CC BY
50КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.А. Ткаченко, 2010 УДК 616.89(045)
Для корреспонденции
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
А.А. Ткаченко
Клинико-психопатологическое исследование: квалификация (сообщение 1)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Clinical and psychopathological investigation: qualification (report 1)
A.A. Tkachenko
Reviewed in this paper is the significance of pre-nosological qualification of psychopathological phenomena as a separate phase of psychiatric investigation. Modern methodological and methodical problems involved in categorization of abnormal psychic experiences are analyzed. Discussed are issues pertaining to relationship between various phenomena and the notions denoting them (conformity with diagnostic practice, hierarchical level of interrelationships, reflection of essence)
Key words: phenomenological method, psychopathological categories, description, intentionality, leading disorder, existential analysis
Рассматривается значение донозологической квалификации психопатологических феноменов как отдельного этапа психиатрического исследования. Анализируются современные методологические и методические проблемы категоризации аномального психического опыта. Разбираются вопросы соотношения феноменов и обозначающих их понятий (совпадение с диагностической практикой, иерархический уровень взаимосвязей, отражение сущности).
Ключевые слова: феноменологический метод, психопатологические категории, описание, интенциональность, основное расстройство, экзистенциальный анализ
Мы чувствуем в одном мире, мыслим, наименовываем в другом, мы способны установить между двумя мирами соответствие, но не способны заполнить разделяющее их расстояние.
М. Пруст
Квалификация, завершающая непосредственное обследование (субъективный и объективный анамнезы, материальные следы деятельности, интервью и описание психического состояния) и предваряющая нозологическую диагностику, традиционно рассматривается как обязательный элемент клинико-психопатологического исследования. В судебно-психиатрической практике он даже получил инструктивно-нормативное закрепление [8], поскольку психопатологическая квалификация наблюдаемых феноменов не только обеспечивает надежность и обоснованность нозологической верификации, но и содержит богатый потенциал для обоснования экспертного решения, указывая на ту тяжесть и выраженность психической патологии, которая увязывается с тем или иным уровнем нарушения произвольной саморегуляции.
49
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Донозологическая квалификация - один из этапов познания сферы психического, первым шагом к которому являются отбор, разграничение, дифференциация и описание отдельных переживаемых феноменов, «затем эти феномены получают терминологические определения, что делает возможной идентификацию любых частных случаев» [24]. Этот феноменологический подход как способ представлять, разграничивать и определять психические события и состояния позволяет «быть уверенным в том, что один и тот же термин всегда обозначает одно и то же» [24]. Тем самым устанавливается неразрывная взаимосвязь квалификации с описанием и, таким образом, с клиническим интервью (в результате которого достигаются описания больными своих непосредственных переживаний и ощущений, аутентичные в своих сущностных отношениях), поскольку она задает объем и параметры как опроса, так и систематизированного изложения психического состояния. Квалификация - тот этап клинического исследования, на котором творческий подход, искусство варьирования ходом обследования уступает место подходу научному, поскольку «умение сообщить полученную информацию так, чтобы она имела хоть какую-то ценность», заключается в способности «неукоснительно держаться четко установленных понятий» [24]. Требование тщательного описания явлений, т.е. приведения к данности способов переживания и психических состояний, избегающего «поспешного втискивания его в заимствованные шаблоны», порождает трудную задачу: с одной стороны, оставлять без ярлыка то, что не подходит под определения, а с другой -прилагать все усилия к тому, чтобы сопоставлять увиденное с как можно более точными специальными терминами, дифференцировать и устанавливать понятия таким образом, чтобы они становились «более определенными и менее подверженными произволу в употреблении» [20].
Наиболее предпочтительная квалификация (складывающаяся из обозначающего термина и раскрывающей его дефиниции) не только задает некий образец, сличение с которым осуществлялось бы путем подгонки наблюдаемого по аналогии, но указывает на те внутренние взаимосвязи, которые соответствуют не просто «суммативному», но «структурному», т.е. гомологичному сходству. Впрочем, подобное требование отражает в большей степени не симптоматический, а феноменологический подход, нацеленный на переживание и способ переживания, и потому выбирающий в качестве квалификационной единицы феномен как уникальное индивидуальное конкретное переживание, «единицу» сознания, саму по себе структурированную в потоке сознания и повторяющую структуру целого.
Описание психопатологического феномена в значительной степени предопределяет квалификацию, которую содержит в себе («описание предполагает
разработку и точную формулировку систематических категорий» [24]). Поэтому все отступления от клинико-психопатологического метода будут сказываться одновременно и в дескрипции (описании), и в обозначении (квалификации) наблюдаемых феноменов. Так, соблазнительное ограничение описания наиболее яркими и наглядными, однако вторичными признаками психического состояния будет уводить от квалификации первичных, т.е. отражающих их истинную сущность, психопатологических феноменов.
Методические промахи и методологические пробелы
С.Ю. Циркин [19] справедливо замечает, что описательный метод, как и любой другой, подвержен вульгаризации: описание, установление внешнего сходства считаются достаточными для квалификации симптома, а анализ его сущности рассматривается как никчемные «умозрительные спекуляции». Это приводит к введению «дезориентирующих» понятий, использование которых создает превратные представления о наличии, природе и глубине болезненных расстройств. Он выделяет несколько вариантов таких категорий.
Ложная симптоматика - категории, которые вовсе не имеют отношения к патологии. Они часто формируются вследствие заблуждения, согласно которому необычные для общей популяции феномены, наблюдаемые у психически больных, хотя бы и в рамках болезненных состояний, непременно свидетельствуют о расстройстве психики. Условная симптоматика - категории, представляющие собой естественное изменение одного из аспектов психической деятельности в патологических условиях. Условная симптоматика также является вторичной или производной от основного расстройства. Искаженно понимаемые - это категории, неверно определяющие сущность патологии. Неоднозначные симптомы - категории, которые вопреки внешнему сходству производны от разных психопатологических феноменов.
Одно и то же понятие (не относящееся к безусловным психопатологическим категориям) в зависимости от контекста может быть ложным, условным, искаженным или неоднозначным. Это демонстрирует представление о «патологическом» фантазировании, когда патологией могут быть выявляемые при фантазировании некритичность или детские страхи (случаи искаженного понятия), а сама вариативность трактовок свидетельствует о неоднозначности данного понятия. К тому же по гиперкомпенсаторным механизмам фантазирование может облегчать психологическую переработку психотравмирующей ситуации, являясь в одном и том же случае нормальной реакцией (ложная
50
А.А. Ткаченко
категория) или условно патологическим явлением. Неопределенным оказывается и понятие «бредопо-добного» фантазирования, создающее лишь видимость ясности и не стимулирующее попытки последующей дифференциальной диагностики.
С.Ю. Циркин [19] видит проблемы определения болезненных расстройств в значительной роли социального критерия, когда не одобряемое обществом поведение скорее будет рассматриваться как патологическое. Созданию путаницы в психиатрической терминологии способствует и распространенная практика определять и характеризовать психическую патологию по содержанию мыслительной деятельности. Помимо удобства такой практики ее предпосылкой является и реально существующая корреляция между идеаторным содержанием психопатологических переживаний и их более значимыми характеристиками. По психологическому содержанию обозначаются целые поведенческие комплексы, и они начинают оцениваться как психопатологическая категория, вытесняя на второй план действительные расстройства. Между тем несущественные особенности психологического содержания в переживаниях пациентов зависят от более значительных различий в психопатологической структуре состояний. Некоторые психиатрические термины указывают на конгломерат явлений, набор которых может быть разным. Например, «фершробены» обнаруживают некритичность, которая может сочетаться с кататоническими особенностями моторики, сверхценностями нелепого содержания, приподнятым аффектом, ритуализированным вследствие фобий поведением.
Повышение точности используемых понятий должно способствовать развитию более адекватных представлений о сущности психической патологии. Ложная, условная, искаженная и неоднозначная симптоматика может обращать на себя внимание раньше, чем безусловная. Перечень симптомов, «безусловно и однозначно свидетельствующих о нарушении конкретного психического процесса», по утверждению С.Ю. Циркина, невелик. Это депрессивный и маниакальный аффекты, тревога, деперсонализация, обманы восприятия, бред, астения, дефицитарная симптоматика, в том числе недостаточность когнитивной организации (некритичность и включающие ее феномены нарушения формального мышления), сниженный интеллект, расстройства памяти.
Все перечисленные затруднения в правильной квалификации в той или иной мере есть результат недоучета хорошо известных психопатологических принципов - различения первичных и вторичных феноменов, приоритета формы над содержанием и др. Поэтому, казалось бы, все указанные ошибки так или иначе производны от методических просчетов и легко устранимы при проверке их на соответствие данным принципам. Вместе с тем
проблематика психопатологических понятий гораздо шире и носит более фундаментальный характер, касаясь даже тех категорий, которые отнесены С.Ю. Циркиным к «безусловным».
Особенно очевидными проблемы квалификации стали в период подготовки современных классификаций психических расстройств. Неоднократно проводившиеся международные исследования диагностической практики в различных странах показали значительный разброс диагностических подходов. Это предопределило основную цель разрабатываемых классификационных систем - воспроизводимость диагностики, обеспечение ее надежности за счет четкого определения каждой категории с помощью выделения дискриминирующих и характерных симптомов, выработки операциональных определений с уточнением содержания категории путем введения инклюзивных и эксклюзивных формулировок. Эти усилия, однако, не сняли до конца всех проблем, связанных с диагностическими расхождениями, поскольку разные психиатры по-прежнему при обследовании не только извлекают неодинаковый объем информации, но и по-разному интерпретируют полученные сведения. Психиатр может выявить или не выявить какое-то явление, а также либо расценить некое явление как важный симптом, либо счесть его несущественным [6].
Причем эта проблема не является результатом различного уровня подготовки, поскольку до сих пор существуют и этимологические разногласия. Таким образом, продекларированная К. Ясперсом [24] задача выработки однозначно понимаемых квалификаций далека от завершения, а высказывание К. Шнайдера в 1946 г. о том, что «задача психопатологии еще далеко не выполнена, перед ней еще лежит широкое поле деятельности» [20], до сих пор сохраняет свою актуальность.
Одна из давних причин диагностических затруднений - отсутствие дескриптивной разницы в проявлениях одного симптома при различных заболеваниях (например, навязчивости), с чем связана и его нозологическая неспецифичность. Подобное наблюдается и при различных состояниях, но производных от взаимодействующих структур (например, деменция и глубокие степени оглушенности). Это описательное неразличение имеет, однако, разную природу, а следовательно, преодолевается различным образом. Во втором случае, «где нет ни клинически, ни формально-дескриптивно достаточной ясности в отграничении основных черт проявления синдрома», но образующие его составляющие «вырастают» из общего основного расстройства, приобретает ценность структурно-динамическое рассмотрение синдрома. Для первого же случая, когда психопатологическое явление оказывается единым только описательно клинически и синдро-мологически, важным оказывается то обстоятельство, что всем различающимся формам одноимен-
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
51
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ного синдрома (однако имеющим разные структурно-психопатологические основы) присущ свой единый акцент. Из этого следует, что диагностическое значение имеют не сама по себе даже формальная верность квалификации наблюдаемого синдрома, а особенности его структуры, дающие ему «окраску» того заболевания, при котором он возник [9].
Неспецифичность отдельного симптома, который практически в том же виде может наблюдаться при разных заболеваниях, не может служить препятствием для распознавания и разграничения заболеваний на основании их симптомов. Поэтому они подлежат описанию, систематизации, изучению с точки зрения происхождения и внутренней взаимосвязи, дифференциации соответственно их значению для общего состояния. А. Кронфельд [9] объяснял скептическую оценку клинического значения симптомов тем, что «психиатрия еще недостаточно дифференцирует симптоматические картины. Она дает широкое описание и перечисление симптомов, но не расчленяет их структуры и взаимоотношений». Однако диагностическая роль психопатологических феноменов - не единственная и, возможно, не главная. В этом смысле примечательно высказывание Э. Крепелина, призывавшего к более углубленному изучению синдромов и считавшего «более высокой и более удовлетворяющей задачей», нежели разграничение и группирование форм болезней, «понимание сущности и внутренней зависимости болезненных проявлений», позволившее бы «проникнуть до законов их возникновения» (цит. по [9]).
Соответствие феномена и понятия
Каждая из существующих в психопатологии дефиниций в различной мере соотносится с самим обозначаемым ею феноменом, в свете чего может оцениваться с разных позиций.
Степень совпадения с обозначаемым феноменом и диагностической практикой
Согласно стандартным определениям («ложное убеждение, основанное на неправильных выводах относительно действительности, которое твердо поддерживается пациентом, вопреки суждениям других людей и вопреки неопровержимым и очевидным доказательствам обратного» [25]), к бредовым идеям могут относиться некоторые феномены, которые вовсе ими не являются, а также могут исключаться некоторые подлинные бредовые идеи [7]. С одной стороны, используемое определение слишком общее - существует множество феноменов, которые не являются бредовыми, но которые вполне ему соответствуют (не всякое твердое убеждение, даже если оно ошибочно, относится к патологическим). С другой стороны, стандартное определение слишком узкое, так как ряд бредовых идей не соответствует содержащимся в нем крите-
риям (убеждение может быть бредовым, даже если оно правильно, как, например, при бреде ревности). Кроме того, не бесспорно утверждение, что бредовая идея - это всегда убеждение, поскольку бредовые идеи чаще проявляются в оценочных суждениях, а не в констатации фактов; к тому же бредовыми могут быть не только убеждения, но также и мысль, оценка, переживание, настроение, аффект, внутренний опыт, сильная привязанность, восприятие и т.д. Более того, критерий необычности тоже имеет слишком широкое содержание. Стандартное определение акцентирует внимание на необычности бреда с точки зрения его статистической встречаемости в пределах субкультуры заблуждающегося человека, что, однако, позволяет только предполагать и подразумевать бред, но не в состоянии приблизить к постижению сущности бреда. Бредовые идеи являются «необычными» и «нерегулярными» феноменами, но эту нерегулярность нужно интерпретировать скорее в нормативном, чем в статистическом смысле. Бредовые идеи - это случайные и иррациональные убеждения, которые разрушают не только дескриптивные нормы (то, о чем обычный человек типично думает или во что верит, или то, что подразумевает), но и предписывающие нормы (то, о чем мы могли бы подумать или предположить в той или иной ситуации).
Описанные трудности естественным образом приводят к расхождению между теорией и практикой, поскольку клинические описания и последующие квалификации не всегда совпадают с принятым определением. Р. Гиппс, Б. Фулфорд [7] настаивают, например, на том, что современные подходы к определению бреда в целом также бесполезны, как и определение Э. Крепелина. Эти дефиниции подразумевают, что мы уже понимаем еще до того, как нам что-либо скажут, и используют такие понятия, как «ложный» и «необоснованный» в социальном или метафорическом (не оговоренном ранее) психопатологическом смысле. Для обеспечения надежности обязательно должное соответствие диагностических категорий расстройствам, встречающимся в клинической практике, т.е. классификационные категории должны согласовываться с клиническим опытом (внешняя валидность) [6]. Любопытна оговорка в DSM-IV для всех содержащихся в ней дефиниций: данный феномен должен быть «клинически значимым», хотя определение клинической значимости отсутствует, а оценка этой значимости представляет «крайне непростую задачу». Поэтому несовершенство дефиниции часто компенсируется клинической интуицией, способной дать верную квалификацию состояния, несмотря на ее неполное соответствие устоявшимся определениям.
О. Виггинс, М. Шварц [3] считают, что способность психиатра поставить достоверный диагноз зависит в большой степени от его умения категоризировать человека как воплощение его родовой категории
52
А.А. Ткаченко
человеческого «бытия-в-мире». Они прибегают к представлениям о категоризирующем восприятии, действующем автоматически и являющем наблюдаемые сущности как родовые. Категоризация обычно провоцируется большим количеством воспринятых признаков, которые легко укладываются в один хорошо знакомый паттерн. Поэтому в процессе категоризации воспринимается организованная структура черт, чье родовое (категориальное) значение уже знакомо. Категоризация происходит на чисто перцептивном уровне опыта и демонстрирует предъязыковое знание о вещах. Перцептивная догадка преобразуется в сформулированное суждение, которое предполагает наличие категориального значения воспринятых сущностей, данное в предъязыковой форме. Категоризация является способом видения вещей, вещи несут в себе свое собственное значение. Психиатр способен описать только некоторые из ключевых моментов, которые запускают его процесс категоризации. С этим связаны и трудности формулировок основ диагностики, так как сами по себе симптомы оказываются недостаточно надежным основанием для диагноза -существует нечто, что воспринимается наряду с симптомами и что добавляет им нозологическую «окраску». Данный факт не исчерпывает процесс диагностики, однако все иные диагностические размышления и процедуры осуществляются в рамках категориального содержательного контекста, возникшего из прямого общения с пациентом -из его слов, поведения, телодвижений и мимики. Таким образом, категориальное восприятие (или интуиция) позволяет уже на первом этапе диагностического процесса максимально приблизиться к наиболее надежной синдромальной квалификации, позволяющей избежать ошибок, связанных с ориентацией на отдельные, пусть и наиболее наглядные, симптомы, восприятие которых в этом случае определяется целостным контекстом (гештальтом).
Это оправданно, если иметь в виду процедуру феноменологической интуиции («нечувственное категориальное интуирование», заключающееся в достижении полной ясности в наглядной образной форме наблюдаемого феномена), которая в наибольшей степени способна приблизить к схватыванию сущностных отношений и четко очертить психические состояния в их взаимосвязи и дифференциации. Однако полагаться на помощь интуиции в любом другом смысле в отсутствие ясных терминологических разъяснений не приходится: например, большое число спекуляций о сущности аутизма и его роли при различных расстройствах объяснялось преимущественно интуитивным использованием самого термина «аутизм» [13]. Здесь уже нельзя сбрасывать со счетов особого рода популярность ряда психопатологических терминов, порождающих целые лексические семейства и переходящих в словарный запас обыденного языка. Подобное
профанное использование специальных понятий неизбежно модифицирует их изначальный смысл, что косвенным образом влияет и на их профессиональное употребление.
Степень обобщения понятий и иерархия феноменов
Неоправданное смысловое расширение психопатологической категории часто обязано высокой степени его концептуальной нагруженности, когда само понятие, отрываясь от аномального опыта, начинает отражать не столько реальное психическое состояние, сколько некую патогенетическую концепцию, его объясняющую. Наиболее наглядна здесь та же категория «аутизма», поскольку основным фактором, неблагоприятно влиявшим на развитие связанной с ней проблематикой, являлось отсутствие ясного представления о взаимосвязях между концептуальным и клиническим аспектами [13]. Созданное изначально Е. В1еи1ег уже как концептуальная конструкция понятие аутизма разрасталось именно как широкая теоретическая структура, постепенно поглощающая все явления шизофренического психоза. Недостаточная четкость понятия «аутизм» и неопределенность положения аутистического феномена как структурного компонента шизофрении служили причиной все большего удаления от первоначальной его трактовки и даже скептического отношения к его диагностической ценности. На смену представлениям об аутизме как основном расстройстве при шизофрении он получает значение компенсаторного (реактивного) образования, а в последующем понятие аутистической активности сужается до различных вариантов ситуативно неадекватного поведения больных шизофренией с оценкой «инакости» внешних примет поведения, в конечном счете все больше сближаясь (вплоть до полной ассимиляции) с негативной процессуальной симптоматикой, и отказом от блейлеровского представления об «аутисти-ческом мире воображения». Содержательный аспект аутизма перестает быть центральным звеном патологической структуры, а внутренний мир больного рассматривается как «непонятный» и непознаваемый. Понимание аутизма как тенденции к интровер-сии усугубило клиническую неопределенность самого понятия и привело к оценке в качестве аутизма различных психопатологических феноменов (апатия, абулия, различные виды ступора, атаксия мышления, негативизм, мутизм и т.д.). В других работах, например А. Эя, аутизм отождествляется с бредом, что не только снимает проблематику их взаимосвязи, но и ставит под сомнение концептуальную ценность самого аутизма [13].
Таким образом, психопатологическая размытость понятия «аутизм» способствовала превращению его в категорию, по отношению к которой стало возможным приложение самых различных взаимоисключающих клинических трактовок и концептуальных интерпретаций.
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Помимо категорий бреда или аутизма широта определения может быть продемонстрирована на примере деперсонализации как довольно широкого понятия, за которым стоят разноуровневые состояния. Понятие «отчуждение» поглощает целый спектр состояний, в основе каждого из которых -особый тип аномального переживания. Поэтому круг феноменов, подпадающих под определение «деперсонализационных», оказывается весьма разносторонним, затрагивая различные психические сферы (восприятие - мышление - аффективность), а также их взаимосвязи и образуя всевозможные психопатологические состояния разного уровня -от нарушений мышления и «малых автоматизмов» до коренных личностных перестроек. Подобное психопатологическое богатство подталкивает к необходимости упорядочения образующих деперсонализацию феноменов с установлением между ними иерархических зависимостей.
А.А. Меграбян [11] подчеркивал «однотипность, единство, последовательность и тождественность патологических сдвигов в каждой психической функции» при деперсонализации, что свидетельствует о внутренней связи всех патологических изменений и «интегральном диффузном характере основного расстройства, вызывающего состояние психического отчуждения». Его психопатологический анализ деперсонализационных феноменов и выделение основного их механизма как дезавтоматизации позволяют передать его в феноменологических понятиях. Их применение тем более оправданно, что основной предмет феноменологии - сознание или «интенциональность», отсылающая к тому, каким образом процессы, протекающие в субъективности, «интенциональны», т.е. направлены на объекты [23], - тесно связан с тем нарушением, которое лежит в основе деперсонализации (расстройство «Я-сознания», «нарушение конкретного содержания сознания» [11], расстройство активности «Я» [10]).
Сознание - процесс, который изначально протекает неосознанно, или нерефлексивным образом, т.е. повседневная, обычная направленность на объект также протекает вне рефлексии, представляя собой прямую или нерефлексивную интенциональность. Сутью деперсонализации становится «патологическая» рефлексивность*, заключающаяся в том, что сознание имеет не один, а сразу два интен-дируемых объекта, т.е. имеет место уже рефлексивная интенциональность: она интенциональна также в отношении конкретного предмета, но одновременно и в отношении интенциональности первого уровня и к предмету, как он в ней интендирован.
В результате собственные психические процессы, становясь трансцендентными по отношению к своему «Я», переживаются как ему не принадлежащие, т.е. чуждые (переживание существующих двух «Я», одно из которых действует, а другое наблюдает). Подобное удвоение интенционального акта ведет к особым видоизменениям изначального объекта интендирования** с расслоением его чисто предметной и смысловой сущностей. Причем изменения эти носят однонаправленный характер во всех составляющих интенциональный поток модальностях и заключаются прежде всего в утере полноты (целостности) объекта за счет устранения его смыслового содержания (переживание нереальности в процессе восприятия окружающего; потеря смыслового значения слов, которые становятся странными и непонятными, а также внутреннего смысла вещей и явлений с созерцанием их «мертвой» оболочки и формы без содержания и т.п.). В результате оскудения полноты и предметного богатства каждого «теперь» и «здесь» нарушается переживание времени и пространства, поскольку единичность каждой ситуации приобретает характер скудной абстрактной общности. Замена нормативной спонтанности (естественной «автоматичности») в отношении к объектам на рефлексию самого интен-ционального акта, в которых они интендированы, затрагивает как предметы внешнего мира, так и объекты идеальные - воображаемые или представляемые. Отсюда нарушение образного мышления, неспособность представления в образах вплоть до возникновения чувства пустоты и невозможности мыслить. Происходит утеря интенцио-нальным потоком субъективно ощущаемой дифференциации как в элементах потока (в каждой из психических сфер наблюдается внутренняя парадоксальная двойственность, например, в аффективной сфере - это чувство потери своих чувств), так и в интендируемых объектах. Это объясняет своеобразное «растворение» в окружающем с пассивной отдачей во власть объектов, которые приобретают самостоятельную активность, «насильно» врываясь в сознание, и уже не отграничиваются от «Я-сознания». Явление того же порядка -ментизм, выражающийся в пассивности по отношению к внутренним образам и мыслям, которые бесконтрольно, автономно и разрозненно текут в сознании. Примечательна и утеря избирательности, когда понижается способность как активного выделения предметов, так и активного отвлечения от остального воспринимаемого фона, когда случайные объекты приковывают внимание, вызывая
* Одним из условий рефлексии является остановка (в норме - произвольная), прекращение естественного течения какого-либо процесса с «рефлексивным выходом» за рамки деятельности в случае невозможности ее осуществления. Место «рефлектирующей» (смысловой) позиции по отношению к «рефлектируемой» (предметной) может быть только внешним, образуя чисто механическую связь двух изолированных деятельностей, а их объединение может произойти либо на уровне сознания, либо на уровне логического знания. Рефлексия тесно связана с механизмами общения субъекта «с самим собой, как с другим» [17]. ** Ибо: «Сущность сознания заключается в том, что оно оставляет в забвении собственные феномены, содействуя тем самым образованию "вещей"» [12].
54
А.А. Ткаченко
бесплодный анализ («гипертрофия анализа»). При этом любое волевое усилие, требующее активности сознания (попытки сконцентрироваться и вникнуть в исчезнувший смысл слов и предметов) только усугубляет имеющиеся нарушения, тогда как при «мимолетном» восприятии, представлении «мимоходом», т.е. протекающих непроизвольно и пассивно, они смягчаются.
Таким образом, понятие «деперсонализация» обозначает некий макрофеномен, состоящий из первичных, уже ни к чему не сводимых и непосредственно выражающих существо расстройства феноменов фрактальной* структуры, т.е. гомологичных целому, содержащих это целое, и потому выступающих как сущностное описание и придающих ему статус объективности.
Впрочем, данная структура может оказаться свойственной процессуальной деперсонализации, тогда как в отношении других видов патологии она может оказаться не более чем симптомом, суть которого, несмотря на единообразное наименование, будет иной, т.е. речь будет идти об омонимичных понятиях. А.В. Снежневский [16] напоминал мнение В.Х. Кандинского о том, что психопатологические синдромы, взятые вне болезни, представляют собой абстрагированные понятия, т.е. типовые формы расстройства психической деятельности, и говорил о том, что в каждом индивидуальном случае обнаруживаются «только нозологически реализованные синдромы, например, не просто астения, а астения неврастеническая, соматогенная, арте-риосклеротическая, шизофреническая и т.д., не
слабоумие вообще, а слабоумие эпилептическое,
**
старческое, паралитическое и др.» .
Масштаб обобщения используемого понятия приводит к пересечению с другими феноменами, не столь однозначно связанными с тем же самым первичным субъективным переживанием. В этом пересечении не всегда очевидна иерархия категорий, одни из которых непосредственно связаны с изначальным отдельным аномальным переживанием, а другие относятся к категориям более высокого уровня интеграции, включающим большее количество различных психопатологических феноменов. Поэтому различные психопатологические квалификации могут устанавливать связи по типу семантических кругов, следуя регистрам, соответствующим все возрастающей глубине психической дезорганизации. В этом смысле иерархически организованная совокупность феноменов, охватываемая понятием деперсонализации, не конечна, поскольку является элементом еще более слож-
ных образований. Так, А.А. Меграбян [11] полагал, что деперсонализация (психическое отчуждение) составляет ядро и входит в состав более широкой группы расстройства «Я-сознания», или психического автоматизма. Ранее то же самое имел в виду А. Кронфельд [10], утверждая, что синдромообразо-вание может остановиться на фазе деперсонализации, которая является предпосылкой раздвоения, и говорил о «большом круге переживаний раздвоения, т.е. субъективного отражения диссоциации личности».
Степень отражения сущности феномена
В конечном счете все сказанное имеет отношение к сущности психопатологического феномена, достижение которой является основной целью разрабатываемого понятия.
Р. Гиппс, Б. Фулфорд [7] говорят о неясности того, отражает ли в действительности стандартное определение бреда важнейшие (а не второстепенные) признаки бредовых идей, составляющие их суть. Большинство этих дефиниций имеет первоисточником определение К. Ясперса, однако последний сам подвергал его критике: «Просто сказать, что бред является ошибочной идеей, которая твердо поддерживается пациентом и не поддается коррекции, - есть слишком поверхностный и неверный подход к этой проблеме» [24]. К. Ясперс говорил о «внешних» как о противоположных истинным «внутренним» критериях бреда, а в дальнейшем другими авторами говорилось о существенных критериях в противоположность случайным. С этой точки зрения стандартные определения являются лишь набором некоторых, часто правильных утверждений, однако способных охватить и описать лишь те особенности бредовой идеи, которые имеют отношение к ее «внешним» характеристикам. Они в целом неинформативны, так как ничего не говорят о том, что именно в них патологично, в них также нет объяснения относительно существенных характеристик бреда, в связи с чем они помогают распознать бредовые идеи, увидеть их самые яркие и бросающиеся в глаза, но далеко не самые существенные черты. Эта ситуация аналогична той, которая складывается вокруг предложенных К. Шнайдером симптомах первого ранга (пассивные переживания, бредовое восприятие, звучащие мысли, голоса, отнятие мыслей или их распространение, вкладывание и т.д.). Не являясь специфичными для шизофрении феноменами, они остаются лишь легко диагностируемыми симптомами, наличие которых с большей вероятностью говорит именно о шизофрении. Также и «внешние» критерии бредовой идеи (культурально
* Ф р а к т а л (лат. fractus - дробленый) - термин, означающий фигуру, обладающую свойством самоподобия, т.е. состоящую из нескольких частей, каждая из которых подобна всей фигуре целиком. Объект, состоящий из паттерна, который при его увеличении демонстрирует повторяющиеся уровни своих частей таким образом, что во всех масштабах существует сходная структура. Имеются единичные упоминания о возможности использования фрактальных моделей в психиатрии [2, 15].
** Данное замечание, по сути указывающее на разграничение симптома и феномена, было набрано в сноске, которая при переиздании в избранных трудах 2004 г. не была воспроизведена.
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
необъяснимые, ложные, упорно отстаиваемые) не описывались К. Ясперсом как действительно для нее специфичные, но только как на нее указывающие. Бредовые идеи - это нетипичные и необычные убеждения, но пока мы понимаем эту «необычность» в категориях статистики (в смысле преобладания в субкультуре), мы можем только предполагать и подразумевать, но не в состоянии постичь сущность бреда [7]. Сам факт того, что помимо убеждений и оценок бредовые идеи обнаруживаются в контексте восприятия (бредовое восприятие), мышления (бредовое понятие), чувства (бредовой аффект), эмоций (бредовое настроение) и переживания (бредовые идеи вкладывания мыслей, отнятия мыслей, переживания пассивности и т.д.), ведет к необходимости выяснения того, что именно является общим для всех этих феноменов и делает их именно бредовыми феноменами.
Л.С. Выготский [4] считал симптомом, в наибольшей степени отражающим сущность шизофрении, расстройство метафорического мышления и понимания слов в переносном значении. В этом явлении он видел наглядный пример функционирования комплексного мышления с сопутствующим ему скрытым процессом изменения значений слов. Существенным признаком, отличающим комплекс («цепной», с установлением связи между отдельными звеньями, а не всеми элементами комплекса в целом, либо «ассоциативный») от понятия, является то, что в основе его лежат связи, объединяющие группу различных предметов в одно целое, но эта связь носит конкретный, фактический характер в отличие от абстрактного и общего характера тех связей, на основе которых строится понятие. Одним из первых проявлений шизофренического процесса он считал деструкцию тех психологических систем, которые лежат в основе понятия с ранним патологическим изменением значения слов. Если исходить из различения значения слова и его предметной отнесенности, то в отношении комплексных значений можно утверждать, что они совпадают в своей предметной отнесенности с нормативными значениями-понятиями, но те и другие не совпадают друг с другом как значения. Обобщение, лежащее в основе значения слова, совершается в этих случаях различным образом. Значения слов у шизофреника патологически изменяются, но эти изменения остаются скрытыми долгое время благодаря тому, что комплексы, заступающие в его мышлении место понятий, совпадают с ними в своей предметной отнесенности. Больной сохраняет возможность речевого общения и понимания, несмотря на то что слова (за всяким значением которых скрывается обобщение) перестают для него означать то же, что они обозначают для нас [4]. Таким образом, одним из центральных моментов в психологической структуре шизофренических синдромов является патологическое изменение смыслообразования, звена
более сложного порядка, чем отдельные функции, т.е. патологическое нарушение смысловой системы, связанной с организацией сознания [5].
С этой позицией согласуется и взгляд на аутизм не просто как на пространственную изоляцию с прогрессирующим угасанием социальных связей, а как на «семантический уход» от действительности, «семантическую изоляцию». Развитие аутизма поэтому может быть описано как «семантический дрейф», а отрыв от действительности следует понимать как несогласованность с подлинным смыслом этой действительности. Вследствие этого аутизм не позволяет индивидууму опираться на эмпирический опыт, разделять общепринятый «здравый смысл» и нарушает способность проектирования будущего [13].
При распаде понятий, при переходе к более примитивной ступени мышления также существенным образом меняется пропорция, которая определяет удельный вес восприятия и осмысления в единой системе, и легко наступают характерные для шизофрении изменения восприятия, когда предмет легко теряет свою предметную оформленность, и часто бывает достаточно искусственного нагромождения предметов или других изменений обычных условий восприятия для того, чтобы стать точкой приложения всевозможных толкований. Нечто аналогичное наблюдается и в сфере аффективных реакций: «не само по себе эмоциональное отупение и исчезновение богатой гаммы эмоциональных реакций, но их отщепление от понятий, в соединении с которыми они обычно действуют, составляет отличительную черту эмоциональной реакции шизофреников, что формулируется как распад высших предметных чувствований при сохранении основных эмоциональных реакций» [4]. Таким образом, как расстройство в сфере мышления, так и расстройства в сфере восприятия, эмоций и других высших психологических функций ставились в прямую каузальную и структурную связь с расстройством функции образования понятий.
А.А. Меграбян [11] присоединяется к идее, основанной на концепции Л.С. Выготского, согласно которой основное расстройство при шизофрении заключается в поражении синтетической деятельности мышления, выражающемся в дезинтеграции предметных и смысловых его компонентов. Однако эта идея подразумевает, что то же самое расщепление предметного и смыслового имеет место как в самом мышлении, так и во внешнем и внутреннем восприятии, в действии и выражении чувств. Специфически шизофреническим становится «гипотония сознания» (термин, который означает, по сути, нарушение интенциональной направленности на предмет), не обеспечивающая важнейшую познавательную функцию «смыкания» предметных и смысловых значений. Нарушения предметного сознания приводят к ощущению
56
А.А. Ткаченко
отрыва внешнего вида предмета от его реального смысла и назначения в жизни, отщепления смыслового значения от самого воспринимаемого образа, к переживанию странности, чуждости и нереальности окружающих предметов, над смыслом которых приходится задумываться. Таким образом, существенное в психопатологической картине синдрома психического отчуждения - это переживание потери чувственно-реального, наглядного характера окружающих предметов мира и собственного субъективного бытия. В результате содержание сознания приобретает тенденцию к отрыву от конкретной действительности: конкретные представления принимают характер ирреальных абстракций, а общие понятия выступают в форме символических и схематических представлений. Нарушение внутренней структуры предметного сознания в допсихотичес-ком периоде проявляется отчуждением, выражающим дезавтоматизацию предметного сознания, выявляя двойственность психики, диссоциацию гностического чувства и все еще сохранного смыслового содержания познавательной деятельности. В бредовой перестройке логического сознания находит отражение закономерная последовательность процесса: от конкретной предметной сферы к логической мыслительной деятельности.
Иными словами, речь опять же идет об особом нарушении интенциональной структуры, полагающей различие и единство - предмета (явления), интенционального акта (процесса придания смысла, явливания, ноэзиса, подразумевающего возможность различения предмета и смысла) и интенцио-нального содержания (смысла, ноэмы). При этом повреждается основная интенциональная функция -«смыслодающая», активного осуществления, сообщения смысла, наполнения значения языковых (и всяких других символических) форм. О подобном нарушении взаимосвязи между произвольными и непроизвольными событиями психической жизни упоминал К. Ясперс [24], когда интенция начинает оказывать воздействие на непроизвольные события, будучи неспособной управлять ими в соответствии с осознанными намерениями индивида. Вместо этого она вмешивается в их спонтанное, целесообразное и упорядоченное движение, что приводит к нарушению последнего.
Остается, однако, открытым вопрос о воплощении данных механизмов в «переживании» как таковом, причем отличном от нормативного, формирующемся и протекающем в измененных условиях искаженного функционирования разных сфер психической деятельности, взаимодействующих между собой и создающих целостный аномальный опыт. Последний, воспринимаемый и передаваемый в форме своеобразного чувственного переживания, и составляет основу психопатологической квалификации.
Альтернативы психопатологической квалификации
Неудовлетворенность клинико-психопатологи-ческими понятиями подталкивает к поиску альтернативных способов передачи аномального опыта, один из которых предлагает антропологическая психиатрия.
Методологические пути осуществления экзистенциального анализа Л. Бинсвангер пытался показать, опираясь на положение М. Хайдеггера [18] о том, что человеческое существование есть всегда «бытие-в-мире» («интенциональное бытие»). Создание данного неологизма отражает мысль, что если мы хотим говорить о смысле человеческого существования, то должны это делать в контексте мира, с которым это существование соотнесено. При этом «мир» должен пониматься как мир для субъекта переживающего, а также как объект переживания субъекта [3]. Поэтому сначала следует «понимать» (делать эвидентным, описать) структуры и виды мира психически больных; к этим структурным особенностям относятся: временность, пространственность, материальность, или консистенция, светлость, высота, легкость, тяжесть, плотность, пустота мира и т.п. Все это понимается не в плане реального, физического, а как атрибуты экзистенции. Кроме того, согласно М. Хайдеггеру, различают экзистенциа-лы, т.е. «способы человеческого существования», «категории человеческого бытия». Среди них такие категории, как: 1) «страх» (состояние, понимаемое как настроенность, «в котором человеческое существование оказывается перед самим бытием»; страх «раскрывает существование как свободное бытие»); 2) «забота» (существование выступает, по М. Хайдеггеру, «в отношении к окружающему миру как озабоченность»); 3) «заброшенность» (фактичность, «неизбежное возлагание ответственности за существование на свое собственное бытие в мире» и т.д.). Понятие экзистенциальных типов включает представления о различных формах человеческого «бытия-в-мире», т.е. о базовых тенденциях переживания этого мира и определенных паттернах поведения в нем, направляющих человека к или от определенных способов восприятия, чувствования, оценки, размышления, выбора и действия [3]. Изучение этих двух сторон экзистенции - особенностей «мира» («мирности») и экзистенциалов, или «категорий бытия», - составляет содержание экзистенциального анализа («анализа существования» -Daseinsanalyse, или феноменологически-структурного анализа бытия психически больных, по выражению Э. Минковского). Путь этого изучения ведет через герменевтическое толкование высказываний, поскольку, как писал Л. Бинсвангер: «Язык (а также речь больного) играет центральную роль в экзистенциальном анализе». Особое значение имеет метафорическое толкование, ибо в метафорах человечес-
57
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
кое существование «высказывается о своем бытии-сознании*», «язык "думает" за нас» [1].
Использование сложных, связанных с помощью дефиса, сочетанных слов представителями этого направления отражает попытки передать особый, сложный, но вместе с тем единый характер «экзистенциального состояния». Клинические данные, облачаясь в новую словесную форму, интерпретируются как генетически связанные между собой явления в чисто психическом плане. Особенность подобных выражений заключается в том, что они имеют переносный смысл, подразумевая «экзистенциальную структуру», раскрытую априорным путем (т.е. с помощью феноменологического философского анализа). Ю. Цутт писал: «Вместо того чтобы различать бредовое настроение, расстройства «Я», бред или галлюцинации, мы выделяем единое в антропологическом отношении, экзистенциальный порядок и модификацию бытия-сознания, которая конституирует этот порядок» (цит. по [21]). Таким образом, экзистенциальный анализ сближается с концепцией «основного расстройства» феноменологической психопатологии.
В известных экзистенциальных анализах Л. Бин-свангера [1] за метафорическими аллюзиями и философскими формулировками легко узнаются описательные категории тех специфических переживаний, которые приводились выше. Это можно проследить на примере истории болезни Лолы Фосс, одно из первичных переживаний которой состояло в навязчивой фиксации на заражающей способности объектов, связанных (предметно, пространственно, ассоциативно или каким-либо иным образом) с конкретным несущим «угрозу» человеком.
Л. Бинсвангер [1] демонстрирует фундаментальную психопатологическую характеристику психотического переживания - это «чудовищное упрощение и оскудение "мира", которое является выражением упрощения и оскудения существования». В этих случаях Dasein больше не может свободно позволять миру быть, но все больше предается одному определенному проекту мира, захватывается им, подавляется им. Dasein теперь может быть собой только в довольно специфических, все более узких пределах. Происходит понижение уровня проекта мира от очень сложного взаимосвязанного целого контекста связей до всего лишь пространственного «рядом-друг-с-другом» и сенсорного или абстрактного «друг-с-другом». Значимым поэтому становится чисто осязательный либо ассоциативный, в смысле ассоциации по сходству и пространственной близости, контакт. Для передачи подобного упрощения вводятся специальные понятия - феномен «омирения», означающий процесс, в котором Dasein отказывается от самого себя в своей актуальной, свободной потенциальной возможности
«быть-самим-собой» и предает себя особому проекту мира. Технический термин для этого состояния преданности - «заброшенность», т.е. поглощение существования «миром».
Шизофрения, по Л. Бинсвангеру, только представляет собой особенно глубокую и странным образом конституированную разновидность превращения свободы в несвободу, или, иначе, существования - в мир. Симптом «омирения», или «овеществления» выражается, в частности, в том, что место страхов и воспоминаний занимают реальные объекты и люди, с которыми первые были связаны. На феноменологическом языке в этом случае место интенциональных актов или психических феноменов занимают «объекты, на которые они нацелены». «Вещи» начинают означать воспоминания, так как «воспоминания проникают в вещи», т.е. вещи - не только носители воспоминаний, они и есть воспоминания. Подобным образом выступает самый заметный признак процесса «омирения» - трансформация существования и подлинной судьбы в «мир» и «мирскую» участь. Но даже сами воспоминания и чувства больше не являются подвижными и управляемыми, они застывшие, недоступные для воздействия, зафиксированные в простой ложной непрерывности и подавляют существование. Устранение между овеществленным воспоминанием и воспоминанием-вещью вынуждает оставаться в состоянии «уже-было», т.е. в состоянии «заброшенности». Последнее означает «пустое неподлинное настоящее», которое, в противоположность актуальному моменту, не преобразуется во времени из будущего и прошлого в подлинное настоящее. Жизнь происходит от одного «сейчас» до другого, когда ничего нового больше не происходит, а все то, что однажды появилось, больше не покидает существование и остается зафиксированным. Одновременный процесс - нарастающее сужение жизненного пространства, границы которого уже не определяются ни «ориентированным», ни географическим, ни «настроенным» пространством, но фиксируются на основе визуальной дистанции и тактильной близости.
Возникает «непреодолимое стремление во всем читать что-нибудь». Это толкование значений объектов связано с их словесными обозначениями и с их случайными сочетаниями в пространстве и времени. Общее основание подразумеваемого объекта и использованного слова допускает их взаимозаменяемость. Навязчивое стремление «читать» значение вещей посредством системы вербальных символов с лингвистическим дроблением вещей говорит о навязчивом стремлении извлечь смысл, поскольку вещи теперь функционируют не в соответствии с их собственным «объективным» смыслом, но исключительно для того, чтобы выразить иной, «высший» смысл. При этом абсолютизируется содержание вербальной метафоры, оно
* В данном случае приводится использованный Э.Я. Штернбергом [21] перевод П.П. Гайденко термина «Dasein». По мнению М.С.Роговина [14], Dasein «есть ничто иное, как самосознание».
58 Российский психиатрический журнал № 2, 2010
А.А. Ткаченко
отрывается от взаимно соотнесенных связующих звеньев сравнения - феномен, который связан с одновременностью видения и чувствования и с устранением границ личности (т.е. утечкой мыслей). Подобное использование искусственной системы вербальных сообщений, позволяющей общаться посредством предметов с магической силой самой судьбы, возникает, когда «Я» больше не может отличить «внутри» и «снаружи», существование и мир. Проникновение в «душу» судьбы и «других» больше не происходит через симпатию и антипатию, но посредством рационально интерпретируемых знаков, из «чувствования» превращаясь в «чтение» [1].
Проводя различение экзистенциального анализа и психопатологии, Л. Бинсвангер подчеркивал, что если последнюю интересует генез психического переживания, то для первого важен «проект мира» такого существования, или, иначе, модус его бытия. Это достигается через раскрытие его экзистенциальной (антропологической) структуры, изменение которой априорно по отношению к путям и средствам, возможно различным, его апостериорных форм выражения.
Dasein-анализ (в отличие от психопатологии, которая «должна сохранять четкое разграничение как описательно, так и субстантивно» между симптомами) пытается раскрыть как раз то, что является основополагающим для этих описательных симптомов, и объяснить, как один развивается из другого. То, что с психопатологической точки зрения может создать впечатление огромного «качественного» различия, с точки зрения экзистенциального анализа может оказаться только выражением прогрессирующего завоевания существования «миром», истощения Dasein, т.е. отражать сложную диалектику существования в рамках психопатологического понятия «аутизм». Общая структура «бытия-в-мире» в этих случаях настолько отлична, что психологическая эмпатия более невозможна, а только феноменологическое описание и понимание. Таким образом, экзистенциальный анализ все еще дает возможность медико-научного понимания там, где эмпатия терпит неудачу. Например, симпто-матологический критерий различения навязчивости и бреда (понимание или отсутствие понимания бессмысленного и чуждого эго качества нездорового события) имеет силу, хотя такое понимание подвержено колебаниям, и критерий часто подводит в конкретном случае. Однако эта описательная психопатологическая точка зрения и ее чисто «функциональная» интерпретация всегда будут являться директивой для клинической и в особенности судебной оценки. Поэтому в интересах чистого исследования психопатологии следует руководствоваться более глубокими перспективами, которые можно обрести через антропологическое исследование и изучение. К тому же в психопатологии все еще недостает прочных фундаментальных понятий и
основных посылок, тогда как именно Dasein-анали-тические исследования указывают путь к научному пониманию, например, бреда, являющегося «определенной формой» экзистенциального обессиливания («омирения»). Задачами антропологической психиатрии в этом случае становятся демонстрация и точное описание каждой стадии этого процесса с учетом всех возможных звеньев в структуре существования или «бытия-в-мире» [1].
Примечательно, что даже клинически ориентированные психиатры (К. Колле, К. Конрад, И. Вирш, А. Эй и пр.), критически настроенные в отношении антропологических и экзистенциалистских направлений, допускали в их адрес комплименты или их частичное оправдание («смесь критических замечаний и реверансов», по выражению Э.Я. Штернберга). Отвергая, например, антропологическую интерпретацию сущности эндогенной депрессии в работах В. Гебзаттеля как «остановки становления» (в смысле нарушения переживания будущего, поскольку предстоящее полностью предопределено прошедшим), Г.Й. Вейтбрехт вместе с тем характеризовал это утверждение как «необычайно тонкое психопатологическое наблюдение» (цит. по [22]), а К. Колле приветствовал экзистенциальный анализ «как утонченную психологию психотических больных» (цит. по [21]).
Поскольку в рамках антропологической психиатрии такие привычные объекты исследования, как мозг или организм, представляют собой лишь понятия, принадлежащие к искусственной «естественнонаучной редукции существования», Л. Бинсвангер [1] не претендовал на то, что экзистенциальный анализ может и должен целиком заменить клинический или психопатологический анализ, а говорил только о достижении с его помощью «возможности понимания и психотерапии» психического расстройства. Он подчеркивал, что «экзистенциальный анализ только освещает и описывает особую форму существования в мире», указывая на определенные отклонения от нормы; но болезненный характер таких отклонений, обнаруженных с помощью экзистенциального анализа, может быть доказан только на основе применения клинических, психопатологических и прочих критериев и понятий (по его выражению, экзистенциальный анализ - это «слуга психиатрии»). Не случайно экзистенциальные анализы Л. Бинсвангера соседствуют с его клинико-психопатологической квалификацией тех же наблюдавшихся состояний.
Эти принципы взаимоотношений между двумя подходами были восприняты и в дальнейшем: О. Виггинс, М. Шварц [3], например, подчеркивают, что антропологический подход к шизофрении может служить фундаментом медицинского, так как он более точно определяет, что же делает шизофрению патологией (а именно - «неспособность переживать и нормально себя вести»), а также привносит лучшее понимание этого феномена и позволяет ставить более точный диагноз.
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Литература
#
1. Бинсвангер Л. История болезни Лолы Фосс // Бытие-в-мире. -М.; СПб, 1999. - С. 230-292.
2. Введенский Г.Е. Фракталы в сексологии // Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии. -М., 2003. - С. 28.
3. Виггинс О., Шварц М. Шизофрения: медицинская и антропологическая перспективы // Независимый психиатр. журн. - 2004. - Т. IV. - С. 11-19.
4. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. -1932. - Т. 1, вып. 8. - С. 352-364.
5. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Современные проблемы шизофрении. - М.; Л., 1933. - С. 19-28.
6. Гельдер М, Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - Т. 1. - Киев, 1997. - 299 с.
7. Гиппс Р., Фулфорд Б. Понимание клинической концепции бреда: путь от изолирующей к вовлекающей эпистемологии // Независимый психиатр. журн. - 2007. - Т. II. - С. 27-37.
8. Инструкция по заполнению отраслевой учетной формы №100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» (Приказ Минздрава России № 401 от 12.08.03 г.).
9. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии (1940) // Становление синдромологии и концепции шизофрении. - М., 2006.
10. Кронфельд А. К вопросу о синдроме раздвоения // Там же. -С. 231-270.
11. Меграбян А.А. Деперсонализация. - Ереван, 1962.
12. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия. - СПб., 1999. - 606 с.
13. Микиртумов Б.Е., Завитаев П.Ю. Проблемы психопатологии аутизма // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 3. -С. 35-42.
14. Роговин М.С. Экзистенциализм и антропологическое течение в современной зарубежной психиатрии. Сообщение I // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1964. -Вып. 9. - С. 1418-1426.
15. СавенкоЮ.С. Что такое «феноменологическое описание»? // Независимый психиатр. журн. - 2008. - Т. IV. - С. 19-26.
16. Снежневский А.В. Симптоматология и нозология // Шизофрения. Клиника и патогенез. - М., 1969. - С. 5-28.
17. Тюков А.А. О путях описания психологических механизмов рефлексии // Проблемы рефлексии. - Новосибирск, 1987. -С. 68-75.
18. Хайдеггер М. Бытие и время. - М., 1997.
19. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. - 2-е изд. -М., 2009. - 215 с.
20. Шнайдер К. Клиническая психопатология. - Киев, 1999. - 236 с.
21. Штернберг Э.Я. Экзистенциализм в современной зарубежной психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1963. - № 10. - С. 1570-1582.
22. Штернберг Э.Я. Еще раз о современной западногерманской психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1964. - № 8. - С. 1253.
23. ЭмбриЛ. Рефлексивный анализ. Первоначальное введение в феноменологию. - М., 2005. - 224 с.
24. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997. - 1056 с.
25. DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. - Washington: American Psychiatric Press, 2000.
60
