CC BY
35КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© В.А. Руженков, Н.А. Анисимова, 2009 УДК [615.859:616.895.8](045)
Для корреспонденции
Руженков Виктор Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета
Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85 Телефон: (4722) 34-43-81
В.А. Руженков, Н.А. Анисимова
Клинические характеристики больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, и алгоритм терапии
ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница
Clinical profiles of schizophrenic patients hospitalized involuntarily and a therapeutic algorithm
V.A. Ruzhenkov, N.A. Anisimova
Clinico-psychopathological, psychological, statistical and follow-up methods were employed to examine 75 schizophrenic patients admitted to an in-patient psychiatric facility against their will. The bulk of the patients or 80 percent of all cases, were found to be afflicted with prevalent paranoid and maniacal-delusional syndromes. A peculiar feature of the psychopathological symptomat-ics was the presence of enhanced emotional distress with overvaluation of one's own personality, as well as delusional other-directed aggressive behaviour, lack of critical awareness of one's state, and low patient compliance. A highly effective algorithm is proposed for psychopharmacotherapy and psychosocial rehabilitation of patients in a hospital setting.
Клинико-психопатологическим, психологическим, статистическим и катамнестическим методами обследованы 75 больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Установлено преобладание пациентов с ведущим параноидным и маниакально-бредовым синдромами, составившими 80% случаев. Особенностью психопатологической симптоматики было наличие повышенного аффекта с завышенной оценкой собственной личности, а также бредовое агрессивное поведение, направленное на окружающих, отсутствие критики к своему состоянию и низкая комплаентность. Излагается разработанный алгоритм психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации в условиях стационара, показавший высокую эффективность.
Проблема недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами является актуальной, так как помещение в психиатрическую больницу против воли самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы [2, 8]. Среди недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар преобладают больные шизофренией, составляющие от 56,8 до 78% [5, 6, 9-11], причем они характеризуются высоким удельным весом агрессивных поступков (почти 60% случаев), а в клинической картине у них преобладают маниакальные расстройства. Контингент в более 70% случаев составляют лица мужского пола в возрасте до 40 лет. Большинство больных, госпитализируемых в недобровольном порядке, представляют опасность для себя или окружающих, а предотвращение этой опасности напрямую связано с проблемой профилактики ООД [4]. Препятствием для лечения указанного контингента является низкая комплаентность, нередко категорический отказ от приема
60
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
В.А. Руженков, Н.А. Анисимова
медикаментов в амбулаторных условиях и посещения участкового врача-психиатра [7]. Несмотря на высокий удельный вес больных шизофренией, госпитализируемых в недобровольном порядке, до настоящего времени не разработан алгоритм их лечения и программа психосоциальной реабилитации в условиях стационара.
В связи с этим целью исследования была разработка дифференцированных подходов к лечению и социально-психологической реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке.
Материал и методы
В течение 2003-2007 гг. на базе Белгородской областной клинической психоневрологической больницы обследованы 50 больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке (в соответствии со ст. 29 критерий «а» Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Среди них - 27 лиц мужского и 23 женского пола в возрасте от 17 до 55 лет (основная группа). В последующем основная группа была дополнена 25 больными (14 мужчин и 11 женщин), обследованными по материалам медицинской документации на базе Воронежской областной клинической психиатрической больницы. Таким образом, основную группу составили 75 больных шизофренией (41 мужчина и 34 женщины), госпитализированных в недобровольном порядке (50 человек -собственные наблюдения). Контрольную группу составили 50 больных шизофренией (20 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 21 года и до 50 лет, госпитализированных в психиатрический стационар по собственной инициативе (просьбе).
Для формализации результатов исследования нами была разработана специальная анкета, содержащая социально-демографический и кли-нико-психопатологический разделы. В последующем создавалась база данных в среде Microsoft Windows в табличном редакторе Microsoft Excel с дальнейшей статистической обработкой с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6.0.
Основными методами исследования были кли-нико-психопатологический, клинико-динамический, психологический (шкала позитивных и негативных симптомов PANSS, авторский опросник социальной адаптации, модифицированный тест Дембо-Рубинштейна для самооценки пациентами уровня социального функционирования, шкалы тревоги и депрессии Гамильтона) и статистический (описательная статистика, критерий Стьюдента t, критерий х2, корреляционный [коэффициент ранговой корреляции Спирмена] и факторный анализ с
уэптэх-вращением фактора) с помощью пакета прикладных статистических программ БТА^БТЮА 6.
Авторский опросник социальной адаптации представлял собою формализованную анкету, содержащую 12 шкал, отражающих уровни адаптации в следующих сферах: семейной, производственной, административно-правовой, духовной, интимной, хобби, круг общения, физическую работоспособность, интеллектуальную продуктивность, отношение к сложившейся жизненной ситуации, способность к самообслуживанию и личностному росту, оцениваемых самим исследователем по 5-балльной шкале на основании объективных сведений, представленных родными и близкими пациента.
Модификация теста Дембо-Рубинштейна заключалась во включении вышеперечисленных шкал, оценку которых по 10-балльной шкале проводил сам пациент. В последующем сравнивались результаты объективной и субъективной оценок, выводился коэффициент соответствия, который отражал степень реальности отношения пациента к своему жизненному функционированию.
Диагностика шизофрении проводилась на основании критериев, принятых в отечественной психиатрии (А.В. Снежневский, 1973), и сопоставлялась с рубриками F20 МКБ-10.
Исследование проводилось в 3 этапа.
На первом этапе, исследовательском, изучались социально-демографические характеристики исследуемого контингента, клиническая картина психопатологических расстройств и нарушения поведения, послужившие причиной недобровольной госпитализации, изучались особенности социальной адаптации.
На втором этапе, терапевтическом, разрабатывались и внедрялись дифференцированные подходы и алгоритм психофармакотерапии, применялись методы социальной реабилитации.
На третьем этапе, контрольном, проводилась проверка эффективности разработанного алгоритма лечения больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, и изменения в результате проведенной работы уровня их социальной адаптации.
Результаты и обсуждение
В большинстве случаев - 44 (58,7%) больные шизофренией основной группы были в возрасте 31-50 лет, а контрольной - 37 (74%) в возрасте от 21 года до 40 лет ({>2,13, р<0,05). Больные основной группы обнаружили статистически достоверно (х2=12,102, р<0,001) более высокий образовательный уровень, чем пациенты контрольной группы: соответственно 48 и 16% с высшим и неоконченным высшим образованием. Причем среди лиц женского пола основной группы с высшим обра-
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
61
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
зованием были 61,8% больных (в 1,7 раза больше, чем у мужчин). Более половины больных основной группы - 40 (53%) человек - имели группу инвалидности по психическому заболеванию, 17 (23%) были безработными и только 14 (18,7%) работали, остальные 4 (5,3%) были пенсионерами по возрасту. В контрольной группе - 32 (64%) человека имели группу инвалидности (различия с основной группой статистически недостоверны), а работающих и безработных было такое же количество, как и в основной группе. Обращает на себя внимание высокий уровень семейной дезадаптации больных основной и контрольной групп: у большинства из них к моменту исследования никогда не было собственной семьи (соответственно 45,3 и 46%), разведены были соответственно 33,3 и 32% пациентов.
Возраст начала эндогенного процесса в основной (31,0±1,4 года) группе был статистически достоверно ({>2,0, р<0,05) более поздним, чем в контрольной (27,3±1,2 года).
Как в основной, так и в контрольной группе в подавляющем большинстве случаев длительность заболевания была до 10 лет: соответственно 48 (64,1%) и 34 (68%) пациента. Таким образом, закономерно заключить, что длительность заболевания не оказывает существенного влияния на отношение к болезни и согласие на лечение.
Таблица 1. Типология эндогенного процесса по форме у больных основной и контрольной групп
Форма Основная группа Контрольная группа Итого
абс. % абс. % абс. %
Параноидная 64 85,3 8 16 72 57,6
Недифференцированная 11 14,7 8 16 19 15,2
Резидуальная - - 17 34 17 13,6
Ипохондрическая - - 17 34 17 13,6
В с е г о 75 100 50 100 125 100
Таблица 2. Ведущий психопатологический синдром на период госпитализации больных шизофренией основной и контрольной групп
Ведущий синдром Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
Психопатоподобный 11 14,7 - -
Маниакально-бредовый 21 28 - -
Параноидный: 39 52,0 6 12,0
бредовый вариант 16 21,3 2 4,0
галлюцинаторный вариант 23 30,7 4 8,0
Парафренный 4 5,3 - -
Депрессивно-ипохондрический - - 17 34,0
Астенодепрессивный - - 11 22,0
Депрессивно-бредовый - - 9 18,0
Тревожно-депрессивный - - 7 14,0
В с е г о 75 100 50 100
Типология эндогенного процесса по форме у больных основной и контрольной групп представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, в основной группе преобладали больные с параноидной формой шизофрении - 85,3% случаев, статистически достоверно больше, чем в контрольной (х2=56,245, р<0,001). В 11 (14,7%) случаях в основной группе у пациентов наблюдался психопатоподобный синдром (в сочетании со злоупотреблением алкоголем) в состоянии ремиссии. В то же время в контрольной группе две трети (68%) составляли больные с резидуальной и ипохондрической формами шизофрении.
Клиническое выражение ведущего психопатологического синдрома на период госпитализации больных, основной и контрольной групп представлено в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что в основной группе преобладали пациенты с ведущим параноидным и маниакально-бредовым синдромами (80%). В то же время в контрольной группе доминировали лица с депрессивно-ипохондрическим, астено-депрессивным и депрессивно-бредовым синдромами (74%).
Клиническая картина психопатологических расстройств у больных основной группы определялась характерными особенностями синдрома: наряду с бредовыми идеями преследования и воздействия, выраженной психопатоподобной симптоматикой присутствовал несколько повышенный аффект с идеями переоценки собственной личности. Последнее препятствовало критическому отношению к своему состоянию и расстройствам поведения, обусловливало отказ от добровольного лечения, что диктовало необходимость недобровольной госпитализации.
Больные наиболее часто проявляли агрессию по отношению к родным, что в сочетании с агрессией к родным и окружающим составило 78,6%, тогда как изолированная агрессия по отношению к окружающим составила всего 21,3%. Данное обстоятельство необходимо учитывать при разработке программы комплексной социально-психологической реабилитации и реадаптации пациентов в микросоциальной среде.
Механизмы формирования расстройств поведения, послужившие поводом для недобро-
62
В.А. Руженков, Н.А. Анисимова
вольной госпитализации, в большинстве случаев - 64 (85,3%) были продуктивно-психотические, в остальных 11 (14,7%) - негативно-личностные. Гендерные различия не установлены.
Результаты обследования больных шизофренией основной и контрольной групп с помощью шкалы PANSS представлены в табл. 3.
Как следует из табл. 3, основная группа статистически достоверно превосходит контрольную по степени выраженности всех позитивных симптомов (общий балл в 2,1 раза выше), существенно доминируют бредовые переживания и расстройства мышления, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность при снижении критичности к своему состоянию. В то же время в контрольной группе преобладали соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия и моторная заторможенность.
Данные показатели контрольной группы подтверждены результатами исследования с помощью шкалы тревоги Гамильтона (табл. 4).
Из табл. 4 видно, что в основной группе в большинстве случаев симптомы тревоги и тревожного состояния отсутствовали -90%, тогда как в контрольной группе симптомы тревожного состояния были у 68% и тревоги - у 32% пациентов.
По показателям «психическая тревога» и «соматическая тревога» контрольная группа превосходила основную более чем в 4 раза.
Установлено, что в основной группе во всех случаях синдром депрессии отсутствовал. В контрольной группе большой депрессивный эпизод наблюдался в 82,9% случаев, а симптомы депрессии составили 11,4%. У пациентов контрольной группы наличие тревоги, депрессии и соматической озабоченности создавали эффект субъективного страдания пациента от имеющихся психопатологических симптомов, что обусловливало их самостоятельное обращение за психиатрической помощью.
Анализ объективного уровня социальной адаптации, соотнесенного с субъективными представлениями пациентов (табл. 5), показал, что самооценка больными основной группы своей адаптации во всех социальных сферах была неадекватно завышена и не совпадала с объективными сведениями. Такая оценка, с нашей точки зрения, была обусловлена
Таблица 3. Результаты шкалы PANSS основной и контрольной группы при поступлении
Симптомы Основная группа Контрольная группа 1> Р<
М т М т
Позитивные симптомы
Бред 5,4 0,26 2,9 0,20 7,6 0,001
Расстройства мышления 5,1 0,11 3,5 0,14 8,9 0,001
Галлюцинации 2,9 0,3 1,7 0,19 3,3 0,01
Возбуждение 4,6 0,17 2,4 0,27 6,9 0,001
Идеи величия 3,1 0,33 1,1 0,08 5,9 0,001
Подозрительность, идеи преследования 4,9 0,27 2,0 0,24 8,1 0,001
Враждебность 5,1 0,22 1,4 0,12 14,8 0,001
Общая оценка в сумме 31,1 0,75 15,0 0,84 14,2 0,001
Общие психопатологические симптомы
Соматическая озабоченность 1,5 0,16 3,2 0,34 -4,5 0,001
Тревога 2,0 0,16 4,5 0,25 -8,6 0,001
Чувство вины 1,0 0,0 2,5 0,25 -6,0 0,001
Напряженность 4,6 0,22 4,0 0,20 2,1 0,05
Манерность и позирование 1,7 0,17 1,6 0,16 Недостоверно
Депрессия 1,2 0,05 4,6 0,23 -14,2 0,001
Моторная заторможенность 1,0 0,0 2,9 0,22 -8,6 0,001
Малоконтактность (малообщительность) 5,0 0,21 2,8 0,16 8,5 0,001
Необычное содержание мыслей 3,1 0,26 2,1 0,19 3,1 0,01
Дезориентированность 1,3 0,11 1,3 0,1 Недостоверно
Нарушение внимания 4,5 0,11 3,8 0,19 3,2 0,01
Снижение критичности к своему состоянию 6,8 0,11 3,9 0,1 19,3 0,001
Расстройство воли 3,8 0,16 3,8 0,09 Недостоверно
Ослабл. контроля импульс. (агрессивность) 4,3 0,24 2,1 0,17 7,6 0,001
Загруженность псих. переживаниями 4,4 0,20 3,5 0,20 3,2 0,01
Активная социальная устраненность 5,0 0,22 3,3 0,13 6,5 0,001
Общая оценка в сумме 51,2 0,99 49,9 1,05 Недостоверно
Таблица 4. Сравнительные показатели степени выраженности тревоги при поступлении в основной и контрольной группах
Выраженность показателя Балл Основная группа Контрольная группа X2 р<
абс. % абс. %
Отсутствие тревожного состояния 0-7 45 90 - - 78,2 0,001
Симптомы тревоги 8 - 19 3 6 16 32 9,4 0,001
Тревожное состояние > 20 2 4 34 68 41,7 0,001
В с е г о 50 100 50 100
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 5. Сравнительные характеристики объективного уровня социальной адапта ции и субъективных представлений у больных основной группы
Социальная сфера Объективная оценка Субъективные представления t> Р<
M m M m
Семейная 3,6 0,5 6,97 0,5 4,8 0,001
Производственная 1,3 0,3 3,6 0,7 3,0 0,01
Административно-правовая 2,2 0,5 6,4 0,6 5,3 0,001
Духовная, религиозная 3,7 0,3 4,9 0,4 2,4 0,05
Интимная 2,4 0,4 4,0 0,5 2,7 0,01
Круг общения 2,8 0,4 6,4 0,6 5,1 0,001
Физическая работоспособность 4,0 0,3 5,4 0,5 2,3 0,05
Интеллектуальная продуктивность 4,2 0,3 6,8 0,5 4,3 0,001
Способность к самообслуживанию 8,2 0,2 8,7 0,3 1,3 Недостоверно
Хобби 1,2 0,4 4,8 0,7 4,5 0,001
Способность к личностному росту 2,0 0,4 6,7 0,5 7,8 0,01
Критичность 3,4 0,3 7,0 0,5 6,0 0,001
повышенным аффектом в сочетании с фрагментарными идеями переоценки собственной личности и снижением критики к своему состоянию. По объективным данным, у пациентов наблюдались дезадаптация в семейной сфере, связанная с агрессией по отношению к родным и близким, утрата интересов к общению с лицами противоположного пола, к интимной жизни, снижение либидо. Они были дезадаптированы в производственной сфере. Отсутствовали какие-либо хобби, наблюдалось выраженное снижение уровня и духовности личности. Круг общения пациентов ограничивался преимущественно родственниками. Отмечалась низкая интеллектуальная продуктивность. Они переоценивали свои способности, развитие, уровень достижений, некритически относились к сложившейся в результате болезни жизненной ситуации. В сфере самообслуживания не выявлено значительных отличий между объективным данными и субъективными представлениями пациентов.
В контрольной группе самооценка больных практически по всем сферам (семейная, производственная, административно-правовая, духовная, интимная, круг общения, физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, отношение к жизненной ситуации, личностный рост) соответствовала объективным данным. Исключение составляли лишь хобби и способность к самообслуживанию, где пациенты несколько завышали свои достижения.
Корреляционный анализ позволил выявить высокую степень обратной корреляционной зависимости между психопатологическими симптомами и сферами социальной адаптации. Так, наибольшее дезадаптиру-
ющее влияние на семейную сферу оказывали: враждебность, притуп-ленный аффект, малоконтактность, пассивно-апатическая социальная отгороженность (r=0,5629-0,6292, р<0,001). На дезадаптацию в производственной сфере наибольшее влияние оказывали: расстройства мышления, расстройства воли, аутизм (эмоциональная отгороженность, малоконтактность, пассивно-апатическая социальная отгороженность) и выраженность негативной симптоматики (r= 0,51730,6563, р<0,001). На интимную сферу наибольшее дезадаптирующее влияние оказывали бред, расстройства мышления, аутизм и суммарный показатель негативной симптоматики (r=0,5089-0,6900, р<0,001). На снижение круга общения наибольшее влияние оказывали симптомы аутизма и негативная симптоматика (r=0,7148-0,5105, р<0,001). Снижение критики к своему состоянию было взаимосвязано с расстройством мышления, притуп-ленным аффектом, малоконтактностью, пассивно-апатической социальной отгороженностью, стереотипным мышлением и суммарным показателем негативной симптоматики (r=0,5003-0,5935, р<0,001).
Факторный анализ позволил выделить пять значимых факторов, определяющих социальную дезадаптацию больных основной группы и необходимость недобровольной госпитализации: общая дезадаптация, психомоторное возбуждение, бредовые переживания, идеи величия и чувство вины. Выделение указанных факторов подтверждено результатами корреляционного анализа и анализом клинической картины психопатологических расстройств.
На основе клинико-психопатологического анализа с учетом выявленных факторов социальной дезадаптации и низкой комплаентности больных строились психофармакотерапия, психосоциальная терапия и реабилитация. Больные контрольной группы получали традиционную терапию.
Стратегия психофармакотерапии разрабатывалась нами на основе модификации алгоритма терапии аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении, разработанной А.С. Дмитриевым и И.Н. Винниковой [3].
1-й этап - диагностический, продолжительность до 48 ч (комиссионный осмотр, определение ведущего синдрома и верификация поведенческих расстройств, определение режима наблюдения, выбор симптомов-мишеней, купирование острых психотических расстройств, составление заключения в суд).
2-й этап - интенсивная психофармакотерапия (продолжительность от 2-3 нед - в легких случаях,
64
В.А. Руженков, Н.А. Анисимова
до 8-13 нед - при резистентных к терапии состояниях): выбор препаратов (нейролептики нового поколения, корректоры); парентеральное введение высоких доз (оптимальных терапевтических); присоединение нормотимиков, ноотропов, гепатопро-текторов.
3-й этап - стабилизирующая терапия (продолжительность от 1-2 до 3-4 мес, в случаях резистентных состояний и некритическом отношении к имевшим место расстройствам поведения): перевод на более свободный режим наблюдения, снижение доз препаратов до средних терапевтических, а в последующем - до минимальных терапевтических, перевод на таблетированные формы, присоединение социореабилитационных мероприятий и последующий перевод на препараты пролонгированного действия.
4-й этап - противорецидивная терапия (продолжительность от 2 нед до 1 мес): продолжение приема нейролептиков пролонгированного действия, снижение доз препаратов до поддерживающих, интенсификация социореабилитационных мероприятий, подготовка к выписке из стационара.
При острых маниакально-бредовых и галлюцина-торно-параноидных состояниях на 1-м и 2-м этапах применялось парентеральное введение препарата клопиксол-акуфаз в дозе 50-150 мг/сут 1 раз в 2-3 дня или оланзапина 10-15 мг/сут с последующим переводом на 3-м этапе на пероральный прием. В случаях выраженного психомоторного возбуждения и отказа от приема лекарств назначались ко-инъекции клопиксол-акуфаз (50 мг) и клопиксол-депо (200 мг). Это позволяло сохранить концентрацию препарата на достаточно высоком терапевтическом уровне. На 4-м этапе назначался клопиксол-депо по 200 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед.
В случаях преобладания бредовой симптоматики при отказе больного от приема лекарств для купирования ее на 1-2-м этапах назначался парентерально галоперидол (40-60 мг/сут) или трифтазин до 50-60 мг/сут с последующим переводом на таблетированные формы, при согласии пациента принимать лекарства перорально назначался рисполепт в дозе 4-8 мг/сут с последующим снижением на 3-м этапе до 2-4 мг/сут в 1 прием (в вечернее время). В ряде случаев эта доза была достаточна для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, а при низкой комплаентности на 4-м этапе больному назначался рисполепт-кон-ста 25-50 мг 1 раз в 2 нед или клопиксол-депо 200-500 мг 1 раз в 2 нед.
При парафренных расстройствах достаточно высокую эффективность проявил рисполепт в дозе до 8 мг/сут. При психопатоподобном синдроме лучше зарекомендовали себя традиционные нейролептики (галоперидол, аминазин, неулептил) на фоне внутримышечного введения модитен-депо в
дозе 25-75 мг 1 раз в 2-3 нед или клопиксол-депо 200 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед. При наличии в структуре психопатоподобного синдрома аффективных расстройств назначался тегретол в дозе 200-400 мг/сут, а при наличии фрагментарных бредовых расстройств к базисной терапии добавлялись нейролептики нового поколения (рисполепт до 6 мг в сутки, зипрекса - по 5-10 мг/сут.
Начиная с 3-го этапа реализовывалась разработанная нами программа психосоциальной терапии и реабилитации, представляющая собой систему информационных (психообразование), психокор-рекционных (ведение индивидуального случая) и социокоррекционных воздействий, которые проводились наряду с психофармакотерапией. Две трети программы реализовывались в период пребывания пациента в стационаре и одна треть - после выписки, в амбулаторных условиях. Формами реализации были: психообразование пациентов, ведение индивидуального случая и семейная психотерапия, тренинг навыков общения и разрешения конфликтов.
При продуктивно-психотическом механизме формирования расстройств поведения нами применялся эклектический подход, заключающийся в сочетании гештальттерапии и бихевиоральной психотерапии. Сущностью его являлось своеобразное противопоставление пациента его психопатологической симптоматике и агрессивному поведению с помощью техники «горячего стула». Особое внимание уделялось «вчувствованию» пациента в переживания человека, объекта их агрессии. Затем проигрывались возможные варианты выхода из проблемной ситуации. Пациентам предлагалось попросить прощения у объекта агрессии вначале виртуально, а затем, в присутствии врача, - реально. При негативно-личностном механизме формирования агрессивного поведения психотерапевтические техники были направлены на выработку негативного отношения к агрессивному поведению, обучению социально-приемлемым формам разрешения конфликтной ситуации (тренинг эффективного разрешения конфликтов).
После снижения доз препаратов до поддерживающих и стабильности психического состояния в течение 10-14 дней пациенты выписывались из стационара на амбулаторную противорецидивную терапию (5-й этап), где они включались в группу тренинга навыков общения и разрешения конфликтов.
Клинико-социальными критериями возможности выписки больного из стационара были следующие:
1. Значительная редукция психопатологической симптоматики, в первую очередь галлюцинаторно-бредовой и идей переоценки значимости собственной личности, а также снижение уровня аффективной напряженности.
2. Инициативное согласие пациента и достаточно продолжительное добровольное лечение.
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
65
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
3. Критическое отношение к асоциальному поведению.
4. Нормализация взаимоотношений с родными и близкими.
5. Активное участие в программе психосоциальной терапии и в трудовых процессах отделения.
Средний срок пребывания в стационаре составил от 2 до 7 мес (107,1± 4,4 дня).
Повторное обследование (при выписке) с помощью шкалы PANSS выявило, что в результате терапии все позитивные симптомы статистически достоверно редуцировались, в общей сложности в 2,3 раза, а общие психопатологические симптомы - в 1,4 раза.
Катамнестическое исследование (со сроком катамнеза 1-3 года) показало, что в результате применения описанного алгоритма терапии и комплекса социореабилитационных мероприятий у большинства больных повысился уровень социальной адаптации: почти у 49% пациентов улучшилось материальное положение за счет трудоустройства преимущественно на низкоквалифицированные и временные работы, в 17% случаев пациенты создали семьи, в 83% случаев существенно нормализовались взаимоотношения с родными и близкими.
В течение 1 года после выписки большинство пациентов - 36 (80%) - принимали поддерживающую терапию в амбулаторных условиях, остальные прекратили прием препаратов спустя 2-4 мес после выписки из стационара, причем 3 (6,7%) человека госпитализировались повторно в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Таким образом, в результате исследования установлено, что клиническая структура психических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, определяется параноидным, маниакально-бредовым, психопатоподобным и парафренным синдромами. Характерной их особенностью является наличие повышенного аффекта с переоценкой значимости своей личности, что в свою очередь не приносит пациенту субъективных страданий и является почвой для отрицания у себя психического расстройс-
тва и отказа как от госпитализации, так и от лечения. Больные шизофренией, госпитализированные в недобровольном порядке, превосходят в 2,1 раза по степени выраженности всех позитивных симптомов больных, госпитализированных по собственной инициативе. В первом случае существенно доминируют бредовые переживания и расстройства мышления, идеи величия, подозрительность и враждебность, во втором - соматическая озабоченность, тревога, депрессия и моторная заторможенность.
Субъективная оценка уровня своего социального функционирования больными шизофренией, госпитализированными в недобровольном порядке, во всех сферах (семейной, производственной, административно-правовой, интимной, коммуникативной и др.) в сравнении с объективными данными была существенно (почти в 2 раза) завышена. Это свидетельствует не только о некритическом отношении к психопатологической симптоматике, но и о существенном снижении уровня личности - до степени непонимания сложившейся жизненной ситуации. Данное обстоятельство требует проведения комплекса социо-реабилитационных мероприятий, направленных на осознание пациентами особенностей своего социального функционирования и активации приспособительных механизмов в целях повышения социальной активности и уровня социально-психологической адаптации.
Программа психосоциальной реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, включающая в себя систему информационных (психообразование), психо-коррекционных (ведение индивидуального случая) и социокоррекционных (семейная терапия и тренинг навыков эффективного разрешения конфликтов) воздействий, которые проводятся наряду с психофармакотерапией, позволяет существенно повысить уровень социального функционирования больных, в том числе материальное положение и семейную адаптацию, а также снизить риск агрессивного поведения и повторные госпитализации в недобровольном порядке.
Литература
1. Антошкина Н.К., Булучевская Л.Д., Усов Г.М. Анализ недобровольной госпитализации в Омскую психиатрическую больницу пациентов, освидетельствованных стационаром // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. науч. тр. Материалы научно-практической конференции, посвященной 75 лет кафедры психиатрии и наркологии Омской государственной медицинской академии. - Омск, 2000. - С. 30-33.
2. Дмитриева Т.Б, Гурович И.Я. Защитники пациентов в психиатрических больницах: одна из форм практической
66
реализации закона в области психиатрии (Обзор) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1991. -№ 11. - С. 94-97.
3. Дмитриев А.С., Винникова И.Н. Особенности клиники и терапии аффективно-бредовых расстройств разной нозологической принадлежности у больных, находящихся на принудительном лечении // Рос. психиатр. журн. - 2005. -№ 3. - С. 59-64.
4. Котов В.П., Мальцева М.М. Клинические и социально-правовые критерии применения недобровольных мер психи-
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
В.А. Руженков, Н.А. Анисимова
атрической помощи и диспансерного наблюдения // Соц. и клин. психиатр. - 1994. - № 4. - С. 57-62.
5. Косенко В.Г., Певзнер О.Г., Смоленко Л.Ф. К вопросу о недобровольной госпитализации // XII съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г.: Материалы съезда. - М., 1995. -С. 82-84.
6. Москаль И.В. Недобровольная госпитализация психически больных (клинико-эпидемиологический и организационный аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1994. - 26 с.
7. Руженков В.А., Щербак Н.А. Проблемы недобровольной госпитализации и лечения больных шизофренией // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 6. -С. 12-15.
8. Салищева Н.Г. Комментарий к ст. 33 Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан
при ее оказании» // Комментарий к законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Под. ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Спарк, 1997. - С. 205-210.
9. Тихоненко В.А., Ефременко К.Ф., Шишков С.Н. и др. Применение закона РФ о психиатрической помощи: позитивный и негативный опыт // Соц. и клин. психиатр. -1995. - Т. 5, № 1. - С. 115-121.
10. Rabinowitz J., Slyuzberg M, Salamon I. et al. Differential use of admission status in a psychiatric emergency room // Bull. Acad. Psychiatry Law. - 1995. - Vol. 23, N 4. - P. 595-606.
11. Ries R.K., Russo J., Wingerson D. et al. Shorter hospital stays and more rapid improvement among patients with schizophrenia and substance disorders // Psychiatr. Serv. -2000. - Vol. 51. - P. 210-215.
#
67
