CC BY
114КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко, 2013 УДК 616.895.87-07
Для корреспонденции
Илюшина Елена Александровна - младший научный сотрудник, врач отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
Структурно-динамический анализ чувственного и образного бреда при параноидной шизофрении
#
Structural-dynamic analysis of sensory and picturesque delusion in paranoid schizophrenia
E.A. Ilyushina, A.A. Tkachenko
Described in the paper are structural features of sensory and picturesque delusion in schizophrenia, as well as the basic mechanisms underlying their formation, which boil down to disturbance of perception, imagination and also to inclusion of «secondary» and «psychogenic» interpretations. The basic regularities governing the transition of sensory to picturesque delusion are refined, with transition adding more complexity to the mechanisms of delusion formation. The relationship between delusional states and depersonalization phenomena and psychic automatism and the underlying disturbance of individual consciousness is highlighted.
Key words: delusional states, sensory delusion, picturesque delusion, depersonalization, psychic automatisms, self-consciousness, thematic and semantic meanings
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Описаны структурные особенности чувственного и образного бреда при шизофрении, а также основные механизмы их образования, заключающиеся в нарушении чувственного познания, воображения, в присоединении «вторичных» и «психогенных» интерпретаций. Уточнены основные закономерности перехода чувственного бреда в образный, сопровождающегося усложнением механизмов бредообразования. Отражена связь бредовых состояний с явлениями деперсонализации и психического автоматизма и лежащем в их основе нарушении индивидуального сознания. Ключевые слова: бредовые состояния, чувственный бред,
образный бред, деперсонализация, психические автоматизмы, самосознание, предметное и смысловое значения
До сих пор существует неопределенность в клинической интерпретации бредовых феноменов, что обусловлено недоучетом их психопатологического разграничения и механизмов синдромообра-зования.
По замечанию А. Кронфельда [10], психиатрия недостаточно дифференцирует симптоматические картины: она дает широкое описание и перечисление симптомов, но не расчленяет их структуры и взаимоотношения. Под структурой он понимал закон сосуществования связанных в синдроме отдельных явлений, характер их связи и построения. В идеале симптомы должны описываться, систематизироваться, изучаться с точки зрения происхождения и внутренней взаимосвязи, а дифференцироваться соответственно их значению для общего состояния.
Еще Э. Крепелин [9] писал, что один только «поперечный срез» картины недуга не может быть критерием выделения болезни: «только вся картина в ее совокупности, на протяжении всего ее развития,
32
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
от начала до конца, может дать нам право на объединение данного наблюдения с другими однородными случаями». Е.А. Шевалев [26] также утверждал, что с практической точки зрения важно изучение психопатологических состояний не только в поперечном (т.е. изучение статической структуры), но и в продольном разрезе. В последнем случае становится возможным раскрытие особенностей их внутренней структуры в динамике и установление их специфической закономерности в процессе становления, развития и перехода в другие клинические картины.
Т.Ф. Попадопулос [19] считал, что многие из классических синдромов неприемлемы даже для обозначения отдельных периодов приступа. Это связано с тем, что симптомы, входящие в структуру этих синдромов, как и сами синдромы, понимаются статически. Применяя структурно-динамический анализ при изучении острых эндогенных психозов, он продемонстрировал, что между симптомами и синдромами можно установить закономерные внутренние связи и отношения. Оказалось, что клинические симптомы, взятые в совокупности, являются проявлениями отдельных этапов, степеней многозвеньевого расстройства, характерного для этих психозов; различные симптомы и синдромы, наблюдаемые в течении болезни, могут найти свое место в структуре многоэтапного, сложного нарушения психической деятельности.
Что касается бредовых и бредоподобных состояний, их характеристика часто ограничивается лишь определением их содержания, хотя еще В. Маньян [11] высказал принципиальное положение о том, что «важно не содержание бреда, а его происхождение и развитие». J. Falret [31], будучи убежден, что изучение заболевания вне динамики приводит к ошибочному представлению о клинической картине, первым выделил три периода в развитии систематизированного бреда: период инкубации, систематизации и стереотипизации. К. Conrad [29] при бредовой шизофрении различал два этапа ее развития: трема - напряженность с оттенком виновности, депрессивной подавленности, приводящая к тому, что окружающий мир воспринимается с недоверием, с постепенным приобретением черт враждебности; апофения - переживания с бредовым восприятием, бредовыми представлениями, базирующимися на «первичном бреде откровения».
Е.А. Шевалев [25] в динамике бредовых идей различал период зарождения и образования бредовых идей, период их максимального развития и связанной с этим иррадиацией бредового толкования на различные области психической жизни и период обратного развития бреда, его затухания. Он считал, что благодаря установлению «целого ряда последующих звеньев на пути бредообразования, переходных этапов процесса
созидания бреда» можно решить вопросы, касающиеся механизмов и условий образования, существования и закрепления бредовых идей [26]. М.И. Рыбальский [21] к первому этапу развития бреда при шизофрении и в меньшей степени при некоторых других психозах относил те бредовые переживания, которые не имеют определенной фабулы и включают бредовые ощущения, бредовое восприятие, бредовое настроение. Второй период, по его мнению, начинаясь с бредовых представлений, бредовых понятий и включая элементы кристаллизации бреда, его систематизацию, содержит паранойяльную, параноидную, парафренную и резидуальную стадии. М.И. Рыбальский [21] замечал, что при клинико-психопатологическом анализе далеко не всегда удается наблюдать указанную смену этапов и стадий развития бредового синдрома. Связано это с тем, что продолжительность во времени того или иного этапа и стадий крайне разнообразна и может колебаться от очень кратковременных промежутков до многих дней, месяцев и лет.
Проблемы обратного развития бреда нашли отражение в работах В.Э. Пашковского [18], который выделил несколько этапов дезактуализации бреда: сужение фабулы; двойная ориентировка; сдвиг от фантастических к обыденным представлениям; появление критики. Р.Я. Вовиным (цит. по [18]) были описаны три варианта регресса бреда: его распад (полное исчезновение бредовых переживаний с появлением в финале критического к нему отношения); дезактуализация (та или иная степень утраты значимости бреда при сохранении его основного содержания); видоизменение (возникновение новой психопатологической структуры с поглощением или вытеснением старой).
Общеизвестно, что симптомы должны складываться в определенные синдромы, которые в свою очередь должны сложиться в типичную цепочку сменяющих друг друга состояний, характерную для некоторой болезни. По мнению А. Кронфельда [10], синдромология потеряет свой смысл, если не примет предпосылки существования различных нозологических процессов и не изучит синдромы как результат этих нозологических процессов.
А.В. Снежневский [24] писал, что клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерна закономерность их смены - стереотипный механизм развития болезни. Типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения,свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняются довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы).
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Он отмечал, что клиническая картина болезни, последовательность ее видоизменения выражает вовне цепную реакцию организма. В основе патогенеза лежат глубоко автоматизированные «цепные» механизмы, действующие по принципу саморазвития, самодвижения, как и все физиологические механизмы. «Цепной характер процессов» -это фундаментальный принцип патогенеза [24].
Целью исследования являлось уточнение структуры, механизмов синдромообразования бредовых состояний и их динамики для последующего выделения критериев разграничения данных феноменов в рамках различных нозологических единиц.
Материал и методы
Изучены 112 подэкспертных с бредовыми и бре-доподобными состояниями (сверхценные идеи и симуляция) при различных нозологических формах, проходивших стационарную экспертизу в Центре им. В.П. Сербского с 2009 по 2012 г. На данном этапе исследования из 52 подэкспертных с чувственным и образным бредом были выделены для анализа больные с параноидной шизофренией. В группе с чувственным бредом данный диагноз был установлен половине подэкспертных, а в группе с образным бредом - 61% подэкспертных.
Основными методами исследования были кли-нико-психопатологический и статистический.
Результаты
Как чувственный, так и образный бред в структуре параноидной шизофрении имел ряд особенностей. Так, фабула чувственного бреда в основном являлась политематической и была представлена идеями преследования, предвзятого отношения, особого значения происходящего вокруг, встречались также идеи отравления, ревности и религиозно-мистического содержания. Идеаторный компонент характеризовался несистематизированностью или всего лишь попытками систематизации, развернутостью, экзистенциальной значимостью для больного, временной направленностью на настоящее, а также нестабильностью, проявлявшейся в склонности к расширению. Чаще фабула носила неправдоподобный, нелепый характер, была устойчивой, диффузно направленной на окружающее и сопровождалась эгодистоническим отношением к ее содержанию. Часто в содержание бреда вплетались конкретные лица. Эмоциональный компонент определялся аффектом тревоги, страха, аффективной напряженностью, подозрительностью и настороженностью. Чуть более чем у половины больных отмечались аффективные реакции раздражения и агрессии, также встречались эпизоды возбуждения. Наряду с нарушением эмоциональной сферы на уровне настроения, проявлявшемся относительной длительностью и устойчивостью,
имелись ее нарушения и на уровне чувственного тона, являющиеся неотчетливыми, непонятными, агностическими для больного. В основном эмоциональные проявления соответствовали контексту фабулы, отмечалась их соразмерность по силе и выраженности. Бредовое поведение лишь в редких случаях занимало господствующее положение в деятельности, иногда ограничивалось только кругом лиц, задействованных в психопатологической фабуле (вне ее поведение оставалось упорядоченным), чаще же патологические действия были противоречивы, беспорядочны, странны и нелепы. Данный вид бреда часто сопровождался «вынужденным» поведением (миграция, защита, атака и т.п.), практически у всех больных временами поведение носило агрессивный характер. Кроме того, у большинства подэкспертных выявлялись эпизоды отнесения к себе чужой речи и ощущение повышенного внимания к себе окружающих, слуховые обманы восприятия (в основном псевдогаллюцинации), у некоторых - ложные узнавания и явления инсценировки.
Структура образного бреда чаще всего характеризовалась полиморфизмом. Он был представлен как монотематическими, так и политематическими фабулами с преобладанием идей воздействия, особого значения происходящего вокруг, особых способностей, величия и религиозно-мистического содержания. В основном бредовые идеи были несистематизированными либо отмечались попытки их систематизации. Они были чаще развернутыми, нестабильными с тенденцией к усложнению фабулы, всегда имели неправдоподобный, нелепый, наивно-фантастический характер. Встречались как устойчивые, так и изменчивые фабулы. Хотя чаще наблюдалась направленность патологических идей в настоящее, отмечалась также их направленность как в прошлое, так и в будущее. Практически всегда фабула имела экзистенциальную значимость (эгоцентрическую направленность) для больного. В отличие от чувственного бреда, 67% подэкспертных с образным бредом имели эгосинтоническое отношение к содержанию своих идей. У 61% больных эмоциональный компонент данного вида бреда характеризовался псевдоманиакальным аффектом, реже встречались тревога, подозрительность и настороженность. У половины больных присутствовали аффективная напряженность, отрешенность и отчужденность, также встречались реакции раздражения и эпизоды возбуждения. В основном эмоциональные проявления соответствовали контексту фабулы, лишь у 22% отмечалась неадекватность аффекта по отношению как к содержанию бреда, так и к окружающей действительности. Поведение характеризовалось противоречивыми, беспорядочными, странными и нелепыми действиями, достаточно часто (у 61%) оно реализова-
34
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
лось отдельными порывами, вспышками с хаотичными, импульсивными действиями. Только у 16% образный бред оказывал незначительное влияние на поведение, в 22% патологическое поведение носило «вынужденный», защитный характер. Так же, как и при чувственном бреде, встречались ложные узнавания и явления инсценировки. У всех этих больных отмечались слуховые обманы восприятия. Кроме того, у многих обнаруживались визуализированные фантастические представления, приобретающие сенсорный оттенок и складывающиеся в сценоподобные картины.
По мнению А.А. Меграбяна [13], в процессе клинического течения психоза наблюдаются известная предпочтительность и специфичность определенных синдромов и их взаимопереходов. Отнесение какого-либо синдрома к тому или иному заболеванию должно быть обусловлено определенными механизмами синдромообразования, а также их видоизменением в течение заболевания. Поэтому установление основных закономерностей психических нарушений, заключенных в первую очередь в механизмах синдромообразования, позволяет раскрыть их природу, происхождение и дальнейшее развитие.
В основе чувственного бреда больных параноидной шизофрении лежали нарушения чувственного познания. Некоторые больные оказывались способны описать этап бредового настроения, проявлявшийся приобретением окружающей действительностью неясного смысла, сопровождавшегося чувством «особого значения» происходящего вокруг, протопатическими, агностическими, неотчетливыми эмоциями (чувство тревоги), ощущениями, а также чувством растерянности. В дальнейшем окружающее приобретало уже отчетливый смысл, ясное значение, что способствовало формированию разнообразных бредовых фабул, но чаще идей отношения и преследования. Момент образования определенной фабулы, интуитивное постижение особого значения после мучительного для больного этапа бредового настроения часто приносил больному чувство облегчения. Данный этап бредо-образования обозначался некоторыми авторами как кристаллизация бреда [24]. У других больных с самого начала формирования бредового состояния окружающая обстановка приобретала ясное патологическое значение. Нарушение чувственного познания проявлялось в мгновенном непосредственном переживании «нового значения, смысла» случайных явлений, предметов и ситуаций, доступных восприятию, носящем характер «интуитивной», «символической» догадки и направленном на собственную личность больного. В описанном механизме отражается нарушение смыслового уровня восприятия. Присоединение ложных узнаваний и явлений инсценировки (сенсореализация) указы-
вало на углубление процесса, сопровождавшегося нарушением восприятия уже сенсорного уровня. Затем к имеющимся бредовым переживаниям часто присоединялись слуховые обманы восприятия (в основном псевдогаллюцинации), которые подвергались вторичной бредовой интерпретации. Кроме вторичных интерпретаций других психопатологических симптомов (бредоподобные состояния, по К. Ясперсу, «объясняющий» бред, по К. Вернике) в построении бредовых идей участвовали психогенные интерпретации, которые отражали реакцию личности на измененное содержание сознания (на первичные бредовые построения), направленную на события как прошлого, так и настоящего. Присоединение психогенных интерпретаций способствовало возникновению тенденций к систематизации, объяснению патологических переживаний. Однако эти попытки не завершались созданием систематизированной, паралогически разработанной до деталей фабулы, что характерно для интер-претативного бреда.
У большинства больных с образным бредом обнаруживался этап чувственного бреда с описанными выше механизмами бредообразования, переходящий в последующем в образный бред. При последнем к уже существующим механизмам бредообразования присоединялась патология воображения, которая проявлялась в непроизвольном, неосознанном (аутохтонном) возникновении образных представлений (имеющих отношение к настоящему, прошлому (конфабуляции) или будущему), а также в смещении и искажении границ реального и нереального. Встречалось как образное, так и идеаторное (отвлеченные словесно-логические формы воображения) фантазирование. Оно имело следующие характеристики: аутистический характер; аутохтонность, потеря произвольности возникновения фантазии; присоединение вычурности; доминирование в сознании (содержание вымысла становится более значимым, чем реальные факты); визуализация фантастических образов; присоединение «сновидных псевдогаллюцинаций»; вживание в вымыслы - перевоплощения по типу «другой жизни», когда грань между фантазиями и реальностью оказывается нарушенной.
Таким образом, у больных шизофренией с образным бредом наряду с патологией воображения также выявлялись механизмы, характерные для предыдущего этапа развития (чувственного бреда). Это было обусловлено тем, что при переходе чувственного бреда в образный начальные механизмы бредообразования не исчезали и новые присоединялись к продолжающим действовать старым. Отсюда полиморфизм, присущий клинической картине образного бреда. Усложнение бредовой симптоматики происходило также за счет вторичной бредовой интерпретации сформировавшихся
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
к тому времени психических автоматизмов, что приводило к образованию бреда воздействия. Бредовые фабулы кроме склонности к парафре-низации (нарастанию фантастичности и нелепости) обнаруживали тенденцию к нарастанию бессвязности. Динамику претерпевал и аффективный фон, характеризовавшийся все большей монотонностью, неадекватностью и слабой дифференциро-ванностью. Поступки больных также становились более беспорядочными и бессмысленными, носящими непроизвольный, хаотичный характер. Иначе говоря, бредовое искажение реальности при параноидной шизофрении нельзя свести к какому-то неизменному стационарному бредовому состоянию. Здесь наблюдается переход чувственного бреда в образный с закономерным усложнением механизмов бредообразования. В итоге конечная структура образного бреда во многом определяется характером предшествующего этапа.
Подобная динамика механизмов бредообразо-вания прослежена О.П. Вертоградовой [5], которая описывала формирование бреда при острых приступах шизофрении. Основой приступов она считала чувственный бред, ядром и обязательным компонентом которого является бредовое восприятие. Чувственный бред, основанный на изменении значимости всего, находящегося в поле восприятия больного, несет в себе также элементы изменения процессов восприятия, прежде всего высших его уровней - формирования образов и представлений. Бред строится на основе мгновенно схваченного, не получает логического оформления, это больше интуиция, чем идеаторная разработка. Интерпретативные механизмы здесь минимальны (мгновенны). На высоте приступов бредовое восприятие в значительной степени уступает место бредовому вымыслу, бредовым фантазиям, что позволяет говорить о переходе бреда чувственного, отражательного в бред образный, бред представлений. На этом этапе, знаменующем отрыв от непосредственно воспринимаемого, бредовые построения зиждутся в большей степени на прошлом опыте путем причудливого соединения сложившихся ранее образов и представлений без учета временных и пространственных констант и места личности в этом измененном представлении об окружающем мире, от которого она в значительной мере оказывается изолированной [5]. Переход патологии чувственного познания в нарушение воображения отражен также в описанных Т.Ф. Попадопулосом [19] этапах полного приступа рекуррентной шизофрении.
Следует отметить, что наряду с собственно бредовыми расстройствами в картине синдромов чувственного и образного бреда при шизофрении выступают также такие симптомы, как деперсонализация и психические автоматизмы. Так, в группе
чувственного бреда деперсонализационные переживания в виде субъективных ощущений отчуждения, измененности, ирреальности или утраты своего «Я» выявлялись у 36% больных, элементы психического автоматизма - у 14%. У больных с образным бредом деперсонализация обнаруживалась у всех больных, а элементы психического автоматизма - у 89%. Однако роль данных психопатологических феноменов в формировании структуры шизофренических психозов особая.
А.К. Ануфриев [2] считал, что с психо- и общепатологических точек зрения одним из неразрешенных и трудных является вопрос как раз о соотношении явлений психического автоматизма с феноменом деперсонализации. Ю.А. Нуллер [17], приводя фразу А.В. Снежневского о том, что в более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением мыслей, чувств, поступков, воспоминаний, которые воспринимаются не как собственные, а как чуждые, «сделанные», созданные путем воздействия извне, указывал, что цитируемое обозначает включение деперсонализации в картину синдрома психического автоматизма. По замечанию автора, «это резко и неоправданно расширяет и размывает границы деперсонализации». А.А. Меграбян [13] считал закономерным переход деперсонализации в психический автоматизм. По мнению А.К. Ануфриева [2], деперсонализация и психический автоматизм представляют собой продукцию одного и того же процесса, но не являются идентичными хотя бы потому, что деперсонализация бывает и без патологического автоматизма, тогда как последний без деперсонализации не встречается никогда. При этом он акцентировал внимание на том, что в дальнейшем по мере развития психических автоматизмов наблюдается прогрессирова-ние и возникшей первично деперсонализации.
Сам термин «деперсонализация» для обозначения феномена дезинтеграции «Я» ввел L. Dugas [30], подчеркивавший, что речь идет не о потере чувства «Я», а об ощущении, чувстве утраты «Я». По K. Haug [33] и C. Wernicke [37], в зависимости от преобладания тех или иных переживаний, выделяют различные варианты деперсонализации -алло-, сомато- и аутопсихическую. P. Schilder (цит. по [15]) одним из первых обратил внимание на то, что в основе деперсонализации лежат нарушения психической деятельности в целом, а не выпадение таких отдельных функций, как восприятие, эмоции или ассоциативные процессы. При деперсонализации нарушен процесс направленности сознания на предметы и, как следствие, снижается и утрачивается субъективное чувство очевидности, реальности предметов. Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев [15] обозначают деперсонализацию как переживание отчуждения психических и физических процессов, чувс-
36
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
тво измененности или утраты собственных мыслей, эмоций, воспоминаний, телесных ощущений, восприятия окружающего мира. Термин «психический автоматизм» подразумевает отчуждение, утрату принадлежности себе собственных психических актов, сопровождающиеся чувством принадлежности их посторонним объектам и ощущением влияния действующей извне силы, зачастую приводящие к вторичному образованию бредовых идей (в особенности бреда овладения и физического воздействия).
С.Ф. Семенов [22] и явления деперсонализации, и психические автоматизмы относил к расстройствам самосознания, которое придает любому психическому процессу, будь то восприятие, телесное ощущение, представление, мысль и чувство, особый тон моего личного (процесс персонализа-ции). Аномалии сознания «Я» в типичных случаях, по К. Ясперсу [27], представляют собой отсутствие того или иного из четырех формальных признаков сознания «Я» (чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; осознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един; осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был всегда; осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я»).
Зачастую синдром деперсонализации рассматривается либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как стадия его развития.
B.И. Аккерман [1], В.А. Гиляровский [6], А.А. Мег-рабян [12], А.К. Ануфриев [3], А.В. Снежнев-ский [20] выделяли «бредовую» деперсонализацию. По мнению А.Я. Басовой [4], последняя представляет собой бредовое переживание качественного изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действительности, сопровождающееся формированием бредовых идей. Ряд авторов [32] отмечали сходство между деперсонализацией и так называемыми первичными бредовыми переживаниями по К. Ясперсу [27].
C. Scharfetter [36] рассматривал бред как попытку преодолеть расстройство своего «Я». Некоторые авторы рассматривали деперсонализацию как процесс аномального восприятия окружающего мира, когнитивная переработка которого ведет к развитию вторичного бреда, в частности, к появлению бреда воздействия или преследования [28].
Известно также рассмотрение деперсонализации с позиции концепции «основного» или «первичного процессуального расстройства». Так, В.А. Гиляровский [7] под основным, объединяющим разнообразие симптомов и синдромов, встречающихся при шизофрении, видел «изменение отношения больного к окружающему, в центре которого лежит своеобразное изменение сознания Я». А.А. Меграбян [13] определял деперсо-
нализацию как базовый симптом при шизофрении и как основное проявление психического отчуждения. А. Кронфельд [10] называл синдромы расстройства «Я» и деперсонализацию первично-процессуальными, они же, по его замечанию, являются источником всех тех отдельных синдромов, в структуре которых наблюдаются.
Нозологическую самостоятельность шизофрении, ее обособленность обусловливает определенная ядерная составляющая, фенотипический паттерн, лежащий в ее основе. По замечанию 1 Ратае [34], ядерный гештальт проступает через полиморфную картину болезни, выражаясь «в том, как пациенты ощущают самих себя, других и окружающий мир»; он удерживает процесс порождающего состояния, что делает клиническую картину менее загадочной, находя объяснения в том, что он наделен определенными статической (синхронной) и динамической согласованностью его симптоматических элементов. По мнению автора, концепция шизофрении основана на нарушениях полученного опыта, сформированных убеждений и их экспрессии, т.е. изменениях самой структуры сознания (субъективности, ментальности).
Динамику нарушения индивидуального сознания на примере развития приступа периодической шизофрении описал Т.Ф. Попадопулос [19]. На первых этапах наблюдается нарушение наиболее лабильной из «образующих» сознания - личностный смысл отражаемых явлений. Чаще всего привычный для больного смысл воспринимаемых и переживаемых явлений и событий заменяется новым, бредовым значением. Новый личностный смысл все более вытесняет, дезактуализирует, ставит под сомнение реальное, привычное значение происходящих событий. Эта дезактуализация (дереализация) действительности, это усиление внутреннего, оторванного от наличной обстановки и реальных перспектив, синтеза чувственных данных очень часто проявляются в усиленной деятельности воображения. На этапе иллюзорно-фантастического восприятия расстроена и вторая образующая индивидуального сознания -значения, являющиеся формой обобщенного отражения явлений. Явления внешнего и внутреннего мира лишаются своего устойчивого содержания, заполняются новой, символико-фантасти-ческой сущностью. При истинно грезоподобном (онейроидном) помрачении расстраивается сама способность восприятия предметов и явлений в их чувственной обособленности (третья образующая индивидуального сознания). Наступает полное отключение от действительности одновременно с расстройством внутренней, субъективной картины мира. Кроме расстройств, связанных с отрешенностью от реальности, для этого периода характерны стирание грани между «Я»
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
и «не Я», между субъективным и объективным, грубое расстройство дифференцированного отражения всех явлений, смешение чувственного и идеаторного и т.д.
Таким образом, в основе деперсонализации и психических автоматизмов лежит нарушение самосознания, которое обусловливает и другие проявления шизофрении. В частности, оно прослеживается в описанном выше видоизменении механизмов бредообразования при переходе чувственного бреда в образный, отражающем динамику нарушений самосознания.
Больные, у которых отмечалось бредовое настроение, описывали его как субъективные, неопределенные, аморфные патологические переживания измененности, отчуждения, нереальности происходящего в окружающем мире, в своем теле и своем «Я». В этих ощущениях наиболее наглядно отражалась алло-, сомато- и аутопсихическая деперсонализация, являющаяся результатом нарушения интегративной функции сознания.
Сознание является необходимым связующим звеном между отдельными душевными переживаниями. При шизофрении патология сознания как одно из проявлений нарушения функционального единства личности выражается в дезинтеграции высших ориентировочно-познавательных возможностей и потере способности к правильной оценке воспринимаемого [14]. В норме психическая деятельность опирается как на осознанные, целенаправленные процессы, так и на непроизвольные и автоматизированные. По П. Жане [8], акты сознания осуществляются потому и только потому, что они опираются на бесчисленное множество автоматизмов, «срабатывающих» без непосредственного участия сознания. В основе психопатологии шизофрении А. Клод и К. Клерамбо (цит. по [23]) видели нарушение связи между волевой, целенаправленной и непроизвольной, автоматической деятельностью, которая растормаживается и нарушает деятельность сложную, целенаправленную.
Таким образом, при шизофрении психические образования и процессы подвергаются функциональному распаду через дезавтоматизацию [13], что проявляется, в частности, в нарушениях восприятия, сопровождающихся невозможностью связать новые впечатления с прежним опытом. У обследованных с чувственным и образным бредом расстройства восприятия заключались в неочерченности и неопределенности воспринимаемого, в нарушении его избирательности (возможности выделения из многочисленных стимулов лишь некоторых) и структурности (предполагающей различение фигуры и фона в поле восприятия, которые обнаруживают динамичность и возможную взаимозаменяемость и взаимопереходы), а также в задержке восприятия на отдельных деталях (позы, жесты, мимика изображенных персонажей),
которые воспринимались как важные и значительные и сопровождались поиском их значения. На этапе бредового настроения больные ощущали собственную измененность (ауто- и соматопсихичес-кая деперсонализация) и измененность происходящего вокруг (аллопсихическая деперсонализация), что было обусловлено нарушением автоматизи-рованности психических процессов. В силу своей неопределенности, недифференцированности, непонятности чувство измененности, сопровождавшееся агностическими аффективными нарушениями, приводило к гипертрофии рефлексии, которая зачастую носила неприятный, навязчивый характер, и к погружению больного в мир своих переживаний.
По мнению Т.Ф. Попадопулоса [19], чувственно-познавательный синтез происходящих событий (в данный момент) предполагает и чувственно-смысловое дифференцированное отражение, и соотнесение явлений и событий с прежним опытом субъекта. Благодаря этому становится возможным определение пространственного и временного места отражаемых явлений в рамках известной субъекту реальности, установление их каузальной зависимости и возможного значения для жизни и деятельности индивида. Акт узнавания обычных восприятий и понимания обычных представлений, мыслей и действий происходит автоматизированно, путем схватывания «на ходу» их внутреннего смысла. Объективное содержание того или иного явления, которое может стать субъективным знанием, всегда соотносится личностью с ее индивидуальным опытом [13].
У наших больных наряду с нарушением избирательности воспринимаемых раздражителей, расширением объема воспринимаемого увеличивалось и количество элементов памяти, из которых должны были быть выбраны подходящие значения. Это проявлялось в нарушении автоматизированного процесса узнавания, осознания, привычного понимания воспринятого; новое значение воспринятого уже не совпадало с прежними смыслами явления, а характеризовалось приданием нового «патологического» личностного смысла. Таким образом, в придании «патологического» личностного смысла происходящему в данный момент в сфере чувственной досягаемости (окружающая обстановка, собственное тело, внутренняя мыслительная деятельность), являющемуся результатом нарушения интегративной функции сознания, и заключается механизм бредообразования. Последний проявляется в нарушении чувственного познания с мгновенным, непосредственным переживанием «нового значения, смысла», направленного на собственную личность больного. Данный механизм способствовал формированию различных бредовых фабул, сопровождавшихся соответствующими аффективными и поведенческими проявлениями,
38
Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко
обусловленными неадекватным отражением объективной действительности.
Параллельно с нарушением процессов восприятия наблюдалась нарастающая дезавтома-тизация мышления, что проявлялось в шперрун-гах (обрывах мыслей, временной приостановке умственной деятельности), ментизмах (непроизвольном и неконтролируемом наплыве мыслей, представлений), редупликации мышления (двойном потоке мышления) и т.п. По мнению А.А. Меграбяна [13], мыслительно-логический уровень отнюдь не отрывается от уровня сенсер-но-перцептивного, между ними устанавливаются преемственность, постоянная взаимозависимость и непрерывный взаимопереход. Автор в таких проявлениях восприятия и представления, как установление взаимосвязей, соотношений и внешних соединений свойств, характерных для чувственных объектов, видел обратное взаимодействие с мышлением. В.И. Аккерман [1] считал, что предметные и смысловые значения представляют собой в норме взаимопроникающие различные компоненты мышления, при шизофрении же нарушаются и те, и другие значения. Значение - это один из основных элементов культуры, специфическое культурное средство соединения человека с окружающим миром или вообще субъекта с объектом через посредство знаков. Значение (в семиотике) -объект, который обозначается, замещается, репрезентируется другим объектом - знаком; между двумя объектами, выступающими соответственно в роли знака и значения, в процессе семиози-са устанавливается отношение обозначения. Под предметным значением имеется в виду тот объект (предмет, субъект, свойство, отношение, явление, ситуация, действие и т.п.), который собственно замещается, репрезентируется данным знаком; этот объект может быть материальным или идеальным (виртуальным), быть определенным предметом или классом, свойством или отношением и т.п. Под смысловым значением знака имеют в виду ту информацию о предметном значении, которую несет или передает сам знак, которую вкладывает в знак человек, продуцирующий его, и понимает субъект, воспринимающий знак; это информация об определенных свойствах, чертах, характеристиках объектов, составляющих предметное значение данного знака. В случае, когда объект, являющийся предметным значением данного знака, не существует в действительности, смысловое значение задает, формирует идеализированный объект или абстракцию [16]. Таким образом, при шизофрении наряду с нарушением личностного смысла отражаемых явлений поражаются и предметные значения, являющиеся неотъемлемым компонентом индивидуального сознания.
Дальнейшее прогрессирование нарушений интегрирующей функции сознания усугубляет дезавто-
матизацию психических процессов, что приводит к их отчуждению, переживанию того, что мысли, ощущения и действия происходят сами собой. При этом личность чувствует распад собственного «Я», перестает присваивать часть собственных психических продукций. В последующем больной ощущает себя как бы лишь территорией, на которой разыгрывается автоматизм, он чувствует внедрение чуждого элемента в его личность [8]. По мнению А.К. Ануфриева [2], представление об отнятии собственных психических явлений возникает вследствие патологически рефлектирующего суждения. Затем наблюдается нарастание бредовой убежденности в активном вмешательстве со стороны во все субъективные психофизиологические процессы больного, что сознается им как чужая активность. О наличии бреда свидетельствует признак сделанности переживаний [2]. Следовательно, бред воздействия также вытекает из расстройства самосознания, а ощущение собственной измененности, психические автоматизмы служат материалом для вторично-бредовой интерпретации и благодаря механизмам проекции воспринимаются как результат действия посторонней внешней силы. Псевдогаллюцинации, встречающиеся при шизофренических психозах, также являются результатом отчуждения собственных психических процессов и проекцией их продуктов в субъективное пространство с приданием им чувства «сделанности».
Кроме того, постепенное нарастание расстройства индивидуального сознания способствует формированию такого механизма бредообразования, как патология воображения. В данном случае снижение функции контроля сознания с грубым нарушением чувственной дифференциации явлений отражения объективного мира и явлений субъективной сферы способствуют усилению деятельности воображения и формированию образного бреда, крайним выражением которого могут быть онейроидные состояния с непрерывным галлюцинированием, глубоким расстройством сознания, заключенном в отрешенности больного от окружающей действительности.
Таким образом, приведенная динамика расстройства индивидуального сознания раскрывает механизмы развития бредовых состояний (чувственный и образный бред), деперсонализации и психических автоматизмов, образующих такое структурно-динамическое единство, базирующееся на изначальной патологии самосознания, которое можно считать условно специфическим для шизофренического процесса. Это подтверждает утверждение Н.С. Rumke [35] о том, что галлюцинации и бредовые идеи являются диагностически значимыми для оценки шизофрении только в том случае, если они пронизаны определенным, свойственным шизофрении оттенком.
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Сведения об авторах
Илюшина Елена Александровна - младший научный сотрудник, врач отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
#
1. Аккерман В.И. Механизмы шизофренического первичного бреда. - М.: ОГИЗ, 1936. - 137 с.
2. Ануфриев А.К. Избранные труды по психиатрии. -М.: Логос, 2013. - 352 с.
3. Ануфриев А.К. О психопатологии начальных проявлений бредообразования // Независимый психиатр. журн. -1992. - № 1-2. - С. 14-24.
4. Басова А.Я. Бредовая деперсонализация (варианты, динамика, коморбидность): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2008. - 24 с.
5. Вертоградова О.П. О психопатологии острого бреда // Проблема бреда, пограничных состояний и вопросы организации психиатрической помощи. - М., 1975. -С. 133-134.
6. Гиляровский В.А. Психиатрия. - М., 1954. - 520 с.
7. Гиляровский В.А. Избранные труды. - М.: Медицина, 1973. -328 с.
8. Жане П. Психический автоматизм. Экспериментальное исследование низших форм психической деятельности человека. - М., 1913.
9. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. -М., 2009. - 495 с.
10. Кронфельд А. Становление синдромологии и концепции шизофрении. - М., 2006. - 768 с.
11. Маньян В. Клинические лекции по душевным болезням. -М., 1995. - 426 с.
12. Меграбян А.А. Деперсонализация. - Ереван, 1962. - 356 с.
13. Меграбян А.А. Общая психопатология. - М., 1972. - 187 с.
14. Ментешашвили И.Т., Контридзе И.Ф., Цуладзе С.В. О некоторых психопатологических особенностях сознания при шизофрении // Проблемы сознания. - 1966. -С. 560-568.
15. Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б. Курс общей психопатологии. - СПб., 2008. - 328 с.
16. Новая философская энциклопедия: В 4 т. [Электронный ресурс] Ин-т философии РАН; Нац. обществ.-науч. фонд. -2-е изд., испр. и доп. - М.: Мысль, 2010. - URL: http://iph.ras. ru/elib/1140.html (дата обращения: 24.03.2013).
17. Нуллер Ю.Л. Диагностика и терапия деперсонализационно-го расстройства. - URL: http://psychiatry.spsma.spb.ru (дата обращения: 24.03.2013).
18. Пашковский В.Э. Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями. - СПб., 2006. - 144 с.
19. Попадопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. -М.: Медицина, 1975. - 192 с.
20. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. -М.: Медицина, 1983. - Т. 1. - 480 с.
21. Рыбальский М.И. Бред. - М., 1993. - 367 с.
22. Семенов С.Ф. О клинических проявлениях расстройства самосознания // Проблемы сознания. - М., 1966. -С. 240-247.
23. Семенов С.Ф. Шизофрения (проблемы клиники и патофизиологии). - Киев, 1961. - С. 7.
24. Снежневский А.В. Общая психопатология: Курс лекций. -5-е изд. - М., 2008. - 208 с.
25. Шевалев Е.А. О границах бредообразования // Журн. невропатол. и психиатр. - 1940. - Т. IX, вып. 3-4. - С. 3-15.
26. Шевалев Е.А. О затухании бреда // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1938. - Т. VII, вып. 6. - С. 3-17.
27. Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. - М., 1997. -1056 с.
28. Bryant R.A. Folie a familie: a cognitive study of delusional beliefs // Psychiatry. - 1997. - Vol. 60, N 1. - Р. 44-50.
29. ConradK. Die beginnende Schizophrenic (VersucheinerGestalt anananalyse des Wahns). - Stuttgart: Thieme, 1958. - 198 S.
30. Dugas L. Uncas de depersonnalisation // Revue Phylos. -1898. - Vol. 45. - P. 500-507.
31. Falret J.P. Des maladies mentaleset des asilesd alienes. - Paris: Bailliereetfils, 1864. - 796 p.
32. Gogg D.C., Brotman A.W. Kindlon D. et al. The delusion of possession in chronically psychotic patients // J. Nerv. Ment. Dis. - 1991. - Vol. 179, N 9. - P. 567-571.
33. Haug K. Depersonalisation und verwandte Ercheinungen // Handbuch der Geistes Krankheiten. B6. Teil III. Hrsg. O. Bumke. -Berlin: Springer, 1939.
34. ParnasJ. Ядерный Гештальт шизофрении // Worldpsychiatry (на русском) [Электронный ресурс]. - 2012. - Т. 11, вып. 2. -С. 67-69. - URL: http://psychiatr.ru/news/83 (дата обращения: 24.03.2013г.).
35. Rьmke H.C. Der klinische Differenzierunginnerhalb der Gruppe der Schizophrenien // Nervenarzt. - 1958. - Bd 29. - S. 40-53.
36. Scharfetter C. Allgemeine Psychopathologie. - Stuttgard; N.Y.: George Thieme Verlag, 1991. - 332 p.
37. Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. Zweiterevidierte Auflage. - Leipzig: Verlag von Georg Thieme, 1906.
40
