CC BY
91
© Н.Б. Захаров, 2013 УДК 614.2:616.895.8-058
Н.Б. Захаров
К ВОПРОСУ О СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
КОГКУЗ Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева, 610029, Киров, пос. Ганино, Россия
Статья посвящена исследованию изменения уровня социальной адаптации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрическом стационаре с учетом влияния гендерного фактора. Выделены 4 группы пациентов в зависимости от клинико-социальных характеристик: пациенты с первичными госпитализациями в психиатрический стационар, пациенты с повторными госпитализациями в течение года, лица, находящиеся на принудительном лечении, и больные с непрерывной госпитализацией более года. Отмечено различное влияние гендерного фактора в разных группах больных как на исходный уровень показателей социальной адаптации, так и на изменения показателей в процессе лечения.
Ключевые слова: социальная адаптация, шизофрения, шизофренический спектр, психиатрический стационар, гендерный фактор
THE LEVEL AND DYNAMICS OF SOCIAL ADAPTATION OF PATIENTS WITH DISORDERS OF SCHIZOPHRENIC SPECTER
N.B. Zakharov
The V.M. Bekhterev Kirov oblast clinical hospital, 610029 Kirov, Russia
The article considers the results of study of alteration of level of social adaptation of patients with .schizophrenia and disorders of schizophrenic specter in the process of application of curative rehabilitative activities in psychiatric hospital considering the effect of gender factor. Depending on the clinical social characteristics four groups of patients are singled out: patients with primary hospitalizations in psychiatric hospital, patients with repeated hospitalizations during a year, patients on compulsory treatment and patients with continuous hospitalization more than a year. In various groups of patients the different effect of gender factor is established both on initial level of indicators of social adaptation and on alterations of indicators during treatment process.
Key words: social adaptation, schizophrenia, schizophrenic specter, psychiatric hospital, gender factor
Психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией является одним из ведущих направлений современной психиатрии [1]. При осуществлении реабилитационных мероприятий для пациентов, страдающих шизофренией, необходимо использование критериев эффективности [2]. Одним из таких критериев является оценка уровня социальной адаптации (СА) [3].
В последние годы появились данные о влиянии тендерных особенностей на комплаенс и качество жизни больных шизофренией [4], на назначение психотропных средств в стационаре [5], что подчеркивает необходимость учета гендерного фактора в клинических исследованиях и организации психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Целью работы явилось изучение уровня и динамики СА больных с расстройствами шизофренического спектра, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, для выявления влияния гендерного фактора.
Методика исследования
Материалом для настоящей работы явились результаты изучения уровня СА 402 пациентов с расстройствами шизофренического спектра (Б20—Б29 "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства" по МКБ-10). В зависимости от клинического состояния и причин нахождения в стационаре было выделено четыре группы пациентов: 1-я группа — пациенты с первичными госпитализациями в психиатрический стационар, 2-я — пациенты с повторными госпитализациями в психиатрический стационар в течение 1 года, 3-я — больные, проходившие принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, 4-я — пациенты
Захаров Николай Борисович, nb_zakharov@mail.ru
с непрерывным пребыванием в стационаре более 1 года. Методом случайной выборки обследовано:
— 106 пациентов 1-й группы, с дебютом или обострением заболевания, относящегося к расстройствам шизофренического спектра, из них 54 (50,9%) женщины и 52 (49,1%) мужчины. Средний возраст женщин составил 34,4±9,9 года (от 24 до 61 года), мужчин 28,6±9,6 года (от 17 до 51 года);
— 106 пациентов 2-й группы, из них 54 (50,9%) женщины и 52 (49,1%) мужчины. Средний возраст женщин составил 45,3±12,4 года (от 20 до 70 лет), мужчин 45,4±13,4 года (от 25 до 78 лет). Средняя длительность заболевания от начала манифестации психоза составила в группе мужчин 15,3±8,8 года (от 6,1 до 24,5 лет), в группе женщин 14,9±8,9 года (от 5,7 до 24,4 лет);
— 82 пациента 3-й группы, из них 42 (51,2%) женщины и 40 (48,8%) мужчин. Средний возраст женщин составил 39±12,0 года (от 21 до 66 лет), мужчин 44,1±12,1 года (от 23 до 70 лет). Средняя длительность заболевания от начала манифестации психоза составила 14,4±8,7 года у мужчин и 13,2±8,9 года — у женщин.
В 4-й группе 56 мужчин обследованы методом случайной выборки, 52 женщины методом сплошной выборки (п = 108). Средний возраст женщин составил 60,4±13,5 года (от 42 до 78 лет), мужчин 49,8±9,9 года (от 38 до 62 лет). Средняя длительность заболевания женщин 4-й группы от начала манифестации психоза составила 33,6±9,1 года, мужчин 24,1±9,5 года. Средняя длительность нахождения в стационаре мужчин (3,5±1,7 года) оказалась выше аналогичного показателя женщин (2,3±1,1 года) на 1,2 года.
Уровень СА определяли в соответствии со специально разработанными критериями в основных сферах
жизнедеятельности, к которым относятся профессиональная деятельность, семья и межличностные отношения, быт и досуг, особенности индивидуальных и общественных ценностей [6]. По каждому из указанных направлений уровень адаптации оценивался по 5-балльной шкале. Из-за существенных колебаний степени дезадаптации одного и того же человека в разных сферах жизнедеятельности рассчитывался также интегральный показатель уровня СА. Оценка уровня СА проводилась на момент начала госпитализации (начала лечебно-реабилитационных воздействий) и на момент выписки из стационара или завершения программы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Ведение больного в стационаре осуществлялось полипрофессиональной психиатрической бригадой. Биологическая терапия представляла собой подбор и коррекцию медикаментозного лечения с преимущественным использованием атипичных антипсихотиков. Психосоциальная терапия была представлена методами психотерапии, психокоррекции и досуговыми мероприятиями.
Изменение показателей СА у пациентов 1-й группы представлено в табл. 1. По большинству показателей (образование, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни), а также по интегральному показателю женщины демонстрировали более высокий уровень СА по сравнению с мужчинами со статистически достоверной разницей. Вероятно, это связано с тем, что средний возраст женщин, впервые госпитализированных в психиатрический стационар, превышал возраст мужчин (34,4±9,9 и 28,6±9,6 года соответственно), что позволяло достичь более высоких показателей СА по отдельным параметрам: получить высшее образование, сформировать устойчивые межличностные отношения и выработать адекватное отношение к жизни. Также это может быть обусловлено большей представленностью у женщин конструктивных форм поведения на доболезненном этапе с формированием более высокого уровня социальных достижений, но это положение требует проведения дополнительных исследований. Значения показателей в сфере работы были более высо-
кими у женщин, однако достоверной разницы с группой мужчин не отмечено. Также не отличались показатели в сфере семьи. Одновременно с этим как в группе женщин, так и в группе мужчин отмечались значительные индивидуальные отклонения отдельных показателей от среднегрупповых значений, что свидетельствует о смешанном составе пациентов и о различном уровне СА на момент первой госпитализации.
В ходе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий с пациентами, впервые госпитализированными в психиатрический стационар, не отмечено изменений показателей в основных сферах жизнедеятельности. Это связано с короткими сроками госпитализации как у женщин, так и мужчин (35,3±20,7 и 37,3±30,1 койкодня соответственно), не позволяющими существенно повлиять на относительно устойчивые характеристики СА.
Изменение показателей СА у пациентов 2-й1 группы представлено в табл. 2.
У женщин с повторными госпитализациями в психиатрический стационар показатели СА, включая интегральное значение, были достоверно выше, чем у мужчин. Исключение составил показатель общего отношения к жизни, при сравнении которого между мужчинами и женщинами статистически достоверных различий не выявлено. Это указывает на то, что у женщин, несмотря на длительность течения заболевания с многократными госпитализациями в психиатрический стационар, удается поддерживать достаточно высокий уровень СА, и демонстрирует большие возможности компенсации болезненного процесса по сравнению с мужчинами. Общее отношение к жизни среди мужчин и женщин чаще всего характеризовалось, как типичное для социума больного и существенно не различалось в группах сравнения.
За время проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в стационаре отмечена незначительная положительная динамика показателей в таких сферах жизнедеятельности, как межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни, статистически недостоверная. Это связано с вовлечением ряда пациентов в процессы психосоциальной терапии и реабилитации, включая методы межличностного взаимодействия, пси-
Таблица 1
Изменение показателей СА у пациентов 1-й группы (в баллах)
Показатель При поступлении При выписке
женщины мужчины женщины мужчины
Образование
Работа
Семья
Межличностные отношения Досуг
Общее отношение к жизни
Интегральный показатель
Примечание. Здесь и в табл. 2— поступлении у лиц разного пола, 1
2,6±1,2'* (1—5)
3,0±0,9 (2—4)
2,9±0,8 (2—4)
3,5±0,5'* (3—4)
3,7±0,5'* (3—5)
3,8±0,5"* (3—5)
3,2±0,5"*** (2,3—4)
4: различия достоверны при *р < 0,05, при выписке у лиц разного пола, в
2,1±1,1 (1—4)
2,8±1,2 (1—4)
2,9±0,9 (1—5)
3,2±0,8 (1—4)
3,3±0,9 (1—5)
3,4±0,8 (2—4)
2,8±0,7 (1,7—4,3)
р < 0,01, ***р < 0,001 при сравнении аналогичных показателей: между поступлением и выпиской у лиц одного пола.
2,6±1,2б* (1—5) 3,0±0,9 (2—4) 2,9±0,8 (2—4) 3,5±0,5б* (3—4) 3,7±0,5б* (3—5) 3,8±0,5б* (3—5) 3,2±0,5б*** (2,3—4)
2,1±1,1 (1—4) 2,8±1,2 (1—4) 2,9±0,9 (1—5) 3,2±0,8 (1—4) 3,3±0,9 (1—5) 3,4±0,8 (2—4) 2,8±0,7 (1,7—4,3)
при
Таблица 2
Изменение показателей СА у пациентов 2-й группы (в баллах)
Показатель При поступлении При выписке
женщины мужчины женщины мужчины
Образование
Работа
Семья
Межличностные отношения Досуг
Общее отношение к жизни Интегральный показатель
2,5±0,9в* (1—4) 1,3±0,9в* (1—4) 3,1±0,7в*** (2—4) 2,3±0,7в*** (1—4) 2,4±0,8в*** (1—4) 2,7±0,8 (1—4) 2,4±0,6в*** (1,8—3,2)
1,9±1,0 (1—4) 1,0±0,2 (1—2) 2,3±1,0 (1—4) 1,8±0,5 (1—3) 1,7±0,6 (1—3) 2,5±0,6 (1—3) 1,8±0,3 (1,1—2,3)
2,5±0,9в* (1—4) 1,3±0,9в* (1—4) 3,1±0,7в*** (2—4) 2,5±0,8в*** (1—4) 2,6±0,8в*** (1—4) 2,7±0,8 (1—4) 2,4±0,6в*** (1,8—3,2)
1,9±1,0 (1—4) 1,0±0,2 (1—2) 2,3±1,0 (1—4) 1,9±0,5 (1—3) 1,8±0,7 (1—3) 2,5±0,6 (1—3) 1,8±0,3 (1,1—2,3)
хообразовательные программы, культурно-досуговые мероприятия. Однако для более выраженных изменений уровня СА требуются повторные серии психосоциальных воздействий, что не всегда удается сделать за период госпитализации. Показатели образование, работа, семья являются более стойкими, достижения в этих сферах формируются за значительный срок, часто в домани-фестный период заболевания, и изменения в этих сферах более характерны для амбулаторного этапа лечения.
Необходимо отметить значительный разброс индивидуальных значений показателей у отдельных пациентов, что следует учитывать при построении индивидуальной программы лечебно-реабилитационных воздействий.
Изменение уровня СА у пациентов 3-й группы представлено в табл. 3.
Уровень образования у женщин, поступающих на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа, был несколько выше по сравнению с таковым у мужчин (различия недостоверны). Женщины демонстрировали более высокие, чем мужчины, показатели в сферах жизнедеятельности работа, досуг, семья (различия достоверны). Показатель общего отношения к жизни оказался более высоким у мужчин (без статистически достоверных различий).
В процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий изменились показатели межличностные отношения, досуг, что повлияло на незначительное изменение интегрального показателя мужчин и женщин. Таким образом, лечебно-реабилитационному воздействию подвергаются те сферы жизнедеятельности, которые поддаются психосоциальной корректировке.
Изменение уровня СА у пациентов 4-й группы представлено в табл. 4. Уровень образования женщин оказался достоверно выше, чем у мужчин. В частности, среди мужчин отсутствовали пациенты с высшим образованием, а среди женщин их доля составила 7,7% от общего числа обследованных. Неполное среднее образование имели 70,6% мужчин, а у женщин этот показатель составил 46,2%. Женщины заболевают шизофренией в среднем на 3—4 года позже мужчин, что, вероятно, и позволяет им получить более высокий уровень образования.
Показатель трудовой адаптации не зависел от пола и был равен 1 баллу, так как все обследованные дли-
тельное время не работали и вследствие заболевания имели стойкую утрату трудоспособности. Но если все пациентки имели 2-ю группу инвалидности, то среди мужчин таковых было 88,9% обследованных, а у 11,1% была 1-я группа.
Низкие показатели в сфере семейных отношений были следствием утраты родственных связей, хотя 65,7% мужчин имели родственников, в том числе у 45,7% были родственники первой степени родства (супруга, отец, мать, брат, сестра). У женщин этот показатель составил 72 и 56,6% соответственно.
Межличностные отношения среди обследованных определялись в основном ситуационно значимыми факторами или болезненными мотивами, полученные показатели статистически достоверно не отличались.
Хотя досуг в значительной части определялся спецификой болезненного процесса или был отчетливо изменен заболеванием, среднегрупповое значение этого показателя у женщин было достоверно выше, чем у мужчин, что свидетельствует о менее значительном сужении круга интересов в сфере досуга у женщин, несмотря на большую длительность заболевания.
Общее отношение к жизни у мужчин и женщин определялось проявлениями так называемого шизофренического дефекта с преобладанием апатоабулических и астенических расстройств. У тех и других показатель был равен 2 баллам, что свидетельствовало о преобладании устойчивой апатии, равнодушия и безучастности.
Интегральный показатель уровня СА был достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами. Данное различие обусловлено прежде всего более высоким уровнем образования женщин и более высокими показателями жизнедеятельности в сфере досуга.
В результате лечебно-реабилитационных мероприятий положительная динамика была достигнута в сферах межличностных отношений, досуга и общего отношения к жизни со статистически достоверными различиями. Изменение именно этих показателей определялось возможностями проведения психосоциальной работы, направленной на гармонизацию данных сфер жизнедеятельности. Также незначительно изменился интегральный показатель у мужчин и женщин без статистически достоверных различий.
Таблица 3
Изменение показателей СА у пациентов 3-й группы (в баллах)
Показатель При поступлении При выписке
женщины мужчины женщины мужчины
Образование
Работа
Семья
Межличностные отношения Досуг
Общее отношение к жизни Интегральный показатель
2,1±1,1 (1—4) 1,9±0,9"** (1—4) 1,9±0,6"* (1—3) 2,6±0,6'* (2—4) 2,8±0,6'* (2—4) 2,8±0,6 (2—4) 2,3±0,4 (1,8—3,3)
1,8±0,9 (1—4) 1,4±0,5 (1—2) 1,6±0,6 (1—3) 2,7±0,5 (1—3) 2,4±0,5 (2—3) 3,1±0,3 (2—4) 2,2±0,3 (1,7—2,7)
2,1±1,1 (1—4) 1,9±0,9'** (1—4) 1,9±0,6'* (1—3) 3,0±0,6'* (2—4) 3,0±0,7'* (2—4) 2,8±0,6 (2—4) 2,4±0,5 (1,8—3,4)
1,8±0,9 (1—4) 1,4±0,5 (1—2) 1,6±0,6 (1—3) 3,0±0,6 (2—3) 2,6±0,6 (2—3) 3,1±0,3 (2—4) 2,3±0,3 (1,7—2,9)
Таблица 4
Изменение показателей СА у пациентов 4-й группы (в баллах)
Показатель При поступлении При выписке
женщины мужчины женщины мужчины
Образование
Работа
Семья
Межличностные отношения Досуг
Общее отношение к жизни Интегральный показатель
2,2±1,1'*** (1—4) 1,0±0 1,1±0,3 (1—2) 1,8±0,4в* (1—3) 1,6±0,5а***в** (1—3) 2,0±0,2в*** (1—3) 1,6±0,3 (1,1—2,3)
1,3±0,6 (1—3) 1,0±0 1,1±0,4 (1—2) 1,9±0,3в* (1—3) 1,1±0,1в** (1—2) 2,0±0,3в*** (1—3) 1,4±0,2 (1,1—2,2)
2,2±1,1 (1—4) 1,0±0 1,1±0,3 (1—2) 2,0±0,4 (1—3) 1,9±0,5 (1—3) 2,2±0,3 (1—3) 1,7±0,3 (1,1—2,4)
1,3±0,6 (1—3) 1,0±0 1,1±0,4 (1—2) 2,1±0,4 (1—3) 1,5±0,2 (1—2) 2,2±0,4 (1—3) 1,5±0,4 (1,1—2,3)
Заключение
В разных группах больных выявлено различное влияние гендерного фактора на уровень СА. При оценке уровня СА женщины 1-й группы на момент поступления демонстрировали более высокие показатели по сравнению с мужчинами, включая интегральный показатель со статистически достоверной разницей. В процессе лечения и проведения необходимых реабилитационных мероприятий у тех и других не отмечено изменения уровня СА ни по отдельным параметрам, ни по интегральному показателю.
При оценке уровня СА показатели большинства сфер жизнедеятельности женщин 2-й группы были статистически выше аналогичных показателей среди мужчин как при поступлении в стационар, так и при выписке. За период госпитализации у тех и других отмечалась небольшая положительная динамика показателей в сферах межличностных отношений, досуга, общего отношения к жизни, не достигавших статистически достоверной разницы.
Влияние гендерного фактора обнаружилось при оценке уровня СА в 3-й группе: у женщин при поступлении отмечались более высокие показатели СА сфер жизнедеятельности работа, семья и досуг по сравнению с мужчинами со статистически достоверной разницей. Такое соотношение наблюдалось и при выписке из стационара. За время проведения лечебно-реабилитационных воздействий отмечено увеличение показателей в сфере межличностных отношений у женщин и мужчин со статистически достоверной разницей.
У пациентов 4-й группы также выявлено влияние гендерного фактора на уровень СА. При включении в программу лечебно-реабилитационных воздействий женщины демонстрировали более высокие показатели СА в сферах образование и досуг со статистически достоверной разницей. В процессе психосоциальной терапии изменения в сторону увеличения претерпели межличностные отношения, общее отношение к жизни, досуг со статистически достоверной разницей у мужчин и женщин.
Во всех исследованных группах наблюдались изменения уровня СА. Наиболее часто варьировали такие показатели, как межличностные отношения, общее отношение к жизни, досуг, которые поддаются корректировке посредством комплекса реабилитационных и
психосоциальных воздействий. Другая группа показателей СА (образование, работа, семья) формируется и определяется внестационарным социальным функционированием, и для их изменения требуется продолжение реабилитационной работы в амбулаторных условиях. Обнаружено влияние гендерного фактора на уровень СА больных с расстройствами шизофренического спектра в условиях психиатрического стационара, что необходимо учитывать при разработке индивидуальных лечебно-реабилитационных маршрутов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии (2-е изд.). М.: ИД "Медпрактика-М"; 2007.
2. Вишневская О.А., Гвоздецкий А.Н., Петрова Н.Н. Социальное функционирование больных параноидной шизофренией в ремиссии. Социальная и клиническая психиатрия. 2012; 22 (4): 30—6.
3. Кудлаев М.В. Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией: Дис. М.; 2008.
4. Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И. Гендер, комплаенс и качество жизни больных шизофренией: аналитический обзор. Российский психиатрический журнал. 2009; 1: 24—32.
5. Захаров Н.Б., ЗлоказоваМ.В., Соловьев А.Г. Гендерные особенности назначения психотропных препаратов при лечении шизофрении в психиатрическом стационаре. Психическое здоровье. 2010; 7: 47—50.
6. Рустанович А.В. Многоосевая диагностика психических расстройств у военнослужащих: Дис. Спб.; 1997.
REFERENCES
1. Gurovich I.YA., SHmukler A.B., Storozhakova YaA. Psychosocial therapy and psychosocial rehabilitation in psychiatry (the 2nd edition). Moscow.: Publishing house "MEDPRAKTIKA-M"; 2007 (in Russian).
2. Vishnevskaya O.A., GvozdeckiiA.N., PetrovaN.N. Social functioning of patients with paranoid schizophrenia in remission. Social and Clinical Psychiatry. 2012; 22 (4): 30—6 (in Russian).
3. KudlaevM.V. Clinico-social study of familial schizophrenia patients. Cand. med. sci diss. Moscow; 2008 (in Russian).
4. BerezancevA.YU., Mitrofanova O.I. Gender, compliance and quality of life of schizophrenia patients: analytical report. Russian Psychiatric Journal. 2009; 1: 24—32 (in Russian).
5. ZaharovN.B., ZlokazovaM.V., Solov'evA.G. Gender characteristics of psychotropic medication prescription in the treatment of schizophrenia in a psychiatric hospital. Mental Health. 2010; 7: 47—50 (in Russian).
6. Rustanovich A.V. Multi-axial diagnosis of mental disorders in servicemen. Dr. med. sci. diss. Saint-Petersburg; 1997 (in Russian).
Поступила 08.08.13
© Н.Ю. Ерофеева, К.В. Чедов, 2013 УДК 642.766.1-057.874]:796/799
Н.Ю. Ерофеева, К.В. Чедов
К ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ УЧАЩИХСЯ СПОРТИЗИРОВАННЫХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ
ФГБОУ ВПО Чайковский государственный институт физической культуры, 617764, Чайковский Пермского края, Россия
На современном этапе развития школьного образования наблюдается рост педагогических инноваций. Одной из таких инноваций является спортизация физкультурного образования учащихся общеобразовательных школ, в связи с чем возникает необходимость в реализации индивидуального подхода к подбору физических нагрузок для детей школьного возраста с учетом гендерного аспекта. Цель исследования — обоснование эффективности учебно-тренировочных занятий в спортизированных общеобразовательных школах с учетом индивидуальных особенностей степени напряжения регуляторных систем у старшеклассников, для изучения которых применен метод математического анализа сердечного ритма при ортостазе. Разработаны рекомендации для тренеров-преподавателей спортизированных общеобразовательных школ по дозированию физических нагрузок на учебно-тренировочных занятиях по видам спорта. Анализ экспериментальных данных выявил эффективность учебно-тренировочных занятий с учетом индивидуальных особенностей физического состояния старшеклассников.
Ерофеева Нина Юрьевна, ninaerfeeva@rambler.ru; Чедов Константин Васильевич, chedovkv@yandex.ru
