CC BY
68КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова, 2009 УДК 616.895.8-055.1/.3(045)
Для корреспонденции
Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук,
профессор кафедры социальной и судебной психиатрии
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, руководитель отдела
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-35-55
E-mail: [email protected]
А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова
Качество жизни больных шизофренией в различных группах населения
(клинико-социальный и гендерный аспекты)
#
Quality of life of patients with schizophrenia in different population groups
(clinico-social and gender aspects) A.Yu. Berezantsev, O.I. Mitrofanova
The paper outlines the outcome of investigation of 200 schizophrenic patients (150 males and 50 females) drawn from different socioeconomic backgrounds who have undergone voluntary treatment in a psychiatric in-patient facility. Four variants of subjective quality of life and three objective variants of social adaptation of patients are identified and interactions between them analyzed. It is demonstrated that the «quality of life ratio» (the correlation between subjective and objective parameters) shows a dynamic pattern and tends to vary with progression of disease. The authors maintain that gender factor as well as associated gender mechanisms of social adaptation are a universal phenomenon and reveal themselves regardless of the predominant psychopathological symptomatology, the stage of disease, age and social-demographic profiles of patients. Key words: schizophrenia, quality of life, gender, compliance, social adaptation, therapeutic-rehabilitation measures
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье изложены результаты обследования 200 пациентов с шизофренией (150 мужчин и 50 женщин), проходивших добровольное лечение в условиях психиатрического стационара и проживающих в различных социально-экономических условиях. Выделены четыре варианта субъективного качества жизни и три объективных варианта социальной адаптации больных, изучены их взаимосвязи. Показано, что «пропорция качества жизни» (соотношение между субъективными и объективными параметрами) носит динамический характер и изменяется по мере прогрессирования заболевания. Утверждается, что фактор пола, а также связанные с ним гендерные механизмы социальной адаптации носят универсальный характер и проявляются независимо от преобладающей психопатологической симптоматики, этапа психического заболевания, возраста и социально-демографических характеристик пациентов.
Ключевые слова: шизофрения, качество жизни, гендер, комплайенс,
социальная адаптация, лечебно-реабилитационные мероприятия
В психиатрии в течение последних десятилетий отмечается всплеск интереса к социальным аспектам жизни психически больных [8, 10], в том числе как результат деинституциализации [23] со сдвигом акцента оказания психиатрической помощи с госпитального на внебольничное звено. В связи с этим особую важность приобрели вопросы социального функционирования психически больных, их социальной компетентности, способности к самостоятельной, независимой жизни. В последние годы наряду с объективными количественными и качественными характеристиками соци-
26
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
■ I
А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова
ального функционирования все большее значение придается субъективным переживаниям своего жизненного благополучия, получившего определение «качество жизни» [4, 6, 24]. Изучение качества жизни в психиатрии стало важной проблемой со значимыми последствиями для повседневной медицинской практики, оценки результатов лечения и клинических испытаний [2, 17]. Привлечение «качества жизни» к оценке результатов лечения является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства и является ценной парадигмой в аспекте задач реабилитации, отражая стремление современной медицины обеспечить достойную жизнь пациента [13, 14, 20, 21]. Становится очевидным, что качество жизни - это сложное понятие, включающее субъективные и объективные показатели определенных параметров оценки, отражающее различные стороны социального, физического и психического функционирования [7, 15, 19]. В настоящее время стандартом клинических исследований становится учет влияния фактора пола (как в биологическом, так и в поло-ролевом - гендерном - аспекте) на клиническую картину, течение и исход заболеваний. Обращаясь к влиянию фактора пола и связанных с ним тендерных (полоролевых) стереотипов на клиническую картину психических расстройств и поведение пациентов, в том числе в аспекте социальной адаптации и приверженности лечению, следует обозначить теоретический аспект данной проблемы. Можно выделить несколько уровней социально-психологической регуляции, на каждом из которых гендерные факторы находят свое проявление как в отношениях человека с окружающей социальной средой, так и в самоотношении. Теория отношений В.Н. Мясищева [16] позволила в современной социальной психологии уточнить сущностные характеристики понятия «отношение». Так, выделяются «межличностные отношения», «межгрупповые отношения», «общественные отно-
шения» и «самоотношение». В каждом из выделенных видов отношений присутствует два их аспекта: объективный и субъективный [1, 5, 12, 18]. Данное деление используется и в работах, посвященных гендерной проблематике [11], что мы и взяли за основу с некоторыми уточнениями (см. таблицу).
Представляется очевидным, что для оценки ценностных представлений у конкретного человека, связанных с полом (макроуровень), и определения гендерной идентичности (интраиндивидуальный уровень) необходимо использование специальных опросников и экспериментально-психологических методик, тогда как для оценки гендерных (полороле-вых) стереотипов и установок (мезоуровень) в плане их влияния на социальную адаптацию достаточно объективных демографических и социально-психологических данных. Так, в психологических исследованиях было установлено, что мужчины среди факторов, влияющих на здоровье, подчеркивают прежде всего роль субъективных факторов (образ жизни, забота о здоровье), а женщины — роль объективных факторов (экологическая обстановка, качество медицинского обслуживания). Женщины значимо выше, чем мужчины, оценили влияние информации, полученной от друзей и знакомых, на уровень осведомленности в области здоровья, что, вероятно, объясняется их склонностью к внешне-организованной мотивации. Женщины чаще обращаются к врачам с профилактической целью, чаще обращаются за помощью к друзьям в случае недомогания, а также демонстрируют более высокий уровень доверия к помощи врачей и психологов [9]. Опираясь на гипотезу, согласно которой традиционные гендерные установки и стереотипы играют положительную роль в сохранении социальной адаптации (особенно в популяции женщин), что подтверждается многими работами в данной области знаний, можно перечислить комплексы социальных факторов и паттернов поведения, характерных для женщин (в порядке их значимости), которые связаны с традиционными гендерными стереотипами и
Уровни гендерных отношений
Уровни гендерных отношений Вид гендерных отношений Субъективные социально-психологические детерминанты гендерных отношений
Макроуровень Отношения: личность - общество, культура; гендерные популяции (группы) - общество, культура Общественные Гендерные (полоролевые) ценностные представления
Мезоуровень Отношения между тендерными группами, а также индивидуум - группа Межгрупповые и внутригрупповые, включая внутрисемейные Гендерные (полоролевые) стереотипы
Мезоуровень Межличностные отношения между представителями разного пола Межличностные Гендерные (полоролевые) установки
Интраиндивидуальный уровень Самоидентификация как представителя определенного пола Самоотношение Гендерная (полоролевая) идентичность
27
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
которые непосредственно коррелируют с параметрами качества жизни и социальной адаптации (при этом можно утверждать, что в мужской популяции значимость данных комплексов факторов, характерных для устойчивой социальной адаптации, расположены приблизительно в противоположной последовательности):
1) здоровый образ жизни («самосохранное» поведение - отсутствие вредных привычек, повышенное внимание к своему здоровью, следование врачебным рекомендациям);
2) семейная адаптация (полная семья, включающая супруга и детей, жизнь в семейной среде, включающей более одного поколения - родители, дети, внуки и т.д.);
3) широкий спектр социальных контактов и социальной поддержки;
4) бытовая адаптация (выполнение работ по дому, работ, характерных для сельской местности);
5) профессиональная адаптация (наличие постоянной или временной трудовой деятельности в качестве наемного работника).
Данная гендерная иерархия ценностей носит универсальный характер, что подтверждается многими кросскультуральными исследованиями. Так, G. Hofstede [22], сравнивая жизненные ценности среди служащих по 40 странам, установил, что у мужчин превалируют ценности, связанные с самоутверждением, деньгами и имуществом, в то время как женщины считали более важными ценности, связанные с воспитанием детей, качеством жизни и человеческими взаимоотношениями. В целом, как отмечают Д. Бест и Д. Уильямс [3], панкультур-ное сходство в вопросах пола и гендера гораздо более ощутимо, чем культуральные различия. При этом представляется удивительным тот факт, что значительная часть кросскультурных гендерных исследований до сих пор не имеет внятной теоретической базы.
Материал и методы
В целях изучения клинических, социально-психологических и гендерных аспектов качества жизни больных шизофренией в различных группах населения, а также оценки основных характеристик качества жизни и социальной адаптации в аспекте задач реабилитации были обследованы 200 пациентов (150 женщин и 50 мужчин), проходивших добровольное лечение в условиях психиатрического стационара. Критериями отбора в группу являлись согласие пациента на обследование, возраст больных от 18 до 70 лет, диагноз «шизофрения» (F20.0, F20.2, F20.6, F20.8, F21). Помимо клинико-психопатологического, клинико-катамнестическо-го, статистико-математического методов применялась карта обследования, включающая раздел,
составленный на основе опросника Всемирной организации здравоохранения для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (В0ЗКЖ-100) и его отечественных адаптаций. Карта обследования содержала более 100 параметров (анамнестических, демографических, соматических, психопатологических, субъективных). Для уточнения ряда психопатологических характеристик использовались шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS) симптомов шизофрении.
Результаты
Клинико-психопатологический анализ показал преобладание в изученном контингенте больных параноидных (40,5%) и аффективно-бредовых (29%) синдромальных форм заболевания. У большинства пациентов отмечался непрерывно-прогреди-ентный или приступообразно-прогредиентный тип течения шизофренического процесса (47 и 28% соответственно). Были выявлены низкие показатели социального функционирования и качества жизни больных. Так, имели собственную семью 63 (31,5%) человека, проживали только с родителями 52 (26%) пациента. В более чем половине наблюдений семейные отношения были достаточно сложными: неустойчивыми (65 человека, 33,7%) и конфликтными (22 человека, 11,4%), нейтральные отношения отмечались у 30 (15,5%) человек. При этом у 67 (33,6%) человек общение ограничивалось семейным окружением. Несмотря на достаточно высокий образовательный уровень больных (имели среднее специальное образование 57%, незаконченное высшее 4,5% и высшее 19%), их трудовой статус был значительно снижен. Так, не работали и не учились 161 (80,5%) человек; 138 (69%) обследованных имели группу инвалидности по психическому заболеванию, среди работающих пациентов многие были заняты неквалифицированным трудом. При оценке бытовой адаптации было обнаружено, что 48% пациентов справлялись только с несложными видами работы по дому, 41% могли освоить лишь легкую физическую нагрузку. Несмотря на низкий материальный уровень больных шизофренией (у 46% пациентов материальных средств хватало только на питание), их жилищные условия были относительно удовлетворительными: большинство пациентов проживали в своей квартире (183 человека, 91,5%). Оценивая субъективные параметры качества жизни пациентов, можно отметить, что в целом они были скорее удовлетворены основными сферами своей жизни (психическим и физическим состоянием, физической и интеллектуальной работоспособностью, материальным положением и т.д.). В ходе обследования было установлено четыре основных варианта сочетания
28
#
А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова
объективных параметров социальной адаптации и их субъективной оценки больными (субъективного качества жизни). Преобладали неадекватно-позитивные (пациенты оценивали свое качество жизни как хорошее при достаточно низких объективных параметрах социального функционирования)- 35% (70 человек) и неадекватно-негативные варианты (оценивали свое качество жизни как плохое при объективно высоких параметрах социального функционирования) - 33% (66 человек). В других случаях отмечались адекватно-позитивные (позитивная субъективная оценка качества жизни при положительных объективных параметрах социального функционирования) - 12% (24 человека) и адекватно-негативные (негативная субъективная оценка качества жизни при низких объективных параметрах социального функционирования)- 20% (40 человек) варианты. По уровню приверженности лечению и соблюдению врачебных рекомендаций (комплайенсу) пациенты были разделены на три группы: с высоким (27 человек, 13,5%), средним (88 человек - 44%) и низким (85 человек, 42,5%) комплайенсом. Катамнестический анализ и оценка объективных параметров социального функционирования больных показали преобладание стабильно-негативного варианта (88 человек, 47%). Стабильно-позитивный вариант отмечался у 54 (28,9%) пациентов, негативно-динамический с явлениями нарастающей дезадаптации и социального дрейфа - у 45 (24,1%) человек.
У больных шизофренией женского и мужского пола (150 и 50 человек) установлены достоверные различия по клиническим параметрам, объективным показателям социальной адаптации и субъективным параметрам качества жизни. Клинико-пси-хопатологический анализ выявил, что у мужчин, по сравнению с женщинами, достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления (22 и 2,7% соответственно; р<0,001) в структуре непрерывной малопрогредиентной шизофрении (18 и 7,3% соответственно, р<0,05), склонность к агрессивным формам поведения (38 и 15,3% соответственно; р<0,001), злоупотреблению психоактивными веществами (38 и 2% соответственно; р<0,001). В то же время для женщин более характерной по сравнению с мужчинами была ипохондрическая симптоматика в структуре аффективно-бредовых приступов (11,3 и 0% соответственно; р<0,05) при преобладании приступообразно-прогредиентной формы шизофрении (32,7 и 14% соответственно; р<0,05). Обнаружен более высокий уровень социального функционирования и адаптации пациентов-женщин по сравнению с мужчинами. Так, достоверно чаще мужчины не состояли в браке (44 и 27,3% соответственно; р<0,05) и были разведены (34 и 18,7% соответственно; р<0,05), по сравнению с женщинами, в то время как большинство пациентов - женщин были замужем (35,3 и 20% соответственно; р<0,05).
Достоверно чаще мужчины, по сравнению с женщинами, проживали с родителями (46 и 19,3% соответственно; р<0,001), а женщины - с детьми (20,7 и 0% соотвественно; р<0,001). К тому же отношения в семьях женщин, по сравнению с мужчинами, были более адекватными, с их мнением считались (55,3% и 34% соответственно; р<0,05). При оценке трудового статуса установлено, что большинство пациентов мужского (38 человек, 76%) и женского (123 человека, 82%) пола не были заняты профессиональной деятельностью и имели группу инвалидности по психическому заболеванию (64 и 70,7% соответственно), но среди работающих женщин вид труда отличался большим разнообразием, по сравнению с мужчинами. Обнаружено, что достоверно чаще женщины относили себя к христианской религии и имели хорошие взаимоотношения с религиозной организацией (69,3 и 46% соответственно; р<0,01). У мужчин достоверно чаще обнаруживалась полная удовлетворенность основными параметрами качества жизни, в то время как объективные показатели социальной адаптации были низкими (17 человек, 34%). У женщин отмечалась обратная тенденция -более высокие показатели социальной адаптации при субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни (58 человек, 38,7%). Исследование показало лучшую социальную адаптацию женщин (стабильно-позитивный вариант в 34% наблюдений), по сравнению с мужчинами, за счет более благоприятного течения болезни, большего внимания к своему здоровью (отсутствие вредных привычек, высокий уровень комплайенса), хороших внутрисемейных отношений. У пациентов - мужчин социальная дезадаптация (негативно-динамический вариант в 56% случаев) во многом обусловлена менее благоприятным течением болезни (что в значительной степени связано с низким комплайенсом и нерегулярным приемом лекарственных средств), выраженным снижением на семейном и профессиональном уровне.
Далее были изучены параметры качества жизни и социальной адаптации больных в различных группах населения с учетом гендерного фактора. Группирование клинического материала по фактору места проживания определялось такими особенностями сельских пациентов, как удаленность сельских населенных пунктов от мест оказания медицинской помощи, плохое состояние транспортного сообщения, менее развитая социальная инфраструктура на селе, а также влиянием данных факторов на социальное функционирование пациентов. Пациенты разделились на жителей города и села (141 (70,5%) человек и 59 (29,5%) человек соответственно). Установлено, что клиническими особенностями больных, проживающих в городе, чаще по сравнению с сельскими пациентами были психопатоподобные расстройства (9,9 и 1,7% соответственно; р<0,05) и малопрогредиентное течение
29
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
заболевания (12,8 и 3,4% соответственно; p<0,05). У жителей села по сравнению с горожанами чаще встречался рекуррентный тип течения заболевания (3,4 и 0% соответственно, p<0,05) при достоверно большей остроте психопатологических расстройств. При анализе комплекса социальных факторов обнаружено, что сельские пациенты чаще городских имели собственную семью (35,5 и 29,8% соответственно) и проживали с супругом и детьми (16,3 и 23,7% соответственно), в то время как городские жители в большем числе наблюдений не состояли в браке и жили с родителями (29,1 и 18,6% соответственно). Трудовой статус пациентов, проживающих в городе и селе, характеризовался выраженным снижением: большинство имели группу инвалидности по психическому заболеванию (72,3 и 61% соответственно) и не работали (80,8 и 79,7% соответственно), из работающих пациентов - более половины были заняты неквалифицированным трудом (7,1 и 8,7% соответственно). У сельских пациентов были лучшие показатели бытовой адаптации и достоверно чаще наблюдались более активные формы досуга по сравнению с городскими: ежедневные прогулки (54,2 и 32,6% соответственно; p<0,01), работы, характерные для сельской местности. Материальное положение сельских жителей было ниже по сравнению с городскими, и они имели более низкий уровень комплайенса. Установлено, что субъективная оценка качества жизни больных, проживающих в селе, была более адекватной по сравнению с городскими жителями.
По возрастному фактору пациенты разделились на больных молодого возраста (18-35 лет - 47 чел., 23,5%), зрелого (36-55 лет - 105 чел., 52,5%) и инволюционного (56 лет и более - 48 чел., 24%). Для молодых пациентов было достоверно преобладание в клинической картине аффективно-бредовой симптоматики (46,8% и 24,8% соответственно; p<0,01) с психопатоподобным поведением, агрессивностью по отношению к окружающим (32,5 и 16,2% соответственно; p<0,05), выраженной асоциальностью (47,5 и 29,5% соответственно, p<0,05). Установлено, что они имели низкий уровень социальной (чаще проживали в перенаселенной квартире по сравнению с пациентами среднего возраста - 10 и 1,0% соответственно; p<0,05) и семейной адаптации (80,8% молодых больных не состояли в браке и 63,8% - проживали с родителями, при этом часто отношения в семье были проблемными). У молодых больных обнаружена чаще неадекватно-позитивная субъективная оценка качества жизни (21 человек, 44,7%). У пациентов среднего возраста отмечалось достоверно чаще, по сравнению с более молодыми больными, непрерывно-прогредиентное течение заболевания (82,9 и 62,5% соответственно; p<0,01) с преобладанием параноидной симптоматики (43,8%). Данные пациенты обнаруживали более высокий уровень социальной и семейной адаптации, по срав-
нению с пациентами других возрастных групп. Среди пациентов среднего возраста, по сравнению с молодыми больными, достоверно чаще встречались лица, состоящие в браке (38,1 и 12,5% соответственно; р<0,01), они чаще проживали с супругом и детьми (24,8% 7,5% соответственно; р<0,05). Установлено, что субъективная оценка качества жизни данной группы пациентов чаще была более адекватной, по сравнению с другими возрастными группами. У лиц старшей возрастной группы в клинической картине преобладали выраженная дефицитарная симптоматика, аффективное уплощение. Исследование выявило низкие объективные показатели социальной адаптации таких пациентов. На момент исследования данные пациенты были вдовыми достоверно чаще, по сравнению с пациентами зрелого возраста (41,7 и 8,6% соответственно; р<0,001), их досуг отличался пассивностью и однообразием, они имели дефицит социальных навыков и навыков самообслуживания. При этом чаще такие больные полностью обслуживались родственниками, нуждались в уходе по сравнению с больными зрелого возраста (4,2 и 0% соответственно; р<0,05). Материальное положение большинства больных старшего возраста определялось как достаточно тяжелое, они имели бедственное положение чаще по сравнению с пациентами зрелого возраста (14,6 и 3,8% соответственно; р<0,05) и голодали (8,3 и 0% соответственно; р<0,01). Больные старшего возраста часто обнаруживали удовлетворенность субъективным качеством жизни на фоне худших объективных показателей (18 человек, 37,5%).
Сравнительный анализ больных, проживающих в городе и сельской местности, а также разных возрастных групп с учетом фактора пола обнаружил сходные тенденции с общей выборкой больных по клиническим характеристикам, субъективным оценкам качества жизни и объективным параметрам социального функционирования.Исследование показало лучшую социальную адаптацию женщин, проживающих в городе (стабильно-негативный вариант в 51,9% наблюдений), по сравнению с мужчинами, за счет более благоприятного течения болезни (приступообразное с аффективными включениями), большего внимания к своему здоровью (отсутствие вредных привычек, высокий уровень комплайенса), хороших внутрисемейных отношений (чаще состояли в браке, имели более разнообразный семейный состав и адекватное хорошее отношение с родственниками). У пациентов мужского пола, проживающих в городе, достоверно чаще встречался негативно-динамический вариант социальной адаптации (51,4%), обусловленный неблагоприятным течением болезни (чаще имели непрерывное течение с психопатоподобной симптоматикой, осложненное алкоголизмом), выраженным снижением на семейном и профессиональном уровнях. При сравнительном анализе пациентов
30
#
А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова
мужчин и женщин, проживающих в селе, обнаружено, что для женщин характерен стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (36,4%), а для мужчин - негативно-динамический (66,7%). Анализ клинических характеристик сельских пациентов выявил частую встречаемость у мужчин обманов восприятия, агрессивности в поведении, формальных нарушений мышления и зависимость от психоактивных веществ по сравнению с женщинами. У сельских женщин высокий адаптивный уровень обусловлен повышенным вниманием к своему здоровью и семейной адаптацией, в то время как низкий уровень адаптации у сельских мужчин связан помимо клинических факторов с профессионально-трудовым снижением (практически никто не имел постоянной работы). Группу больных со стабильно-позитивным вариантом адаптации составили лица в возрасте 36-55 лет (46,5%), в большинстве своем женщины (88%), имеющие среднее специальное образование (46,5%), Установлено, что среди данных пациентов достоверно чаще преобладали лица с неврозоподобной симптоматикой по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом (17,2 и 3,2% соответственно; р<0,01). В клинической картине заболевания у данных пациентов часто встречались депрессивно-ипохондрические симп-томокомплексы в рамках приступообразной параноидной шизофрении. Профессиональная адаптация данных пациентов была лучше, чем в других группах: заняты неквалифицированным трудом 15,5% больных, 10,3% - служащие, 3,4% - предприниматели и 5,1% - другие профессиональные группы. Среди данных пациентов достоверно преобладали лица, трудящиеся без снижения квалификации, по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации (9 и 3,2% соответственно, р<0,01). К адаптивным психосоциальным факторам данной группы больных можно отнести и тот факт, что 39,6% пациентов состояли в браке и 46,5% из них имели хорошие взаимоотношения с родственниками. Значительно чаще пациенты со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации являлись главой семьи, основным кормильцем, их мнение было решающим, по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации (13,8 и 4,2% соответственно, р<0,05). У данных пациентов достоверно чаще обнаруживался разнообразный круг общения, по сравнению с больными со стабильно-негативным вариантом (12,1 и 1,1% соответственно; р<0,01). Материальное положение большинства данных больных определялось как удовлетворительное, по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом (58,6 и 34% соответственно; р<0,01). Комплайенс пациентов со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации в достоверно большем числе наблюдений, по сравнению с пациентами со стабильно-
негативным вариантом, был высоким (25,9 и 9,6% соответственно; р<0,01). Большинство пациентов со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации обнаруживали неадекватно-негативную субъективную оценку качества жизни (27,6%). При сравнительном анализе с учетом фактора пола не было установлено значимых различий в клинических проявлениях заболевания и уровне социального функционирования мужчин и женщин. В то же время обнаружено, что в выборке женщин устойчивая социальная адаптация была связана преимущественно с семейными факторами, а у мужчин -с факторами профессиональной занятости.
Среди больных со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации преобладали лица с психопатоподобной симптоматикой по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом (7,4 и 0%, р<0,05). У более половины данных пациентов течение заболевание характеризовалось как непрерывно-прогредиентное по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом (55,3 и 27,6% соответственно; р<0,01). Профессиональная адаптация данных пациентов была ниже, по сравнению с больными со стабильно-позитивным вариантом: они чаще не работали (91,5 и 65,5% соответственно; р<0,01) и являлись инвалидами (83 и 48,3% соответственно; р<0,01). Более половины пациентов не имели своей семьи (35,1 и 19% соответственно; р<0,05) и обнаруживали конфликтные отношения с родственниками (13,8 и 1,7% соответственно; р<0,01) в достоверно большем числе наблюдений по сравнению с больными со стабильно-позитивным вариантом. Круг общения данных пациентов был существенно ограничен: чаще, по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом, они ни с кем не общались (27,7 и 12,1% соответственно; р<0,05). Комплайенс пациентов данной группы в значительной части наблюдений, по сравнению с пациентами со стабильно-позитивным вариантом адаптации, был средним (51 и 31% соответственно; р<0,05). При этом большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни (неадекватно-позитивный вариант). При сравнительном анализе с учетом фактора пола у мужчин в данной подгруппе, по сравнению с женщинами, чаще отмечалась психопатоподобная симптоматика (20 и 5,1% соответственно; р<0,05) и непрерывно-прогредиентный тип течения болезни, у них обнаруживались заметно худшие показатели социального функционирования, по сравнению с женщинами - достоверно более выраженное снижение трудоспособности, отсутствие семьи, бытовая дезадаптация, низкая материальная обеспеченность, злоупотребление психоактивными веществами, более низкие показатели комплайенса.
Группу больных с негативно-динамическим вариантом составили лица преимущественно в возрасте 36-55 лет (47,9%), в достоверно большем числе
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
наблюдений по сравнению с пациентами со стабильно-негативным вариантом - мужчины (58,3 и 16% соответственно, р<0,01). В клинической картине у данных пациентов чаще встречались лица с параноидной и аффективно-бредовой симптоматикой (35,4 и 33,3% соответственно) и непрерывно-про-гредиентным типом течения заболевания (54,2%), они достоверно чаще злоупотребляли алкоголем (37,5 и 3,2% соответственно; р<0,01) по сравнению с другими группами. Более половины данных пациентов являлись инвалидами по психическому заболеванию (70,8%). Установлены снижение семейных и бытовых связей данной группы больных, социальная отгороженность. Более половины пациентов не имели своей семьи (70,9%), материальное положение половины больных с негативно-динамическим вариантом адаптации (50%) определялось как неудовлетворительное. У большинства из них объективные параметры их социального функционирования не соответствовали субъективной оценке (неадекватно-позитивный вариант - 35,4%). Комплайенс пациентов с негативно-динамическим вариантом более чем у половины пациентов был низким (54,2%). При сравнительном анализе с учетом фактора пола в клинической картине у мужчин достоверно чаще, по сравнению с другими подгруппами, отмечались бредовые идеи ревности, у - женщин синдром зависимости от алкоголя. Семейная и социальная адаптация как у женщин, так и у мужчин была резко снижена (несколько в меньшей степени у женщин). По остальным параметрам социальной адаптации по фактору пола существенных различий не отмечалось.
Обсуждение
Качество жизни и социальная адаптация больных шизофренией обнаруживают взаимосвязи с клиническими характеристиками (синдромальной структурой заболевания, его длительностью, степенью выраженности негативно-личностных изменений), а также с социально-демографическими параметрами, тесно связанными с гендерными механизмами социальной адаптации, включающими более самосохранные формы поведения у лиц женского пола (большую заботу о своем здоровье, комплайент-ность, следование врачебным рекомендациям). У больных шизофренией женского и мужского пола (150 и 50 чел.) установлены достоверные различия по клиническим параметрам, а также объективным показателям социальной адаптации и субъективным параметрам качества жизни. У мужчин достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления в структуре непрерывной малопрогре-диентной шизофрении, склонность к агрессивным формам поведения, злоупотреблению психоактивными веществами, по сравнению с женщинами. В то
же время для женщин более характерными были аффективно-бредовые приступы, ипохондрическая симптоматика в рамках приступообразно-прогре-диентной шизофрении. В группе больных женского пола преобладал стабильно-позитивный вариант социальной адаптации с сохранностью стабильных семейных отношений при доминировании субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни. У мужчин достоверно чаще обнаруживался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа, они достоверно чаще злоупотребляли психоактивными веществами и проявляли полную субъективную удовлетворенность основными параметрами своей жизни. Сравнительный анализ больных, проживающих в городе и сельской местности, а также разных возрастных групп с учетом фактора пола (между женщинами, проживающими в городе и селе, а также между мужчинами и женщинами в городе и в сельской местности и в разных возрастных группах) выявил те же закономерности, которые были характерны для общей выборки больных. Это показывает, что фактор пола, а также связанные с ним гендерные механизмы социальной адаптации, включающие аттитюды и поведенческие паттерны, касающиеся отношения к здоровью, приверженности лечению (комплайенса), носят универсальный характер и проявляются независимо от преобладающей психопатологической симптоматики, этапа психического заболевания и социально-экономических условий, в которых находится пациент. Необходимо отметить, что соотношение субъективного качества жизни с объективными параметрами социальной адаптации (которое можно обозначить как «пропорция качества жизни») не является неизменной. Так, на начальных этапах заболевания, при неглубоких личностных изменениях и преобладании в клинической картине неспецифических неврозоподобных, аффективных нарушений, субъективное качество жизни, как правило, является низким при удовлетворительных объективных параметрах социального функционирования (неадекватно-негативный вариант). По мере прогрессирования заболевания и нарастания негативно-личностных изменений пропорция качества жизни меняется: происходит снижение объективных показателей социальной адаптации пациента при его субъективной удовлетворенности различными сторонами своей жизни (неадекватно-позитивный вариант). При этом выявились типичные гендерные различия в «пропорции качества жизни» у больных шизофренией: для женщин в целом более характерен неадекватно-негативный вариант, для мужчин, напротив, - неадекватно-позитивный.
Таким образом, оценка параметров качества жизни и социального функционирования с учетом гендерных аспектов при проведении комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий больным шизофренией в разных социальных группах
32
А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова
населения способствует более дифференцированному подходу к реабилитации и выработке оптимальных терапевтических стратегий. У больных шизофренией нарушения социальной адаптации связаны прежде всего с клиническими факторами (остротой, характером психопатологической симптоматики, длительностью заболевания, выраженностью личностных изменений). В то же время одним из аспектов социальной адаптации является влияние факторов, связанных с гендер-ными механизмами, которые представляют собой комплексы аттитюдов и поведенческих паттернов, связанных с полом. Социальная адаптация у больных шизофренией женского пола связана преимущественно с семейными, социально-бытовыми факторами, заботой о своем здоровье (что включает отсутствие злоупотребления психоактивными веществами, приверженность лечению), широким спектром социальных контактов, взаимодействием с религиозными организациями. Для больных мужского пола сохранность социальной адаптации включает в себя прежде всего профессиональную деятельность и занятость, затем - факторы семейного и бытового функционирования. Различные аттитюды и поведенческие паттерны гендерных механизмов адаптации тесно взаимосвязаны между собой и нарушение одной из составляющих, как правило, влечет
Ф
за собой искажение остальных с последующим системным искажением параметров качества жизни и снижением социального функционирования пациентов. Раннее выявление проблемных аспектов адаптации у больных шизофренией с учетом фактора пола позволяет целенаправленно проводить лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на превенцию социального дрейфа и дальнейшего ухудшения параметров их социального функционирования. При решении лечебно-реабилитационных задач целесообразно учитывать клинико-социальные характеристики пациентов и уровень их социальной адаптации. Разработка реабилитационных программ должна проводиться поэтапно (амбулаторный и стационарный этапы) и учитывать гендерные факторы, условия проживания, возрастной диапазон пациентов. С учетом выделенных параметров предложены следующие модели реабилитации: 1) пациенты-женщины со стабильными вариантами социальной адаптации; 2) пациенты-мужчины со стабильными вариантами социальной адаптации; 3) пациенты-женщины с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации; 4) пациенты-мужчины с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации; 5) городские пациенты; 6) сельские пациенты; 7) пациенты молодого возраста; 8) пациенты старшего возраста.
Литература
1. Андреева Г.М. Социальная психология. - М.: Аспект Пресс, 1999. - 375 с.
2. Беркман А.М., Бурковский Г.В., Левченко Е.В. Использование методики семантического дифференциала для измерения качества жизни // Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами). -СПб., 2002. - С. 20.
3. Бест Д., Уильяме Д. Гендер и культура // Психология и культура / Под ред. Д. Мацумото. - СПб.: Питер, 2003. -С. 316-355.
4. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. Исследование больных эндогенными психозами в процессе их реабилитации с помощью опросника ВОЗ «Качество жизни - 100» // Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. - М., 1997. - С. 171-177.
5. Гозман Л.Я. Психология эмоциональных отношений. -М., 1987.
6. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - Вып. 2. -С. 35-39.
7. Демчева Н.К. Новые подходы к оценке показателей качества жизни и социального функционирования психически больных и возможности их применения в эпидемиоло-
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
гических исследованиях // Рос. психиатр. журн. - 2006. -№ 5. - С. 30-38.
8. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 1994. - № 2. - С. 39-49.
9. Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. - СПб.: Питер, 2007. - 544 с.
10. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных как социальная и клиническая проблема // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. -М.: Медицина, 1980. - С. 50-80.
11. Клецина И.С. Психология гендерных отношений: теория и практика. - СПб.: Алетейя, 2004. - 404 с.
12. Коломинский ЯЛ. Психология взаимоотношений в малых группах (общие и возрастные особенности). - Минск, 2000.
13. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. и др. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. - 260 с.
14. Любов Е.Б. Клинические и социальные критерии определения исходов типа практического выздоровления при шизофрении (вопросы снятия с диспансерного учета): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987. - 23 с.
15. Марута Н.А., Панько Т.В., Явдак И.А. и др. Критерий качества жизни в психиатрической практике / Под ред. Н.А. Ма-руты. - Харьков: РИФ Ар СИС АтД, 2004. - 240 с.
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
16. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: ЛГУ, 1960. - 426 с. disorder // J. Clin. Psychiatry. - 1994. - Vol. 55. - P. 42-52.
17. Незнанов Н.Г., Масловский С.Ю., Иванов М.В. Качество 21. Gellert G.A. The importance of Quality of life research in health жизни больных шизофренией в процессе противорецидив- care reform in the USA and the future of public health // Qual. ной терапии // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. - Life Res. - 1993. - Vol. 2, N 5. - P. 357-361.
Т. 6, № 5. - С. 213-214. 22. Hofstede G. Culture's consequences: International differences
18. Сушков И.Р. Психология взаимоотношений. - М., 1999. in work-related values. - Beverly Hills: Sage, 1980.
19. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь насе- 23. Lehman H.E., Possidente S., HawkerF. The quality of life of chronic лению Российской Федерации в 2002 году. - М.: ГНЦССП patients in state hospital and in community residences // Hosp. им. В.П. Сербского. - 2004. - 85 с. Comm. Psychiat. - 1986. - Vol. 37. - P. 901-907.
20. Burke M.J., Silkey B., Preskorn S.H. Pharmacoeconomic consid- 24. Lydiard R.B. Effects of Sertraline on Quality of Life: A Double-erations when evaluating treatment options for major depressive Bind Study. - Orlando, 1993. - 10 p.
#
34 Российский психиатрический журнал № 3, 2009
