Научная статья на тему 'Аффективные нарушения в структуре острых преходящих психотических расстройств: клинико-динамические и прогностические аспекты'

Аффективные нарушения в структуре острых преходящих психотических расстройств: клинико-динамические и прогностические аспекты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
287
46
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЕ ПРЕХОДЯЩИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА / ACUTE TRANSIENT PSYCHOTIC DISORDERS / ШИЗОФРЕНИЯ / SCHIZOPHRENIA / МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ / ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ / DEPRESSIVE SYNDROME / MANIACAL SYNDROME

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барденштейн Леонид Михайлович, Алешкина Галина Андреевна, Муртазалиева Диана Абдулагаджиевна

С целью анализа клиники и динамики острых преходящих психотических расстройств и изучения структурно-динамических взаимоотношений аффективной и психотической симптоматики психотического приступа проведено сравнительное исследование 2 групп пациентов с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении (n=35, средний возраст 30,5±10 лет) и острыми преходящими психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (n=35, средний возраст 28,6±9,3 года). Использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, статистический методы. Рассмотрены различные аспекты психопатологии острых преходящих психотических расстройств, выделены наиболее часто встречающиеся синдромальные варианты психотических эпизодов. Приведен сравнительный анализ структурнодинамических особенностей аффективных нарушений в рамках острых психотических расстройств. Выявлена взаимосвязь между стереотипом развития аффективной симптоматики в рамках психотического приступа и последующим рецидивом заболевания.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барденштейн Леонид Михайлович, Алешкина Галина Андреевна, Муртазалиева Диана Абдулагаджиевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Affective disturbances in the structure of acute transient psychotic disorders: clinico-dynamic and prognostic aspects

A comparative study was conducted of two groups of patients with acute transient psychotic disorders without symptoms of schizophrenia (n=35, median age 30,5±10 years) and with symptoms of schizophrenia (n=35, median age 28,6±9,3 years). The aim behind this study was to explore the clinical aspects and dynamics of acute transient psychotic disorders and also to investigate the structural-dynamic relationships between the affective and psychotic symptomatology of a psychotic episode. The study involved the use of clinical andpsychopathological, clinico-dynamic, psychometric and statistical methods. Considered are various aspects of psychopathology of acute transient psychotic disorders, and identified are the most commonly occurring syndromal variants of psychotic episodes. The paper provides a comparative review of structural-dynamic features of mood disorders in the context of acute of psychotic disorders. A correlation is established between the perceived stereotype of development of affective symptomatics in the course of a psychotic episode and subsequent disease relapse.

Текст научной работы на тему «Аффективные нарушения в структуре острых преходящих психотических расстройств: клинико-динамические и прогностические аспекты»

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

© Коллектив авторов, 2013 УДК 616.89-008

Для корреспонденции

Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Адрес: 115522, г. Москва, ул. Москворечье, д. 7 (на базе ПКБ № 15) Телефон/факс: (499) 324-74-18 E-mail: barden@mail.ru

Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина, Д.А. Муртазалиева

Аффективные нарушения в структуре острых преходящих психотических расстройств: клинико-динамические и прогностические аспекты

Affective disturbances in the structure of acute transient psychotic disorders: clinico-dynamic and prognostic aspects

L.M. Bardenshtein, G.A. Alyoshkina, D.A. Murtazalieva

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University

С целью анализа клиники и динамики острых преходящих психотических расстройств и изучения структурно-динамических взаимоотношений аффективной и психотической симптоматики психотического приступа проведено сравнительное исследование 2 групп пациентов с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении (п=35, средний возраст 30,5±10 лет) и острыми преходящими психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (п=35, средний возраст 28,6±9,3 года). Использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, статистический методы. Рассмотрены различные аспекты психопатологии острых преходящих психотических расстройств, выделены наиболее часто встречающиеся синдромальные варианты психотических эпизодов. Приведен сравнительный анализ структурно-динамических особенностей аффективных нарушений в рамках острых психотических расстройств. Выявлена взаимосвязь между стереотипом развития аффективной симптоматики в рамках психотического приступа и последующим рецидивом заболевания. Ключевые слова: острые преходящие психотические расстройства, шизофрения, маниакальный синдром, депрессивный синдром

Ф

A comparative study was conducted of two groups of patients with acute transient psychotic disorders without symptoms of schizophrenia (n=35, median age 30,5±10 years) and with symptoms of schizophrenia (n=35, median age 28,6±9,3 years). The aim behind this study was to explore the clinical aspects and dynamics of acute transient psychotic disorders and also

Российский психиатрический журнал № 5, 2013 27

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

to investigate the structural-dynamic relationships between the affective and psychotic symptomatology of a psychotic episode. The study involved the use of clinical andpsychopathological, clinico-dynamic, psychometric and statistical methods. Considered are various aspects of psychopathology of acute transient psychotic disorders, and identified are the most commonly occurring syndromal variants of psychotic episodes. The paper provides a comparative review of structural-dynamic features of mood disorders in the context of acute of psychotic disorders. A correlation is established between the perceived stereotype of development of affective symptomatics in the course of a psychotic episode and subsequent disease relapse. Key words: acute transient psychotic disorders, schizophrenia, maniacal syndrome, depressive syndrome

Аффективные нарушения считаются одними из наиболее ранних симптомов, свидетельствующих о наличии психической патологии [1, 2, 4, 6].

Взаимосвязь аффекта и психоза отмечена еще W. Grizinger [11] в концепции единого психоза, согласно которой психоз начинается с меланхолии, тесно связанной с ним на всем его протяжении.

Основными характеристиками острых преходящих психозов являются нестабильность и полиморфизм психопатологической симптоматики, что в полной мере относится и к аффективным расстройствам, наблюдающимся в структуре психотических приступов. Согласно диагностическим указаниям МКБ-10 для рубрики F23, при острых преходящих психотических расстройствах отмечается «эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности», в процессе развития приступа (в ряде случаев) происходит изменение выраженности аффективных расстройств со сменой доминирующего аффекта [15].

Наиболее исследованы аффективные нарушения в рамках расстройств шизофренического спектра [5, 7, 8, 10, 12, 16]. По данным Н.Е. Кравченко [3], доприступные аффективные расстройства чаще представлены монополярными состояниями. В 30% случаев перед развитием психоза в структуру аффективных расстройств включалась симптоматика галлюцинаторного и бредового регистров.

В.А. Точилов, О.Н. Кушнир [9] выделили 3 этапа формирования острого психотического приступа: аффективный, аффективно-бредовый, онейроид-ный, считая аффективные нарушения неотъемлемой составляющей острых психотических состояний.

С учетом сказанного представляется важным изучение синдромальной структуры этих состояний, а также закономерностей динамического взаимодействия аффективных и психотических симптомов.

Целью исследования являлось изучение структурно-динамических взаимоотношений аффективной и психотической симптоматики психотического эпизода.

Материал и методы

Обследованы 70 больных (55 мужчин и 15 женщин), находившихся на стационарном лечении в Психиатрической клинической больнице № 15 г. Москвы, с острыми психотическими состояниями, отвечавшими критериям острого психотического расстройства (МКБ-10). Возраст больных варьировал от 18 до 46 лет.

В 1-ю группу (п=35, средний возраст 30,5±10,3 года) вошли больные со следующими диагнозами: Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении - F23.0; Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства - F23.3; Другие острые и преходящие психотические расстройства - F23.8; Острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное - F23.9. Во 2-ю группу были отобраны пациенты с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении - F23.1 и острым шизофреноформным расстройством - F23.2 (п=35, средний возраст 28,6±9,3 года). Период катамнестического наблюдения в обеих группах составил 24 мес с момента редукции психоза.

Критерии включения в исследование: первый психотический эпизод; соответствие психотического эпизода диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств ^23); наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: алкоголизм и наркомания; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; органическое поражение ЦНС.

28

Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина, Д.А. Муртазалиева

Применялись клинико-психопатологический, кли-нико-динамический, психометрический, статистический методы.

Для анализа аффективных нарушений в структуре острых преходящих психотических расстройств использовались следующие психометрические инструменты:

- шкала Гамильтона для оценки депрессий - Hamilton depression rating scale - HDRS-21 [13];

- шкала Гамильтона для оценки выраженности тревоги - Hamilton rating scale for anxiеtу -HAM-A [14];

- шкала Янга для оценки мании - Young mania rating scale - YMRS [17].

Психометрическая оценка психического состояния проводилась в первые дни пребывания больного в стационаре и после редукции психотической симптоматики.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием статистического пакета Microsoft Excel 7.0 и программы Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows. Средние величины представлены в виде М±5, где М - средняя величина, 5 - стандартное отклонение. Для определения достоверности межгрупповых различий средних и относительных величин использовался доверительный критерий (t). Различия между группами признавались достоверными при t>2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95,5% и более (p<0,05).

Для обработки качественных и смешанных качественных и количественных данных применялся метод детерминационного анализа, базирующийся на поиске и интерпретации взаимосвязей между различными явлениями на основе эмпирических материалов исследования. В ходе анализа оценивались точность (истинность явления) и полнота (емкость), отражающие универсальность интерпретации, опирающейся на детерминацию.

Результаты

Установлено, что у 74,4% больных в 1-й группе и у 62,9% пациентов 2-й группы развитию психотического состояния предшествовал период неспецифических продромальных проявлений в виде мало-дифференцированных аффективных симптомов, постепенного нарастания внутреннего напряжения, дискомфорта, подавленности, раздражительности, ранней бессонницы. Продромальные состояния развивались аутохтонно в 54,3% наблюдений в 1-й группе и в 74,3% - во 2-й, в остальных случаях развитию заболевания предшествовала психогенная провокация.

В процессе развития заболевания наблюдалось постепенное нарастание интенсивности расстройств настроения, достигавших максимальной выраженности на высоте психоза.

У 68,6% больных с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении (1-я группа) развитие психотического состояния сопровождалось депрессивной симптоматикой, в 5,7% наблюдений на высоте психоза отмечалось сочетание симптомов депрессивного, гипомани-акального и маниакального регистров в различных соотношениях. Во 2-й группе депрессивные состояния наблюдались в 2,5 раза реже (25,7%), а сложные аффективные состояния в виде одновременного сочетания депрессии, мании и симптомов тревоги не встречались (см. рисунок).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Средний балл тяжести депрессии в структуре психотического состояния составил 15,4±6,6 балла в 1-й группе и 9,9±4,4 балла - во 2-й. При этом депрессивный эпизод тяжелой степени достоверно чаще регистрировался в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, т.е. в 33,3 и 11,1 % случаев соответственно (р<0,05).

Депрессивный синдром при острых преходящих психотических расстройствах характеризовался незавершенной атипичной депрессивной триадой в 88,9% наблюдений при острых преходящих психотических расстройствах без симптомов шизофрении и в 83,3% случаев при психозах с симптомами шизофрении.

В обеих группах суицидальные тенденции отмечались у 6 (17,6%) пациентов с депрессивной симптоматикой в структуре психотического приступа, при этом 5 из 6 больных (83,3%) предприняли серьезные суицидальные попытки. Во всех случаях пациенты «внезапно осознали, что должны умереть» и совершили самоповешение, сопровождавшееся тяжелой странгуляционной асфиксией с коматозным состоянием, эпилепти-формным синдромом в раннем постаноксичес-ком периоде и амнезией суицидальной попытки. Высокая степень реализации суицидального риска обусловлена доминированием в клинической картине острых преходящих психотичес-

80 70 60 50 40 30 20 10 0

8,6

20

5,7 2,9

28,5 371 25,7

■ I

2-я группа

1-я группа

■ Мания

□ Депрессия

■ Мания, депрессия

■ Отсутствие клинически значимых аффективных расстройств

Соотношение аффективных синдромов при острых преходящих психотических расстройствах

Ф

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Распределение больных в зависимости от ведущего синдрома

Ведущий синдром Психотическое состояние без симптомов шизофрении (Р23.0, 23.3, 23.8, 23.9) - 1-я группа Психотическое состояние с симптомами шизофрении (Р 23.1, 23.2) - 2-я группа

абс. % абс. %

Параноидный 24 68,6* 6 17,2

Парафренный - - 4 11,4*

Кататонический - - 1 2,9

Аффективно-галлюцинаторный 5 14,3* - -

Галлюцинаторно-параноидный 5 14,3 24 68,6*

Дереализационный** 1 2,9 - -

В с е г о 35 100 35 100

* - р<0,05; ** - у одного пациента клиническая картина исчерпывалась нарушением мышления в виде наплыва мыслей на фоне выраженной дереализации.

ких расстройств острого чувственного бреда, нередко в сочетании с аффективными нарушениями депрессивного спектра с клинически очерченными идеями вины, отношения, преследования, а также психомоторного возбуждения с импульсивными действиями.

Характерной чертой острых преходящих психотических расстройств являлась тревога. Симптомы тревоги различной выраженности отмечались у 62,8% больных 1-й группы и у 79,9% пациентов 2-й группы. Обе группы характеризовались сопоставимым средним баллом шкалы Гамильтона для оценки тревоги - 11,8±3,8 балла в 1-й группе и 12,6±3,5 во 2-й группе. Следует отметить значительное преобладание психических проявлений тревоги над соматическими в структуре острых преходящих психотических расстройств. Тревожный синдром только в 14,7% случаев включал не резко выраженный соматический компонент, представленный сочетанием соматических сенсорных симптомов (ощущение слабости, нечеткость зрения) и вегетативных симптомов (сухость во рту, головные боли, гипергидроз).

Маниакальный аффект в структуре психотического эпизода с симптомами шизофрении наблюдался у 28,5% (п=10) пациентов. Средний балл по шкале YMRS составил 22,8±9,8 балла, что соответствовало мании средней степени выраженности. Маниакальный синдром, представленный классической триадой симптомов (повышенное настроение, ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение), наблюдался у 8 (72,7%) пациентов 2-й группы. В остальных случаях состояние характеризовалось гипер-тимией, при отсутствии двигательного и идеа-торного компонентов маниакального синдрома. Острые преходящие психотические расстройства без симптомов шизофрении чаще характеризовались дисгармоничной маниакальной триадой -44,4% от числа больных с маниакальным синдромом против 27,3% во 2-й группе).

В 68,6% случаев острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении клиническая картина определялась параноидным синдромом с острым чувственным бредом отношения и преследования. Среди острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении преобладали психозы галлюцинаторно-параноидной структуры. Большинство психотических состояний этой группы были представлены клинически оформленным синдромом психического автоматизма. Психотическая симптоматика, определявшая клиническую картину изученных случаев, представлена в таблице.

В связи с высокой представленностью бредовых феноменов в клинической картине острых преходящих психотических расстройств (82,9% в 1-й группе и 97,1% - во 2-й) следует остановиться на такой характеристике аффективно-бредовых симптомокомплексов, как конгруэнтность бреда аффекту. Бредовые идеи, конгруэнтные аффекту, достоверно чаще наблюдались при психотических расстройствах без симптомов шизофрении: 65,7 против 44,1% во 2-й группе (р<0,05). Бред, не конгруэнтный аффекту, встречался в равных соотношениях, по 17,1% в обеих группах. В 35,3% случаев острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении не удалось выявить четкой связи фабулы бредовых идей с доминирующим аффективным состоянием.

В зависимости от вида аффективного синдрома, доминировавшего на том или ином этапе заболевания, с некоторой долей условности были выделены различные варианты динамики аффективных нарушений.

В группе шизофрении преобладали психотические состояния, характеризовавшиеся отсутствием клинически значимых аффективных проявлений. В 32,4% наблюдений в период развернутого психоза аффективная патология исчерпывалась страхом. При психотических расстройствах без симптомов шизофрении у 42,8% пациентов психотическое состояние максимальной выраженности достига-

30

Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина, Д.А. Муртазалиева

ло на фоне смешанного тревожно-депрессивного аффекта. В 28,5% после редукции психоза сохранялась резидуальная депрессивная симптоматика.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Маниакальный аффект характеризовался более медленным темпом редукции в сравнении с тревожной и депрессивной симптоматикой. В 1-й и во 2-й группах из числа пациентов, у которых на высоте психоза отмечалась мания, гипома-ниакальное состояние сохранялось в постпсихотическом периоде в течение 2-3 нед у 66,7 и 81,8% больных соответственно.

По результатам детерминационного анализа статистически значимым в плане развития повторного приступа оказался следующий вариант динамики аффективной симптоматики: нарастание тревожного аффекта в предпсихотическом периоде с последующим присоединением симптомов мании на высоте психоза и медленной редукцией аффективной симптоматики в постпсихотическом периоде. Вероятно, длительное сохранение резидуальной аффективной симптоматики в виде аффективного синдрома сложной структуры, сочетание гипома-нии с тревожным напряжением могут указывать на сохраняющуюся высокую активность психопатологического процесса и служить предиктором последующего рецидива заболевания.

Таким образом, структура острых преходящих психотических расстройств характеризуется выраженным полиморфизмом аффективных нарушений. Маниакальный аффект обладает наиболее медленным, в сравнении с другими аффективными нарушениями, темпом редукции, не совпадающим с регрессом психотической симптоматики. При этом маниакальный синдром в структуре острых психозов с симптомами шизофрении обнаруживает большую структурированность в сравнении с депрессивным симп-томокомплексом. Число случаев, характеризовавшихся классической маниакальной триадой, во 2-й группе вдвое превышало аналогичный показатель в 1-й группе.

Острые преходящие психотические расстройства без симптомов шизофрении, достоверно чаще сопровождались тревожно-депрессивной симптоматикой с незавершенной депрессивной триадой и наличием резидуальных депрессивных симптомов в постпсихотическом периоде.

Наличие смешанного тревожно-маниакального состояния с последующим сохранением резиду-альной аффективной симптоматики может служить предиктором развития повторного психотического приступа.

Сведения об авторах

Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: barden@mail.ru

Алешкина Галина Андреевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: gallka82@yandex.ru

Муртазалиева Диана Абдулагаджиевна - клинический ординатор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Телефон: (926) 701-45-51

Литература

Ф

1. Богословская А.К. Аффективные расстройства в острых бредовых синдромах различной нозологической принадлежности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1982. - 16 с.

2. Вдовенко А.М. Юношеский эндогенный приступообразный психоз, манифестирующий приступом депрессивно-бредовой структуры (клинико-психопатологическое и кли-нико-катамнестическое исследование): Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 228 с.

3. Кравченко Н.Е. Динамика расстройств аффективного круга, предшествующих первым приступам шизофрении // Современная терапия психических расстройств. - 2009. -№ 1. - С. 15-18.

Омельченко М.А. Юношеский эндогенный психоз с маниакально-бредовой структурой первого приступа (психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2011. - 24 с.

Папандопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика). - М.: Медицина, 1975. - 192 с. Попов М.Ю. Тревога в структуре острых психотических состояний как обоснование подходов к терапии // Психиатрия и психофармакотер. - 2002. - № 2. -С. 54-56.

Портнов В.В. Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении (клинико-психопатологическая дифферен-

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

циация, вопросы прогноза и лечения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.

8. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. -Т. 1. - М.: Медицина, 1983. - 480 с.

9. ТочиловВ.А., Кушнир О.Н. Особенности антипсихотического действия клозапина (азалептина) при лечении больных с острыми психозами // Современная терапия психических расстройств. - 2012. - № 1. - С. 16-21.

10. Barbini B., Scherillo P., Benedetti F. et al. Respone to closap-ine in acute mania is more rapid then that of chlorproma-zine // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1997. - Vol. 12(2). -P. 109-112.

11. Griesinger V. (Гризингер В.). Душевные болезни. Пер. с нем. -СПб, 1881. - 558 с.

12. Freudenriech O., Holt D.J., Cather C. The evaluation and management of patients with first episode schizophrenie a selective

14

15

clinical review and diagnosis, treatment, prognosis // Harv. Rev. Psychiatry - 2009. - Vol. 15. - P. 189-211.

13. Hamilton M. A rating scale for depression // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. - 1960. - Vol. 23. - P. 56-62. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating // Br. J. Med. Psychol. - 1959. -Vol. 32. - P. 50-55. International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10). Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. - Geneva: WHO, 1992. - P. 419.

16. Muerser K., Gingerich S. Relapse prevention and recovery in patients with psychosis: the role of psychiatric rehabilitation // Psychiatric Times. - June 2011. - P. 66-71.

17. Young R.C., Biggs J.T., Ziegler V.E. et al. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity // Br. J. Psychiatry. -1978. - Vol. 133. - P. 429-435.

32

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.