CC BY
32СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© А.Ю. Березанцев, И.В. Белоус, 2011 УДК 616.895.8(045)
Для корреспонденции
Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: berintend@yandex.ru
А.Ю. Березанцев, И.В. Белоус
#
Качество жизни и социальная адаптация больных шизофренией с общественно опасными формами поведения в условиях амбулаторной психиатрической помощи
Quality of life and social adaptation of schizophrenic patients with violent socially dangerous behaviour in the psychiatric outpatient care setting
A.Yu. Berezantsev, I.V. Belous
On the basis of comparative analysis on the paper multiple relationships based on comparative analysis of schizophrenic patients with diverse combinations of social factors (gender factor included) were established between clinical, social characteristics of patients, their quality of life indicators and social adaptation. Different clinical-dynamic variants of social adaptation are identified and the focus of rehabilitation measures is defined in terms of forensic-psychiatric preventive measures relevant to this patient contingent. Key words: schizophrenia, active dispensary observation, socially dangerous behaviour, quality of life, social adaptation
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье на основе сравнительного анализа больных шизофренией с различными комплексами клинико-социальных факторов (в том числе с учетом фактора пола) установлены многосторонние взаимосвязи между клиническими, социальными характеристиками пациентов, показателями их качества жизни и социальной адаптации. Выделяются различные клинико-динамические варианты социальной адаптации пациентов и определяются направления реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики применительно к данному контингенту больных.
Ключевые слова: шизофрения, активное диспансерное наблюдение, общественно опасное поведение, качество жизни, социальная адаптация
Изучение различных аспектов социального функционирования больных шизофренией имеет существенное значение для разработки программ их психосоциальной реабилитации, в том числе в аспекте профилактики общественно опасных действий (ООД) [9-12]. В течение последних десятилетий в психиатрии отмечается рост интереса к проблемам качества жизни (КЖ) пациентов с психическими расстройствами в связи с современным представлением о психи-
4
А.Ю. Березанцев, И.В. Белоус
ческом здоровье как совокупности психического, социального и психологического благополучия [4, 6, 7, 11, 14], а также в связи со сдвигом акцента оказания психиатрической помощи с госпитальных во внебольничные условия естественного социального окружения. Изучение КЖ в психиатрии стало важной проблемой в связи со значимыми последствиями для повседневной медицинской практики и необходимостью оценки результатов лечения [5, 13]. Представляется бесспорным, что субъективное восприятие своего КЖ больными с психическими расстройствами может значительно различаться в зависимости от длительности и характера заболевания [15]. В частности, длительно лечившиеся имеют более высокий уровень удовлетворенности по сравнению с непродолжительно лечившимися, а хронизированные больные, подолгу находящиеся в психиатрических учреждениях, - по сравнению с «острыми» больными, поступающими на короткий срок [6, 17]. Этот феномен A.F. Lehman и соавт. [15] объясняют тем, что хронизированные пациенты не хотят перемен в своей жизни, которой они довольны (в силу снизившихся в результате болезни потребностей). Эту диссоциацию между субъективной оценкой КЖ самими больными и объективной оценкой клинициста необходимо учитывать при создании концепции оказания социальной помощи психически больным с тяжелыми психическими расстройствами.
В последние годы особое внимание уделяется принципиальному для профилактики ООД вопросу о критериях определения потенциальной опасности лиц с психическими расстройствами [1]. Для больных, психические расстройства которых сопровождаются агрессивными формами поведения, общая профилактическая стратегия должна строиться не только исходя из характера совершенного противоправного действия, но и на анализе глубинных клинико-психологических механизмов, лежащих в его основе, с учетом параметров их КЖ и социального функционирования. При таком подходе можно рассчитывать на долговременную и стойкую перестройку мотивационно-волевой сферы, определяющей поведение пациента. В этой связи особое значение помимо медикаментозной терапии приобретают психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия.
При разработке мер первичной и вторичной профилактики общественно опасных форм поведения больных шизофренией в систему рассмотрения должен включаться и анализ построения межличностных отношений в семье больного; он не может не затрагивать психолого-психиатрического аспекта личности больного шизофренией - сочетания ее сохранных и патологически измененных сторон [9]. В сферу социальных связей включаются ближайшее окружение индивида (семья, родственники, друзья, коллеги по работе). В исследованиях эффек-
тивности реабилитации больных шизофренией успешность реабилитационного процесса соотносится со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности и с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу [16, 18]. Необходимо совершенствование организации психиатрической помощи и возможности лечения и ресоциализации в контексте первичной и вторичной превенции опасного поведения, в том числе с учетом фармакоэкономических показателей. Назрела потребность во внедрении иинтегрированных моделей внебольничной психиатрической помощи (специализированных судебно-психиатрических бригад) данному контингенту больных, среди преимуществ которых - уменьшение стигматизации больных, поддержка и образование персонала, а также увеличение числа обслуживаемых больных по сравнению с иными способами организации судебно-психиатрической помощи [19].
Материал и методы
В целях определения основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики были обследованы 160 пациентов, страдающих шизофренией (115 мужчин и 45 женщин). Из них 110 пациентов состояли на активном диспансерном наблюдении (АДН), все они ранее привлекались к уголовной ответственности, к ним применялись те или иные меры медицинского характера, после отмены которых им был установлен данный вид наблюдения. Группу сравнения составили 50 пациентов (25 мужчин и 25 женщин), страдающих шизофренией и состоявших на динамическом диспансерном наблюдении. У пациентов контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу не было существенных различий с основной группой.
В качестве основного инструмента исследования использовалась «Карта клинико-социального обследования больных шизофренией», содержащая более 100 параметров (психопатологических, анамнестических, индивидуально-психологических, социально-демографических). Изучение психического состояния пациентов проводилось с помощью клинического интервью и анализа медицинской документации. В изученном контингенте больных шизофренией преобладали параноидные (36,3%), психопатоподобные (25%), аффективно-бредовые (23,7%), реже отмечались неврозопо-добные (15%) синдромальные проявления заболевания. У большинства пациентов наблюдались приступообразно-прогредиентный и непрерывный типы течения шизофренического процесса (50,6 и 33,7% соответственно). Клинико-катамнес-тическая часть исследования основывалась на
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
изучении имеющейся медицинской документации, а также динамики клинико-социальных показателей в процессе диспансерного наблюдения (длительность катамнеза 3-5 лет), что позволило оценить динамику заболевания и параметров социальной адаптации обследованных. Анализировались комплайенс и отношение к болезни, изучались фар-макоэкономические показатели каждого пациента. В «Карте» были представлены сведения о характере правонарушения и кратности совершения ООД психически больными. Отдельно был выделен блок вопросов о нахождении пациента на АДН или диспансерном учете, лечении в психиатрических стационарах.
Были выделены вопросы о характере взаимоотношений в семье пациента и ситуации в микросреде, наличии или отсутствии агрессивных форм поведения, собирались сведения о количестве и причинах недобровольных госпитализаций в психиатрические стационары. Использовались методики для определения уровня агрессивности (Басса-Дарки и Вагнера), тест «семейно обусловленное состояние», опросник оценки качества жизни ВОЗ (краткий вариант) WHOQOL_bref. Были установлены 4 варианта соотношения субъективной оценки качества жизни и объективных параметров социальной адаптации: адекватно-позитивный; неадекватно-позитивный; адекватно-негативный; неадекватно-негативный. Установлены следующие варианты социальной адаптации: стабильно-позитивный, стабильно-негативный, негативно-динамический (с нарастающей социальной дезадаптацией и явлениями социального дрейфа). Были также выделены 3 варианта комплайенса пациентов -высокий, средний и низкий. Высокому комплайенсу соответствуют стабильное следование врачебным рекомендациям, регулярный прием медикаментов, отсутствие обрывов терапии, среднему - периодическое невыполнение рекомендаций, самостоятельное снижение дозировок медикаментов, низкому - частые обрывы терапии с игнорированием врачебных рекомендаций и редкими посещениями врача. Для уточнения ряда психопатологических характеристик использовалась шкала для оценки негативных и позитивных симптомов шизофрении (РАИББ) с дополнительными вопросами об агрессивном риске.
Результаты и обсуждение
На первом этапе работы был проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик пациентов, состоящих на АДН (110 человек) и диспансерном наблюдении (50 человек). При сравнении указанных групп пациентов были обнаружены различия во многих параметрах: клинических, демографических, показателях социального функционирования и качества жизни.
В группе АДН преобладали лица старше 55 лет (р<0,05), со средним специальным образованием; 14,5% (р<0,0001) больных имели неполное среднее образование, а 20% никогда не работали. 60,9% больных группы АДН наблюдались более
10 лет, большинство являлись инвалидами
11 группы по психическому заболеванию (р<0,05), у 3,6% больных инвалидность была не оформлена при нарушенной трудоспособности (р<0,05).
В клинической картине у больных этой группы чаще обнаруживалась параноидная (р<0,05) и психопатоподобная симптоматика (33,7 и 6%; р<0,0001) в рамках параноидной шизофрении с непрерывным типом течения (р<0,0001). Больным часто устанавливался диагноз психопатопо-добной шизофрении (соответственно 19,1 и 2%; р<0,0001). У больных в группе АДН отмечались наследственная отягощенность хроническим алкоголизмом (р<0,01) и экзогении, которые нередко носили сочетанный характер: ЧМТ и эпизодическая алкоголизация (р<0,001), сочетание синдрома зависимости от алкоголя с повторными ЧМТ (соответственно 22,7 и 0%; р<0,0001), сочетание ЧМТ с алкоголизацией и наркоманией (соответственно 17,3 и 0%; р<0,001). В этой группе чаще отмечалась большая выраженность симптоматики по шкале РАИББ: сильно и умеренно выраженное возбуждение (р<0,001), сильная и умеренная выраженность параноидного поведения (р<0,001), высокие баллы по шкале общей психопатологии, высокий (р<0,0001) и умеренный (р<0,01) риск агрессии. Больные реже признавали наличие у себя психического заболевания, неправильно толковали происхождение и природу имеющегося расстройства (р<0,05), игнорировали наличие болезни (13,6%, р<0,0001), имели к ней двойственное отношение (р<0,05) или относились как к положительному явлению (р<0,001). Для них были характерны высокие уровни индексов враждебности и агрессивности в тестах Басса-Дарки и Вагнера.
Обследуемые из группы АДН чаще были в разводе (р<0,05) и проживали с родственниками, что было связано с необходимостью постоянного присмотра за ними, у них отмечались неустойчивые (р<0,0001) и конфликтные (р<0,0001) отношения с родственниками, частые госпитализации как в течение 5 лет, так и в течение последнего года. За период АДН агрессивные формы общественно опасного поведения (ООП) отмечались у 79 (71,8%) человек, а 66,4% больных в течение 5 лет госпитализировались в недобровольном порядке, при этом повторное ООП отмечалось у 40,9%, что обусловило их повторные недобровольные госпитализации (у пациентов в группе сравнения в течение исследуемого катамнестического периода не отмечалось каких-либо форм ООП и недобровольных госпитализаций). Обострения заболевания у пациентов груп-
6
А.Ю. Березанцев, И.В. Белоус
пы АДН были связаны с нерегулярным приемом препаратов или отказом от лечения (соответственно 73,7 и 2%; р<0,0001). У больных преобладали низкий комплайенс (р<0,0001) и безразличное отношение к лечению, 30,9% больных (р<0,0001) были настроены получать лечение только в рамках льготного списка. Необходимо отметить, что все обследованные больные относились к льготной категории и имели право на бесплатное лекарственное обеспечение. Необходимость в собственных затратах на лечение возникала в определенных ситуациях, когда отмечались сбои в поставке льготных медикаментов или при повышенной требовательности к назначаемому лечению, при желании пациентов получать препараты, не входящие в льготный перечень. Исследование этого параметра у пациентов позволяло дополнительно оценить комплайенс, так как готовность затратить собственные средства на лечение является показателем приверженности лечению. Фармакоэкономический анализ в аспекте соотношения затрат государства и самих пациентов на свое лечение и связь этих показателей с параметрами комплайенса, качества жизни и социального функционирования в данной статье подробно не рассматриваются, так как были представлены в наших предыдущих работах [2, 3]. Пациенты в группе АДН были удовлетворены имеющимся КЖ при ее низких объективных показателях, у них преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (р<0,0001), у больных в 55,5% (р<0,0001) отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа.
В группе сравнения наблюдались обратные тенденции - половину составили женщины (р<0,001), 56% больных были моложе 40 лет. У пациентов преобладал диагноз параноидной шизофрении (р<0,05), эпизодический тип течения процесса с нарастающим дефектом (р<0,01) с преобладанием неврозоподобной симптоматики (р<0,0001), у большинства отсутствовали экзогении в анамнезе (р<0,0001). В этой группе пациентов реже отмечалась выраженная симптоматика по шкале РДИББ, преобладал низкий риск агрессивных проявлений (р<0,0001), чаще отмечалось полное (р<0,0001), а также повышенное (р<0,01) осознание болезни, были характерными нормальные и низкие значения индексов в тестах Басса-Дарки и Вагнера. Пациенты чаще проживали в своих семьях, у них преобладали хорошие внутрисемейные отношения (р<0,0001). Больные проявляли заинтересованность в лечении и его результатах, при необходимости были готовы на собственные затраты (р<0,0001), у них отмечались высокий (р<0,01) и средний (р<0,05) уровни комплайенса. В данной группе преобладал адекватно-негативный вариант оценки КЖ (р<0,01), отмечалась и неадекватно-негативная оценка (соответственно 18 и 3,6%,
р<0,05) при стабильно-негативном (р<0,0001) и стабильно-позитивном вариантах социальной адаптации (р<0,05).
На втором этапе работы был проведен сравнительный анализ больных шизофренией с различными комплексами клинико-социальных факторов. По результатам проведенного исследования группа АДН была подразделена на 2 подгруппы по наличию агрессивных форм ООП: пациенты, состоящие на АДН, ранее совершившие агрессивные ООД и склонные к агрессивным формам ООП (79 человек - группа АДН с АООП), и больные, состоящие на АДН, совершившие ранее ООД неагрессивного характера и не склонные к агрессивному ООП за время АДН (31 человек - группа АДН без АООП). Большинство пациентов в обеих группах имели диагноз параноидной шизофрении и II группу инвалидности.
В группе АДН с АООП преобладали мужчины (р<0,05), большинство наблюдались 10 лет и более (р<0,05). У больных чаще, чем в группе без АООП, отмечался непрерывный тип течения процесса (соответственно 54,4 и 9,7%; р<0,0001) с психо-патоподобной симптоматикой (соответственно 45,6 и 6,4%; р<0,0001). Чаще отмечались экзогении, у 31,6% пациентов был установлен синдром зависимости от алкоголя (р<0,0001); 12,7% употребляли наркотики (р<0,01). По шкале РДИББ преобладала большая выраженность возбуждения (р<0,0001) и параноидного поведения (р<0,0001), чаще отмечались позитивный профиль шкалы (р<0,05) и высокий и умеренный риск агрессии (р<0,0001). Высокий уровень агрессии в тесте руки по Вагнеру отмечался только в группе АДН с АООП. Все больные в группе АДН с АООП ранее совершили агрессивные ООД, в 91,2% случаев они были направлены против жизни или здоровья (р<0,0001), при этом тяжкие правонарушения (убийства) совершили 20,3% больных. В этой группе достоверно чаще применялось лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (соответственно 48 и 22,6%; р<0,01), средняя длительность лечения составляла 4,4 года.
За время АДН в группе с АООП 93,7% больных (р<0,0001) госпитализировались в недобровольном порядке в связи с агрессивным ООП, при этом у 58,2% отмечены повторные недобровольные госпитализации. Агрессия больных этой группы часто была направлена на родственников (46,8%), третьих лиц (30,4%) или на ближайшее окружение (21,2%), а ситуация в микросреде в 79,7% случаев (р<0,01) была конфликтной. Взаимоотношения пациентов с родственниками характеризовались как конфликтные (51,9%; р<0,0001) или неустойчивые (р<0,01). В 30,4% случаев (р<0,0001) больные проявляли агрессию в отношении матери, в 17,7% случаев -в отношении супруга (р<0,01). В большинстве случаев пациенты с АООП сами провоцировали воз-
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
никновение конфликтной ситуации в микросреде (96,2%; р<0,0001). В группе АДН с АООП отмечались частые госпитализации как за пять лет, так и в течение последнего года. Большинство пациентов группе АДН с АООП нуждались в постоянной поддерживающей терапии, при этом основной причиной обострений у них был нерегулярный прием препаратов или отказ от поддерживающего лечения (соответственно 70,9 и 16%; р<0,0001). Большинство пациентов группы АДН с АООП получали лечение недорогими типичными нейролептиками, занимали пассивную позицию в отношении своего лечения, для больных был характерен низкий комплайенс (63,3%; р<0,0001). Преобладал неадекватно-позитивный вариант КЖ (соответственно 86,1 и 19,4%; р<0,0001), у 77,2% обследованных (р<0,0001) отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации с выраженными явлениями социального дрейфа.
В группе больных с АДН без АООП было больше женщин (32,3%; р<0,05), а средняя продолжительность наблюдения больных составила 5,3 года, при этом 12,9% пациентов продолжали работать (р<0,05). У больных преобладал эпизодический с нарастающим дефектом тип течения заболевания (51,6%) и чаще отмечался эпизодический со стабильным дефектом (29%; р<0,05), встречалась неврозопо-добная симптоматика (р<0,05) и не отмечалось употребления психоактивных веществ (ПАВ). Пациенты группы АДН без АООП чаще признавали у себя психическое заболевание и полностью осознавали свою болезнь (соответственно 45 и 1,3%; р<0,0001). В этой группе преобладали негативные синдромы, низкая выраженность возбуждения и параноидного поведения, негативный профиль шкалы РАИББ, а также низкий риск агрессивных проявлений, по тесту Басса-Дарки преобладали нормальные значения индексов агрессии. Действия больных затрагивали собственность (соответственно 87,1 и 2,5%; р<0,0001), они чаще направлялись на амбулаторное принудительное лечение (соответственно 22,6 и 3,8%; р<0,05). Средняя продолжительность принудительного лечения составила 2,8 года. У пациентов без АООП в период АДН не отмечалось агрессивных действий в отношении родственников, у них преобладали нейтральные отношения в семье (р<0,0001), а ситуация в микросреде характеризовалась как обычная (соответственно 83,9% и 7,6%; р<0,0001). Пациенты без АООП реже госпитализировались в психиатрические стационары, у них не было недобровольных госпитализаций. Больные проявляли заинтересованность в терапии и его результатах, большинство регулярно принимали лечение (соответственно 80,6 и 18,9%; р<0,0001), у них преобладал высокий комплайенс (соответственно 80,6 и 11,4%; р<0,0001). Для больных без АООП была характерна адекватная оценка КЖ: адекватно-позитивный вариант у 16,1% (р<0,05),
адекватно-негативный у 51,6% (p<0,001), а 12,9% (p<0,05) оценивали КЖ неадекватно-негативно. В данной группе преобладали стабильно-позитивный (соответственно 51,6 и 0%; p<0,0001) и стабильно-негативный (соответственно 48,4 и 22,8%; p<0,05) варианты социальной адаптации.
Сравнительный анализ больных, состоящих на АДН, с учетом фактора пола (90 мужчин и 20 женщин) показал преобладание у мужчин психопатоподобной симптоматики (соответственно 36,7 и 15%; p<0,05) и непрерывного типа течения (соответственно 45,6 и 20%; p<0,05) в сочетании с экзогениями: повторными ЧМТ (p<0,05), сочетание ЧМТ и синдрома зависимости от алкоголя (p<0,01), а также ЧМТ с алкоголизацией и употреблением наркотиков (p<0,01). У женщин несколько чаще отмечалась аффективно-бредовая и невро-зоподобная симптоматика (p<0,05) при отсутствии экзогений (соответственно 60 и 25,5%; p<0,01). По шкале PANSS в обеих группах тенденции в целом сходны, однако у женщин преобладали более выраженные позитивные и общепсихопатологические синдромы. Высокие уровни индексов враждебности и агрессивности по тесту Басса-Дарки чаще встречались у мужчин (p<0,05), для женщин более характерными были нормальные значение индексов и низкая агрессия в тесте руки по Вагнеру. Большинство пациентов признавало наличие у себя психического заболевания, однако полное осознание болезни чаще отмечалось у женщин (p<0,05), у них также отмечалось повышенное сознание болезни. Мужчины чаще игнорировали наличие болезни (p<0,001) или признавали ее частично (7,8%, p<0,01).
Женщины чаще состояли в браке (соответственно 30 и 6,7%; p<0,05) или, находясь в разводе, проживали с детьми (соответственно 35 и 1%; p<0,01). Более половины мужчин никогда не состояли в браке (p<0,001) и проживали с родителями (соответственно 58,8 и 25%; p<0,01). Женщины имели больший средний трудовой стаж, средний срок нахождения на инвалидности у женщин составил 5,3 года, при этом 20% женщин продолжали работать (p<0,05). У мужчин средний срок нахождения на инвалидности составил 8,9 года, при этом у них чаще отмечалось нарушение трудоспособности без оформления инвалидности - 4,4% (p<0,05) или III группа инвалидности - 8,9% (p<0,05).
Все больные, состоящие на АДН, ранее совершили различные противоправные действия, при этом действия, направленные против личности, совершили 57,8% мужчин и 50% женщин, тяжкие правонарушения и половые деликты совершали только мужчины. У женщин чаще отмечались имущественные правонарушения (соответственно 50 и 18,8%; p<0,05), они несколько чаще проходили амбулаторное принудительное лечение, а средняя длительность принудительного лечения у них была
8
А.Ю. Березанцев, И.В. Белоус
меньше и составляла 1,8 года (4,4 года у мужчин). Четверть мужчин привлекались к уголовной ответственности 3 и более раз (соответственно 25,5 и 5%; р<0,01), они чаще находились на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа (соответственно 45,6% и 20%; р<0,05). Среди продуктивно-психотических механизмов совершения ООД у мужчин чаще отмечались дисфорическая агрессивность (10%; р<0,01) и бредовая демонстрация (4,4%; р<0,05).
За время АДН агрессивные формы ООП наблюдались у 76,7% мужчин и 45% женщин, что обусловило их повторные недобровольные госпитализации в 42,2 и 35% случаев соответственно. У мужчин преобладало ООП, направленное на родственников (соответственно 37,8 и 15%; р<0,05): в отношении матери проявляли агрессию 28,9% мужчин и 15% женщин, агрессия, направленная на супругов, была у 14,4 и 10% соответственно. Направленность ООП на третьих лиц более характерна для мужчин, на соседей - для женщин. В большинстве случаев ситуация в окружающей микросреде характеризовалась как конфликтная (у 68,9% мужчин и 55% женщин), а роль пациентов в возникновении напряженной ситуации - как активная у 88,9% мужчин и 50% женщин.
Мужчины чаще принимали лечение нерегулярно, у них несколько чаще отмечался низкий комплайенс (соответственно 47,8 и 30%), преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (соответственно 75,6 и 30%; р<0,001). У более чем половины женщин комплайенс был высоким (соответственно 55 и 27,8%; р<0,05), они проявляли большую заинтересованность в лечении, требовали назначения препаратов новых поколений с меньшим количеством побочных явлений и при необходимости были готовы к приобретению более новых и легче переносимых препаратов на собственные средства. У женщин преобладала адекватно-негативная оценка КЖ (соответственно 50 и 18,9%; р<0,05). Адекватно-позитивно оценивали КЖ 10% женщин и 3,3% мужчин, неадекватно-негативная оценка отмечена у 10% женщин и 2,2% мужчин. У женщин достоверно чаще определялся стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (соответственно 35 и 10%; р<0,05), стабильно-негативный вариант отмечался у 27,8% мужчин и 40% женщин, негативно-динамический вариант преобладал у мужчин (соответственно 62,2 и 25%, р<0,01).
На третьем этапе проводился анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией с различными вариантами социальной адаптации. При клинико-катамнестическом исследовании всей выборки, стабильно-позитивный вариант отмечался у 20,6% больных, стабильно-негативный вариант - у 41,3% больных, негативно-динамический вариант - у 38,1%.
Сравнительный анализ больных со стабильно-позитивным (СПВ) и стабильно-негативным (СНВ) вариантами социальной адаптации показал преобладание в первой группе лиц молодого возраста 25-30 лет (р<0,01) и женщин (р<0,01), а во второй группе мужчин (р<0,01) 45-55 лет и старше (р<0,05). На диспансерном учете состояли 51,5% больных с СПВ и 50% с СНВ, на АДН соответственно 48,5 и 50% больных. Более половины больных со СНВ социальной адаптации наблюдались более 10 лет (р<0,01) и более 10 лет находились на инвалидности (р<0,05). Среди пациентов со СПВ преобладали лица с неврозоподобной симптоматикой (соответственно 60,6 и 7,6%, р<0,0001) и приступообраз-но-прогредиентным течением (соответственно 87,9 и 59%, р<0,001). У больных с СНВ отмечались параноидная (соответственно 43,9 и 18,2%; р<0,01) или психопатоподобная симптоматика (15,1%; р<0,01) и непрерывное течение болезни (22,7%; р<0,0001), у них чаще отмечались экзогении: в 16,7% -сочетание алкоголизации и ЧМТ, у 4,5% больных был установлен синдром зависимости от алкоголя. У пациентов с СПВ на первый план выходили депрессивно-ипохондрические симптомокомп-лексы в рамках приступообразной параноидной шизофрении, отмечалась выраженная (р<0,001) или умеренная (р<0,05) депрессивная симптоматика по шкале РДИББ. В то же время у пациентов с СНВ чаще обнаруживались выраженная (13,6%; р<0,01) или умеренная (соответственно 34,8 и 15,1%; р<0,05) параноидная симптоматика, а также повышенные показатели агрессии (15,1%; р<0,01) и возбуждения (12,1%; р<0,01). В тестах Басса-Дарки и Вагнера у пациентов с СПВ имелись более низкие показатели агрессивности и враждебности по сравнению с пациентами с СНВ. Анализ криминологических данных показал, что находящиеся на АДН больные с СНВ ранее совершали ООД, при которых отмечались агрессивные действия (хулиганство, действия, направленные против личности), в 12% случаев отмечались тенденция к повторным ООП, в 17,2% - внутрисемейная агрессия, а ситуация в микросреде у них характеризовалась как конфликтная (25,8 и 0%, р<0,0001). Пациенты с СПВ в основном привлекались к ответственности за имущественные правонарушения, у них не наблюдалась агрессии при совершении ООД, они чаще проходили амбулаторное принудительное лечение. За время АДН у пациентов со стабильно-позитивным вариантом также не отмечалось тенденций к агрессивному ООП, а ситуация в микросреде в 72,7% случаев характеризовалась как обычная.
У больных с СНВ наблюдались частые госпитализации за пятилетний период - двукратно госпитализировались 59% (р<0,0001), трехкратно 16,7% (р<0,001) и в течение года - 9% больных (р<0,05). Больные с СПВ госпитализировались реже, все госпитализации в течение 5 лет были доброволь-
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ными, однократные недобровольные госпитализации отмечались у 12,1% (р<0,001) больных. Большинство пациентов нуждались в поддерживающей терапии постоянно, пациенты со СПВ регулярно принимали лечение (р<0,05), у них был высокий комплайенс (соответственно 84,8 и 46,9%; р<0,0001), в то время как у лиц с СНВ преобладал средний комплайенс (соответственно 53,1 и 15,2%; р<0,001). В 27,3% случаев (р<0,01) пациенты с СПВ адекватно-позитивно оценивали КЖ, у них также чаще отмечалась и адекватно-негативная оценка КЖ (р<0,05). У больных с СПВ адаптации в 21,2% наблюдений (р<0,01) имелась неадекватно-негативная оценка КЖ, несмотря на удовлетворительный уровень объективных параметров социального функционирования. У лиц с СНВ преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (76,7 и 0%; р<0,0001).
Сравнительный анализ больных со стабильно-негативным (СНВ) и негативно-динамическим (НДВ) вариантами социальной адаптации показал преобладание среди обследованных мужчин (соответственно 74,2 и 85,2%) старше 45 лет со средним специальным образованием (соответственно 48,5 и 49,2%). Большинство больных с НДВ наблюдались более 10 лет (р<0,05), у них чаще встречалась психопатоподобная шизофрения (соответственно 26,2 и 9%; р<0,05) с непрерывным типом течения болезни (соответственно 60,7 и 22,7%; р<0,0001) и преобладала психопатоподобная симптоматика (соответственно 50,8 и 15,1%; р<0,0001). Также чаще у них выявлялись синдром зависимости от алкоголя в сочетании с повторными ЧМТ (соответственно 36 и 4,5%; р<0,0001) и эпизодическое употребление наркотических веществ (27,9%; р<0,0001).
У пациентов с СНВ преобладала параноидная шизофрения (р<0,05) с приступообразно-про-гредиентным типом течения (соответственно 59 и 27,9%; р<0,001) и аффективно-бредовой симптоматикой (соответственно 33,3 и 16,4%; р<0,05). Большинство пациентов со СНВ и более половины с НДВ признавали наличие у себя психического заболевания (соответственно 96,9 и 59,1%; р<0,0001). Больные с НДВ в 24,6% случаев игнорировали болезнь (р<0,0001), а в 18% - относились к болезни как к положительному явлению. По шкале РАИББ у больных с НДВ чаще отмечались выраженная позитивная симптоматика (р<0,001), сильно (р<0,01) и умеренно (р<0,05) выраженное параноидное поведение, а также сильное (р<0,05) и умеренно (р<0,0001) выраженное возбуждение и высокий риск агрессии (р<0,0001). У больных с СНВ чаще наблюдались выраженная анергия (р<0,05), слабая выраженность возбуждения (р<0,0001) и параноидного поведения (р<0,0001) и преобладал низкий риск агрессии (р<0,0001). В тестах Вагнера у больных с СНВ (р<0,0001) преобладал
низкий уровень агрессивности, а у больных с НДВ -высокий (р<0,0001) и средний (р<0,05) уровни агрессивности. По тесту Басса-Дарки у больных с НДВ преобладали высокие уровни индексов враждебности (р<0,0001) и агрессивности (р<0,01). У больных с СНВ чаще встречались нормальный уровень индекса враждебности (р<0,01), нормальный (р<0,0001) и низкий уровни индекса агрессивности (р<0,05).
За время АДН тенденция к повторному агрессивному ООП чаще отмечалась у больных с НДВ, что в 70,5% (р<0,0001) случаев приводило к повторным недобровольным госпитализациям, у них чаще отмечалась внутрисемейная агрессия (соответственно 47,5 и 17,2%; р<0,0001). У 41,1% (р<0,0001) больных с НДВ отмечались 4 и более госпитализаций за 5 лет и в течение года (р<0,0001). Пациенты с СНВ госпитализировались реже, у них преобладали добровольные госпитализации (р<0,0001), в 12,2% случаев отмечались однократные недобровольные госпитализации. У больных с НДВ преобладал низкий комплайенс (73,8%; р<0,0001), они принимали лечение нерегулярно и в 68,8% (р<0,0001) случаев прекращали прием препаратов от 2 нед до 1 мес перед последней госпитализацией. Однако около половины пациентов с НДВ были не удовлетворены качеством жизни, у них также отмечалась адекватно-негативная (42,6 и 24,3%; р<0,05) и неадекватно-негативная оценки качества жизни (8,2 и 0%; р<0,05).
Таким образом, изучение больных шизофренией, находящихся на АДН, показало отличия их клинико-социальных характеристик от таковых в других группах диспансерного наблюдения. У больных на АДН достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления (р<0,0001) в структуре малопрогреди-ентной или параноидной шизофрении с преимущественно непрерывным типом течения (р<0,0001), склонность к агрессивным формам общественно опасного поведения (р<0,001), злоупотреблению ПАВ (р<0,001). У них достоверно чаще обнаруживался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа (р<0,0001) и преобладанием неадекватно-позитивной оценки КЖ (р<0,001), при низких объективных ее показателях. В то же время для больных на диспансерном наблюдении более характерной была неврозоподобная симптоматика (р<0,0001) в рамках параноидной шизофрении с преимущественно приступообразно-прогредиентным типом течения (р<0,001) и преобладанием адекватной оценки КЖ. У них чаще отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,05) с сохранением трудоспособности (р<0,05), стабильных семейных и социальных отношений при более частой субъективной неудовлетворенности основными параметрами КЖ.
Клиническими особенностями больных на АДН с тенденцией к агрессивным формам ООП были пре-
10
А.Ю. Березанцев, И.В. Белоус
обладание негативно-личностных изменений и пси-хопатоподобных расстройств (р<0,0001), а также непрерывный тип течения заболевания (р<0,05). Больные на АДН без агрессивных форм ООП имели тенденцию к преобладанию эпизодического типа течения, у них не отмечалось недобровольных госпитализаций, связанных с агрессивным ООП, и в 95% случаев не отмечалось повторных ООД. У пациентов с агрессивными формами ООП наблюдались худшие показатели комплайенса (р<0,0001), частые отказы от терапии и ее прерывание, злоупотребление ПАВ, что приводило к недобровольным госпитализациям и повторным ООД (53,2%; р<0,0001). В то же время у пациентов без агрессивных форм ООП чаще отмечались высокий комплайенс, адекватная субъективная оценка КЖ и лучшие показатели социальной адаптации.
Изучение пациентов на АДН с учетом фактора пола показало, что для мужчин были характерны преобладание в клинической картине психопа-топодобной симптоматики с непрерывным течением процесса (р<0,05) в сочетании со злоупотреблением алкоголем и другими ПАВ, склонность к агрессивному ООП с частыми недобровольными госпитализациями и повторными ООД (45,6%), низкий уровень социальной адаптации при неадекватно-позитивной субъективной оценке КЖ (р<0,001). У женщин чаще отмечался эпизодический тип течения заболевания со стабильным дефектом (р<0,05) и преобладанием неврозоподобной симптоматики (р<0,05), был выше уровень семейной и социально-бытовой адаптации с преобладанием адекватных субъективных оценок КЖ. У женщин реже наблюдались явления социального дрейфа, агрессивные тенденции в поведении и недобровольные госпитализации (р<0,05). Сравнительный анализ женщин, состоявших на АДН и диспансерном наблюдении, а также мужчин, состоявших на АДН и диспансерном наблюдении, показал схожие тенденции. Больные на АДН чаще обнаруживали преобладание психопатоподобной симптоматики в рамках параноидной или психопатоподобной шизофрении с непрерывным типом течения и склонность к употреблению ПАВ. У них отмечалась склонность к агрессивным формам ООП, что обусловило повторные недобровольные госпитализации у 35% женщин и 42,2% мужчин.
В группе больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации преобладали лица в возрасте до 45 лет, имеющие среднее специальное образование (54,5%), более половины составили женщины (57,6%). У них чаще встречались невро-зоподобная (р<0,0001) симптоматика и более благоприятный эпизодический тип течения болезни (р<0,05), лучшие показатели профессиональной, социальной и семейной адаптации, редкое злоупотребление ПАВ, широкий круг общения и социальной поддержки, высокий уровень комплайенса.
При этом у значительной части пациентов выявлялась неадекватно-негативная оценка КЖ. Среди пациентов со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации преобладали мужчины старше 46 лет (р<0,05) со средним специальным образованием (48,5%). Имелась тенденция к непрерывному течению заболевания с формированием дефекта личности и преобладанием параноидной и психопатоподобной симптоматики с тенденциями к агрессивным формам поведения. Большинство (83,3%) являлись инвалидами по психическому заболеванию, не состояли в браке, у них отмечались напряженные отношения с родственниками, был существенно ограничен круг общения и социальной поддержки, преобладали средние показатели комплайенса и низкий материальный уровень. При этом большинство пациентов были удовлетворены КЖ (неадекватно-позитивный вариант в 71,2% случаев). В подгруппе пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации преобладали мужчины (82,5%) в возрасте 46 лет и старше (52,4%), имеющие среднее специальное образование (49,2%), с непрерывным типом течения заболевания, с аффективно-бредовой и психо-патоподобной симптоматикой, часто с явлениями зависимости от ПАВ. У больных отмечалась тенденция к формированию агрессивных форм ООП, что приводило к частым недобровольным госпитализациям и повторным ООД (65,6%). Для них были характерны явления социального дрейфа с нарастающей социальной дезадаптацией, сужением социальных контактов, низким материальным уровнем при полной субъективной удовлетворенности основными параметрами КЖ и низким уровнем комплайенса (73,8%).
Комплексы клинических, социально-психологических, демографических факторов влияют на структурно-динамические характеристики социальной адаптации больных шизофренией и определяют направления лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторной психиатрической помощи в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики. Для больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации вектор психосоциальной реабилитации должен быть направлен на образовательные, тренинговые программы, семейную терапию. Для больных со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации необходимы поддерживающая психосоциальная терапия, нормализация стиля семейных отношений и тренинг социальных навыков, помощь в трудоустройстве. Для пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации требуются социальная поддержка, помощь в установлении контактов с государственными и общественными организациями, защита законных прав и интересов больных, вовлечение в терапевтические сообщества, защищенное трудоустройство.
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Сведения об авторах
Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России (Москва) E-mail: berintend@yandex.ru
Белоус Иван Владимирович - врач-психиатр станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы
E-mail: ivan v belous@rambler.ru
Литература
#
1. Ангелова-Барболова Н.С. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения подвергнутых недобровольной госпитализации (по материалам Республики Болгария) // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 4. - С. 4-11.
2. Березанцев А.Ю., Белоус И.В. Клинические и фармако-экономические аспекты амбулаторного лечения больных шизофренией // Экономика здравоохр. - 2010. - № 4-5. -С. 49-55.
3. Березанцев А.Ю., Белоус И.В. Клинические и социальные аспекты внебольничной психиатрической помощи больным шизофренией // Вестн. неврол., психиатр. и нейро-хир. - 2010. - № 7. - С. 43-51.
4. Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И. Качество жизни больных шизофренией в различных группах населения (кли-нико-социальный и гендерный аспекты) // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 3. - С. 26-34.
5. БеркманА.М., Бурковский Г.В.,Левченко Е.В. Использование методики семантического дифференциала для измерения качества жизни // Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами). - СПб., 2002. - С. 20.
6. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Соц. и клин. психиатр. - 1994. - Вып. 4. - С. 38-45.
7. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития // Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. - 1994. -№ 2. - С. 39-49.
8. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрический аспект функционального диагноза и индивидуализированные программы профилактики общественно опасных действий психически больных // Профилактика общественно опасных действий психически больных. - М., 1986. - С. 16-24.
9. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных // Рос. психиатр. журн. -1999. - № 4. - С. 10-14.
10. Кондратьев Ф.В. Особенности самосознания больных шизофренией (к проблеме мотиваций агрессивного поведения психически больных) // Агрессия и психические расстройства. - М., 2006 - Т. 1. - С. 80-103.
11. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. - Томск, 2004. - 121 с.
12. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М., 1995. - 256 с.
13. Незнанов Н.Г., Масловский С.Ю., Иванов М.В. Качество жизни больных шизофренией в процессе противорецидив-ной терапии // Психиатр. и психофармакотер. - 2004. - Т. 6, № 5. - С. 213-214.
14. Чуркин А.А., Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности // Сибирск. вестн. психиатр. и наркол. - 2005. - № 1. - С. 52-55.
15. Lehman A.F., Postrado L.T., Rachuba L.T. Convergent validation of quality of life assessments for the persons with severe mental illnesses // Qual. Life Res. - 1993. - Vol. 2. - P. 327-333.
16. Minkoff K., Stern R. Paradoxes faced by residents being trained in the psychosocial treatment of people with chronic scizofrenia // J. Hosp. Community Psychiatry. - 1985. - Vol. 36, N 8. - P. 859-864.
17. Simpson C.J., Hyde C.E., Faragher E.B. The chronically mentally ill in community facilities: A study of quality of life // Br. J. Psychiatry. - 1989. - Vol. 154. - P. 77-82.
18. Strachan A.M. Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: To ward protection and coping // Schizophr. Bull. - 1986. - Vol. 12, N 4. - P. 678-698.
19. Whittle M.C., Scally M.D. Model of forensic psychiatric community care // Psychiatr. Bull. - 1998. - Vol. 22. -P. 748-750.
12 Российский психиатрический журнал № 2, 2011
