CC BY
75© А.А. Ткаченко, 2008 Для корреспонденции
УДК 616.89 Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук,
профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
А.А. Ткаченко
Клинико-психопатологическое исследование: описание психического состояния
(сообщение 2)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Рассматриваются принципы изложения при описании психического состояния речевой продукции пациента - высказываний, отражающих лексико-грамматическое своеобразие либо уточняющих характер психопатологического переживания. Разбираются оптимальные для «психического статуса» лингвистические (синтаксические) шаблоны передачи чужой речи. Особое внимание уделено принципам достижения полноты описания психопатологических переживаний, доказывается предпочтительность для судебно-психиатрических целей феноменологического подхода к описанию психического состояния.
Передача речи пациента
Обращение к средствам художественного описания при изложении психического статуса - это хотя и вынужденный, но вполне оправданный прием. «Благодаря художественному подходу, - писал К. Ясперс, - мы получаем в наше распоряжение некий ни с чем не сравнимый элемент». При этом «наша способность реагировать на формы и конфигурации возрастает и культивируется благодаря представлению их как конкретных, доступных наблюдению целост-ностей», создающих «для нас некую «атмосферу», без которой, приступая к исследованию наших психиатрических реалий, мы были бы явно беднее» [24]. Феноменологическая психопатология ограничена рамками субъективного мира пациентов, поскольку ее основная задача сводится к «отображению-для нас-этого мира» на основе самоописаний больных. Поэтому и опытное знание здесь достигается иным, нежели в естественных науках, путем: «Предмет здесь не представлен перед нами в его чувственном виде: наш опыт сводится лишь к описательному отображению... Описание, кроме категориальной систематизации, требует от нас удачных формулировок и контрастных сравнений, научного представления и установления сродства феноменов, их упорядочивания в ряды» [24]. Важнейшим же остается непосредственность отражения всего того, что происходит внутри больного, в свете чего феноменологическим методом
36
Ф
A clinico-pathological investigation: description of a psychic state
(report 2) A.A. Tkachenko
Presented are the principles of exposition when describing a patient's psychic state of their oral verbal productions - utterances reflecting either lexico-grammatical idiosyncrasies or specifying the nature of psychopathological experience. Analyzed are optimal for the «psychic status»linguistic (syntactic) patterns of reproduction of someone else's speech. Special emphasis is placed on achieving a full-blown description of psychopathological experiences and arguments are adduced in favour of using a phenomenological approach to describe a psychic state for forensic psychiatric purposes.
мы в состоянии исследовать только сознательные проявления обследуемых, опираясь на их самоописания. Таким образом, феноменологический метод есть научное «представление-для» нас и описание наших непосредственных впечатлений об осознаваемых переживаниях пациентов в их статической данности. Понятно поэтому, что описание психического состояния ориентировано в первую очередь на высказывания самого пациента, занимающие основной объем «психического статуса».
Вместе с тем имеется ряд ограничений, связанных с пределами включения в описание психического состояния высказываний пациента как прямой речи - в целом использование прямых высказываний пациента приветствуется, однако лишь при соблюдении неизбежного чувства меры, помогающего избежать беспорядочного нагромождения не представляющих клинического интереса цитат. С этой точки зрения несомненную ценность представляют несколько аспектов речевой продукции.
В первую очередь - это те из них, которые отражают речевое своеобразие. Речевая продукция позволяет выделить фрагменты лексико-грамма-тической деструкции, нарушения смысловой и формальной структуры высказываний, которые служат ориентирами диагностики расстройств мышления с новым смыслообразованием, парадоксальным сочетанием представлений и т.д. В этом плане психиатр сталкивается с рядом проблем, поскольку клиническая система понятий отражает лишь внешнюю сторону речевой деятельности, оставляя скрытыми от простого наблюдения заложенные в ней феномены речемыслительной патологии. В силу этого возможности традиционного клинического исследования оказываются ограниченными, и актуальным является сочетание клинического обследования с экспериментальными методами анализа речевой деятельности - патопсихологическими, нейролингвистическими, психосемантическими и др. [1]. Исследование вопроса о том, при каких условиях накопление лингвистических коррелятов определенного психического заболевания переходит в качественно своеобразный тип организации языковой способности, привело к созданию психиатрической лингвистики. Данное направление ориентировано на системное описание речемыс-лительной стороны психических расстройств преимущественно в статическом плане [14]. Внедрение экспериментальных методов диагностики речевого поведения в клиническое исследование существенно расширяет его возможности по выявлению и фиксации объективных симптомов, а выделенные с их помощью дополнительные диагностические критерии способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциального диагноза.
Между тем это не исключает необходимости запечатления в психическом статусе совокупности феноменов речевого поведения, хотя простая констатация речевого своеобразия (например, оригинальных синтаксических конструкций) сама по себе не всегда способна дать представление о наблюдаемом феномене.
Наиболее наглядно это можно продемонстрировать на примере неологизмов, которые уже К.Ясперс классифицировал согласно их происхождению, выделяя: 1) новые слова, формируемые преднамеренно для того, чтобы с их помощью описывать чувства или вещи, для которых в обычной речи слов не хватает; 2) новые слова, формирующиеся обычно в острых состояниях непреднамеренно, используемые затем как вторичное средство обозначения; 3) новые слова, являющиеся больному в форме «галлюцинаторного содержания» и прежде совершенно незнакомые; 4) членораздельные звуки, которым сами больные не придают никакого смысла. Создание собственного языка с сохранением синтаксиса родной речи и перестройкой только словаря может отражать своего рода лингвистическую игру, доставляющую «радостную упоенность процессом перевода» [24].
Д. Андреев пояснял происхождение новых слов, услышанных им в психотическом состоянии (брам-фатура, затомис, скривнус, стихиали, уицраоры, хохха и др.), следующим образом: «...есть и такие, более или менее точного отображения которых в наших звуках найти не удалось. Многие из этих нездешних слов, произнесенных великими братьями, сопровождались явлениями световыми, но это не был физический свет. Иногда это были уже совсем не слова в нашем смысле, а как бы целые аккорды фонетических созвучий и значений.» (цит. по [16]). Совсем иное (хотя также имеющее первоисточником своеобразие ассоциативных процессов) происхождение словаря В. Хлебникова (зарошь, дебошь, темошь, зинзивер, вольза, чезори, зороль и мн. др.), отражающего сознательный эксперимент по исследованию границ искусства, возможностей художественного слова и попыток создания новой художественной реальности.
Таким образом, неологизмы не являются однозначным психопатологическим феноменом - они могут носить пассивный характер, отражая, например, речевую стереотипию (вербигерацию), когда в слове заменяется один или несколько звуков; но могут быть и активно формирующимися, несущими лично-семантическую, смысловую или звуковую функцию. Словообразование также происходит по разным механизмам - это может быть шизофреническое «сгущение» (агглютинация), сходное с явлением органической контаминации, когда происходит сплав двух слов в одно; подмена понятий в плане символического мышления, часто используемая для обозначения болезненных переживаний
и т.д. Понятно, что подобая вариативность требует всякий раз особого уточнения для разъяснения смыслового значения используемых неологизмов и отграничения их от проявлений автоматизмов в речемыслительной деятельности, не несущих смысловой нагрузки.
Речевое своеобразие может не отражать непосредственно расстройства психических функций, а являться следствием необычности передаваемых психопатологических состояний, пересказ которых требует привлечения и своеобразных сравнений, аналогий, метафор и т.д. В этой связи диагностически значимы не отдельные признаки, а совокупность критериев по различным аспектам, в их единстве, соотнесении с клиническими особенностями того или иного расстройства, и потому особую роль играют высказывания, уточняющие характер психопатологического переживания. Однако и здесь требуется известная осторожность.
К. Шнайдер [21] подчеркивал, что хотя то, что было пережито, становится доступным только через описание, рассказ, всегда возникает вопрос, действительно ли соответствует рассказанное и, по нашему мнению, постигнутое нами, тому, что переживается на самом деле. Он указывал на феномен транспонирования рассказчиком противоречивого, зыбкого в упорядоченное и удобопонятное, поскольку рассказываемое должно поневоле приспосабливаться к структуре повседневной речи, ее логике и ее потребности во взаимосвязях и приводиться в соответствие с этими правилами. Поэтому некоторые самохарактеристики нельзя воспринимать слишком буквально, с позиций нормальной психологии. В этом смысле следует согласиться с В. Рудневым [16], который указывает на необходимость различать сам бред, саму галлюцинацию, само сновидение, с одной стороны, и свидетельство субъекта о бредовом содержании его идей, его галлюцинаторном опыте и его сновидениях. Первые, по его мнению, лишены знаков, вторые - знаковы. Впрочем, К. Шнайдер оговаривается, что транспонирование не касается обыденного, не затрагивающего структуры преобразования любого пережитого события в рассказ, поскольку самохарактеристики переживаний всегда уходят корнями в личность, в биографические, а не только в психотические повороты событий и ситуаций.
Следующая проблема носит чисто лингвистический характер и связана с выбором адекватных способов передачи чужой речи. По сути, описание психического состояния в значительной степени по своей лингвистической природе является переложением диалога (клинического интервью) в особым образом организованный текст, передающий как предметное содержание сообщения, так и его форму. Преобразование диалогичного взаимодействия психиатра и пациента в монолог пациента (с изъятием одного из участников диалога - пси-
хиатра) диктует выбор оптимальных в свете основной целевой установки «психического состояния» модификаций синтаксических шаблонов передачи чужих высказываний для включения их в связный монологический контекст.
Важно помнить, что феноменология ограничивает свою тематическую область тем, что другой действительно переживает, не занимаясь тем, что лежит в основании, производит или служит причиной переживаний другого, если только эта «причина» сама не является переживаемой в этом сознании другого: «Лишь действительные переживания другого «созерцательно пресуществляемы настоящим» в феноменологии, и, следовательно, только они могут быть определены в описательных понятиях» [3]. Ценность самоописаний трудно переоценить, так как «лучше всех описывает психический опыт тот, кто сам его пережил. Никакие формулировки, придуманные психиатром. не заменят такого описания» [24]. Однако поскольку больные при этом выступают сами в роли наблюдателей, психиатру приходится оценивать - «насколько они заслуживают доверия и в какой мере способны судить о себе». К. Ясперс предостерегал от крайностей в таких оценках: «Иногда мы воспринимаем сообщения больных со слишком большой готовностью, иногда же слишком радикально их отвергаем». При этом важны обе взаимосвязанные стороны индивидуального переживания - его неповторимость гармонично сочетается со сходством или подобием в изложении других больных, что и делает его собственно психопатологическим феноменом и позволяет оценивать данное высказывание как необходимый элемент описания психического состояния.
К тому же изложение перенесенных переживаний по большей части представляет собой воспоминание, из-за чего точность их воспроизведения имеет свои вполне естественные ограничения. Поэтому в этих случаях описание, скорее, строится именно как изложение с указанием на источник («рассказывает, что.», «уточняет, что.», «поясняет, что.» и т.п.), подчеркивая временную дистанцию и состоявшуюся переработку имевшего место в прошлом состояния.
В то же время необходимо все-таки считаться с теми объяснениями патологических переживаний, которые им дают сами пациенты. Попытка пациента психологически понятным образом представить возникновение тех или иных психопатологических состояний, естественная в силу присущей человеческому мышлению потребности в каузальности, конечно, не должна вводить в заблуждение психиатра, несмотря на всю логичность предлагаемых объяснений. Поскольку часто субъективный характер таких пояснений не согласуется с профессиональным пониманием природы психических расстройств, они могут излагаться в схожей модальности («убежден, что.», «свя-
38
зывает возникновение с.», «уверяет, что.» и т.п.). Однако это не означает, что подобные объяснения пациентов могут быть отброшены как несостоятельные: как минимум они представляют ценнейший материал для оценки критических способностей, как максимум - способствуют дальнейшему продвижению психопатологического исследования каузальных связей.
Между тем использование прямой речи в остальных случаях в целом можно считать малопригодным, поскольку подобного рода стенографическая запись не отвечает основной целевой установке «психического статуса» - изложению непосредственно воспринятого, передаваемого в систематизированном, а следовательно, в аналитически трансформированном виде. Поэтому более уместными становятся иные способы передачи чужой речи, позволяющие переносить ее в авторский контекст, сохраняя в то же время свое предметное содержание и хотя бы рудименты своей языковой целостности и первоначальной конструктивной независимости - синтаксической, композиционной, стилистической. Здесь мы сталкивается с особой предметной областью, относящейся к лингвистическим познаниям, которые могли бы помочь в обоснованном выборе того или иного лингвистического шаблона передачи чужой речи, сочетающего сохранность целостности и аутентичности воспринятого высказывания с оценочно-аналитической переработкой самого восприятия.
Наиболее оптимальной для этого становится косвенная речь, языковой смысл которой заключается в аналитической передаче чужой речи: «одновременный с передачей и неотделимый от нее анализ чужого высказывания есть обязательный признак всякой модификации косвенной речи» [4]. Аналитическая тенденция косвенной речи проявляется прежде всего в том, что в нее не могут перейти в неизменном виде эмоционально-аффективные элементы речи, поскольку они выражаются не в содержании, а в формах высказывания. Поэтому они переводятся из формы речи в ее содержание, часто - как комментирующее развитие вводящего речь глагола. При этом все возможные в прямой речи эмоционально оправданные сокращения, пропуски в силу аналитической тенденции косвенной речи не допускаются в ее конструкцию, которая включает их только в развернутом и полном виде («с грустью вспоминает, как.»; «с пренебрежением говорит, что.» и т.п.). Точно также конструктивные и акцентные особенности вопросительных, восклицательных и повелительных предложений не сохраняются в косвенной речи, отмечаясь опять же в ее содержании. Аналитичность косвенной речи требует замены колоритных выражений их смысловыми эквивалентами, в связи с чем при необходимости сохранения языковой манеры говорящего приходится заключать яркие реплики и слова в кавычки.
Наибольшей ценностью обладают те модификации косвенной конструкции, которые аналитически передают чужое высказывание как выражение, характеризующее не только предмет речи, но и самого говорящего: его речевую манеру, индивидуальную или типовую, его душевное состояние, выраженное не в содержании, а в формах речи (экспрессивная интонация, например). Такую модификацию шаблона косвенной речи, которая вводит в косвенную конструкцию слова и обороты чужой речи, характеризующие субъективное и стилистическое своеобразие чужого высказывания как выражения, называют словесно-аналитической. При этом чужие слова и выражения «остраняются», например с помощью тех же кавычек, тем самым одновременно подчеркивается их колоритность и образуется намек на авторское отношение.
Близкой к описанной модификации косвенной речи являются варианты непосредственного перехода косвенной речи в прямую, когда прямая речь подготавливается косвенной и как бы непосредственно из нее возникает. Эта модификация предполагает высокую степень индивидуализации чужого высказывания в языковом сознании, умение дифференцированно ощущать «словесные оболочки высказывания» и его предметный смысл. Приведенные шаблоны передачи чужой речи позволяют передать личность как субъективную манеру (индивидуальную и типовую), манеру мыслить и говорить, включающие и авторскую оценку этой манеры: «здесь говорящая личность уже сгущается до образа» [4].
Однако использование и этой, наиболее предпочтительной, словесно-аналитической модификации косвенной речи наталкивается на свои ограничения, в частности, не допускающие такого лингвистического явления, как речевая интерференция. Это те случаи, когда в пределах косвенной речи сохраняются не только отдельные слова и выражения, но и экспрессивная конструкция чужого высказывания. Наиболее наглядным примером интерферирующего слияния двух интонационно разнонаправленных речей является несобственная прямая речь. К факторам объяснения несобственной прямой речи относили явление вчувствования, определяя ее как «пережитую речь», в отличие от прямой речи как «сказанной» и косвенной - как «сообщенной». Несобственная прямая речь, являясь формой непосредственного изображения переживания чужой речи, живого впечатления от нее, малопригодна для передачи речи другому, третьему и может служить лишь целям чисто художественного изображения. Если формам прямой и косвенной речи предпосылается вводящий глагол и тем самым ответственность за сказанное перелагается на говорящего, в несобственной прямой речи этот глагол опускается, за счет чего позиции описывающего и говорящего полностью сливаются. Это
производит впечатление той степени вчувствова-ния, которое уже неразличимо с идентификацией и полного отождествления с говорящим. Более того, это создает благоприятную почву для внесения в чужое высказывание своих акцентов, начинающих интерферировать с акцентами чужого слова.
Достижение полноты описания
Обычно данное правило формулируется в виде рекомендации описывать психопатологический феномен с исчерпывающейся полнотой и, только исчерпав все, что к нему относится, переходить к описанию следующего. Между тем для реализации данного требования необходимым является определение понятия психопатологического феномена и уяснения его отличий от понятий симптома и критерия, поскольку описание каждого из них осуществляется разным способом.
Первоначально слово «феномен» (phenomenon) обозначало внешнюю сторону явлений окружающего мира, а его антонимом являлось «lathomenon», обозначающее внутренний смысл, который может скрываться за внешней оболочкой. Этот термин использовался И. Кантом и Г.В.Ф. Гегелем, которые противопоставляли феномены понятию «noumena», при этом первое слово имело значение, аналогичное смыслу исходного греческого понятия, а второе соотносилось с явлениями и значениями более высокого ранга. Впоследствии смысл слова «феномен» был изменен, особенно применительно к внутреннему опыту индивидуума [25].
Для Э. Гуссерля [5], выстроившего особую модель сознания, последнее берется как бесконечный «поток», обладающий свойством необратимого протекания и способностью придавать потоку синтезированную, целостную форму. «Феноменами» же являются отдельные единицы этого единого и непрерывного потока, каждая из которых есть самостоятельная целостность. Поэтому требуется рассмотрение их и в своеобразии, и в единстве с потоком. Одним из главных свойств сознания является его интенциональность (направленность на предмет), и только исходя из сознания могут быть выделены структуры, механизмы, благодаря которым сознание «дает» предмет (ноэматические структуры). В тесной связи с предметностью анализируются структурное многообразие, модификации актов сознания (восприятие, воспоминание, фантазирование и т.д.), в рамках которых «даются» предметности (ноэтические структуры). При этом понятие «предмет» связывается не с вещами, существующими вне и независимо от человеческого сознания, им обозначается все то, что уже «дано», «явлено» чувственному созерцанию. Согласно Э. Гуссерлю, эмпирическое сознание «дает» предмет не просто как некоторый феномен, скры-
вающий непроницаемую, недоступную вещь, но данными, явленными оказываются действительно присущие вещи ее свойства, качества, существующие до и независимо от сознания. Феноменами в гуссерлевском (а затем и хайдеггеровском) толковании становятся «единицы» сознания, благодаря которым с очевидностью и полнотой дается выражаемое в них предметное содержание; обстоя-ние вещей (вещественное содержание) само себя раскрывает, обнаруживает, «говорит» с человеком через посредство феномена [12].
Сколь бы радикальными ни были последующие пересмотры феноменологических представлений, понимание феномена в основных своих чертах оставалось практически неизменным. М. Хайдеггер [19] характеризовал феномен как то, что показывает себя, как самокажущееся, как «само-по-себе-себя-кажущее», очевидное, лежащее на свету или то, что может быть выведено на свет и что иногда отождествляется с сущим. Такое понимание феномена вело к его отграничению от других кажущихся близкими терминов, например, от «явления», под которым подразумевается «давание знать о себе через нечто, что себя кажет» и к которому относятся индикации, символы, знаки и, в том числе, симптомы. Устанавливая единство феномена и сущего, М. Хайдеггер проводил различение между явлением и феноменом: «феномены поэтому никогда не явления, но, конечно, никакому явлению не обойтись без феноменов. что в явлениях. всякий раз себя предшествующее или сопутствующее, хотя нетематически, уже кажет, может быть тематически приведено к показу себя, и это себя-так-само-по-себе-кажущее суть феномены феноменологии» [19]. Феномен для него - «смысл и основание», «феноменологическое понятие феномена имеет в виду как кажущее себя бытие сущего, его смысл, его модификации и дериваты. И казание себя здесь ни какое угодно, ни тем более что-то вроде явления. Бытие сущего всего менее способно когда-либо быть чем-то таким, «за чем» стоит еще что-то, «что не проявляется». Скрытость есть антоним к «феномену» [19].
Таким образом, феномен и симптом принципиально отличаются друг от друга. Для К. Ясперса «феномен» - это почти то же самое, что «субъективный симптом», но никак не «симптом» в общемедицинском смысле, отвечающий скорее современному толкованию понятия «феномен», означающему возврат к греческому первоисточнику [25]. Психопатологические феномены в его понимании -это различные классы патологических душевных состояний, в связи с чем первичной задачей феноменологии он видел выработку базисной таксономии, снабжение психопатологии ее элементарной терминологией и развитие метода, который должен обеспечить позицию наблюдения над психопатологическими феноменами, т.е. душевными состо-
40
яниями пациентов. При этом симптом остается невоспринимаемым психическим процессом, сами же по себе ни внешняя выразительность, ни высказывание симптомами не являются, а лишь открывают доступ через нечто чувственно воспринимаемое психиатром к симптомам, как они переживаются пациентами. Преимущество феноменологической психиатрии в том, что она обращена к субъективным симптомам (феноменам) душевной болезни, т.е. испытываемым точно так, как они переживаются пациентом «изнутри».
А. Краус [7] подчеркивает, что обязательное для феноменологического подхода сопереживание, позволяющее поставить диагноз не извне, а со стороны пациента, со стороны его самореализации, соответствует отличию наук о духе от естественных, сформулированному еще В. Дильтеем: в последних факты даются извне при посредстве чувств, как единичные феномены; для наук о духе они непосредственно выступают изнутри как реальности и как некоторая живая связь.
К. Ясперс считал, что явления психической жизни (как и физической) могут стать симптомами только в том случае, если соответствующие им фундаментальные события (отражающие внесознатель-ные элементы, недоступные прямому восприятию) рассматриваются с точки зрения причинности. Симптомы - это явления, которые при каждом повторении распознаются как идентичные, что определяется, например, общностью экзогенных причин, идентичной локализацией разных болезненных процессов или предрасположенности и т.п. Поэтому, рассматривая явления как симптомы в их причинной связи с фундаментальным событием, следует дифференцировать их по степени близости к конечной причине. Основные (первичные, осевые) симптомы отличаются от побочных (вторичных, периферических). Однако точку зрения соматических и неврологических исследований, согласно которой психические расстройства при известных мозговых процессах суть не что иное как симптом, К. Ясперс считает неприемлемой для психопатолога, который «стремится познать не столько мозговые процессы. сколько события психической жизни». Спекуляции о причинно-следственных связях, по его мнению, нарушают ход эмпирического исследования разнообразных психических аномалий, поскольку в этих случаях мир объективного знания - в котором далеко не все объяснимо в терминах причинно-следственных связей - покидается ради пустых абстракций. Сферой, свободной от подобного спекулятивного мышления, он называл «упорядоченное и углубленное видение феноменов и гештальтов наличного бытия души» [24].
Таким образом, симптом указывает на болезнь, которая не обязательно проявляется или обнаруживается непосредственно. В отличие от феномена, обозначающего самого себя, симптом указывает
на что-то другое. В психиатрии понятие симптома как проявления хорошо определенной сущности проблематично. К. Шнайдер [21], например, считал, что в отношении эндогенных (т.е. не обусловленных соматическими причинами) расстройств под «симптомом» осмотрительнее понимать «более или менее характерное, снова и снова обнаруживаемое свойство некоей чисто психопатологической структуры «состояние - течение». Однако при этом, как он указывал, теряется медицинский смысл слова «симптом»: «психопатологическое образование «состояние - течение» - это не болезнь, которая может создавать симптомы», но может рассматриваться в чисто психологическом плане. Несмотря на последующие обвинения К. Шнайдера в «неотомизме», «дуализме», в релятивистских взглядах на понятие «симптом» [11, 22, 23], признавался отрыв от материального субстрата болезни клинико-пси-хопатологического метода, который остается чисто функциональным (т.е. абстрагирующимся от этого субстрата, головного мозга) исследованием, научное оправдание чему виделось в кибернетических моделях [18].
В целом подход К. Ясперса соответствует представлениям, согласно которым «феномен» ограничивается тем, что в нашем жизненном опыте обнаруживается или открывается само по себе, без каких-либо теоретических предположений. Отдельный феномен прямо указывает на целостную диагностическую сущность, поскольку качественно определяется целым и имеет специфическое качество при различных расстройствах. Между отдельными феноменами существует внутренняя связь, благодаря чему диагностическая сущность выступает как интегральное целое.
Поэтому в качестве одного из основополагающих принципов описания психического статуса и выдвигается следующее: сначала - абстрагированное описание (выделение) феномена, затем - его связей с другими психопатологическими переживаниями. К. Ясперс упоминал, что, хотя описание явлений в психологических следованиях и отличается от того, что принято в естественных науках (поскольку объект психологического исследования не дан нашим чувствам непосредственно и мы лишь представляем его), логические принципы описания остаются теми же. Описание предполагает разработку и точную формулировку систематических категорий, а также демонстрацию, с одной стороны, взаимосвязей и упорядоченных последовательностей, а с другой стороны - спорадических, неожиданных, беспрецедентных моментов.
Пусть и в самом общем виде, К. Ясперс, ориентируясь в основном на модель сознания Э. Гуссерля, устанавливает некую последовательность феноменологического психопатологического исследования, продвигающегося от эмпатического акта вчувствования, дополняемого «перечислением
внешних признаков психического состояния или условий, при которых возникают те или иные феномены». На первом этапе описание относится только к тому, что присутствует в сознании больного; для нас пока существуют только осознанные данности сферы психического. На этой стадии психиатр пока не имеет дела ни с взаимосвязями, ни с совокупностью переживаний больного: «Мы просто исследуем то, что находится перед нами, - в той мере, в какой можем это воспринять, различить и описать» [24]. При этом следует стремиться к получению данных обо всех психических феноменах, обо всех элементах психического опыта. К. Ясперс предостерегает от удовлетворения общим впечатлением или множеством собранных ad hoc деталей - «нужно научиться правильно оценивать каждую частность» [24].
В разработке принципов анализа психических феноменов К. Ясперс также следует за Ф. Брентано [2], который примером психического феномена называл «любое представление, возникшее через ощущение или фантазию; под представлением я понимаю здесь не то, что представляется, но акт представления». Представление оказывается исходной элементарной формой данности, на основании которой вырастают две другие формы данностей - суждения и душевные переживания. Неотъемлемым свойством феномена является «интенциональное (ментальное) внутреннее существование предмета», т.е. «отношение к содержанию, направленность на объект»: «Любой психический феномен содержит в себе нечто в качестве объекта, хотя и не одинаковым образом». Таким образом, в интенциональном существовании психических феноменов различают: 1) акт направленности на.; 2) «имманентный объект», «нечто», на что направлен сам акт. Психическим феноменам присуще особое единство (единство сознания), принципиально отличное от единства феноменов внешнего мира.
В полном соответствии с данными представлениями К. Ясперс предлагает некую систему, позволяющую осуществить выделение отдельных феноменов из общего контекста психической жизни. В первую очередь он отталкивается от таких «абсолютно фундаментальных феноменов», как противостояние субъекта объекту и направленность «Я» на определенное содержание (интен-циональность), что и позволяет провести различение осознания объекта (предметное сознание), противопоставленного сознанию «Я». Тем самым предоставляется возможность описывать объективные аномалии как таковые, после чего - субъективный (относящийся к состоянию «Я») аспект сознания, хотя в целом «описание того, что объективно, ведет к пониманию его значения для «Я», а описание состояний «Я» (эмоциональных состояний, настроений, порывов, влечений) ведет к пони-
манию той объективной реальности, в которой эти состояния выявляют себя» [24].
Отсюда - необходимость различения формы и содержания психопатологических переживаний. Утверждая, что в феноменологическом исследовании нас интересует только форма, К. Ясперс признает, что содержание модифицирует способ переживания феноменов: «Оно придает феноменам определенный вес в контексте психической жизни в целом и указывает путь к их постижению и интерпретации» [24]. В известном смысле понятие психического содержания сливается с понятием объективного в противовес тому, как объект предстает субъекту (восприятие, представление, мысль), что и составляет понятие формы.
Таким образом, содержание - лишь ориентир, не раскрывающий психопатологическую природу, оно определяет вес критерия, тогда как значение феномена определяется формой, наиболее наглядным примером чему является феномен бреда. Попытка ограничиться изложением содержания бредового переживания коренится в имеющихся определениях бредовой идеи (как ложного и фиксированного, не поддающегося коррекции представления), которые на самом деле не позволяют даже аргументировано квалифицировать его именно как бредовое. Более значимым является переживание этих идей. Поэтому не могут рассматриваться в качестве надежных такие критерии, как нелепость или неправдоподобность, некорригируемость умозаключений, малодоступность, склонность к детализации, высказывания намеками, неадекватное поведение и т.д., которые в лучшем случае выступают в качестве вторичных (факультативных) бредовых феноменов. В основе бредовой идеи всегда лежат интуитивная догадка, понимание, являющиеся продуктом собственного мышления больного и возникающие вопреки своему прежнему опыту. Это позволяет отграничить бредовое умозаключение от экстраполяции на свою ситуацию расхожих представлений. Содержание бреда всегда имеет экзистенциальную значимость, поскольку возникающая идея изменяет смысл индивидуальной ситуации. Это помогает дифференцировать бред и отвлеченные заблуждения, касающиеся индивидуума не в первую очередь, а заодно с окружающими, чаще - лишь потенциально. Наконец, бред изменяет личность, начинающую осознавать себя и(или) окружающее не свойственным ей ранее образом. Это позволяет различать бред и неадекватную сверхценную изобретательскую, сутяжную и разоблачающую деятельность [20].
К. Ясперс [24] подчеркивает, что непосредственное переживание - это всегда совокупность отношений, без анализа которой никакое описание феноменов невозможно. Это предполагает целую последовательность ее членений, которые, однако, перекрываются делением совокупности фено-
42
менов на непосредственные и опосредованные.
Непосредственное, или прямое, переживание находится вне сферы мышления и воли, которые становятся возможными благодаря фундаментальному, первичному феномену - рефлексии, т.е. «обращению переживания вспять», на себя и на свое содержание. Опосредованные феномены порождаются этим качеством, когда вся психическая жизнь человека пропитывается рефлексивностью. В акте описания мы извлекаем интересующие нас данные из подвижной совокупности отношений, каковой становится сознательная психическая жизнь, сама по себе не являющаяся «нагромождением изолированных, поддающихся разделению феноменов». В силу изменчивости этой совокупности отношений совместно с состоянием сознания любые различения преходящи. Поэтому, в частности, феномены могут быть разграничены и определены лишь частично - в той мере, в какой они доступны повторной идентификации: «В каждый момент любое переживание соткано из множества феноменов, которые мы, описывая, разделяем» [24]. Причем само по себе выделение феноменов из общего контекста психической жизни делает их более ясными и отчетливыми, чем они суть на самом деле.
Тем более слабой специфичностью и меньшей очевидностью обладает симптом как знак наличия определенного расстройства, в том числе и потому, что он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине [7]. Таким образом, принципиальное различие симптома и феномена заключается в том, что первый является сугубо индуктивной категорией (идентичным косвенным признаком идентичной причины, локализации или предрасположенности), тогда как второй - конкретный пример непосредственного экстраординарного переживания больного, постигаемого преимущественно интуитивно.
В свете сказанного использование вместо симптомов в МКБ-10 критериев рассматривается как важное достижение. Однако эти критерии применяются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами. Такой подход к диагностике, являясь отражением «наивной» медицинской модели, достигнут ценой замены обоснованности (аргументированности) на надежность (Spitzer М., Degwitz R., 1986 - цит. по [7]). Ориентируясь на надежность, выбирают критерии с точки зрения их ясности, определенности, а не центрированности на сущности психопатологического расстройства. Хорошо определенное понятие, облегчая выделение наблюдаемых симптомов, помогает диагностике, что, однако, влечет за собой не только обеднение описаний психической болезни, но также сокращение многозначности используемых описательных терминов. Необходимо также учитывать, что количество критериев МКБ часто произвольно, они не интегрированы друг с другом, между ними
нет внутренней взаимосвязи, в связи с чем диагностическая сущность сводится к формуле последовательного суммирования критериев, каждый из которых имеет значение только в корреляции с другими. Многие из них могут быть обнаружены у значительного числа нормальных индивидов, а также в других диагностических категориях. Поэтому в симптоматологически-критериологической диагностике особые и сложные болезненные феномены редуцируются до легко узнаваемых и надежных критериев, определяемых по принципу наличия или отсутствия, и не имеющих внутренней взаимосвязи. На переднем плане оказываются объективируемые поведенческие аспекты [7].
Однако психопатологические феномены должны описываться не разрозненно (даже если они были выявлены именно таким образом в ходе клинического интервью), а в той связи, в которой они «сцеплены» друг с другом. Эту внутреннюю связь подразумевал А. Кронфельд [10], когда, указывая на необходимость изучения основной структуры каждого снижения психического уровня, подчеркивал, что «оно не является продуктом единичной функции, но общего психического состояния на данном уровне; оно не является только галлюцинацией, или бредом, или ощущением, но одновременно всем». И далее: «Наши описательные разделения, конечно, искусственны, построены в соответствии с нашим нормальным психическим уровнем с его дифференцированными высшими функциями и не соответствуют процессам более глубоких ступеней» [10].
Если взять в качестве примера то же бредовое переживание, наиболее очевидным образом его биполярная структура проявляется в бредовом восприятии: вслед за восприятием объекта в его обычном общепринятом значении возникает приписывание ему патологического значения, не имеющего каких-либо понятных рациональных и эмоциональных объяснений. Это «особое значение» переживается субъектом как «навязанное», т.е. может рассматриваться как характерное расстройство активности «Я» с инверсией интенци-ональной направленности, которая распознается легче в восприятии, нежели в интерпретации. Предполагается, что бредовому восприятию всегда предшествует особое состояние сознания, особое настроение с мучительным ощущением незнакомос-ти, отсутствия связи с собственной соматической или физической активностью. Возникающее затем бредовое восприятие, придавая особый смысл восприятию (завершение или наполнение действия по приданию значения), характеризуется смутным диффузным переживанием того, что происходит что-то странное, скрытое и уникальное. Для описания психического состояния важнейшим обстоятельством является то, что бредовое настроение и бредовая идея - это фрагменты одного и того же психического переживания: «Внимание внешнего
наблюдателя переходит от одного к другому, но на самом деле они существуют в одном непрерывном континууме». При этом «наличие бредового восприятия достаточно для диагностирования шизофрении, в то время как бредовая интерпретация может лишь указывать на шизофрению» [6]. В последнем случае необходим поиск (и, следовательно, фиксация) других симптомов.
При критериологической диагностике достижение необходимой целостности становится затруднительным, хотя описание симптомов в их внутренней взаимосвязи только тогда может считаться полным, когда оно дает представление о структуре синдрома. В этом смысле показательно высказывание А.В. Снежневского, что «определение статуса есть определение, классификация синдрома. Статус и синдром - это идентичные понятия. Обнаружив отдельные признаки, правильно их определив, мы устанавливаем взаимосвязь между отдельными признаками или симптомами, проводим большую синтетическую работу и определяем синдром, имеющийся в данный момент, т.е. статус больного» [17]. Для установления ведущих синдромов, вскрытия их специфических структур и выведения последних из первичных процессуальных факторов «необходимо, следуя примеру Ясперса, проявлять больше тщательности в методике психопатологического анализа» [9].
Однако исследование того, что непосредственно переживается больным, оставаясь главным для феноменологии, не исчерпывает ее. Не менее важно распознать то, что объединяет все многообразные проявления его психического опыта. В описании необычных и неожиданных феноменов важно уметь «распознать их истинную сущность как фундаментальных феноменов сознания наличного бытия» [24].
Преодоление симптоматического редукционизма и достижение внутренней взаимосвязи симптомов А. Кронфельд [9] видел в выявлении основного расстройства, т.е. «общего, присущего всем страдающим данной болезнью отличительного признака всех психотических симптомов», который приближает к раскрытию патогенеза, поскольку основное расстройство непосредственно обусловлено церебральным процессом. Исходя из симптомов следует искать «то объединяющее, общее для них всех расстройство, к которому сводятся первичные корни симптомов» [9]. Усмотрение этой последней, психологически невыводимой данности, которая непосредственно обусловлена процессом, по его утверждению, становится возможным благодаря «редуктивному» методу анализа переживаний, позволяющему выявить нарушения их структуры. А. Кронфельд видел в феноменологическом методе К. Ясперса средство выявления той структуры переживания, которая непосредственно связана с основным расстройством. Различая в каждом
полноценном переживании субстрат (материал) переживания и качество переживания (интенции), он видел в шизофреническом переживании нарушение соответствия между ними: «его субстрату не хватает тех звучаний, тех тональностей, которые неизменно присущи ему в нормальном переживании. «Я» сохраняет свою интенциональность, но эта интенциональность, если можно так выразиться, повисает в воздухе, не реализуется вследствие искажения, инадекватности субстрата» [9].
На примерах маниакального синдрома и синдрома навязчивостей А. Кронфельд делает некоторые общие выводы, в числе которых следующие: 1) при различных клинических формах болезней возможен один и тот же синдром, который, однако, имеет различное значение, указывая в одном случае на дисгармоничность конституции, в других - на своеобразие течения, на особенности локализации процесса и т.д.; 2) даже при одной и той же клинической форме заболевания синдром в разных случаях может иметь различную структуру: при той же шизофрении синдром навязчивости может иметь кататимную структуру, быть близким к автоматизму или отражать расстройства мышления; 3) один и тот же синдром при одном и том же заболевании может или вызываться непосредственно процессом, или возникать как реакция личности; 4) хотя синдром неспецифичен для одного заболевания, он все же принимает известную специфическую окраску того заболевания, при котором возник, т.е. не синдром как таковой, а особенности его структуры дают указание на то, какое заболевание лежит в его основе [8]. Таким образом, структура синдрома имеет отношение к основным расстройствам.
Именно феноменологическая диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства, причем акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в симптоматологически-критериологической диагностике. В свое время М.С. Роговин [15], проводя критический разбор антропологического течения, вынужден был заметить, что в работах, принадлежащих этому направлению, «обращает на себя внимание тщательность представления субъективных переживаний больного, исключительная отработанность языка, позволяющая на этапе описания максимально дифференцировать психические явления и избегать всякой двусмысленности».
Разъясняя общее требование объективности к описанию, К. Ясперс [24] писал: «отчет о фактах должен быть живым и выразительным; суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным - ибо, стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности». Здесь, таким образом, наряду с опасностью чрезмерной редукции, возникает, однако, другая ее
44
противоположность - «феноменография», которая дает «энциклопедическое, а не систематическое «объяснение» [13]. Идеал объяснительной системы есть соединение двух взаимно противоположных целей: сохранить то, что должно быть объяснено, в целости, как оно появляется, и в то же время свести его, насколько это возможно, к тому, что считается основной реальностью (т.е. к тому, с чем мы уже знакомы, о чем мы уже имеем знание). Д. Нидлман считает, что феноменография, как и редукция, не может соответствовать требованию Э. Гуссерля [5], согласно которому «решающий фактор заключается прежде всего в абсолютно точном описании того, что в действительности лежит перед человеком в феноменологической чистоте, и в удерживании на расстоянии всех интерпретаций, которые выходят за пределы данного». Феноменография же «регистрирует, наряду с феноменом, все интерпретации этого феномена, так что то, что она дает нам, это не тот феномен, который действительно находится перед нами, но феномен, инкрустированный выходящими за пределы феномена соотнесениями и интерпретациями, т.е. феномен как уже редуцированный». Идеал объяснения как среднее между чрезмерной редукцией и феноменографией достижим через феноменологическую попытку, которая проникает в суть феноменов, как они переживаются, т.е. осуществляет методический поиск сущности феноменов [13].
В этом смысле показательно понимание бреда как отражения полной экзистенциальной трансформации «бытия-в-мире», в основе которой - инверсия интенциональной направленности психических
актов (с заменой активного перцептивного акта на патологически пассивный), порождающая символический характер бреда или его отнесенность к определенному объекту [6]. Именно в свете такого понимания очевидной становится, например, неоправданность концепции «парциальной вменяемости» формулы Мак-Натена, подразумевающей оценку способности к ответственности исходя из допущения, будто толкуемые бредовым образом обстоятельства существовали на самом деле, тем самым рассматривая возможность сохранения свободы выбора за непосредственными границами бредовой идеи.
В итоге следует заметить, что в судебной психиатрии наиболее оправдан именно феноменологический подход к описанию психического состояния. Во-первых, обеспечивая глубину и целостность проникновения в переживания подэкспертного, он позволяет приблизиться к юридически значимой функциональной диагностике свободы волеизъявления и произвольности саморегуляции. Во-вторых, он одновременно гарантирует возможность последующего выделения тех критериев психических расстройств, которые обязательны для обоснования установленного диагноза в соответствии с требуемым стандартом. Впрочем, решение этой задачи определено, как уже говорилось, скорее требованиями надежности, чем обоснованности. В этом случае аргументы доказательности диагноза будут в конечном счете сводиться к ссылке на достаточный для диагностики набор установленных критериев, но не на психопатологическую суть выявленного расстройства.
Литература
1. Ан Е.В., Ткаченко А.А. Экспериментальные методы диагностического исследования речевой деятельности при психических расстройствах // Рос. психиатр. журн. - 2006. -№ 3. - С. 18-27.
2. Брентано Ф. Избранные работы. - М., 1996. - С. 20.
3. Виггинс О, Шварц М. Влияние Эдмунда Гуссерля на феноменологию Карла Ясперса // Логос. - 1998. - № 1. - С. 173-203.
4. Волошинов В.Н. Марксизм и философия языка // Философия и социология гуманитарных наук. - СПб., 1995. -С. 326-380.
5. Гуссерль Э. Логические исследования. Т. II (1) // Собрание сочинений. - Т. 3 (1). - М., 2001.
6. Ибор Л.Х.Х. Восприятие и бредовое настроение // Независимый психиатр. журн. - 2006. - Т. IV. - С. 13-20.
7. Краус А. Вклад феноменологически-антропологического подхода в диагностику и классификацию в психиатрии // Независимый психиатр. журн. - 2006. - № 1. - С. 9-18.
8. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Становление синдромологиии концепции шизофрении. - М., 2006.
9. Кронфельд А. Современные проблемы учения о шизофрении // Там же. - С. 452-505.
10. Кронфельд А. Сновидения и галлюцинации // Там же. -С. 271-305.
11. Морозов В.М. Современная зарубежная психиатрия и философия неотомизма // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1959. - Т. 59, вып. 9. - С. 1132-1136.
12. Мотрошилова Н.М. Анализ «предметностей» сознания в феноменологии Э. Гуссерля // Проблема сознания в современной западной философии. - М., 1989. - С. 63-98.
13. Нидлман Д. Критическое введение в экзистенциальный психоанализ Людвига Бинсвангера / Бинсвангер Л. Бытие-в-мире. - М., 1999. - С. 17-36.
14. Пашковский В.Э., Пиотровская В.Р., Пиотровский Р.Г. Психиатрическая лингвистика. - СПб., 1994.
15. Роговин М.С. Экзистенциализм и антропологическое течение в современной зарубежной психиатрии. Сообщение I // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1964. - Т. 64, вып. 9. - С. 1418-1425.
16. Руднев В. Философия языка и семиотика безумия:
45
Избранные работы. - М., 2007. - С. 375.
17. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Общая психопатология: Курс лекций. - 2-е изд. - М., 2004. - 208 с.
18. Снежневский А.В. Место клиники в исследовании природы шизофрении // Клиническая психиатрия (избранные труды). - М., 2004. - С. 241-246.
19. Хайдеггер М. Бытие и время. - М., 1997. - С. 28-38.
20. ЦиркинС.Ю. Клинико-психопатологический метод в науке и практике // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 3. - С. 49-53.
21. Шнайдер К. Клиническая психопатология. - Киев, 1999. - 236 с.
22. Штернберг Э.Я. Рецензия на кн. Курта Шнейдера «Клиничес-
кая психопатология» // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1960. - Т. 60, вып. 8. - С. 1063-1066.
23. Штернберг Э.Я. Проблема нозологии шизофрении в современной зарубежной психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1961. - Т. 61, вып. 4. -С. 609-626.
24. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997. - 1056 с.
25. Andreasen N.C. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders и отмирание феноменологии в Америке: пример непредвиденных последствий // Психиатрия и психофар-макотер. - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 44-49.
$
46
