CC BY
131КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина, 2015 УДК 616.895.87
Для корреспонденции
Алешкина Галина Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Адрес: г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 Телефон: (499) 324-74-18 Е-таН: gallka82@yandex.ru
Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина
Клинические особенности галлюцинаторно-параноидного синдрома при острых полиморфных психотических расстройствах без симптомов шизофрении
Clinical features of hallucinatory-paranoid syndrome in acute polymorphic psychotic disorders without symptoms of schizophrenia
L.M. Bardenstein, G.A. Aleshkina
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
В целях анализа психопатологических особенностей острых полиморфных психотических расстройств без симптомов шизофрении галлюцинаторно-параноидной структуры проведено исследование 21 пациента с психотическими эпизодами, соответствовавшими диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении (¥.23.0, F23.8, F23.9). Использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и статистический методы. В статье представлены результаты анализа психопатологических проявлений галлюцинаторно-параноидного синдрома при острых полиморфных психотических расстройствах без симптомов шизофрении. Структура синдрома определяется преимущественно истинными слуховыми и зрительными обманами восприятия в сочетании с бредом преследования. Вместе с тем в ряде случаев выявлены наличие обманов восприятия, сочетавших признаки псевдо- и истинных галлюцинаций, отрывочные идеи воздействия и нарушения ассоциативного процесса в виде непроизвольного наплыва мыслей по типу ментизма. Эти особенности усложняют картину острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении.
Ключевые слова: острые преходящие психотические расстройства, галлюцинаторно-параноидный синдром, психопатологические особенности
Ф
To analyze the psychopathological characteristics of acute polymorphic psychotic disorders without symptoms of hallucinatory-paranoid type schizophrenia a study was conducted of 21 patients with psychotic episodes,
Российский психиатрический журнал № 4, 2015 69
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
corresponding to the diagnostic criteria of ICD - 10 for acute and transient psychotic disorders without symptoms of schizophrenia (F 23.0, 23.8 F, F 23.9). Used were clinical- psychopathological, clinical follow-up and statistical methods. The paper presents the results of an analysis of psychopathological manifestations of hallucinatory-paranoid syndrome in acute polymorphic psychotic disorders without symptoms of schizophrenia. The structure of the syndrome is determined largely by true auditory and visual perceptual deception coupled with delusions of persecution. However, in some cases, there was revealed the presence of perceptual deceptions combining the characteristics of pseudo - and true hallucinations, sketchy ideas of impact and violation of the associative process in the form of involuntary influx of thoughts similar to thought crowding. These features complicate the picture of acute transient psychotic disorders without symptoms of schizophrenia.
Keywords: acute transient psychotic disorders, hallucinatory-paranoid syndrome, psychopathological features
Психопатология острых полиморфных психотических состояний до настоящего времени остается недостаточно разработанной. Острые психотические состояния, в том числе галлюцина-торно-параноидной структуры, в основном изучались в рамках параноидной шизофрении [1-3, 5]. В немногочисленных публикациях, посвященных изучению собственно острых преходящих психотических расстройств, описаны выраженный полиморфизм психотической симптоматики и нестабильность клинической картины, подчеркивается разнообразие галлюцинаторных и бредовых феноменов, меняющихся по типу и интенсивности в ходе психотического эпизода [4, 12]. При этом психопатологические особенности клинической картины психотического приступа требуют конкретизации.
Цель исследования заключалась в изучении психопатологических особенностей острых полиморфных психотических расстройств без симптомов шизофрении галлюцинаторно-параноидной структуры.
Материал и методы
Исследование основано на результатах обследования 21 пациента (7 мужчин, 14 женщин), госпитализированных в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 15» Департамента здравоохранения г. Москвы в связи с острыми психотическими состояниями, отвечавшими диагностическим критериям МКБ-10 для острых полиморфных психотических расстройств ^23.0); других острых и преходящих психотических расстройств ^23.8); острых и преходящих психотических расстройств неуточненных ^23.9) [13]. Средний возраст обследованных составил 32,1±13,8 года.
Критерии включения в исследование: первый психотический эпизод; соответствие психотичес-
кого эпизода диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении (F23.0, F23.8, F23.9); наличие в структуре психотического эпизода галлюцинаторной и бредовой симптоматики; отсутствие предшествующего диагноза шизофрении на амбулаторном или стационарном этапах наблюдения и лечения; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись: зависимость от психоактивных веществ; соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации; органическое поражение центральной нервной системы.
Применялись клинико-психопатологический, кли-нико-катамнестический и статистический методы. Длительность катамнестического наблюдения после редукции психотического эпизода составила 5 лет.
Для статистической обработки данных использовали статистический пакет Microsoft Excel 7.0. и программа Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows.
Результаты и обсуждение
Развитие психотического эпизода у большинства больных приходилось на возрастной период 21-30 лет (п=8; 38,1%). В возрасте 18-21 года психозы возникали у 19% пациентов, в возрасте 41-50 лет - у 14,3% (п=3) больных, доля лиц старше 50 лет составила 9,5% (п=2).
Психотические состояния развивались преимущественно аутохтонно (п=14; 66,7%), в 33,3% (п=7) наблюдений развитию психотического состояния предшествовала стрессовая ситуация. Психогенными провоцирующими факторами, как правило, являлись смерть родственников, развод, смена
70
Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина
жизненного стереотипа. При этом содержание пси-хотравмирующей ситуации не нашло отражения в фабуле психотических расстройств.
В большинстве случаев психотическое состояние развивалось внезапно - в течение 24-48 ч (п=18; 85,7%). Появление психотической симптоматики в срок от 2 сут до 2 нед наблюдалось в 14,3% (п=3) случаев. Продолжительность острых преходящих психотических расстройств в исследованной выборке колебалась в широких пределах - от 1 до 30 сут. 66,7% психотических состояний подверглось редукции в течение 1 нед. Доля психотических состояний длительностью от 8 до 14 сут и от 15 до 30 сут составила 9,5 и 23,8% соответственно.
Клиническая картина определялась сочетанием идей преследования с истинными зрительными галлюцинациями и вербальными обманами восприятия. Галлюцинаторная симптоматика, входившая в структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома, отличалась полиморфизмом и включала истинные вербальные моно- и поливокальные галлюцинации комментирующего или угрожающего содержания и зрительные сценоподобные обманы восприятия. Отмечалось некоторое преобладание случаев, проявлявшихся поливокальным вербальным галлюцинозом в виде «множества мужских и женских голосов». Больные слышали «голоса» знакомых, с которыми раньше общались. В некоторых случаях на фоне вербальных моно- и поливокальных галлюцинаций отмечались элементарные слуховые обманы восприятия (акоазмы). Для зрительных галлюцинаций были характерны сенсорная яркость, конкретность, «реалистичность» галлюцинаторного образа. В структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома при острых полиморфных психотических расстройствах преобладали слуховые вербальные обманы восприятия (п=20; 95,2%), зрительные галлюцинации отмечались реже (п=8; 38,1%). Тактильные, висцеральные, обонятельные, вкусовые галлюцинации не встречались. Псевдогаллюцинаций в классическом проявлении в структуре острых полиморфных психотических расстройств без симптомов шизофрении не выявлено, при этом у 76,2% пациентов обманы восприятия сочетали признаки псевдо- и истинных галлюцинаций (чувство «сделанности» при экстрапроекции галлюцинаторного образа, его «взаимодействие» с реальной обстановкой). Эти случаи обнаруживают сходство с описанными М.И. Рыбальским [6] галлю-циноидами или «неполными псевдогаллюцинациями». Например, пациенты воспринимали «голоса» в виде неразборчивого шепота, затруднялись определить, кому принадлежат эти голоса, мужские они или женские [6].
В 19,1% (п=4) наблюдений на начальном этапе развития психотического состояния появлялись истинные вербальные галлюцинации неприятного, угрожающего содержания, которые дополнялись
бредовыми идеями преследования, отражавшими содержание обманов восприятия. Больные слышали «голоса», угрожавшие убивать друзей и родных, запрещавшие выходить из дома. Зрительные обманы восприятия в целом были нейтрального содержания (картинки, как в мультфильмах, летающие животные и т.д.) и не обнаруживали связи с фабулой бреда. В 33,3% (п=7) случаев бредовые идеи предшествовали возникновению галлюцинаторных обманов. У 3 (14,3%) пациентов отмечались нестойкие, фрагментарные идеи воздействия, связанные по фабуле с бредом преследования. В этих случаях отсутствовала детальная идеаторная разработка бредовых переживаний, у больных не было четкого представления о способе и источнике воздействия. Клинически очерченные идеи величия в данной выборке не встречались, у 4 (19,1%) пациентов выявлялась некоторая экспансивность без четко выраженного бреда величия. Также в некоторых случаях на высоте психоза отмечались ложные узнавания, в виде синдрома отрицательного двойника [14], больные не узнавали знакомых, считали, что те специально переоделись. В 47,6% случаев дебютным феноменом в развитии галлюцинаторно-параноид-ного синдрома являлись ассоциативные нарушения в виде непроизвольного наплыва мыслей, но без ощущения постороннего воздействия (рис. 1). Отдельные признаки псевдогаллюцинаций, отрывочные идеи воздействия и непроизвольные наплывы мыслей встречались в разных соотношениях (рис. 2), и только у 2 (2,6%) пациентов из всей выборки отмечались все 3 симптома. Эта симптоматика хотя и была на первый взгляд похожа на редуцированные проявления синдрома психического автоматизма, тем не менее она была лишена основного свойства психических автоматизмов - отчуждения от собственной личности, чувства сделанности, ощущения постороннего влияния. Ускорение темпа мышления, начальные проявления отчуждения ассоциативных процессов в виде непроизвольного наплыва мыслей, которые воспринимаются как принадлежащие больному соответствовали «малому психическому автоматизму», описанному G.G. Clerambault (1927) [10]. Исследователи, занимавшиеся психопатологией шизофрении, отмечали, что в некоторых случаях дебюту шизофренического процесса предшествует транзиторный психотический эпизод, клиническая картина которого имеет сходство с последующим манифестным приступом шизофрении [7-9,11].
После редукции психотической симптоматики специфических для шизофрении изменений личности не выявлено. Повторные психотические приступы наблюдались у 4 из 21 (19,1%) пациентов. Все повторные психотические приступы соответствовали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F20 МКБ-10). В подавляющем большинстве случаев (85,7%) клиническая картина
Ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
.33,3%
/
н19,1%
1
Р , /
Галлюцинации
Бредовые идеи
Нарушения ассоциативного процесса
Рис. 1. Дебютный феномен в развитии острых полиморфных психотических расстройств без симптомов шизофрении гал-люцинаторно-параноидной структуры
■ Наплывы мыслей
□ Отрывочные идеи воздействия
□ Отдельные признаки псевдогаллюцинаций
Рис 2. Элементы малого психического автоматизма при острых преходящих психотических расстройствах без симптомов шизофрении
определялась синдромом Кандинского-Клерамбо с различной степенью выраженности вербальных псевдогаллюцинаций, идей воздействия и явлений психического автоматизма. После редукции второго эпизода у пациентов отмечалась характерная для шизофренического процесса дефицитарная симптоматика, включавшая аутизацию, ограничение межличностных контактов, уменьшения вербальной и невербальной коммуникации, недостаточное эмоциональное реагирование, обеднение аффективной сферы, ограничение круга интересов и обязанностей.
Таким образом структура исследованных психотических расстройств преимущественно определялась сочетанием истинных слуховых и зрительных обманов восприятия и бредом преследования. Наряду с этим в некоторых случаях отмечались бредовые идеи воздействия, ложные узнавания, нарушения ассоциативного процесса в виде непроизвольного наплыва мыслей по типу ментизма. Рецидив заболевания в виде повторного психотического приступа шизофренической структуры, наблюдавшийся у 19% пациентов, позволил отнести эти случаи к атипичному дебюту шизофренического процесса.
Сведения об авторах
Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России) E-mail: barden@mail.ru
Алешкина Галина Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: gallka82@yandex.ru
Литература
1. Борисова К.Е. Клинические особенности шизофрении, проявляющейся транзиторными психозами // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1983. Т. 83, № 1. С. 73-79.
2. Волкова И.П. Первый психотический эпизод: клинико-катамнес-тическое исследование // Соц. и клин. психиатрия. 2011. Т. 21, № 4. С. 90-92.
3. Дикая В.И. Острый синдром Кандинского-Клерамбо при шизофрении (особенности психопатологии, клиническое значение и прогноз) : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1986. 20 с.
4. Мельникова Е.А., Агарков А.П. Клинико-динамические и адаптационные аспекты острых психозов // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. 2008. № 4 (51). С. 20-23.
72
5. Петрюк П.Т. К изучению клиники параноидной формы шизофрении (обзор литературы) // Журн. психиатрии и мед. психол. 2010. № 1-2. С. 122-130.
6. Рыбальский М.И. Критерии клинической оценки галлюцинаций. М. : 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1982. 128 с.
7. Скугаревская М.М. Синдром ослабленного психоза - новый диагноз в психиатрии? // Психитария и психофармакотер. 2014. Т. 16, № 2. С. 40-43.
8. Шейнина Н.С. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Чумаченко А.А. Психопатологический диатез: предвестники психических заболеваний. СПб. : Гиппократ, 2008. 128 с.
9. Штаньков С.И. Прогнозирование рецидивирования при первичных эпизодах шизофрении // Материалы 16-й межрегион. науч.-
Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина
практ. конф. «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии». Воронеж,2014. С. 228-231.
10. Clerambault G.G. Psychoses a base dautomatisme et syndrome dautomatisme // Ann. Med. Psychol. 1927. Vol. 1, N 27. Р. 193236.
11. Farooq S. Is acute and transient psychotic disorder (ATPD) mini schizophrenia? The evidence from phenomenology and epidemiology// Psychiatr. Danub. 2012. Vol. 24, suppl. 3. Р. 311-315.
12. Fusar-Poli P., Borgwardt S., Bechdolf A. The psychosis high-risk state: a comprehensive state-of-the art review // JAMA Psychiatry. 2013. Vol. 70, N 1. P. 107-120.
13. International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10). Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, WHO, 1992. P. 419.
14. Vie J. Un trouble de l'identification des personnes; l'illusion des sosies // Ann. Med. Psychol. 1930. Vol. 88. P. 214-237.
References
Borisova K.E. Clinical features of schizophrenia, manifested by transient 8. psychoses. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 1983; Vol. 83, N 1: 73-9. (in Russian) 9.
Volkova I.P. The first psychotic episode: a clinical follow-up study. Soc. i klin. psihiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2011; Vol. 21, N 4: 90-2. (in Russian)
Dikaya V.I. Acute syndrome Kandinsky-Louis-Nicolas clwrambault in schizophrenia (features of psychopathology, clinical significance and prognosis): Autoabstract of diss . Moscow, 1986. 20 c. (in Russian) 10. Mel'nikova E.A., Agarkov A.P. Clinical and dynamic and adaptive aspects of acute psychosis. Sibir. vestn. psihiatrii i narkologii [Sibe- 11. rian Gerald of Psychiatry and Addiction Psychiatry]. 2008; Vol. 4 (51): 20-3. (in Russian)
Petryuk P.T. To the study clinic paranoid form of schizophrenia (review 12. of literature). Zhurn. psihiatrii i med. psihol [Journal of Psychiatry and Medical Psychology]. 2010; Vol. 1-2: 122-30. (in Russian) Rybal'skij M.I. Criteria clinical assessment of hallucinations. Moscow: 13. 2-j MOLGMI im. N.I. Pirogova, 1982. 128 p. (in Russian) Skugarevskaya M.M. Syndrome attenuated psychosis - a new diagnosis in psychiatry? Psihiatriya i psihofarmakoter. [Psychiatry 14. and Psychopharmacotherapy]. 2014; Vol. 16, N 2: 40-3. (in Russian)
Shejnina N.S. Kocyubinskij A.P., Skorik A.I., Chumachenko A.A. Psychopathological diathesis: harbingers of mental illness. SPb.: Gippokrat, 2014. (in Russian)
Shtan'kov S.I. Prediction of recurrence during the initial episodes of schizophrenia. Materialy 16-j mezhregion. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy psihiatrii, narkologii i medicinskoj psihologii» [Proceedings of the 16th inter-regional scientific-practical conference «Actual problems of psychiatry, narcology and medical psychology»]. Voronezh, 2014: 228-31. (in Russian)
Clerambault G.G. Psychoses a base dautomatisme et syndrome dautomatisme // Ann. Med. Psychol. 1927. Vol. 1, N 27. P. 193-236. Farooq S. Is acute and transient psychotic disorder (ATPD) mini schizophrenia? The evidence from phenomenology and epidemiology. Psychiatr. Danub. 2012; Vol. 24, suppl. 3: 311-5. Fusar-Poli P., Borgwardt S., Bechdolf A. The psychosis high-risk state: a comprehensive state-of-the art review. JAMA Psychiatry. 2013; Vol. 70, N 1: 107-20.
International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10). Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, WHO, 1992. P. 419. Vie J. Un trouble de l'identification des personnes; l'illusion des sosies. Ann Med Psychol. 1930; Vol. 88: 214-37.
#
1.
2.
7
