CC BY
50КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.А. Ткаченко, 2010 УДК 616.89-02
Для корреспонденции
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru
А.А. Ткаченко
Клинико-психопатологическое исследование: квалификация (сообщение 2)
Clinico-psychopathological investigation: qualification (report 2)
A.A. Tkachenko
Reviewed in this paper are critical viewpoints on «the psychological principle» as the basis for systematizing psychopathological phenomena. Discussed are other means of defining the state reflecting abnormal subjective experience as well as the difficulties involved in understanding psychopathological experience and reflecting it in well-defined categories. A need is demonstrated for invoking an additional principle for grouping together psychopathological conditions that relies on the structural -dynamic analysis.
Key words: symptoms and syndromes, abnormal subjective experience, (de)automatedpsychic processes, systematization of psychopathological phenomena
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Разбираются критические взгляды на «психологический принцип» как основу систематизации психопатологических феноменов. Рассматриваются иные возможности квалификации состояния, отражающего аномальный субъективный опыт, а также трудности осмысления психопатологического переживания и его отражения в однозначных категориях. Доказывается необходимость дополнительного принципа группировки психопатологических состояний, опирающегося на структурно-динамический анализ. Ключевые слова: симптомы и синдромы, аномальный субъективный опыт, (дез)автоматизированные психические процессы, систематизация психопатологических явлений
Но когда объект воспринимается как нечто частное и неповторимое, а не просто как член семейства, когда он представляется независимым от общих понятий и отделенным от здравомыслия причинности, когда он изолирован и необъясним в свете невежества, тогда и только тогда он может стать источником очарования. К несчастью, привычка наложила вето на подобную форму восприятия, и ее действие состоит как раз в сокрытии сущности -идеи - объекта в дымке суждений и ожиданий.
Беккет С. Пруст
Критика «психологического принципа» систематизации
Условность толкования того или иного симптома как выражения расстройства определенного психического процесса довольно очевидна, поскольку в этом случае речь идет о преимущественном, а не об исчерпывающем изменении психического процесса, которое отражено
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
в соответствующем симптоме. Попыткой преодоления многозначности симптома, затрудняющей классификацию, выглядело предложение использовать «физиологический принцип», соответствующий структуре рефлекторной дуги. В соответствии с данным принципом, как известно, выделялись симптомы, относящиеся к нарушению рецептор-ного отдела (сенсопатии), симптомы нарушения ин-трапсихической области и симптомы, отражающие нарушение эффекторной части рефлекторной дуги [20]. Данный подход не получил распространения, и в настоящее время вновь преобладает так называемый «психологический принцип», подразумевающий, что каждый симптом сигнализирует о нарушении той или иной психологической функции. В соответствии с ним психиатрические симптомы следует соотносить прежде всего с конкретными психологическими процессами, чтобы понять, какой из них нарушен: эмоции, мышление или восприятие. Взаимосвязь содержания психических процессов усматривается в том, что «в окружающей обстановке предметы, явления и события воспринимаются, когнитивно оцениваются и эмоционально окрашиваются», в связи с чем в качестве патологичной должна оцениваться, например, дисгармоничность содержания мыслей и чувств [24].
Распределение психопатологических феноменов по отдельным психологическим сферам, однако, часто наталкивается на непреодолимые препятствия. По крайней мере, в отношении целого ряда психопатологических переживаний типологизация подобного рода становится прокрустовым ложем, втискивание в которое может состояться только с большими натяжками.
Сомнительно, например, объединение разнородных психопатологических феноменов как различных видов обманов памяти, которые из-за этого остаются клинически недостаточно очерченными, а четкая общепринятая терминология в отношении них отсутствует: одни и те же явления описываются под разными названиями, а под одними и теми же названиями иногда понимаются различные явления. В связи с этим говорилось о необходимости разграничения обманов памяти, имеющих своим содержанием факты, близкие прошлой действительности и совершенно не соответствующие ей. Предлагалось вывести за пределы нарушений памяти аутохтонные ложные воспоминания (близкие к псевдогаллюцинаторным псевдовоспоминаниям В.Х. Кандинского), которые отграничивались от конфабуляций (понимаемых как патологически яркое и направленное в прошлое фантазирование, оцениваемое сознанием как воспоминание) и псевдореминисценций (основанных на действительно грубом снижении памяти и близких экмнезии). Аутохтонные ложные воспоминания, относясь к явлениям малого круга психического автоматизма, часто сочетаются с другими симптомами этого ряда
типа эхо-феноменов, а также явлениями «уже пережитого». У этих же больных выявлено объективно подтверждаемое измененное восприятие течения времени, дающее основание полагать, что нарушение протекания процессов восприятия во времени, имеющее значение для возникновения эхо-феноменов, находится в тесной связи с нарушением непосредственного отражения времени. Это нарушение способствует иному отражению в субъективных переживаниях сукцессивных (удвоенных) актов в перцепции, благодаря чему «юные воспоминания» отщепляются от законченного образа восприятия, и в сознании больного перцепция удваивается [11]. Подобное понимание близко к представлениям А. Бергсона, который объяснял явление «уже виденного» состоянием утомления, когда образ предмета -как воспоминание настоящего - появляется почти одновременно с его восприятием. П. Жанэ объяснял это явление нарушением активности в акте восприятия, приводящим к потере чувства реального в настоящем и, исходя из предположения о двойственной перцепции, сближал этот феномен с редуплицирующей парамнезией, а в целом говорил о близости явлений «уже виденного» с другими психопатологическими нарушениями типа «эха мысли», «узнавания мысли». Это позволяло рассматривать явления «уже пережитого» и близкие им среди явлений малого круга психического автоматизма, включая и аутохтонные ложные воспоминания, по своей сущности близкие к тем же эхо-феноменам, что и «уже пережитое». Основная разница между этими явлениями усматривалась в том, что при последнем эти переживания распространяются на реальное восприятие, а при первом - на аутохтон-ные механизмы [11].
Неоднократно подчеркивалось, что неудачна характеристика бреда как нарушения мышления. Бредовыми могут быть не только убеждения, мысли или оценки, но и восприятие, ощущение, настроение, аффект. Однако даже если речь идет об убеждении, то это глубоко иррациональные идеи, возникающие не просто в силу отсутствия адекватного доказательства для данного утверждения или одновременной приверженности двум и более непоследовательным суждениям. Хорошо развитые логические способности не только не спасают от бреда, но часто, наоборот, могут его укрепить, если принять во внимание тщательную продуманность внутренне стройной бредовой системы [7]. О том же говорил и К. Ясперс [29]: «Так как мышление находится в согласии с бредом и даже изобретательно им используется для своей работы, мы вряд ли можем говорить о бреде как о расстройстве мышления».
Недостатки систематики по «психологическому принципу» коренятся в изначальном несовершенстве подобного членения психических сфер как самодостаточной основы группирования психопа-
64
А.А. Ткаченко
тологических явлений, не предполагающего последующего их анализа в единстве и взаимосвязи друг с другом.
Л.С. Выготский [6] критиковал господствующие представления об организации отношений сознания к его функциям, в соответствие с которыми сознание трактуется всегда как нечто внеположное по отношению к своим функциям. В одном случае сознание рассматривается как абстрактный, свойственный всем видам его деятельности, всем функциям признак - в виде сознаваемости, пере-живаемости. В другом - как некое психическое пространство, вмещающее свои функции и априорное по отношению к ним. При обоих этих вариантах сознание характеризуется преимущественно с формальной стороны, главным образом с точки зрения таких признаков, как непрерывность, ясность, единство, но всегда сознание выступает как нечто внеположное по отношению к его деятельности. При таком подходе, исходящем из неизменности и неразвиваемости самого сознания, «психиатрия, много сделавшая для изучения расстройств отдельных сторон сознания, выделила только наиболее грубые и массивные формы изменения сознания, принадлежащие скорее к случаям исчезновения этого сознания, чем его действительного изменения» [6]. Сами же деятельности сознания, отдельные функции изучаются обычно в изолированном и абстрактном виде, хотя постулируется совместная деятельность этих функций. Важнейшим шагом Л.С. Выготский считал постановку двух проблем -об отношении сознания к функциям и о связи функций между собой в различных формах движения психики (при ее развитии и ее распаде) - в качестве конкретного предмета исследования.
Другая сторона той же проблемы - это понимание способа отношения и познания окружающего мира (сознание) и самого себя (самосознание), которое в зависимости от исходных предпосылок будет представляться радикально различным образом. Р. Гиппс, Б. Фулфорд [7] в своей критике возобладавшего взгляда на природу сознания прибегают к эпистемологии, в рамках которой противопоставляются «изолирующая» и «вовлекающая» концепции. Согласно «изолирующей» концепции, наша разумность, наше понимание окружающего мира и других является внешним феноменом по отношению к нашему подлинному, основанному на опыте, контакту с миром. Эта концепция рассматривает сознание как самоподдерживающуюся внутреннюю систему, где восприятие является сенсорным «входом»; органы чувств и неврологические процессы преобразуют сенсорные стимулы в восприятия, которые представлены в сознании. Посредством данных когнитивных процессов и представлений формируются убеждения относительно воспринятого, и в дальнейшем происходит понимание того, что воспринято. В данной модели наше понимание
мира опосредовано убеждениями, которые формируются опытом, т.е. понимание и знания о мире есть результат рефлексии над опытом, который предшествует этой рефлексии. По сути, это модель «одинокого мыслителя», «одинокого созерцания». С этой точки зрения понимание есть функция мышления, и оно занимает внешнюю позицию по отношению к опыту, который просто обеспечивает перцептивный «вход» для того, чтобы переработать.
В модели «вовлекающей» концепции наше понимание проявляется в первую очередь не в рефлексии, а в опыте. Восприятие не является результатом сенсорного «входа» во внутренний мир, скорее оно есть следствие естественного включения людей в связь с миром вокруг них. Опыт обычно не является предшественником понимания, а сам является одним из средств нашего разума. Понимание уже включено в опыт, в котором уже заложено то, что делает мир понятным. Представление о том, что понимание уже включено в переживание, подразумевает понятный характер предметов, событий, действий, естественным образом заложенный в опыте. Знание, которое является целостным переживанием мира, проявляется в отношении к миру, а также в опыте.
Данные представления базируются на идеях М. Мерло-Понти [15], который говорил о невозможности отделения вещи от того, кто ее воспринимает. Он обвинял в предрассудках «объективное мышление», чья функция состоит в редуцировании всех феноменов, свидетельствующих о единстве субъекта и мира, и замещении их ясной идеей объекта как вещи в себе и субъекта как чистого сознания. На самом деле «мы понимаем вещь не благодаря интеллектуальному усилию, стремящемуся установить место объекта в какой-либо рубрике, а принимая на свой счет тот способ существования, который очерчивают перед нами доступные наблюдению знаки» [15]. В своей естественной установке субъект никогда не задается вопросами относительно собственного восприятия, а живет среди вещей, переживание которых не проходит через все опосредования, так как вещь не явлена рассудку, который схватывал бы каждый конститутивный слой как репрезентативный по отношению к более высокому пласту и который выстраивал бы вещь от начала до конца. Нам дана не вещь сама по себе, но опыт относительно вещи, трансцендентность, следующая за субъективностью. Естественный мир («типология интерсенсорных связей») имеет свое единство до того, как рассудку удается связать между собой его грани и интегрировать их в «ортогональной концепции». Единство мира подобно единству индивида, которое открывается в неопровержимой очевидности еще до того, как удастся сформулировать особенности его характера. Свойственный ему общий стиль поведения осознается, даже если нет возможности
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
65
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
его в точности определить («да и само определение которого, сколь бы верным оно ни было, никогда не обеспечивает полного соответствия и интересно только для тех, кто уже имеет относительно этого какой-то опыт» [15]).
Эта концепция предрефлексивного общения с миром перекликается с М. Хайдеггером [23], который говорил о смысловом понимании, т.е. о понимании, уже включенном в переживание: первое впечатление, которое обнаруживает значение мира вокруг меня, не ограничивается регистрацией фактов, но также раскрывает передо мной целый мир ценностей. Это развитие категориального созерцания Э. Гуссерля - одна из центральных тем М. Хайдеггера - раньше, чем мы видим вещь, и достовернее мы видим что-то, без чего никакой вещи не увидели бы, видим не-что, которое абсолютно невидимо, потому что все, что видим, уже что, никакого что, никакой видимой вещи не видели бы, если бы раньше того не «бросалось в глаза» присутствие чего-то [3]. «Понимание» оказывается непосредственно связано с «проектом», т.е. с выбором, который опирается на допредикативное осмысление собственных возможностей. Все «бытие-в-мире» есть поле понимания, мир выступает как всегда «уже понятый», истолкованный «немудрству-ющим видением», которое не имеет ничего общего с рациональным осмыслением.«Понимание» находит свое выражение в «обозначающей артикуляции» языка. Истолкование «приходит к слову», двигаясь по герменевтическому кругу: «всякое истолкование должно уже прежде понять то, что должно истолковать», т.е. мы истолковываем то, что уже нами понято. Таким образом, окружающий мир сведен М. Хайдеггером к смыслу, который накладывается на происходящее субъектом [19].
Раскрывая центральное положение «Бытия и времени» («Dasein есть то сущее, для которого в его бытии дело идет о нем же самом»), М. Хайдеггер пояснял: «Dasein надо всегда видеть как бытие в мире, как озабоченность вещами и заботу о близком сущем, как совместное бытие с встречающими его людьми, никогда - как самозамкнутую субъективность» [9]. Отталкиваясь от воззрений М. Хайдеггера, М. Босс [4] призывал отказаться от господствующих в медицине субъективистских гипотез: «Пока бытие человека заранее предполагается как преимущественно капсулоподобное образование, как некая существующая для себя и в себе наличная отграниченная от мира "психика", или аналогичным образом трактуемое «Я», сознание, субъективность или персона, видение подлинной природы шизофренического заболевания останется искаженным. В сфере бытия-в-мире встречающееся способно присутствовать как то, что оно есть: быть и дарить, позволять воспринимать свойственные ему контексты смыслов и соотнесений». При шизофрении «не просто поражено
какое-то предполагаемое внутрипсихическое течение мыслей. Нарушено как раз само человеческое бытие шизофреников - как экзистирование универсальной, свободной открытости для восприятия присутствующего».
Сходные представления о природе понимания реальности разделяются независимо от различия исходных философских предпосылок. Л.С. Выготский [5] напоминал данные генетической психологии, согласно которым развитие восприятия и, в частности, завершающая ступень этого развития, состоящая в переходе к категориальному восприятию, совершается благодаря сложному сочетанию восприятия и понятия, возникновению новой системы наглядного мышления, внутри которого восприятие является только подчиненным и несамостоятельным моментом. Именно поэтому так трудно вызвать чистое восприятие, а предмет не может служить поводом для различных истолкований, для апперцептирования его в разных планах. Восприятие предмета составляет часть процесса его наглядного мышления, оно подчинено понятию, которое дано вместе с ним. Вот почему всякое восприятие есть осмысленное восприятие. При этом важно, что прочно установившиеся понятия употребляются в автоматическом мышлении совершенно безукоризненно даже, до определенного времени, у больных шизофренией, у которых на первых порах затруднительным оказывается образование новых понятий [5].
А.А. Меграбян [13] указывал на внутреннее единство волевого с моментом автоматизированного как на необходимое условие любого акта гнозиса и праксиса. Онтогенетическое формирование механизмов привычной автоматизации обеспечивает акт узнавания и понимания предметов и явлений, включающий в себя анализ-синтез как уже свершившийся: «Мы узнаем воспринимаемые и представляемые образы, прекрасно понимаем свои обычные мысли и речь (в том числе чужую) без того, чтобы подвергать их детальному анализу». Способность человека к понятийному мышлению осуществляется только благодаря единству познавательной активности содержания и автоматизированной формы проявления высших психических и двигательных актов личности. К единичному изображению предмета в сознании присоединяется обобщенный аккумулированный предшествующий опыт, дифференцированное знание о данном предмете. В любом, даже элементарном акте познания единичное всегда выступает в единстве с общим. В единстве единичного образа предмета и чувственно оформленного предшествующего опыта о нем обнаруживается внутренняя двойственность любого процесса чувственно-предметного знания. Данный опыт в виде системного чувствования гностического характера А.А. Меграбян предлагал называть «гностическим чувством», которое
66
А.А. Ткаченко
в норме автоматизированно придает словесным образам их смысловое содержание и чувственную образность, чем облегчает процесс анализа и синтеза. В содержании сознания существуют двоякого рода образы - предметные и словесно-речевые, причем непрерывно происходит взаимопереход между предметно-чувственными и словесно-мыслительными процессами. Акт узнавания (как процесс обобщения, т.е. установления связи данного единичного с общим, присущим данной группе явлений) обычных восприятий и понимания обычных мыслей и действий происходит аксиоматически, путем схватывания «на ходу» их внутреннего смысла, т.е. восприятие включает непосредственное смысловое понимание. Эта автоматизация означает системность в актах познания и действия, в которой отдельные частные функции, сочетаясь и объединяясь, образуют сложные структуры. Гностическая функция обычно незаметна в целостной деятельности сознания и, представляя собой интегрирующие системные гностические чувства, обогащает предшествующим познавательным содержанием образы в восприятиях, мышлении, эмоциях и двигательных актах. Основой же развития ряда важнейших психопатологических феноменов становится патологическое изменение интегрирующего гностического чувства с расщеплением в психических актах единичных предметных, словесных образов и гностических чувств и с расхождением предметного и смыслового понимания.
Изложенные представления находят свое прикладное значение для понимания психопатологических феноменов.
Л.С. Выготский [6] доказывал, что распад понятий, патологическое изменение значения слов сказывается на всех психологических функциях и перестраивает всю систему их взаимоотношений друг с другом коренным образом: при шизофрении содержание мышления воспринимается подчас с наглядностью и непосредственностью восприятия и, напротив, в мышлении выступает часто в качестве господствующего наглядный момент восприятия. Существует причинная зависимость и связь между нарушением понятий и значения слов, с одной стороны, и смысловой структурой всех прочих психологических функций (восприятия, памяти, внимания и др.) в целом - с другой.
С этой точки зрения несостоятельность бреда не следует искать в сфере убеждений, т.е. в изображении действительности, его несостоятельность состоит в области знаний - изначально неправильном отображении действительности. Бредовые идеи тогда несостоятельны в отношении непосредственного понимания реальности, которое имманентно существует в ней, какой бы способ контакта с действительностью не рассматривался бы. Часто (первичная) бредовая идея - это пример внезапного вторжения чего-либо в сознание, а не разумного
объяснения путем поиска смысла данных переживаний. Бредовая идея возникает не в результате осознания предпосылок, данных в опыте, но в результате внезапного понимания того, что обычно возникает вместе с опытом. При восприятии подлинного окружающего бредовое восприятие представляет мир как наполненный особым значением для воспринимающего, чья ошибка заключается в оценке значения того, что воспринято. Измененное понимание значения находит отражение не только в сфере мышления, но и в опыте, настроении, чувстве, ощущении и т.д. Бредовые идеи поэтому должны рассматриваться не как рациональная попытка придать смысл аномальному опыту, но как ошибки в опыте, объясняющем мир. Эти ошибки - результат осознания значения, о котором нельзя говорить вообще и которое переживается в искаженной и извращенной форме; они состоят в самом понимании, которое содержится внутри знания о мире. С этих позиций бред - это не интерпретация и не феномен мышления, а отсутствие понимания как результат изначально заложенного в опыте отношения к миру. Бредовое понимание происходит непосредственно в опыте и поэтому не может быть проверено посредством сравнения с тем же самым опытом, что объясняет устойчивость бредовых идей, любое рассуждение о которых будет основываться на бредовом понимании, существующем в изначальном опыте [7].
Развернувшаяся в немецкой психиатрии с конца 1970-х гг. критика основных положений психопатологии К. Ясперса сводилась к упрекам в том, что он представил, используя принципы элементарной психологии Вундта (уже устаревшей), разные психопатологические факты с разных точек зрения в виде элементарных функций. Он поместил, например, восприятие, мышление и суждение в объективные функции душевной жизни, а обманы и искажения восприятия, бред (патологию суждения) - в субъективные явления болезненной душевной жизни (в сознание предметности и сознание реальности соответственно), т.е. феноменологию, приравняв по сути феноменологию к психиатрическим симптомам [17]. Однако, возможно, подобное разночтение -естественное следствие невозможности сведения психопатологических феноменов, своеобразие которых образуется интегративным качеством переживания, к отдельным психологическим функциям, которые сами по себе могут подвергаться изолированному «объективному» рассмотрению.
К. Шнайдер (и его последователи, например, Г.Й. Вейтбрехт в «Основах психиатрии») исходил из всеобщей структурной теории, согласно которой все зависит от построения и охвата целого и целое больше, нежели сумма его частей. Он объединял психопатологические явления в три иерархически построенные группы, которые соответствовали его делению (нормальной) психики, различая: 1) виды
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
67
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
переживаний (т.е. «элементы» старой психологии) -расстройства ощущений и восприятий, представлений и мышления, чувств и оценок, стремлений и воли; 2) основные (общие) свойства переживаний -переживания собственной личности (самосознание), переживание времени, память, психическая реактивность; 3) фон («оболочка») переживаний, т.е. временное или постоянное психическое состояние, на фоне которого протекает вся психическая деятельность, - внимание, сознание, интеллект, личность и т.п. Э.Я. Штернберг [27] в качестве положительной особенности этой схемы отмечал тенденцию к отходу от функциональной психологии, т.е. от рассмотрения психопатологических феноменов как нарушения той или другой изолированно взятой психической «функции». Справедливым он считал указание на трудность или искусственность отнесения наиболее распространенных психопатологических явлений к определенным нарушениям «психологических функций»; бред как психопатологическое явление не представляет собой, например, просто «нарушения мышления»; симптомы навязчивости не укладываются в расстройства определенных «видов переживаний» и т.д. Вывод Э.Я. Штернберга заключается в необходимости «описания психопатологических явлений как симптомов или симпто-мокомплексов в рамках конкретных психических расстройств», что может быть понято как потребность в отражении психиатрическими категориями своеобразия, свойственного психопатологическим феноменам, в зависимости от природы основного расстройства меняющим свою сущность.
Впрочем, условность своей систематики, проистекающей из ее утилитарных целей, признавалась самим К. Шнайдером [25]: «Если мы до известной степени разложили на составные части единство психических функций, то только потому, что для того чтобы вообще что-то узнать, необходимо рассматривать функции по отдельности. Переходя от одной функции к другой, мы отдаем себе отчет в том, что эти функции -не части, которые можно суммировать, не элементы, которые можно извлекать по одному, не нанося ущерба целому... Отсюда следует, что границы отдельных разделов должны иногда стираться и пересекаться. психоз - это всегда общее изменение, и поэтому любое рассмотрение какого-то отдельного симптома лишь относительно оправдано».
Жесткая привязка психопатологического симптома к конкретной психологической функции приводит затем к созданию искусственных квалифицирующих категорий, подразумевающих простое сочетание психопатологических состояний, на самом деле являющихся компонентами неразрывного переживания. Неразложимость психопатологического
переживания, которое не может без ущерба для его сущности быть привязано к конкретной психической функции, иллюстрируется динамическим анализом шизофренического параноида Ноде, который в комментарии А. Кронфельда [12] предстает следующим образом: совершенно неправильно в описании хронического галлюцинаторно-параноид-ного состояния изолировать друг от друга «параноидный» и «галлюцинаторный» синдромы. Напротив, оба ряда явлений имеют один корень, лежащий в единстве психотических состояний, их основной структуры и динамичности. Они всегда включены в сложное аффективно-интеллектуально-сенсорное общее состояние. Отдельные функциональные стороны этих состояний могут быть поставлены в тесную связь с галлюцинациями. Процесс «жвачки» мышления с сопутствующими ему «грезоподобными воспоминаниями» создают динамическую основу для возникновения впечатлений и мыслей, приобретающих совершенно особый вид убедительности и реальности. Эти источники как для бреда, так и для галлюцинаций под влиянием автоматизма преобразуются в патологический феномен «непроизвольности» с впечатлением «идущего извне». Но это обстоятельство, однако, отступает далеко назад перед моментом переживаний, которые придают феномену значимость и в свою очередь влияют на психическую жизнь в целом.
Привычная опора на «психологический принцип» как основу систематизации психопатологических феноменов - свидетельство стагнации, которую переживает общая психопатология [21] и которая объясняет отказ от обобщающей группировки психиатрических симптомов [22], рискующей быть обвиненной в редукционизме. Более оправданным в этой ситуации выглядит обращение к симптомокомплек-сам, взаимосвязи между которыми более очевидны и имеют самостоятельное клиническое значение. К тому же синдромы как целостные образования более непосредственно отражают психопатологические переживания1, напрямую соотносящиеся со своими условно-нормативными аналогами в виде таких сложных форм психической деятельности, как сон, переживание пространства и времени, рефлексивная активность и пр., доступных филоонто-генетическому анализу. В свете подобного подхода аномальное переживание предстает в неразрывной целостности образующих его психологических функций, в основе искажения которых лежит общее патологическое звено. Именно это переживание поэтому способно стать основной структурной единицей квалификации психопатологического состояния, наиболее адекватно передающей аномальный субъективный опыт.
1 Здесь и далее понятие «переживание» употребляется в ясперсовско-шнайдеровском смысле, имеющем в виду то, что возникает в субъективном пространстве человека, т.е. присутствует или происходит в его сознании.
68 Российский психиатрический журнал № 4, 2010
А.А. Ткаченко
Субъективное переживание как основа квалификации
Попытки увязать психопатологическое переживание с изолированным психическим процессом, сливающие их в единое понятие, в значительной мере противоречат феноменологическому подходу, избегающему опережающей концептуализации. К примеру, отсутствие единого понимания сущности феномена «уже виденное» отразилось на разнообразии дававшихся ему обозначений: двойного сознания, двойственного мышления, двойственного воспоминания, двойственного представления, двойственного восприятия, иллюзии неправильного узнавания, иллюзии памяти, идентифицирующих обманов воспоминания, ложного отождествления. Между тем устоявшимся наименованием данного феномена оказалось именно «уже пережитое», как наиболее удачно отражающее субъективное переживание в его реальной целостности [11].
Однако несомненны и препятствия на пути осмысления психопатологического переживания как такового, что связано с затруднениями в их передаче пациентами, и соответственно понимания и отражения их аномального психического опыта в однозначных категориях. Именно этот факт становится причиной полярно противоположных представлений относительно существа тех или иных понятий, что в свою очередь ведет к несогласованности диагностических позиций.
Одним из таких дискуссионных понятий стала деперсонализация (отчуждение «Я»), о которой, согласно К. Ясперсу, свидетельствовало отсутствие хотя бы одного из формальных критериев сознания «Я» (сознание активности, сознание единства, сознание идентичности и сознание «Я» в противоположность внешнему миру и другим людям). Однако К. Шнайдером была поставлена под сомнение сама возможность отсутствия этих критериев. Так, переживание существования (сознание активности), по его мнению, не может отсутствовать, а может быть только «раздражено» (полусон, оглушенность), если человек находится в сознании. Жалобу же некоторых больных на то, что они больше не живут, нельзя принимать буквально, поскольку уже констатация этого факта возможна лишь при смутном переживании существования. Отграничение «Я» по отношению к внешнему миру и другим также никогда не исчезает, и даже описания экстатических пациентов или симптом «открытости мыслей» (приводившиеся в качестве соответствующих примеров) не свидетельствуют о потере «контура» «Я». Точно также никогда не теряется сознание идентичности в течение времени: даже при тотальных амнезиях постоянство «Я» сохраняется, а при психотических переживаниях превращения «раннее» «Я» не исчезает, а продолжает существовать дальше; сообщения же больных о расщеплении и появлении различных личностей в разное время («множественная
личность») К. Шнайдер вообще считал выдумками. Сомнительной представлялась ему возможность отсутствия критерия единства «Я» в одномоментном аспекте, поскольку даже в феномене аутоскопии (видении своего двойника) «Я» остается в видящем себя самого. Наконец, в отношении критерия «сознания активности «Я» (заменявшегося К. Шнайдером переживанием принадлежности или собственности «Я»), казалось бы, выпадавшем при феномене «сделанности», он замечал, что мы даже не знаем, идет ли при этом речь о действительно непосредственных, элементарных переживаниях, которые можно было бы сравнить с описанием феноменов нормальной психологии. По его выражению, эти переживания можно описывать только «негативной» психологией, т.е. психологически понятно описать вообще нельзя. Испытавшие подобные переживания вынуждены описывать их с нормально-психологической точки зрения, в связи с чем их нельзя понимать словесно-буквально.
Естественно, что подобные различия во взглядах на психопатологические состояния приводят к существенно разной диагностической практике: сторонники К. Ясперса, наблюдая выпадение всех пяти нормально-психологических критериев сознания «Я», будут описывать деперсонализационные феномены весьма широко у многих пациентов, в то время как последователи К. Шнайдера, признававшего возможность выпадения единственного преформированного им критерия активности (к тому же вызывающего большие затруднения в возможности его достоверного описания), будут тяготеть к сужению понятия деперсонализации и более редкой констатации этого феномена [17].
Данные препятствия порождают попытки их преодоления, одной из которых является клиническая семантика, рассматривающая нарушения речевого поведения в качестве отдельного предмета специального исследования. Здесь актуализируется проблематика десемантизации - утраты присущего словам смысла с формализацией коммуникативной функции речи, метаморфозы словесных смыслов и установления иного языкового статуса с утратой речью диалогической компетенции. Клинико-семантический подход позволяет совмещать несводимые друг к другу классы клинических и лингвистических понятий при изучении процессов патологического смыслообразования и предлагает методологию установления смысла и значения психопатологической лексики, выявления наиболее общих закономерностей, регулирующих употребление слов субъектом патологии. При этом подчеркивается, что субъективное чувство внутренней измененности не соответствует ограниченному ряду понятий обыденного знания о психической патологии, которые в какой-то мере соразмерны ее выраженным формам, но не позволяют подойти к пониманию смысла первых, начальных признаков
69
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
наступающих изменений внутреннего состояния. В отсутствие или снижение интенции говорить высказывание не получает своего завершения и, следовательно, полноты смысла. К тому же психопатологические феномены несут в себе предельно малое смысловое значение [16]. В этой связи возникает необходимость семантического преобразования первоначального высказывания, которое не может быть взято непосредственно, в неизменном виде, поскольку речь идет о постижении смысла явлений, не получивших образа и формы и находящихся вне всей совокупности предметов реального мира. Таким образом, неизбежна процедура герменевтического толкования состоявшегося описания психического состояния, обязательно предшествующая квалификации психопатологического феномена. Вытекающие из этого обстоятельства затруднения могут быть представлены в двух взаимосвязанных аспектах.
Во-первых, это проблематичность схватывания актуального (в данный момент или тем более ретроспективно переживаемого) состояния во всей его целостности, со статической неразрывностью составляющих его структуру психопатологических феноменов. Выделение какого-либо из элементов может вести к преувеличению его значения и сказываться на разработке соответствующего данному состоянию определения. Так, хорошо известные критерии отграничения псевдогаллюцинаций от истинных (отличение от реальных объектов, расположение в субъективном пространстве, ощущение «сделанности», развитие на фоне ясного сознания) с акцентом на критерии «сделанности» псевдогаллюцинаторных феноменов не вполне соответствуют представлениям В.Х. Кандинского, который трактовал данный феномен как вторичное умозаключение вследствие навязчивых псевдогаллюцинаций слуха и навязчивых мыслей [18]. Он писал, что с интеллектуальным бредом тесно связаны и псевдогаллюцинации зрения, которые служат ему как бы иллюстрациями, при их появлении бред обрастает множеством побочных, часто наглядных бредовых идей, т.е. речь идет о детализации прежней чувственно-образной бредовой конструкции с помощью зрительных псевдогаллюцинаций и связанных с ними вторичных бредовых интерпретаций. Он расценивал феномен воздействия как рефлексивный акт, возникающий потому, что больной утрачивает чувство собственной внутренней деятельности. Таким образом, само определение «сделанное» подчеркивает, что речь идет о бредовой стадии развития патологического процесса, тогда как инициальные (добредовые) проявления психического автоматизма характеризуются чувством непроизвольности, ощущением автоматически побуждающей насильственности, а в дальнейшем чуждости, однако не приписываются воздействию какой-то энергии, исходящей извне. Подобная бредовая
идея представляет собой плод «логического» умозаключения, базирующегося на необычности и чуждости новых элементарных аффективно-идеатор-ных нарушений, вторгающихся во внутренний мир больного [1]. Специальные клинические исследования подтверждают, что характер «сделанности» не является обязательным компонентом псевдогаллюцинаций [8]. Таким образом, феномен внешнего воздействия, возникающий уже при качественном преобразовании дезавтоматизированной и уже «отчужденной» внутренней речи, не относится к сущностным ни психического автоматизма, ни даже псевдогаллюцинаций. Акцент на нем с игнорированием патологических явлений более раннего этапа, на котором формируются феномены, относящиеся к внутренней речевой категории, однако лишенные сенсорно-акустического признака (психические или неполные галлюцинации Байярже), может вести к несвоевременной диагностике психического автоматизма.
Тем более что и помимо этого здесь имеется свой круг диагностических проблем, нарастающих по мере приближения к начальной точке возникновения болезненного процесса. Например, высказывались предложения вообще отказаться от термина «псевдогаллюцинации» в пользу просто галлюцинаций, так как различия между ними базируются на способности пациента давать точные ответы на трудные вопросы о характере своего переживания. При этом часто самому пациенту бывает трудно отличить, как он воспринимает галлюцинаторный объект: в реальном окружающем или в субъективном пространстве. Об этих сложностях отграничения психических галлюцинаций от «пси-хосенсориальных» говорил и сам автор дихотомии Байярже [18].
Особую трудность представляет выявление инициальных зрительных автоматизмов в силу их большей пластичности, структурности и естественности по сравнению с вербальными автоматизмами, из-за чего многие проявления зрительных автоматизмов, наблюдающиеся на начальных этапах психического заболевания, нередко не квалифицируются как автоматизмы. Речь идет об элементарных зрительных видениях типа фосфенов и фотопсий, которые по существу представляют собой феномены дезав-томатизации, но из-за своей элементарности и наглядности нередко расцениваются и больными, и врачами в качестве нарушения периферической части анализатора [1].
Наконец, отказывая сенестопатическим автоматизмам в принадлежности к галлюцинациям (поскольку анализатор внутреннего мира отражает последний по сравнению с анализаторами внешней среды глобально, в виде «валового», «темного» ощущения, т.е. менее дискретно и не предметно, в силу чего не может быть и его патологического образа в виде галлюцинаций), А.К. Ануфриев [1] расценивал
70
А.А. Ткаченко
некоторые утверждения больных в качестве либо чисто метафорических выражений необычного внутреннего ощущения, либо патологического умозаключения о наличии чего-то постороннего внутри, сделанного на основании подобного же ощущения. Несмотря на настойчивость больных, упорно доказывающих, что они не просто полагают, но и совершенно явственно ощущают внутри полостных органов или определенных частей тела тот или иной предмет или же отчетливо воспринимают собственный внутренний орган в той или иной необычной форме, он утверждал, что висцеральных (как и инте-роцептивных или эндосоматических) галлюцинаций не существует. Отсутствие в интероцептивном анализаторе дискретно-предметной перцепции позволяет в подобных случаях воспользоваться понятием экстракампинности (определяющем галлюцинации, возникающие в не предназначенном для них поле восприятия), относя этот ряд явлений к тактильным галлюцинациям, ибо больные, констатируя признак предметности, говорят об осязаемости, которая также не свойственна внутреннему анализатору. Однако разграничить здесь субъективное с «объективным» не удается ни исследующему психопатологу, ни исследуемому пациенту, хотя последний, особенно когда совершенно утрачивает критику, настаивает на реальности воспринимаемого. Это же в равной мере мешает констатации таких феноменов, как экстракампинная галлюцинация, т.е. тактильный обман [1].
Во-вторых, важным является взятый в рассмотрение временной отрезок аномального переживания, подверженного неизменному саморазвитию и трансформирующегося в своих составных психопатологических компонентах, связанных между собой во взаимных динамических переходах. От слияния в едином понятии переживаний, разнесенных друг от друга во времени, будут зависеть как соотнесение психопатологического феномена с той или иной сферой психической деятельности, так и понимание его взаимосвязей с иными аномальными состояниями. В этих условиях особенно необходимым становится четкое очерчивание психических состояний не только в их дифференциации друг от друга («феноменологические провалы»), но и во внутренней взаимосвязи и упорядоченных последовательностях («феноменологические переходы») [29]. Это определяет потребность в особой квалификации, представляющей наибольшую сложность опять же в отношении инициальных психопатологических проявлений.
Так, А.К. Ануфриев [1] считал, что обнаружение истинных галлюцинаций раньше ложных относится к сугубо субъективному казусу, обусловленному тем, что в период обострения процесса до этого момента не выявленные вследствие их рудимен-тарности или диссимуляции больными псевдогаллюцинации преобразуются в истинные, а по мино-
вании обострения они вновь приобретают свои прежние качества, в связи с чем принимаются за вторичные. В других случаях за истинные галлюцинаторные явления принимаются очень яркие и образные псевдогаллюцинации на основании ошибочных ответов больных, не делающих между ними различия. На самом же деле, по его мнению, сначала появляются псевдогаллюцинации, а потом истинные: возникновение и динамика слухового галлюциноза закономерно происходят в направлении от голоса внутри к голосу во вне, о чем можно судить по нарастающей дезавтоматизации внутренней речи и постепенному насыщению ее оттенками и признаками речи внешней (т.е. сенсориальным колоритом).
Больные с ярко выраженным синдромом отчуждения (деперсонализацией) в непсихотическом периоде ощущают потерю реальной действительности и борются с ней, однако в психотическом состоянии они переживают как бы возвращение «действительности», но уже новой, бредовой, отрицающей настоящую. Такой психотический сдвиг, приводя к коренному изменению личности, в субъективных высказываниях проявляется в отрицании и маскировке тех жалоб, которые высказывались в предшествующий период. Если ранее больной критически подходил к признакам отчуждения, оценивая их как проявление болезни, то теперь он их принимает за непреложную достоверность. При этом происходит патологическая компенсация (за счет возникновения новых автоматизмов и некоторой интеграции высших функций на искаженной бредовой основе) произошедших сдвигов в основных психических функциях, которая создает ложное впечатление расстройства содержания сознания при сохранности самих этих функций [13].
Говоря, что изучение психопатологии и клиники психического автоматизма еще далеко от завершения, А.К. Ануфриев [1] подчеркивал, что явления психического автоматизма в целом не совсем укладываются в рамки, определяемые понятием «синдром», ибо они представляют собой такую динамическую серию расстройств саморазвивающегося патологического процесса, которую с полным правом можно подразделить на целый ряд переходящих друг в друга симптомокомплексов.
Для Г. Клерамбо (цит. по [18]) малый психический автоматизм представлял собой инициальную стадию хронических галлюцинаторных психозов с медленным, постепенным развитием, долгое время существующую в чистом виде. Первоначально малый психический автоматизм включает в себя: 1) чисто вербальные феномены: «взрывчатые» слова, игру слогами, поток слов, «нелепицу»; 2) чисто психические феномены: остановку абстрактного мышления, бессловесное развертывание воспоминаний, абстрактные интуиции и (более поздние) 3) идеовербальные феномены: коммента-
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
71
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
рий действий и воспоминаний, вопросы, отвечающие мысли. И только затем прогрессирует тенденция к вербализации, мышление становится постепенно слуховым или вербально-моторным, формируется голос, что свидетельствует о становлении общего психического автоматизма. При этом он полагал, что большинство идеовербальных процессов психического автоматизма присутствует в игре нормального мышления в редуцированной форме и возникает изредка в состояниях усталости, бессонницы, в гипнагогических состояниях, интоксикациях, но при синдроме психического автоматизма эти феномены становятся «нормой». При патологическом мышлении они умножаются, расширяются, интенсифицируются, добавочное одерживает победу над эссенциальным [18]. Теснейшая связь расстройств мышления и тех проявлений психического автоматизма, которые традиционно относятся к сфере восприятия, подтверждалась неоднократно. Так, Л.А. Иванова [8], анализируя в качестве комплексных характеристик, конструирующих основу слухового галлюцинаторного образа, перцептивную и личностно-оценочную, в рамках слуховых галлюцинаций, связанных с субъективным пространством и не обладающих сенсорной реальностью (псевдогаллюцинаций), выделила «акустически ущербные» обманы слуха. При данном варианте патологические феномены имели внутреннюю локализацию и воспринимались «внутренне», «душой», «шестым чувством», «интуицией». Часто обманы слуха были лишены звука и назывались больными «неозвученными», «безголосыми» голосами, «голосами души», «голосами совести». Больные называли их голосами, так как не могли найти более удачного выражения. Чувственно тембровая окраска отсутствовала, но ложные образы носили характер воспринимаемых феноменов: «беззвучные голоса», «беззвучные внушения» (т.е. отвечали понятию «психических галлюцинаций» Байярже). Тем самым все многообразие галлюцинаторных явлений (от истинных до псевдогаллюцинаций) предстает в виде непрерывного ряда психопатологических переживаний вплоть до перцептивно-незавершенных, акустически ущербных, связанных с субъективным пространством феноменов, которые по своим структурным качествам приближаются к нарушениям мышления.
В целом псевдогаллюцинации В.Х. Кандинского занимают промежуточное положение между представлениями и восприятиями, и он сам подчеркивал, что они ближе не столько к расстройствам восприятия, сколько к расстройствам мышления, и настолько же далеки от галлюцинаций, насколько вообще представление, воспоминание или фантазии далеки от объективной реальности [10]. В итоге феномен Кандинского оказывается ближе к разряду патологии мышления, рефлексии и непосредственно не связан с экстероцептивными восприятиями.
Таким образом, единый ряд психопатологических явлений, проистекающих из одного источника и имеющих общую природу, перетекающих друг в друга в ходе поступательной динамики болезненного процесса, при наделении обозначениями отдельных звеньев этой цепи и их привязки к конкретным психологическим сферам (мышление или восприятие) искусственно разрывается. Такой распад общего психопатологического явления на отдельные фрагменты может препятствовать учету тех взаимосвязей, которые между ними реально существуют. Несомненна правота К. Шнайдера [25], писавшего, что «даже если почти везде в клинической психопатологии известны непрерывные ряды переходов. и понятийно разъединенное в психопатологической симптоматике связано внутри- и межиндивидуальными переходами, то все же психопатология должна пытаться проводить ясные понятийные разграничения». Разграничение как неизбежный элемент познания, однако, не оправдывает ожиданий, что с помощью этих усилий всегда можно получить однозначный ответ и принять решение в каждом конкретном случае.
Например, А.К. Ануфриев [1] указывал, что с психо- и общепатологических точек зрения одним из неразрешенных и трудных является вопрос о соотношении явлений психического автоматизма с феноменом деперсонализации. По его мнению, деперсонализация и психический автоматизм представляют собой продукцию одного и того же процесса, но не являются идентичными хотя бы потому, что деперсонализация бывает и без патологического автоматизма, тогда как последний без деперсонализации не встречается никогда. В этой связи вопрос, в какой последовательности по отношению друг к другу возникают деперсонализация и патологический автоматизм, остается спорным. «Малому автоматизму» обычно предшествует тягостное самочувствие (диссенестезия), которая сопровождается чувством соматопсихической измененности и иного самосознания. При этом у больного еще нет чувства чуждости собственных психических процессов, хотя имеется смутное ощущение их непроизвольности, и тем более представления о каком-то влиянии на них извне. Деперсонализация, отражающая негативную сторону психической болезни, по-видимому, возникает первично и в дальнейшем по мере развития психических автоматизмов прогрессирует, создавая тем самым впечатление о картине заболевания в целом как о патологии ядра личности [1].
Единство возникающих на этой первооснове психопатологических феноменов (сенестопатичес-ких, витальной аффективности, псевдогаллюцинаторных, навязчивых и др.) получает объяснение в концепции протопатического симптомокомплекса. В ней целый ряд синдромов объединяется в группу идеоаффективных и идеовербальных явлений, отражающих протопатический (филогенетический)
72
А.А. Ткаченко
сдвиг личности в сторону аффективности с интенсивным, преимущественно тягостным и неприятным тоном аффективных переживаний, преобладающей ролью ноцицептивных эмоций, расплывчатостью и неточностью ощущений, иррадиацией и причудливостью их сочетаний, многочисленными и разнообразными висцеральными переключениями, наличием своеобразных и многочисленных паре-стезий, распространением обезличенных переживаний по типу отраженных явлений и т.д. [28]. Если учитывать, что выработка тонкой эпикритической чувствительности сводится к понижению порога раздражения по отношению к легким осязательным раздражениям, то ее психическим коррелятом становится различение качества предмета, а сдвиг к недифференцированным аффектам приводит к типам переживания, отражающим «соматопсихи-ческие переключения» и образующим изначальный сенестопатический фон психопатологических состояний [2]. Именно в этой точке, сближающей депрессивную эмоцию с болевым ощущением, если и не снимается, то сглаживается картезианский дуализм психофизиологической проблемы с его противопоставлением телесного и духовного и получает некоторое оправдание телленбаховский «эндон» (несмотря на всю иронию К. Шнайдера) в качестве равноправного основания наряду с соматологической и психологической систематизацией, усматривающего причинную область эндогенных психозов в «еще не разделенном единстве тела и души».
Таким образом, возможен ряд подходов к отражению психопатологических феноменов, среди которых «психологический» (возможно, и неизбежный) не отвечает богатству и сложности наблюдаемых вариантов субъективного опыта. Обязательным является создание дополнительного принципа
группировки психопатологических состояний, ориентирующегося на структуру первоначального аномального переживания с различением последующих состояний по мере удаленности от него, когда значимой становится степень структурной близости или даже совпадения с ним вновь формирующихся расстройств, а не простое обрамление симптома тем или иным сочетанием иных психопатологических феноменов. Представляется, что этой цели наиболее соответствует структурно-динамический анализ, позволяющий, с одной стороны, проследить саморазвивающийся процесс во взаимном единстве пересекающихся и переходящих друг в друга психопатологических состояний, что, с другой стороны, одновременно помогает выделять ту совокупность переживаний, которая, определяя их общность, дифференцирует их от аномального психического опыта иной нозологической природы.
В конечном счете, нозологическая дифференциация болезненных психических расстройств, в основе которой - сходство клинических картин при всем их индивидуальном своеобразии, единые стереотипы синдромообразования и форм течения, требует максимальной четкости квалификации психопатологических феноменов. В этой связи не кажется столь уж радикальной точка зрения H.C. Rumke (цит. по [26]), отстаивавшего решающее значение клинического описания и клинической дифференциации психозов для их нозологической классификации. По его словам, «выход из хаотического состояния проблемы шизофрении ведет через новые попытки точного ее клинического описания». При этом важно помнить, что «трудности определений не должны служить препятствием для исследователей, стремящихся к описанию. Только через это может быть создана терминология психологических феноменов» [14].
Литература
1. Ануфриев А.К. Психический автоматизм и синдром Кандинского-Клерамбо (спорные вопросы феноменологии и психопатологии) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1979. - Т. 79, вып. 9. - С. 1397-1405.
2. Аствацатуров М.И. Об антагонистическом взаимодействии между различными видами чувствительности // Сов. невропатология, психиатрия и психогигиена. - 1933. -Т. II, вып. 8-9. - С. 1-13.
3. Бибихин В.В. Ранний Хайдеггер: Материалы к семинару. -М., 2009. - 536 с.
4. Босс М. Влияние Мартина Хайдеггера на возникновение альтернативной психиатрии // Логос. - 1994. - № 5. -С. 88-100.
5. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Сов. невропатология, психиатрия и психогигиена. - 1932. -Т. 1, вып. 8. - С. 352-364.
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
6. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Современные проблемы шизофрении. - М.; Л., 1933. -С. 19-28.
7. Гиппс Р., Фулфорд Б. Понимание клинической концепции бреда: путь от изолирующей к вовлекающей эпистемологии // Независимый психиатр. журн. - 2007. - Т. II. -С. 27-37.
8. Иванова Л.А. К вопросу о систематике и классификации обманов слуха // Вопросы общей психопатологии / Под ред. О.П. Вертоградовой. Вып. II. - М., 1976. - С. 41-49.
9. Из бесед М. Хайдеггера с М. Боссом // Логос. - 1994. - № 5. -С. 108-113.
10. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. - М., 1952. -175 с.
11. Кашкарова Т.К. Различные формы обманов памяти и их соотношение с симптомами «уже пережитого» и «уже виденного» //
73
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Психиатрическая клиника и проблемы патологии высшей нервной деятельности: Сб. тр. психиатрической клиники / Под ред. И.Ф. Случевского. Вып. 3. - Л., 1959. - С. 53-70.
12. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии. (1940) // Он же. Становление синдромологии и концепции шизофрении. - М., 2006.
13. Меграбян А.А. Деперсонализация. - Ереван, 1962.
14. Майер-Гросс В. Феноменология анормальных переживаний счастья // Независимый психиатр. журн. - 2009. -Т. II. - С. 17-25.
15. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия. - СПб., 1999. - 606 с.
16. Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б. Клиническая семантика психопатологии. 2-е изд. - СПб., 2007. - 216 с.
17. Пятницкий НЮ. Номиналистические аспекты клинической психопатологии // Рос. психиатр. журн. - 2002. - № 5. - С. 19-22.
18. Пятницкий НЮ. Номиналистические аспекты клинической психопатологии: псевдогаллюцинации и синдром психического автоматизма // Там же. - 2008. - № 4. - С. 53-58.
19. РуткевичА.М. От Фрейда к Хайдеггеру: Критический очерк экзистенциального анализа. - М., 1985. - 175 с.
20. Снежневский А.В. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии. Т. 1. - М., 1983. - С. 16-53.
21. Тиганов А.С. Общая психопатология: Курс лекций. -М., 2008. - 128 с.
22. Тиганов А.С. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии. Т. 1. - М., 1999. - С. 27-77.
23. Хайдеггер М. Бытие и время. - М., 1997. - 451 с.
24. Циркин СЮ. Аналитическая психопатология. 2-е изд. -М., 2009. - 215 с.
25. Шнайдер К. Клиническая психопатология. - Киев, 1999. -236 с.
26. Штернберг Э.Я. Экзистенциализм в современной зарубежной психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1963. - № 10. - С. 1570-1582.
27. Штернберг Э.Я. Еще раз о современной западногерманской психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1964. - № 8. - С. 12-53.
28. Эпштейн А.Л. О протопатической природе синдрома душевного автоматизма // Невропатология и психиатрия. им. С.С. Корсакова.- 1937. - № 5. - С. 19-33.
29. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997. - 1056 с.
74
