразо-вания и представлений и фантазий. Нарушения межмодальных связей, обеспечивающих сенсомо-торную настройку на предполагаемое восприятие и точность его оценки, может объяснить наблюдающееся у больных шизофренией нарушение ориентировочной реакции, возникающей в ответ на рассогласование того, что ожидается, и того, что оказывается в действительности. Это нарушение, в свою очередь, объяснялось нарушением вероятностного прогнозирования, использования вероятностно организованного прошлого опыта, который является одним из звеньев, необходимых для осуществления ориентировочной реакции. С этих позиций становилось возможным единообразно интерпретировать как расстройства эмоционального реагирования, так и характерные для шизофрении нарушения мышления. Проведенные в свое время исследования [24] обосновывали гипотезу, что у больных шизофренией нарушено вероятностное прогнозирование - больной действует так, будто его прошлый опыт в той или иной степени дезорганизован (срабатывает тенденция к урав-
40
ниванию вероятностей), хотя формально сохранен. Следствием такого нарушения является искажение всех тех видов деятельности, в которых используется вероятностная структура прошлого опыта - будь то «простая» ориентировочная реакция или «сложная» речевая или ассоциативная деятельность*.
О том же говорили и работы Ю.Ф. Полякова [22, 25], который как на одну из главных характеристик мышления больного шизофренией, приводящей к развитию других психопатологических феноменов, указывал на «нарушение избирательности актуализации знаний на основе прошлого опыта». В основе этих исследований лежал тот же принцип основного расстройства, подразумевающий выявление общего в закономерностях изменения разных познавательных процессов, т.е. выделение общих звеньев (факторов) в структуре исследуемых процессов, изменение которых обусловливает закономерное нарушение последних: «должны одновременно изучаться особенности нескольких разных психических процессов, при нарушении которых предполагается наличие общего "радикала" в более фундаментальных характеристиках работы мозга [21].
Эти работы наследовали отечественной традиции исследований основного расстройства. Так, еще А.Н. Залманзон [12] считал основным расстройством при шизофрении системное, избирательное расстройство сенсомоторной предуготовленности, отражающееся в нарушении единства мыслительной деятельности, в снижении синтетической работы. Сенсомоторная предуготовленность лежит в основе логически познавательного процесса, является тем фундаментом, на котором вырастает мощный аппарат понятийного мышления, предшествующего действию, представляя собой планирующий, протекающий в голове процесс**. Разрушение сложного познавательно-логического синтеза видоизменяет и гипертрофирует аналитические процессы, которые, будучи лишены действенной направляющей силы, паразитируют, видоизменяя функциональную деятельность всего нервного аппарата в целом. Присущая шизофреническому процессу гипотония сознания характеризуется расщеплением сознания, разрывом между нарушением сознания «Я» (самосознания) и гипертрофированным функционированием качественно измененного предметного сознания (т.е. отражающего деятельность органов чувств), имеет место обратное влияние человечес-
# ТП
А.А. Ткаченко
кого сознания и самосознания на деятельность органов чувств, на предметное (различающее) сознание. Это изменение двойственной природы. Первое изменение характеризуется переходом к комплексному примитивному типу познания и выражается в понижении активности восприятия, что связано с повышенным воздействием вещей и одухотворением предметного мира. Второе изменение, прямо противоположное первому, характеризуется разрывом первичного комплексного познания. Этот разрыв обусловлен паразитарной деятельностью гипертрофированного аналитического процесса, выражающегося, во-первых, в акцентуировке деталей, в повышении «вниматель-ского инстинкта», в парадоксальности мышления и, во-вторых, в шизофренической символике с ее причудливой схематизацией образных представлений. Таким образом, основное расстройство шизофрении - своеобразное расщепление сознания с качественным изменением гипертрофированного предметного сознания, выражающееся в снижении церебральной активности, сенсомоторной предуго-товленности, в разрушении синтетической деятельности мышления.
Исходя из «смысловой лабильности» шизофренического мышления (понятие, введенное аналогично «нарушению предметной отнесенности» Л.С. Выготского, «нарушению смыслового восприятия» Г.В. Бирнбаума и Б.В. Зейгарник, «гипертрофии анализа» А.Н. Залманзона, констатирующих нарушения функции смыслообразования), В.И. Аккерман [1] выделил два понятия - предметных и смысловых значений. Под первым понималось любое содержание сознания, данное в форме слова, наглядного образа или непосредственно представленное с присущим ему значением. Под вторым - «подлинное в данной объективной связи, в данном контексте, значение». Основным шизофреническим расстройством при этом выступает тип расщепления, заключающийся в дезинтеграции предметных и смысловых компонентов мышления. Четко сознавая общее, формальное значение предмета либо ситуации, больной удален от их подлинного, конкретного смысла: он «органически не может слить воедино предметное значение явления с тем единичным, неповторимым контекстом, в котором оно дано». Причем данное основное расстройство (расщепление предметного и смыслового) имеет место как в мышлении,
* Эти представления в последующем привели к концепции о сбое в формировании эфферентных копий (упреждающих разрядов, предсказывающих сенсорные сигналы, в сравнении с которыми оценивается поступающая сенсорная информация), приводящих к рассогласованию ожидания и результата действия как ключевого механизма (нарушения процесса перцепции) в развитии шизофрении [27]. Они оказались совместимы и с современными исследованиями нейрофизиологических эндофенотипов шизофрении, к числу которых отнесена, например, предстимульная модификация акустической стартл-реакции [23]. ** Ср. с суждениями А. Кронфельда [15] о связи всех нарушений «Я» при шизофрении с расстройствами схемы тела и тем самым с «антиципационной» активностью, от которой зависимы предметное восприятие и распознавание.
Российский психиатрический журнал № 6, 2012 41
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
так и во внешнем и внутреннем восприятии, в действии и выражении чувств. Считая «гипотонию сознания» Й. Берце неспецифичной, В.И. Аккерман [1] специфически шизофренической называл такую степень и форму гипотонии сознания (понижение тонуса сознания, психического напряжения, активности, прекращающее отнесение к «Я»), при которой не обеспечивается важнейшая познавательная функция - «смыкание» предметных и смысловых значений. По его мнению, тем самым уточнялось центральное, по К. Берингеру, для шизофренического мышления расстройство - ослабление дуги интенционального напряжения, когда сниженный тонус сознания не обеспечивает непрерывного «смыкания дуги» между предметными и смысловыми компонентами мышления.
Так или иначе, какой бы круг психопатологических феноменов не выдвигался на место первичных симптомов, всегда оставалась вероятность того, что существование каждого из них невозможно без остальных, поскольку описание одного из симптомов легко оказывалось дескрипцией другого. «Теория шизофрении лишь тогда будет соответствовать действительности, - писал Й. Берце [6], -когда она исходит из того, что здесь имеет место своеобразное изменение общего психического состояния, при котором мы имеем дело с особого рода аномальными условиями сознания». Аналогии с состоянием сна (точнее со стадиями, предшествующими сну, с мышлением в просоне) позволили ему говорить о шизофренической гипотонии сознания как основном нарушении при шизофрении. Здесь наблюдается динамическая и содержательная редукция актуальной личности, причем существует неполная концентрация личности в «Я-центре», регуляторе общей психической жизни. Вместе с тем имеют место формальные нарушения переживания и осуществления интенциональных актов. При этом с чисто процессуальной симптоматикой, относящейся к основному расстройству, мы сталкиваемся лишь в кратковременных начальных процессуальных фазах, что диктует и особые методические условия ее выявления.
Согласно А. Кронфельду [16], вопрос об основном расстройстве, вносящем единство в многообразие клинических форм и течений шизофрении, теряет свой психиатрический смысл, если ставится безотносительно к нозологии, поэтому основное расстройство всегда выступало в роли нозологического критерия. Процесс выражается в чуждых личности расстройствах, которые проявляются в структуре и связях психического функционирования, т.е. в «формальных моментах» соматопсихичес-кой деятельности: «если этим данностям процесса присущи единые и специфические признаки, то они составляют симптоматологически основное расстройство» [16]. Однако для того чтобы установить это основное расстройство, тем самым отграничив
психоз, психопатология должна вооружиться анализом структуры симптома, причем психопатологический метод оказывается плодотворным, когда он применяется в начальных фазах болезни, где благодаря сохранности личности возможно отделение «личностного» от процессуального. Приводя эвристические требования в отношении основного расстройства, А. Кронфельд указывал, что каждый клинический симптом неизменно содержит в себе больше, чем непосредственное проявление основного расстройства, с которым мы имеем дело только там, где невозможно психологическое выведение, т.е. трактовка психотической продукции как реакции личности. «Негативные» же воздействия основного расстройства на психику могут быть установлены психопатологически на основании структуры симптомов, хроногенного момента и того психического контекста, в рамках которого больной продуцирует симптомы, т.е. реагирует на основное расстройство. Собственно, в этом и есть суть структурно-динамического анализа как чистого метода, «не отягощенного никакими теоретическими предвзятостями» [14]. Только внутреннее воспроизведение психотических переживаний в их субъективной данности позволяет дифференцировать в переживаниях больного субъективный и объективный полюса и взаимоотношение этих двух полюсов; установить, «как образуется переживание больного в его формальном и структурном своеобразии», что приводит к столкновению с препятствиями, т.е. элементами, «которые психологически невыводимы: они-то и обусловлены церебральным процессом» [16]. Для этого необходимо «...внутреннее наблюдение, которое как феноменологическое основывается на рассмотрении душевных фактов, душевного процесса соответственно его субъективной данности, т.е. на рассмотрении шизофренического изменения процесса переживания, его интенциональной структуры, измененного положения «Я» по отношению к своему переживанию» [3]. Реализации этого подхода, однако, препятствует наблюдающееся «. в последние десятилетия игнорирование действительно специальной итребующей усилий по освоению базы знаний и навыков. Интеллектуальное любопытство в сочетании с прочным схватыванием психиатрической семиотики все в большей мере подменяется тренингом психиатров по бездумному применению диагностических критериев DSM-IV. Будучи безусловно полезными для коммуникации, критерии DSM-IV и МКБ-10 не могут заменить клиническую интуицию. Вера в то, что принятие квазиоперациональных критериев раз и навсегда решит проблему надежности психиатрических диагнозов, может оказаться иллюзорной, если под вопросом окажется достоверность симптомов и их признаков в реальной клинической практике.» [26].
42
Литература
А.А. Ткаченко
1. Аккерман В.И. Механизмы шизофренического первичного бреда. - Иркутск, 1936. - 134 с.
2. Ануфриев А.К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами // Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях / Под ред. А.К. Ануфриева. - М., 1979. - С. 8-24.
3. Берце Й. (1929) Вычленение шизофренических первичных симптомов. Психология шизофрении // Независим. психиатр. журн. - 2010. - № IV. - С. 44-53.
4. Берце Й. (1929) Нарушения мышления при шизофрении. Психология шизофрении // Там же. - 2011. - № I. - С. 41-52.
5. Берце Й. (1929) Различия нарушений мышления при шизофреническом процессе и шизофреническом дефекте. Психология шизофрении // Там же. - 2011. - № II. -С. 33-39.
6. Берце Й. (1929) Психологическая теория шизофрении. Психология шизофрении // Там же. - 2011. - № III. -С. 44-47.
7. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Современные проблемы шизофрении. - М.; Л., 1933. -С. 19-28.
8. Груле Г.В. (1929) Нарушение мыслительных процессов. Психология шизофрении // Независим. психиатр. журн. -2009. - № IV. - С. 42-55.
9. Груле Г.В. (1929) Теория шизофрении. Психология шизофрении // Там же. - 2010. - № II. - С. 43-58.
10. Гуссерль Э. Идеи к чистой феноменологии и феноменологической философии. Т. I. Общее введение в чистую феноменологию. - М., 1999. - 336 с.
11. Гуссерль Э. Логические исследования. - Т. II (I) // Собрание сочинений. - Т. 3 (1). - М., 2001. - С. 329.
12. Залманзон А.Н. К вопросу об основном расстройстве при шизофрении // Труды психиатрической клиники I ММИ. -Вып. 5. - М., 1934. - С. 60-86.
13. ЗейгарникБ.В. Патопсихология. - М., 1986. - 287 с.
14. Кронфельд А. (1940) Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Становление синдромологии и концепция шизофрении. - М., 2006. - С. 37-221.
15. Кронфельд А. (1940) К вопросу о синдроме раздвоения // Там же. - С. 231-270.
16. Кронфельд А. (1936) Современные проблемы учения о шизофрении // Там же. - С. 452-505.
17. Меграбян А.А. Теоретические проблемы психопатологии. -Ереван, 1967.
18. Молчанов В.И. Исследования по феноменологии сознания. -М., 2007. - 436 с.
19. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейропато-логии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 6. - С. 4-11.
20. Мотрошилова Н.В. «Идеи I» Эдмунда Гуссерля как введение в феноменологию. - М., 2003. - 720 с.
21. Поляков Ю.Ф. О принципах подхода к изучению нарушения познавательных процессов при шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1966. -Вып. 1. - С. 95-102.
22. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. - М., 1974. - 167 с.
23. Сторожева З.И., Киренская А.В., Лазарев И.Е. и др. Исследование предстимульной модификации акустической стартл-реакции у здоровых и больных шизофренией // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 2011. -№ 2. - С. 72-75.
24. Фейгенберг И.М. Отражение (осознаваемое и неосознаваемое) вероятностной структуры окружающей среды и некоторые следствия его нарушения (на примере шизофрении) // Проблемы сознания. - М., 1966. - С. 326-335.
25. Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении / Под ред. Ю.Ф. Полякова. - М., 1982. - 205 с.
26. Ябленский А. Психиатрия в кризисе? Назад к основам // Независим. психиатр. журн. - 2010. - № I. - С. 15-16.
27. Feinberg I. Efference copy and corollary discharge: implications for thinking and its disorders // Schizophr. Bull. - 1978. -Vol. 4. - P. 29-31.
28. Huber G. Das Konzept substratnaher Basis Symptome und seine Bedentung fur Theorie und Therapie Schizophrener Erkankungen // Nervenarzt. - 1982. - Bd 54, N 1. -S. 23-32.
