CC BY
55© А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова, 2009 УДК 616.895.8(048.8)(045)
Для корреспонденции
Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, руководитель учебно-методического отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: Berezantsev@serbsky.ru
А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова
Гендер, комплаенс и качество жизни больных шизофренией
(аналитический обзор)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Gender, compliance and
quality of life of schizophrenic
patients (analytical review)
A.Yu. Berezantsev, O.I. Mitrofanova
The quality of life and social adaptation of patients with schizophrenia are reviewed from the standpoint of the biopsychosocial paradigm in the context of gender factor including gender stereotypes and also general aspects of building up compliance in this category of patients. The authors come to the conclusion that female gender-specific neurobiological peculiarities as well as traditional gender stereotypes contribute to development of adherence to treatment (improved compliance) and also to better social adaptation and quality of life in this category of patients. The need is emphasized for taking gender factor into consideration in clinical research and when organizing psychiatric care delivery for patients with schizophrenia.
В обзоре рассматривается проблема качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной парадигмы в контексте фактора пола, включая гендерные (полоро-левые) стереотипы, а также общие аспекты формирования комп-лаенса у данной категории больных. Делается вывод, что нейробио-логические особенности, свойственные женскому полу, а также традиционные гендерные стереотипы способствуют формированию приверженности лечению (улучшению комплаенса), а также лучшей социальной адаптации и качеству жизни у данной категории больных. Подчеркивается необходимость учета гендерного фактора в клинических исследованиях и в организации психиатрической помощи больным шизофренией.
В течение последних десятилетий в психиатрии отмечается всплеск интереса к проблемам жизни больных с психическими расстройствами в обществе, различным аспектам их социального функционирования [14, 16, 35]. Одним из проявлений социальной направленности современной медицины и психиатрии явилось внедрение в повседневную практику концепции «качества жизни» как обязательного компонента оценки результатов лечения и качества оказываемой помощи, что обозначило новый подход к вопросам здоровья в свете биопсихосоциальной парадигмы. Проблемы квали-метрии жизни - теории измерений и оценки качества жизни (КЖ) -сегодня так или иначе волнует всех. Качество жизни - большое и емкое многофакторное понятие, характеризующее собой интеграцию духовных, материальных, медико-биологических, экологических, социальных и демографических компонентов жизни [39]. Понятие КЖ традиционно рассматривается в различных аспектах - философском, физическом, медико-экологическом, экономическом и социологическом. Как указывает Д.Ж. Маркович [24], основная трудность в формулировке понятия КЖ кроется в его специфике. Качество жизни подразумевает использование большего числа факторов по сравнению с каким-либо другим показателем, который применялся до настоящего
24
Российский психиатрический журнал № 1, 2009
времени. Оно предполагает наличие определенных индивидуальных характеристик, таких, как: потребности, ценности, характерологические особенности, жизненная философия, семейные отношения и др. Таким образом, речь идет о специфическом комплексном многофакторном понятии, учитывающем многомерную комбинацию различных внешних и внутренних факторов. По определению ВОЗ, КЖ - это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [6]. В настоящее время качество жизни, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [31]. Вместе с тем многие авторы [13, 22, 25, 35, 40] придерживаются мнения, согласно которому КЖ - это сложное понятие, включающее в себя как субъективную составляющую, так и объективные параметры социального функционирования.
Изучение параметров качества жизни при различных психиатрических нозологиях, в частности при шизофрении, является актуальным и сегодня. При данном заболевании имеются несколько взаимосвязанных уровней нарушений - собственно психопатологические расстройства (позитивная и негативная симптоматика) и нарушение социальных интеракций. При шизофрении имеет место дефицит социальных навыков, существующий либо изначально, либо утраченный вследствие заболевания, в результате чего наблюдается ухудшение ролевого функционирования, что часто трактуется как проявление негативной симптоматики, но таковой, по существу, не являющейся [44]. Вместе с тем больные с тяжелыми хроническими психическими расстройствами часто обнаруживают большую степень удовлетворенности своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия, чем более сохранные пациенты [10], что объясняется тем, что данные пациенты не хотят перемен в своей жизни в силу снизившихся в результате болезни потребностей. В связи с этим представляется актуальным изучение роли различных биологических, клинических, социально-психологических факторов, значимых для формирование качества жизни и социального функционирования лиц с психическими расстройствами. Одним из фундаментальных биопсихосоциальных аспектов жизни человека, оказывающим влияние на все измерения его жизни, является фактор пола.
Действительно, половой диморфизм - одна из основных эволюционно-биологических, социальных и медицинских проблем. Учет половых (гендерных) факторов (о сходстве и различии данных терминов будет сказано ниже) в настоящее время становится
стандартом в культурологических, социологических, психологических, клинических исследованиях. Изучение же роли гендерных различий при психической патологии является ценной парадигмой для понимания взаимодействия биологических и социальных факторов в отношении не только патогенетических механизмов, но и терапевтических подходов [61]. Все концепции, объясняющие различия между полами, можно разделить на две большие категории: биологические и социальные. Биологический подход исходит из того, что различия между мужчинами и женщинами объясняются генетическими и гормональными факторами, строением мозга, врожденными особенностями конституции, темперамента и т.п. К этому подходу можно отнести эволюционную концепцию дифференциации полов В.А. Геодакяна [8, 9]. По этой концепции, мужской пол играет главную роль в изменении, а женский - в сохранении популяции. Согласно данной теории, идея эволюции включает два непременных противоположных аспекта - сохранения и изменения. Эволюционирует как система, так и среда, но поскольку среда всегда больше системы, то она и диктует эволюцию системы. Иначе говоря, два пола представляют из себя две сопряженные подсистемы - консервативную (женский пол) и оперативную (мужской). Первая дистанцирована от среды (от которой идут как деградирующие, так и положительные влияния), чтобы сохранить имеющуюся генетическую информацию, а вторая приближена к среде для получения новой, т.е. играет роль авангарда эволюции. Данная дифференциация повышает общую устойчивость любой системы, поэтому часто встречается среди эволюционирующих, адаптивных, следящих систем (независимо от их конкретной природы) - биологических, социальных, технических и т.д. Однако это влечет и различия в фенотипах. Так, у мужского пола по сравнению с женским выше частота мутаций, уже норма реакции, выше агрессивность и любознательность, активнее поисковое, рискованное поведение и другие качества, «приближающие к среде». Все они, целенаправленно вынося мужской пол на периферию распределения, обеспечивают ему преимущественное получение новой экологической информации. Широкая норма реакции женского пола обеспечивает ему более высокую, чем у мужского пола, пластичность (адаптивность) в онтогенезе. Это относится и к психологическим признакам. Иными словами, женщины приспосабливаются к ситуации, а мужчины выходят из нее, найдя новое решение. Роль авангарда принадлежит мужчинам и в подверженности некоторым болезням, а также социальным порокам - алкоголизму, курению, наркомании, азартным играм, преступности и т.д. Согласно теории В.А. Геодакяна, психологические и полоролевые различия между мужчинами и женщинами обусловлены логикой эволюции [8, 9].
25
До середины 1960-х гг. в западной культуре преобладала теория «естественной взаимодополнительности» полов [59]: мужская роль считалась инструментальной (добытчик, глава семьи, ответствен за дисциплинирование детей), а женская - экспрессивной (хранительница домашнего очага, ориентирована на взаимоотношения в семье, обеспечивает теплый эмоциональный климат). Этот тип распределения семейных ролей был обнаружен в различных культурах [3]. В последние десятилетия для обозначения социальных полоролевых стереотипов и различий между мужчинами и женщинами стал использоваться термин «гендер». Возникновение данного термина как категории клинической психологии связано с именем американского психоаналитика Роберта Столлера, предложившего в 1963 г. использовать это грамматическое понятие для подчеркивания двойственной природы пола человека: как с одной стороны, биологического, а с другой - социокультурного феномена [64]. Термин «гендер» был призван подчеркнуть тот факт, что биологические характеристики сексуальности не даны человеку непосредственным образом, а всегда преломляются через призму индивидуального сознания и социальных представлений, т.е. существуют в виде субъективного и зафиксированного в культуре знания о них. Новое словоупотребление грамматической категории «гендер» подразумевало то, что видимые различия личностных и поведенческих характеристик мужчин и женщин не связаны напрямую с действием биологических факторов, а определяются спецификой социального взаимодействия, в которое включены мужчины и женщины, обладающие субъективным знанием о своих сексуальных признаках. Грамматический термин «гендер» («родовой признак») в английском языке как раз и отражает контекстуальную, а не онтологическую сущность мужских и женских качеств. Вместе с тем в настоящее время различия в смысловой нагрузке при использовании терминов «пол» и «гендер» не всегда очевидны и очень часто понятия «гендер» и «гендерные различия» используются в широком смысле, включающем не только понятие социального пола, но и просто пола [3].
В дальнейшем А.Н. Еaglу [47] выдвинула предположение, что гендерные стереотипы, в сущности, являются социальными нормами. Это означает, что у всех членов общества есть представления о том, что мужчинам и женщинам свойственны определенные наборы конкретных качеств и моделей поведения, что подавляющее большинство людей придерживается этой же точки зрения. Некоторые социальные психологи считают, что две основные причины, из-за которых люди стараются соответствовать гендерным ожиданиям, - это нормативное и информационное давление [4]. В последние два десятилетия появилось много публикаций, в которых наблюдается явно односторонний подход,
объясняющий имеющиеся различия в способностях и поведении мужчин и женщин только воспитанием и социализацией. Вследствие этого различия между полами в настоящее время в основном изучаются гендерной психологией и социологией, тесно связанными с движением феминизма и делающими главный упор на обсуждении социального неравенства женщин по сравнению с мужчинами. При этом в большинстве работ роль биологических различий хотя и не отрицается, но оттесняется на второй план. В связи с этим многие работы, выполненные в рамках «гендерных исследований», являются маргинальными среди научных дисциплин (на что сетуют и их авторы) в силу своей односторонности и идеологической ангажированности. Вместе с тем взвешенный научный подход определяет необходимость трактовки различий в поведении мужчин и женщин с позиций биопсихосоциальной парадигмы и объяснение их не только влиянием психологических и социальных установок общества, но и биологическими различиями, в том числе гормональными, церебральными, морфологическими. Как бы ни влияло общество на формирование поведения людей разного пола, первоистоки этих различий надо искать в биологической предназначенности мужчин и женщин. Не случайно изучением этой проблемы занимаются не только дисциплины гуманитарного профиля: психология, социология, философия, этнография и культурология, но и многие биологические дисциплины: генетика, эндокринология, эмбриология, эволюционная биология, физиология.
Гендерные стереотипы (которые можно обозначить как «традиционные») влияют и на поведение, связанное со здоровьем - соматическим и психическим. Так, установлено, что женщины во многих странах потребляют более здоровую пищу, что может быть связано с большей заботой женщин о своем здоровье в связи с задачей рождения и воспитания детей. Возможно, в связи с этим и пропаганда здорового образа жизни, которая проводится во многих странах, более успешна именно среди женского населения [3]. Разница в отношении к своему здоровью у мужчин и женщин была установлена и в результате многих исследований. Так, было выявлено (на материале психически здоровых лиц), что ценность здоровья у женщин значимо выше и занимает среди прочих ценностей первое место (у мужчин - лишь четвертое). Это видно из материалов опросов, согласно которым 24% женщин и 15% мужчин подчеркивали важную роль здоровья для обеспечения полной и активной жизни и считали, что хорошее здоровье является важным средством достижения успеха в профессиональной деятельности 27% женщин и 12% мужчин. Начинают задумываться о своем здоровье на более ранних этапах возникновения заболевания 30% женщин и 16% мужчин, причем для мужчин характерно откла-
26
дывать обращение к врачу до последнего момента [15]. Таким образом, традиционные гендерные стереотипы, которые включают более самосохранные формы поведения у представительниц женского пола, не могут не сказываться на распространенности и характере течения некоторых (в том числе психических) заболеваний. Вместе с тем ломка данных стереотипов должна привести к резкому ухудшению здоровья женщин в обществе и негативным демографическим последствиям. Так, женщины реже, чем мужчины, злоупотребляют алкоголем и иными психоактивными веществами, хотя результаты последних исследований свидетельствуют о сокращении этого разрыва. Соотношение между мужчинами и женщинами с алкогольной зависимостью по разным данным составляет от 5,2:1 до 3:1 [53]. В то же время полоролевая специфика женского алкоголизма проявляется в непосредственной взаимосвязи формирования и прогресси-рования алкогольной зависимости с нарастающими явлениями социальной дезадаптации, аффи-лированием с диссоциальными и асоциальными субкультуральными референтными группами, сексуально девиантным поведением [17, 41], т.е. означает практически полную деструкцию традиционного полоролевого стереотипа. Адаптивную роль традиционных стереотипов вынуждены признавать и авторы радикально-феминистической ориентации. М. Палуди [32] приводит данные долгосрочного исследования, проведенного с 469 женщинами и 294 мужчинами, которое показало, что женщины, придерживавшиеся эгалитарных (т.е. равноправных в феминистском толковании), а не традиционных представлений о гендерных ролях, показали более высокий уровень семейной нестабильности по сравнению с женщинами, придерживающимися традиционных гендерных ролевых представлений. Вопрос о роли гендерных стереотипов в формировании здоровья постепенно начинает проникать и в клинические исследования. Так, В.Н. Кузнецов [21], изучая гендерные различия пациентов с социально-стрессовыми психическими расстройствами, делает вывод о том, что соответствие традиционно принятым в обществе гендерным моделям поведения и гендерному образу «Я» способствует психическому благополучию, а нарушение социально-ролевых норм является фактором риска декомпенсации психического состояния и социально-психологической дезадаптации. Как известно, частота пограничных психических расстройств у женщин выше, чем у мужчин, что некоторые авторы объясняют реакцией первых на ролевую перегрузку. Среди женщин распространенность пограничных психических расстройств в 2-2,5 раза выше, чем среди мужчин. Эта закономерность особенно выражена в возрасте 3050 лет и проявляется во всех социально-профессиональных группах населения. Среди женщин выше распространенность случаев депрессии, дистимии,
сезонного аффективного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, панических приступов, фобий, посттравматических стрессовых расстройств и преднамеренных самоповреждений [43, 50, 52, 57, 62,]. Вместе с тем статистические данные о более редких у мужчин депрессивных расстройствах К. Vredenberg и соавт. [66] объясняют тем, что для мужчин жалобы на эти состояния неприемлемы с гендерных позиций. Поэтому они не обращаются за профессиональной помощью, а пытаются бороться с ней сами с помощью наркотиков и алкоголя или попросту игнорируя их. Таким образом, распространенность пограничных нервно-психических расстройств в популяции у мужчин и женщин может быть вполне сравнимой, отличается лишь их выявляемость, что связано с традиционными поведенческими стереотипами. Это косвенно подтверждается и тем фактом, что у взрослых с тяжелыми психическими заболеваниями получены одинаковые показатели распространенности психозов и среди мужчин, и среди женщин [65].
Так, риск развития шизофрении у мужчин и женщин и соответственно показатели заболеваемости, по данным большинства авторов, не различаются [38]. В то же время заболеваемость непрерывно-текущей шизофренией (как злокачественной, так и малопрогредиентной) у мужчин по сравнению с женщинами выше, а приступообразно-прогреди-ентные и рекуррентные формы, напротив, чаще наблюдаются у женщин. Мужчины чаще оказываются нонреспондентами в проводимой терапии [55]. Кроме того, у мужчин появление симптомов дефекта происходит раньше, чем у женщин, и течение заболевания быстрее завершается «конечными» состояниями. Известно также, что показатели госпитализации различаются у женщин и мужчин, страдающих шизофренией. У женщин более низкие показатели повторных случаев госпитализации и меньше продолжительность пребывания в стационаре [42]. Способности в преморбидном периоде, компетентность в сексуальной и социальной жизни у больных шизофренией женщин выше [56]. Кроме того, у них это заболевание имеет тенденцию к более благоприятному течению со стихающей психопатологической симптоматикой и с более успешной социальной адаптацией [48]. У женщин с психическими расстройствами реже наблюдаются поведенческие расстройства; они гораздо реже, чем мужчины, проявляют агрессивность по отношению к другим людям. Общеизвестно, что женщины больше ценят социальную поддержку и могут эффективнее использовать психологическую помощь. Учитывая имеющиеся в литературе указания на неблагоприятные тенденции современного патоморфоза шизофрении [26, 27], изучение динамики влияния гендерного фактора на эффективность психофармакотерапии у пациентов с данной патологией может иметь теоретическое и
27
практическое значение. По данным В.Б. Вильянова [7], если в 1968-1979 гг. количество полных и частичных респондеров между мужчинами и женщинами, больными шизофренией, получавших терапию традиционными нейролептиками, не имело статистически значимых различий, то в 1998-2000 гг. этот разрыв составил пять с половиной раз (в худшую сторону у мужчин), а при терапии современными атипичными антипсихотиками во временный период 1998-2000 гг. разрыв соответственно является более чем двукратным. Из этого автор делает вывод, что «усиление влияния гендерного фактора можно рассматривать как один из признаков современного патоморфоза шизофрении» [7]. Необходимо пояснить, что в 30-х гг. прошлого столетия в зарубежной литературе появилось понятие «патоморфоз» как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм. Под патоморфозом стали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, произошедшие под влиянием различных факторов среды. Такое толкование патоморфоза было введено в медицину W. НеНраеИ [51], который имел в виду изменения клиники и патологии сифилиса под влиянием активной химиотерапии. В 1956 г. W. Doerr попытался установить границы и формы патоморфоза. Он счел нужным различать: 1) естественный патоморфоз - спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних причин болезни (изменения экологии человека), так и внутренних (изменения конституции человека); 2) индуцированный, или терапевтический, патоморфоз - изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями. Эту форму патоморфоза, подчеркивал W. Doerr, следует отличать от патологических изменений, вызванных терапией, т.е. от патологии терапии. Истинный патоморфоз (естественный и индуцированный) ничего общего не имеет с ложным патоморфозом [45], под которым понимают новую трактовку проявлений и патогенеза нозологической формы, основанную на результатах более совершенных современных исследований. Таким образом, если в женской популяции больных шизофренией можно говорить о терапевтическом патоморфозе в сторону смягчения течения заболевания, то у мужчин наблюдается обратная тенденция, особенно за последние полтора десятилетия, что связано с целым комплексом факторов, в том числе массивными социально-стрессовыми влияниями. Поскольку у больных шизофренией выявляется дефицит почти всех механизмов обработки информации: в процессах восприятия, проблем вербальной памяти, социального сознания и коммуникации, то эти и другие нарушения, бесспорно, снижают способность больных сопротивляться стрессу; некоторые же виды стресса (типа межличностного) могут быть особенно тяжелыми [49]. Некоторые авторы
пришли к выводу, что лица, у которых развилась шизофрения, особенно чувствительны к определенным стрессовым воздействиям типа реальной или переживаемой угрозы самолюбию или самооценке и что они могут болезненно реагировать на события, которые другие не сочтут «огорчительными» [36]. Кроме того, мужчины более чувствительны к стрессорам социальных изменений, и тяжелое психическое расстройство усугубляет патогенное влияние стрессовых факторов для лиц мужского пола, поскольку «современное общество более активную и агрессивную роль в социальных отношениях (включая сексуальные как их простейший вариант) предписывает мужчине, и нарушение полоролевой идентификации является стрессопорождающим фактором, действующим по механизму положительной обратной связи: оно способствует развитию или вызывает развитие такой ответной реакции внешнего окружения, которая является стрессором уже для самого больного» [19].
Таким образом, не вызывает сомнений, что тендерная стереотипизация характерна как для психически здоровых лиц, так и для людей с пограничными и тяжелыми психическими расстройствами. Поэтому различия в течении и исходах, в частности, шизофрении могут быть связаны не только с биологическими факторами, но и с отношением к своему здоровью, а следовательно, приверженностью лечению и уровнем комплаенса, который у женщин, несомненно, выше. Это также связано и с тем, что мотивация лиц женского пола более внешнеоргани-зована, т.е. мотив легче формируется под давлением извне, а мотивация лиц мужского пола - более внутреннеорганизована, т.е. исходит из понимания смысла и личной значимости того, что надо делать [15]. Более быстрое формирование шизофренического дефекта и более глубокий его уровень у мужчин может быть связан с более широким кругом общения и большим уровнем социальной поддержки у женщин. Так, А.А. Бодалев [5] показал, что в круг непосредственного общения у женщин лиц различных возрастных групп входит больше, чем у мужчин. По данным А.А. Бодалева, в круге ближайшего общения мужчин людей, занимавшихся одинаковой с ними деятельностью, оказалось на 21-34% больше, чем у женщин. У мужчин, по сравнению с женщинами, среди субъективно значимых для них людей, с которыми они непосредственно общались, оказалось также больше лиц с более высоким социальным статусом (на 24-27%). В пожилом возрасте женщины склонны к активному расширению межличностных контактов, в то время как мужчины ограничивают свои контакты рамками семьи [33].
В настоящее время происходит смещение акцента в медико-социальном обслуживании пациента на амбулаторное звено, что заставляет искать новые модели терапии, в которых взаимодействию врача с больным принадлежит особая роль. Согласие пациента сле-
28
довать рекомендациям врача обозначают термином «комплаенс», хотя, по мнению И.П. Лапина [23], вряд ли подмена термина «согласие» термином «комплаенс» (оотрПэпое) дает значимое преимущество. Комплаенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов, сочетание которых меняется в динамике заболевания [46, 58]. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплаенс [60]. Можно выделить клинические, демографические, психологические и социальные факторы, влияющие на комплаенс [2, 30]. Так, к клиническим факторам относятся побочные действия психотропных препаратов, характер и выраженность психопатологической симптоматики. У больных шизофренией он ниже при более раннем начале заболевания, малой продолжительности, приступообразном течении, высокой частоте рецидивирования и малой длительности ремиссий. Высоко коррелирует с нонкомплаенсом наличие бредовых синдромов. Комплаенс хуже как при очень острой, так и при относительно низкой продуктивной симптоматике [30]. Больные с плохим комп-лаенсом достоверно моложе, и среди них больше лиц мужского пола г [54]. Комплаенс зависит от взаимоотношений с врачом и имеет положительные корреляции с уровнем семейной и социальной адаптации [63]. А.С. Аведисова и В.И. Бородин [1] указывают на противоречивость концептуальных моделей комплаентнос-ти: одни из них основаны на вере в выздоровление, другие - на альтернативной адаптации, а третьи - на когнитивных функциях и т.д. По мнению данных авторов, термины «комплаенс» и «нонкомплаенс», несмотря на всю их важность для клинической практики (особенно в аспекте психофармакотерапевтического воздействия), слишком широкие и трудно диагностируемые понятия, и их следует заменить понятием «отказ от терапии», поскольку он позволяет описать казуальную типологию отказов от терапии, выявить их предикторы и обозначить пути их дифференцированной профилактики.
Вместе с тем какие бы термины не применялись -«комплаенс», «согласие» или «отказ от терапии», все они подразумевают проявление волевого (поведенческого) акта, которому предшествуют когнитивная переработка представлений о собственном заболевании, эмоциональное реагирование на него и формирование отношения к болезни, т.е. преломление объективных реальностей через сознание больного. Однако, по мнению С.Л. Рубинштейна, «сознание человека определяется посредством своего отношения к объективному миру.... Сознание не только
знание и отображение - рефлексия бытия, но и практическое отношение к нему субъекта» [34]. Таким образом, сознание активно (интенционально) лишь при наличии отношения субъекта к тому или иному объекту или явлению, при этом отношение - это одно из основных содержательных элементов сознания. Согласно концепции В.Н. Мясищева [29], отношение к действительности является сущностью личности.
Сущностные характеристики отношений включают целостность, активность, сознательность и избирательность. Все эти характеристики приложимы и к проблеме формирования комплаенса. Помимо сущностных свойств отношений существуют базовые психологические характеристики, присущие каждому человеку, поскольку только в их преломлении можно увидеть целостную картину структуры и динамики отношения к здоровью. В психологии существует традиционное деление психики на три основные сферы (триада Тетенса): когнитивную (интеллектуальную), эмоциональную (аффективную, чувственную) и моти-вационно-поведенческую (волевую). Таким образом, наряду с сущностными характеристиками отношение к здоровью, как категория психологическая, должна описываться в контексте указанных трех компонентов, которые, если использовать пространственную аналогию, образуют три базовые смысловые оси, позволяющие объемно рассмотреть изучаемый феномен. Так, когнитивный компонент отношения к здоровью включает в себя знание о состоянии своего здоровья, т.е. о необходимых формах поведения, направленных на сохранение здоровья или его восстановление. Эмоциональный компонент включает эмоциональную насыщенность и субъективную значимость задачи сохранения и укрепления здоровья. Мотивационно-поведенческий компонент проявляется в формировании устойчивых форм поведения, направленных на укрепление и сохранение здоровья. Формирование данного компонента невозможно без двух предыдущих составляющих. Вместе с тем помимо трех традиционных для психологии «смысловых осей» (когнитивной, эмоциональной и мотивацион-ной) категорию отношения к здоровью необходимо рассматривать в контексте и четвертой оси - времени, поскольку формирование отношения к здоровью и комплаенса, их динамика связаны именно с данным аспектом. Отношение к здоровью, не будучи подкрепляемое извне, может трансформироваться и угасать. Формирование и подкрепление отношения к здоровью могут осуществляться различными путями - через взаимодействие с врачом и медицинским учреждением, терапевтическим сообществом и т.д.
Очевидно, что у больных шизофренией все основные звенья психической деятельности существенно искажены. Как указывает Ф.В. Кондратьев, расстройство самосознания при шизофрении - это специфический интеграл нарушений тех специфических процессов, которые формируют «Я»-концеп-цию личности на основе искаженного понимания смыслов информации из источников внутреннего и внешнего мира, т.е. расстройство конвенциональной социальной экспектации - смыслообразова-ния [18]. В то же время, если брать более широкий философско-психологический аспект, то в феноменологической психологии и философии как основная характеристика психического рассматривается интенциональность [11]. Причем это понятие поз-
29
воляет рассматривать расстройства самосознания не только при тяжелых психических нарушениях, но и искажения этой основной характеристики сознания при более легких психических расстройствах. Согласно Э. Гуссерлю [12], «осознаваемые переживания называются также интенциональными, причем слово «интенциональность» означает здесь не что иное, как это всеобщее основное свойство сознания - быть сознанием о чем-то». Иначе говоря, в феноменологии Э. Гуссерля интенциональ-ность означает смысловую направленность сознания на объект, и, с одной стороны, предполагает наличие элемента активности, а с другой - включает широкий, многоплановый интенциональный контекст, поскольку «каждое переживание имеет... интенциональный горизонт, в котором осуществляются отсылки к открытым для самого переживания потенциальностям осознания» [12]. Таким образом, данная концепция позволяет рассматривать искажения смыслообразования при психической патологии не только в плане искажения смыслов в отношении конкретных, доступных восприятию предметов, лиц и ситуаций, но и качественные характеристики самой интенции, а также контекстуальный (онтологический) аспект - интенциональность в аспекте осознания иерархических взаимосвязей явлений окружающего мира. Применительно к проблеме шизофрении А. Кронфельд [20] указывал: «... считая, что каждое переживание есть интенциональный акт, я говорю о субстрате (материале) и качестве интенции. Для реализации полноценного переживания требуется соответствие, созвучность интенционального субстрата и интенционального качества. В шизофреническом переживании это соответствие нарушено: субстрату его не хватает тех звучаний, тех тональностей, которые неизменно присущи ему в нормальном переживании. «Я» сохраняет свою интенциональность, но эта интенциональность, если можно так выразиться, повисает в воздухе, не реализуется, вследствие искажения, вследствие инадекватности субстрата» [20].
Возвращаясь к проблеме комплаенса, наиболее полно использовал концепцию интенциональнос-ти применительно к терапевтическому процессу Ролло Мэй [28]. Он указывал, что процесс терапии конкретных пациентов включает сведение вместе трех измерений: желания, воли и решения (т.е. рассмотренные выше когнитивную, эмоциональную и волевую составляющие, перечисленные в иной последовательности). «С тем как пациент на своем пути к цельности переходит от одного измерения к следующему, каждое последующее снимает в себе предыдущее, интенциональность присутствует во всех трех измерениях», - писал Ролло Мэй [28].
Таким образом, данный подход позволяет рассмотреть причины нонкомплаенса (или «отказов от лечения») у больных шизофренией в многомерном плане, с учетом преобладающей психопатологичес-
кой симптоматики. Так, у больных в остром состоянии, с явлениями чувственного бреда, нарушения интенциональности (смыслообразования) касаются преимущественно лиц, объектов и явлений окружающего мира, доступных непосредственному восприятию, при этому у них также полностью нарушены критические способности (т.е. интенциональность) в отношении собственного психического состояния. Если в данном случае о формировании комплаенса не может идти речь, поскольку имеется патология интенциональности, касающаяся непосредственно воспринимаемых людей и явлений, то в случае преобладания в клинической картине негативно-личностных изменений, когнитивный компонент переработки информации (в плане непосредственного интенционального «схватывания» смыслов окружающих явлений) нарушен в меньшей степени, однако в большей степени страдает понимание контекста наблюдаемых явлений («интенциональный горизонт»), в том числе применительно к прогнозу собственного заболевания, необходимости лечения и т.д. Кроме того, у данных больных наблюдаются изменения эмоциональности, снижение с побудительных мотивов, что также не способствует формированию приверженности лечению.
Говоря о гендерной проблематике, зададим закономерный вопрос: только ли гендерные стереотипы влияют на различия в течении и исходах шизофрении? Действительно, психологические различия между мужчинами и женщинами имеют и свою нейробио-логическую основу. Как указывается в литературе, у женщин языковые и пространственные способности представлены более симметрично, чем у мужчин, т.е. у последних функциональная асимметрия мозга выражена сильнее [37]. Это означает, что женщины способны к более устойчивой и последовательной смысловой обработке и систематизации информации, а у мужчин более выражена способность к эмоционально-целостному восприятию, синтетическому, ситуационному мышлению. Иначе говоря, смысловая «система координат», касающаяся как осмысления явлений окружающего мира, так и собственной личности, у представительниц женского пола более консервативна и, следовательно, более устойчива при болезненном эндогенном процессе.
Таким образом, существует множество факторов, влияющих на показатели качества жизни и социального функционирования больных шизофренией, а также на их приверженность лечению, - клинических, индивидуально-личностных, социальных (включая гендерные стереотипы), биологических (включая фактор пола), которые находятся в тесном переплетении и взаимосвязи и которые необходимо учитывать при организации психиатрической помощи данному контингенту больных, а научно обоснованный гендерный подход является ценной парадигмой, позволяющей по-новому увидеть различные аспекты клиники и течения психических расстройств.
30
Литература
1. Аведисова А.С., Бородин В.И. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - № 6. - С. 5-10.
2. Банщиков Ф.Р. Комплаенс в психиатрии: реальность и перспективы // Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. - 2006. - № 4. - С. 8-12.
3. Бендас Т.В. Гендерная психология. - СПб.: Питер, 2006. -431 с.
4. БернШ. Гендерная психология. - СПб., М.: Прайм-Еврознак, 2007. - 320 с.
5. Бодалев А. А. Личность и общение. — М.: Педагогика, 1983. - 379 с.
6. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов. - СПб.: НИИПИ им. В.М. Бехтерева, 1998. - 57 с.
7. Вильянов В.Б. Тендерный фактор и эффективность современных антипсихотиков при лечении больных шизофренией // Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. -2004. - № 2. - С. 37-41.
8. Геодакян В.А. Теория дифференциации полов в проблемах человека // Человек в системе наук. - М.: Наука, 1989. -504 с. - С. 171-189.
9. Геодакян В.А. Эволюция асимметрии, сексуальности и культуры // Взаимодействие человека и культуры: теоретико-информационный подход. - Таганрог, 1998. - С. 116-143.
10. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Соц. и клин. психиатр. - 1994. - № 4. - С. 38-45.
11. Гуссерль Э. Амстердамские доклады (1). Феноменологическая психология // Логос. - № 3. - 1992. - С. 62-80.
12. Гуссерль Э. Картезианские размышления. - М.: Наука, 2001. - 320 с.
13. Демчева Н.К. Новые подходы к оценке показателей качества жизни и социального функционирования психически больных и возможности их применения в эпидемиологических исследованиях // Рос. психиатр. журн. - 2006. -№ 5. - С. 30-38.
14. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития // Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. 1994. -№ 2. - С. 39-49.
15. Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. - СПб.: Питер, 2007. - 544 с.
16. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. -Л.: Медицина, 1985. - 215 с.
17. Кирпиченко А.А. Алкогольная зависимость у женщин с различными формами социального функционирования: Автореф.... д-ра мед. наук. - М., 2008. - 35 с.
18. Кондратьев Ф.В. Особенности самосознания больных шизофренией (к проблеме мотиваций агрессивного поведения психически больных) // Агрессия и психические расстройства. - М., 2006. - Т. 1. - С. 80-103.
19. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость - диатез - стресс - заболева-
ние. - СПб.: Гиппократ+, 2004. - 336 с.
20. Кронфельд А. Современные проблемы учения о шизофрении // Труды института им. Ганнушкина, выпуск первый / Под общ. ред. С.В. Крайца, М.З. Каплинского. - М., 1936. -С. 7-56.
21. Кузнецов В.Н. Гендерные различия пациентов с расстройствами адаптации // Материалы 13-го междунар. конгр. по приполярной медицине. - Новосибирск, 2006. - Т. 1-2.
22. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. - Томск: РАСКО, 2004. - 121 с.
23. Лапин И.П. Плацебо и терапия. - СПб.: Лань, 2000. - 225 с.
24. Маркович Д.Ж. Социальная экология. - М.: Изд-во РУДН, 1997. - 436 с.
25. Масловский С.Ю. Социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 26 с.
26. Мосолов С.Н. Полвека нейролептической терапии: основные итоги и новые рубежи // Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М., 2002. - С. 47-81.
27. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // РМЖ. - 2002. - № 10 (12-13). - С. 45-49.
28. Мэй Р. Любовь и воля. - М: Винтаж, 2007. - 288 с.
29. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Изд. Ленингр. университета, 1960. - 426 с.
30. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. -2004. - № 4. - С. 159-162.
31. Новик А.А.. Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине: Учеб. пособие для вузов. - М.: Гэотар-Медицина, 2004. - 304 с.
32. Палуди М. Женская психология. - СПб.: Прайм-Еврознак, 2007. - 384 с.
33. Панина Н.В., Сачук Н.Н. Социально-психологические особенности образа жизни стареющих людей // Журн. невро-патол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1985. - № 9. -С. 1358-1361.
34. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. - СПб.: Питер,
2000. - 712 с.
35. Семке В.Я., Куприянова И.Е., Трусов В.Б. Качество жизни как критерий психического здоровья женщин // Сибир. вестн. психиатр. и наркол. - 1999. - С. 37-41.
36. Симпсон М.Э. (Simpson M.A.) Стресс и психозы // Шизофрения. Изучение спектра психозов. - М.: Медицина,
2001. - С. 314-328.
37. Спрингер С., Дейч Г. Левый мозг, правый мозг. - М.: Мир, 1983. - 286 с.
38. Тиганов А.С. Шизофрения: Руководство по психиатрии. -М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - С. 407-555.
39. Ушаков И.Б. Качество жизни и здоровье человека. -М. - Воронеж: Истоки, 2005. - 130 с.
40. Чуркин А.А., Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности // Сибир. вестн. психиатр. и наркол. - 2005. - № 1. - С. 52-55.
41. ШайдуковаЛ.К. Гендерная наркология. - Казань, 2007. - 287 с.
42. Angermeyer М.С., Kuhn L, Goldstein J.M. Gender and the course of schizophrenia in treated outcomes // Schizophr. Bull. - 1990. - Vol. I6. - P. 293-307.
43. Bourdan K.H., Boyd J.H., Rae D.S. et al. Gender differences in phobias: results of the ECA Community Survey // J. Anxiety Disord. - 1988. - N 2. - P. 227-241.
44. Carpenter W.T., Heinrichs R.E., Wagman A.M.I. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept // Am. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 145. - P. 578-583.
45. Doerr W. Uber Pathomorphose // Arztl. Wschr. - 1956. - Bd. II. -S. 121-128.
46. Donohoe G. et al. Predictors of compliance with neuroleptic medication among inpatientswith schizophrenia: a discriminant function analysis // Eur. Psychiatry. - 2001. - N 5. - P. 293-298.
47. Eagly A.H. Sex differences in social behavior: A social-role interpretation. - Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1987.
48. Flor-Henry P. Influence of gender in schizophrenia as related to other psychopathological syndromes // Schizoph. Bull. -1990. - Vol. 16. - P. 211-227.
49. Green M.F. Cognitive remediation in schizophrenia: is it time yet? // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. - N 2. - P. 178-187.
50. Hawton K., Fagg J., Simkin S. et al. Trends in deliberate self-harm in Oxford, 1985-1995. Implications for clinical services and the prevention of suicide // Brit. J. Psychiatry. - 1997. -Vol. 171. - P. 556-560.
51. Hellpach W. Patomorphosen // Med. Welt. - 1929. - Vol. 3. -S. 478-479.
52. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12 months prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States // Arch. General Psychiatry. - 1994. - Vol. 51. -P. 8-19.
53. Kohen D. Psychiatric services for women // Briti. J. Psychiatry. -2001. - Vol. 178. - P. 296-298.
54. Lacro J. et al. Prevalence of and risk factors for medication noncompliance in patients with schizophrenia: a comprehensive
review of recent literature // J. Clin. Psychiat. - 2002. - N 10. -P. 892-909.
55. Lieberman J., Jody D, Geisler S. et al. Treatment outcome of first episode schizophrenia. - Psychopharmacol. Bull. - 1989. -N 1. - P. 92-96.
56. McGlashan Т.Н., Bardenstein К.К. Gender differences in affective, schizoaffective and schizophrenic disorders // Schizophr. Bull. - 1990. - Vol. 16. - P. 319-326.
57. Meltzek H, Gill В., Petticrew M. et al. The Prevalence of Psychiatric Morbidity among Adults Living in Private Households, OPCS Survey of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Reportl. - London: HMSO, 1995.
58. Mutsatsa S. et al. Clinical correlates of early medication adherence: West London first episode schizophrenia study // Acta Psychiat. Scand. - 2003. - N 6. - P. 439-446.
59. Parsons Т., Bales R. Family, Socialization and Interaction Process. - N.Y.: The Free University Press, 1955.
60. Phillips E. Patient compliance. - Bern: H. Huber, 1988.
61. Riecher Rossler A, Hafner H. Gender aspects in schizophrenia: bridging the border between social and biological psychiatry. -Acta Psychiatr. Scand. Suppl. - 2000. - N 102. - P. 58-62.
62. Robins L.N., Helzer J.E., Weissman M.M. et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites // Arch. General Psychiatry. - 1984. - Vol. 41. - P. 949-958.
63. Rzewuska M. Drug maintenance treatment compliance and its correlation with the clinical picture and course of schizophrenia. // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. - 2002. - N 4. - P. 811-814.
64. Stoller R.J. Sex and gender. - New York: Science House, 1968.
65. Thornicroft, G, Strathdee, G, Phelan, M. et al. // Rationale and design. PRiSM Psychosis
66. Study I. // Brit. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 173. - P. 363-370.
67. Vredenberg K, Krames L, Flett G.L. Sex differences in the clinical expression of depression // Sex Roles. - 1986. -Vol. 14. - P. 37-49.
32
