CC BY
90
Орипнальна стаття
УДК 616-071-072.7: 616.89: 616.831-005-089: 612.015.36
Чеботарьова Л.Л.1, Степаненко 1.В.2, Глоба М.В.1, Солонович О.С.1, Сул!й Л.М.1
1 Вщдшення функцюнальноТ дiагностики, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вщдшення нейрореабiлiтацiT, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Клiнiк0-нейр0фiзi0л0гiчна 0цiнка когттивних функцш у хворих за хротчноТ шемм головного мозку в nеpiод вщновлення пiсля хipуpгiчного втручання
Мета: вивчити особливост змiн когнiтивних функцiй та когштивних викликаних потенцiалiв (КВП) при цереброваскулярних захворюваннях (ЦВЗ) в динам^ хiрургiчного лiкування пацieнтiв. Матер1али та методи. Через 6 Mic-2 роки тсля хiрургiчного лiкування з приводу гемодинамiчно значущого ураження внутрiшньоT сонноТ (ВСА) та/або хребтовоТ (ХА) артери у 42 хворих проведенi клшкоЧнструментальш дослiдження. Видiленi 2 клiнiчнi групи: I - 20 пащен^в тсля гострого порушення кровообiгу головного мозку (ГПКГМ) за iшемiчним типом; II - 22 пашенти з прогресуючою хронiчною недостатнiстю кровообiгу головного мозку (ХНКГМ) без шсульту в анамнезк Використанi методи дослiдження: клiнiко-неврологiчний, магшторезонансна томографiя (МРТ), комп'ютерна електроенцефалографiя (КЕЕГ), ультразвукове дослщження (УЗД) кровообiгу головного мозку, нейропсихолопчне тестування (НПТ), КВП Р300.
Результати. Пюля хiрургiчного усунення стенозу з використанням операцш каротидноТ ендартеректомiT (14 хворих), ендоваскулярноТ анпопластики з стентуванням (12) вiдзначали позитивну динамку показникiв кровотоку як в зош стенозування, так i в штракрашальних вiддiлах ураженоТ артерiT, ТТ гiлках. Когнiтивнi порушення дiагностували за умови зменшення результатiв НПТ вщносно норми на 1,5 ст i бiльше, уповiльнення психiчних процесiв - при збтьшенш латентного перiоду Р300 на 2 ст та бтьше, значного зменшення ампл^уди КВП та асиметри показникiв. На результати НПТ-КВП найбтьший негативний вплив мали похилий вк пацiента, зменшення кровотоку в проксимальних сегментах середньоТ мозковоТ артери (СМА) бтьше шж на 20%, значне зниження резервних можливостей церебрального кровотоку, локалiзацiя вогнища в правш пiвкулi, судорожний синдром. Висновки. Застосування комплексно!' методики НПТ-КВП дозволяе виявити порушення когштивних функцш у пашен^в за ЦВЗ в динам^ хiрургiчного л^ування i контролювати вiдновлення.
Ключов1 слова: цереброваскулярнi захворювання, ^агностика, когн/тивнi викликан': потенцали, допплерограф'я, реаб:л:тац:я.
Укр. нейpохipуpг. журн. — 2014. — №1. — С.10-15.
Над'йшла до редакцп 31.07.13. Прийнята до публ'кацп 04.12.13.
Адреса для листування: Чеботарьова Лд'я Льв'вна, Вддлення функц'юнально)'д'агностики, 1нститут нейрох'рургп iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: [email protected].
Вступ. Частота когштивних розладiв у хворих, як вижили тсля ГПКГМ за iшемiчним типом, становить приблизно 64%, депреси — 33%, емоцшних розладiв — 25% [1]. Виникнення когштивних порушень ютотно попршуе яюсть життя хворих. При ХНКГМ — хрошчнш шеми ГМ (МКБ-10), дисциркуляторнш енцефалопатií [2, 3] кл^чними проявами е порушення емоцiйноí сфери, полiморфнi розлади руху, погiршення пам'ят i здатностi до навчання, що поступово спричиня-ють професiйну та сошальну дезадаптацiю хворих. Особливостями хрошчно!' iшемií ГМ е прогресуючий переб^, стадiйнiсть та синдромнiсть [2].
При дослщженш неврологiчного статусу пацiентiв за судинного захворювання ГМ, як правило, оцшюють таю вищi когнiтивнi функци: орiентування у власнiй особистостi, м^ц перебування, часi; здатнiсть кон-центрувати та утримувати увагу; пам'ять; рахування; мовлення; праксис (психомоторна функшя); гнозис (сприйняття). Для об'ективiзацií когштивних розладiв, особливо на раншх стадiях, використовують НПТ [4].
В останнi роки все ширше в клiнiчну практику впро-ваджуеться дослiдження ендогенного КВП Р300 (з латентним перюдом в дiапазонi 300 мс), в тому чи^ для оцiнки доклiнiчноí стади когнiтивних розладiв i деменцií рiзного типу [5-7].
Сьогоднi не юнуе загально визнаних положень, якi саме структури ГМ беруть участь у генераци складо-вих Р300 (ппокамп, лобова, тiм'яна частки, пiдкiрковi структури, таламус) i якi когнiтивнi властивост вони вiдображують. Доведено, що хвиля Р300 асоцшована з когнiтивними процесами шд час обробки стимулу, а саме: оцшки його значущостi, активаци уваги, зане-сення подiй до пам'ятк Параметри КВП дозволяють досить об'ективно оцшити функцiональний стан по-пуляцiй нейронiв ГМ, що утворюють морфологiчний субстрат когнiтивних процесiв, тому збшьшення латентного перiоду Р300 вважають ймовiрним доказом уповiльнення психiчних процесiв [5, 6].
Мета дослщження — вибiр оптимального поед-нання методiв НПТ та нейрофiзiологiчного (КВП) тес-
Стаття м:стить рисунки, якi в'щображаються в друкованй версп — у в'щтнках с:рого, в електроннй — у кольорi.
© Чеботарьова Л.Л., Степаненко 1.В., Глоба М.В., Солонович О.С., Сулш Л.М., 2014
тування в умовах клшки судинноТ нейрохiрургiT для o6'eKmBi3a^T стану когштивних функцiй у хворих за хрошчноТ iшемiT ГМ та Тх контролю в динамщк
Вiдповiдно до мети дослiдження його завдання ми визначали, виходячи з того, що ефективне л^ування когштивних розладiв при ЦВЗ передбачае: 1) якомога бшьш ранне виявлення цих розладiв; 2) визначення Тх характеру та тяжкосп; 3) зв'язок з загальним станом кро-вообiгу ГМ, а також необхщносп комплексного л^ування неврологiчних, психiчних i соматичних розладiв.
Матерiали i методи дослiдження. Клш^о-iнструментальне дослiдження проведене у 42 хворих (19 чоловiкiв, 23 жшок) вiком вiд 36 до 65 роюв, у яких дiагностовано ХНКГМ з багатовогнищевим або дифузним ураженням ГМ (за даними МРТ) на xni ате-росклеротичного та ппертошчно-атеросклеротичного ураження магiстральних артерiй голови i шиТ (МАГШ), у хворих молодого вку — частiше на xni метаболiчного синдрому, з клiнiчними проявами невролопчних та нейропсихiчних розладiв. Дiагноз ХНКГМ та стадiю процесу встановлювали на пiдставi критерiTв, виз-начених в лiтературi [2, 3].
Найбтьша кiлькiсть хворих — 19 (45,2%) — були вком вiд 50 до 59 роюв; вiком вщ 60 до 69 рокiв було 9 (21,4%), вщ 30 до 39 роюв — 6 (14,3%), вщ 40 до 49 роюв — 8 (19,1%). У середньому вк обстежених хворих 48 роюв. Хворi оперованi з приводу гемодина-мiчно значущого стенотично-оклюзуючого ураження екстра- або штракрашальноТ частини ВСА та/або ХА — при звуженш просв^у судини до 70-75% i бтьше; за наявностi симптомноТ ембологенноТ бляшки — при звуженш просв^у судини бтьше шж на 60%.
Хiрургiчне лiкування передбачало усунення стенозу з використанням каротидноТ ендартеректо-мiT (у 17 хворих), ендоваскулярноТ ангiопластики з стентуванням екстракрашальноТ частини ВСА (у 12), штракрашальноТ (у 4), проксимальноТ частини ХА (у 8), основноТ артери (ОА) (в 1).
Хворi розподiленi на 2 клiнiчнi групи: I група — 20 пашен^в, як ранiше перенесли ГПКГМ за iшемiчним типом; II група — 22 пашенти з ХПКГМ без вщомостей про iшемiчний iнсульт в анамнезк За вiком i статтю вiрогiдноT рiзницi мiж групами не було. Обстеження хворих проводили через 12-24 мю тсля хiрургiчного втручання (в перiод вiдновлення) перед i пiсля курсу реабiлiтацiйного медикаментозно-фiзiотерапевтичного лкування тривалiстю 1,5-2 мiс.
Використанi методи дослщження: клшко-невро-логiчний, МРТ, КЕЕГ з картуванням, ультразвукове дослщження (УЗД) кровооб^у ГМ, НПТ, КВП Р300, статистичш. Обстеження проведенi з використанням допплерографа «Sonoline G50» («Siemens»), ЕЕГ та КВП реестрували на 24-канальному електроенцефа-лографi «Brain-test» («DX-system», УкраТна).
Комплекс методiв УЗД судин ГМ включав: дуп-лексне сканування (УЗДС) МАГШ, транскрашальне дуплексне сканування (ТКДС) з вимiрюванням лiнiйноT швидкостi кровотоку (ЛШК) по сегментах артерiй: сонних, хребтових (екстра- та штракрашально), моз-кових — СМА, передньоТ (ПМА), задньоТ (ЗМА), ОА; обчислювали шдекс периферiйного опору (1ПО) та асиметри ЛШК в однойменних артерiях. Оцшювали: характер ураження артерiй плечо-головного стовбу-ра, ознаки гемодинамiчного дефiциту в басейш крово-
постачання СМА та штракрашальних частинах ХА та в ОА, ознаки загального дифузного ппертошчного та атеросклеротичного процесу [8]. Визначали асимет-р^ середньоТ ЛШК в мозкових артерiях 20% i бтьше, у ХА — 30% i бтьше, а також зменшення показниюв ЛШК вщносно вiкових нормативних значень.
Функцюнальний стан пацieнтiв оцiнювали за 10 функ^ями (iндекс Бартела) [1]. Когштивш функцiТ оцiнювали у пашен^в за ясноТ свiдомостi, збереженоТ орieнтацiТ у часi, мiсцi та своеТ особистостi. НПТ проводили з використанням «скриншгових шкал деменци»: короткоТ шкали оцiнки психiчного статусу (загальна сума балiв 0-30) i тесту малювання годинника (10-бальна система оцшки). Iнтерпретацiя результатiв НПТ: якщо сума оцiнок за 11 пунктами короткоТ шкали становила 24 бали i менше, робили висновок про НПТ ознаки деменци; в тест малювання годинника оцш-ку менше 9 балiв розцiнювали як ознаку виражених когштивних розладiв [4].
Далi проводили КЕЕГ за стандартною методикою з фотостимуляшею, гiпервентиляцiйною пробою [5, 6] i реестрували КВП [6, 7]. Аналiз КЕЕГ здшснювали з використанням спектрального аналiзу за алгоритмом швидкого перетворення Фур'е, картуванням потуж-ностi. По можливостi за даними КЕЕГ намагалися: 1) виявити ознаки ураження ГМ; 2) визначити характер
1 локалiзацiю патолопчних змiн; 3) оцiнити динамку цих змш пiд час повторного обстеження.
Р300 дослщжували у положенш пацiента сидячи у крiслi з заплющеними очима, правою рукою вш натискав на кнопку джойстика, коли чув значущий стимул. Скальповi електроди розмiщували на Сш i CIV за мiжнародною системою «10-20%», референтний електрод — на мастоТдальному вiдростку, заземлюю-чий електрод — в точц Fpz. Методика КВП Р300 основана на подаванш у випадковiй послщовносп оdd-ball paradigma серiТ двох стимулiв (слухова невербальна стимуляцiя), серед яких були значущi (з частотою подачi 1000 Гц, вiрогiднiстю 30%) та незначущi (2000 Гц, вiрогiднiсть 70%). Тривал^ть стимулу 30-50 мс, штенсившсть — 75-85 дБ, перiод мiж стимулами 1 с, стимуляцiя бшауральна, частота 0,5-50 Гц, епоха аналiзу — 500 мс, кiлькiсть усереднень для значущого стимулу — 25.
Обробку i статистичний аналiз результа^в дослщження проводили з використанням пакету статистичних прикладних програм SPSS-10,0.
Результати та ix обговорення. У I грут ураження ГМ дiагностоване: у правiй пiвкулi — в 11 (55%) хворих, у лiвiй — у 8 (40%), в обох твкулях — в 1 (5%). Переважно патолопчне вогнище локалiзувалося у ло-бово-скроневих дiлянках — у 7 (35%) хворих, тдюр-кових, мозолистому тЫ — у 8 (40%), лобово-тм'яних дiлянках — у 3 (15%), скронево-^м'янш дтянц — у
2 (10%), дифузш дрiбновогнищевi змiни з ознаками атрофiчного процесу вiдзначенi у 6 (30%).
Пщ час розподiлу хворих II групи за стадiями (ступенем тяжкост^ ХНКГМ дотримувалися реко-мендацiй НД1 неврологiТ РАМН [2]. ХНКГМ I стади дiагностована у 3 (13,6%) хворих, II стади — у 19 (46,4%). За додатковою ознакою ютотного зниження працездатност (за власною оцшкою пашен^в) з 19 хворих у 9 (40,9%) — професшноТ дезадаптаци не було, у 10 (45,5%) — вщзначене ТТ зниження. Осюльки
у дослщженш переважали пашенти працездатного вку, визначення чиннику зниження професшно'Т адаптацií вважали цтком доцiльним.
За даними УЗДС та ТКДС у 28 (66,7%) хворих виявлеш ознаки атеросклеротичних змш артерш плечо-головного стовбура у виглядi специфiчних змiн внутрiшньоТ та середньоТ оболонки Тх стiнки та потовщення ТТ в дiлянках бiфуркацiй, формування пристшкових гемодинамiчно незначущих бляшок з стенозуванням до 22-45% просв^у. У 19 (45,2%) хворих за комбшованого ппертошчно-склеротично-го ураження реестрували ознаки ппертошчних змiн магiстральних артерiй: збтьшення дiаметра сонних артерiй, плавнi звивистосп сонних артерiй та прок-симальних частин ХА, специфiчнi змiни за даними спектрографи. Ознаки рестенозу в дтянках оперо-ваних МАГШ не виявлеш.
У I грут на боц вогнищевого ураження в 11 (з 20) хворих виявлеш ознаки дефщиту ЛШК в СМА, у 3 — у ЗМА, у 8 — зменшення кровотоку в штракрашальних частинах ХА та ОА. У II грут зменшення показниюв ЛШК в артерiях основи ГМ вщзначеш у 10 (з 22) хворих, в штракрашальних частинах ХА та в ОА — у 14.
В уах хворих в aнaмнезi не було вщомостей про гострий початок когштивних розлaдiв, Тх тривалють вiд 1 до 3 роюв з поступовим поглибленням симптомiв. За iндексом Бартела у 36 (з 42) хворих переважали оцшки з максимальною юльюстю бaлiв — практично повна незалежшсть вiд сторонньоТ допомоги. Як до-мiнуючий когштивний симптом видiляли дизрегуля-торне порушення довiльноТ дiяльностi. Вирaженiсть когнiтивних розлaдiв оцiнювaли як легкi, помiрно виражеш, вирaженi, вiдсутнi. «Легю» когнiтивнi розлади: суб'ективне та/або об'ективне зниження когштивних здiбностей у порiвняннi з шдивщуаль-ним вихiдним рiвнем, що не спричиняло будь-яких утруднень у повсякденнш активносп, у тому числi в ТТ складних видах; «помiрно виражеш»: моно- чи полЬ функцiонaльний дефект, який усвщомлюють хворий та оточуюч^ проте, без дезaдaптaцiТ пaцiентa, тобто, втрати незалежност та сaмостiйностi; утрудненим може бути виконання складних або незвичних для патента видiв дiяльностi; легкi i помiрно вирaженi когштивш розлади вiдносили до «додементних» [4]. «Вираженими» когнiтивними розладами вважали таю, що обмежували повсякденну дiяльнiсть i спри-чиняли часткову втрату незалежност та самостш-ностi пaцiентa або ж характеризувалися вираженим монофункцюнальним дефектом (апракая, aфaзiя). Хворих з грубими когштивними розладами — тяжкими, дементними — у дослщження не включали.
Як доказ когштивних розлaдiв використовували: зменшення показниюв НПТ на 1,5 ст i бiльше; як оз-наку уповiльнення психiчних процесiв — подовження латентного перюду КВП Р300 до 2 ст i бтьше, значне зниження aмплiтуди, aсиметрiю показниюв.
При aнaлiзi зaлежностi змiн НПТ-КВП вщ вiку хворих виявилося недостатньо даних для вiрогiдного висновку про негативний вплив цього показника на когштивш функци.
У 8 хворих вщхилення показниюв когштивних функцш вщ норми не виявленi. У хворих молодого вку виявляли порушення показниюв НПТ-КВП переважно легю та помiрно вирaженi (недементнi); середньо-
Таблиця 1. Виражешсть когнiтивних розлaдiв за
даними НПТ-КВП та вк хворих (п = 42)
Ступiнь Кшьюсть хворих вшом, рокiв
когнiтивних 30-39 40-49 50-59 60-69
розладiв
Легю 3 3 7 3
Помфно виражен1 1 3 6 3
Виражен1 — — 2 3
В1дсутн1 2 2 4 —
Разом, абс. / % 6/15 8/19 19/45 9/21
го вку — легкi та помiрно виражеш (недементш); похилого вiку — рiвномiрний розподiл за ступенем тяжкостi, бтьше помiрно виражених та виражених (табл. 1).
Ч^ка зaлежнiсть вирaженостi когштивних роз-лaдiв (за даними НПТ-КВП) вщ локaлiзaцiТ вогнищевого ураження ГМ у I грут не виявлена, можливо, через вщносно невелику юльюсть спостережень.
За даними КЕЕГ у 14 (70%) хворих I групи виявлеш ознаки дифузних змш у вигляди полiритмiТ
— вщсутшсть регулярного домшуючого ритму i переважання полiморфноТ aктивностi; дезоргaнiзaцiТ
— вщсутшсть характерного грaдiенту aмплiтуди нормальних ритмiв, порушення симетричностi, дифузна пaтологiчнa актившсть. Тобто, за нaявностi дифузних змш (на вщмшу вiд фокальних) за даними КЕЕГ в^сутш постiйнa локальшсть i стaбiльнa aсиметрiя aктивностi. Про дисфункшю (залучення до пaтологiчного процесу) серединних структур ГМ свщчили бтатерально-синхронш спалахи повiльних хвиль. У 10 хворих спостер^али епiлептиформну aктивнiсть. За даними КЕЕГ у них вщзначали гострi високоaмплiтуднi хвилi, спайки, комплекси спайк-хвиля, гостра хвиля-повiльнa хвиля.
Наводимо приклад результатв КЕЕГ (рис. 1, А) та Р300 (рис. 1, Б) хворого Ф., 39 роюв, дiaгноз: зaлишковi ознаки перенесеного ГПКГМ в басейш лiвоТ СМА (2010) у виглядi прaвобiчного гемтарезу, елементiв моторноТ aфaзiТ. УЗ-показники кровотоку по екстра- та штракрашальних частинах ВСА i прок-симальних сегментах мозкових артерш були в межах вковоТ норми. За даними КЕЕГ: значш дифузш змiни бiоелектричноТ активносп ГМ; вогнищева пaтологiчнa повiльно-хвильовa актившсть у лобово-центральних дтянках ГМ, бтьше злiвa; ознаки iритaцiТ стовбурово-дiенцефaльних структур, зниження порогу пароксиз-мальноТ готовностi ГМ.
При НПТ суттевi вiдхилення вiд норми не виявлеш. За даними КВП Р300 в умовах розтзнавання та видЬ лення значущих стимулiв (рахунок правильний) ч^ко видiленi як слуховий, так i когнiтивний комплекси.
Лaтентнiсть когнiтивного комплексу Р300 в межах норми — 340 мс (вкова норма до 344 мс). Ампл^уда когштивного комплексу вщповщала нормативним значенням, тобто, вiрогiднi змiни покaзникiв Р300 не виявлеш.
Таким чином, незважаючи на несприятливi чин-ники за даними анамнезу, наявшсть резидуального неврологiчного дефiциту, змши на КЕЕГ, дaнi УЗД вщповщали параметрам кровотоку у ГМ в норм^ результати НПТ-КВП дозволили оцшити когнiтивнi функцiТ як зaдовiльнi.
А
Б
Рис. 1. КЕЕГ (А) та КВП Р300 (Б) хворого Ф., 39 роюв, дiагноз: залишковi ознаки ГПКГМ у виглядi npaBo6i4Horo гемтарезу, елементiв моторноТ афазií.
CTyniHb тяжкосп ХНКГМ у хворих II групи тд-тверджений даними ТКДС: у хворих за ХНКГМ I стади не виявляли зменшення ЛШК в артерiях основи ГМ та штракрашальних частинах ХА та в ОА; у 3 хворих за II стади — спостер^али зменшення показниюв кровотоку в СМА бтьш шж на 20% вiковоí норми, у 7 — в штракрашальних частинах ХА та в ОА. Найбтьш виражеш змши УЗ показникiв вщзначеш у 7 хворих з ХНКГМ II стади як в артерiях основи ГМ, так i в штракрашальних частинах ХА та в ОА. Виявлений певний негативний вплив ступеня зменшення ЛШК в СМА бтьш шж на 20% в^овоТ норми на результати НПТ-КВП, виражешсть змш показниюв НПТ-КВП вщ-повщно до клiнiко-iнструментальноТ оцiнки ступеня тяжкосп ХНКГМ наведена у табл. 2.
За даними КЕЕГ у 15 (68%) хворих II групи за вщсутносл грубих деструктивних змш тканини ГМ i
тяжких клЫчних ознак шеми ГМ змши, як правило, буди на межi норми. Спостер^али помiрно виражеш дифузш змiни за типом дезоргашзаци основних ритмiв кори, зниження ампл^уди, згладженiсть зональних вщмшностей, у деяких хворих — поодинок гострi та повiльнi хвилi, ампл^уда яких не перевищувала фо-новий рiвень, помiрне пiдвищення бета-активностi.
По завершенш курсу медикаментозно^зютера-певтичного л^ування тривалiстю 1,5 мiс вiдзначали позитивну динамку показниюв НПТ-КВП.
Порiвнюючи результати дослщження з даними лiтератури, ми дшшли висновкiв: при поeднаннi двох методiв дослiдження — ПЕТ та Р300 [9] вивчеш про-цеси обробки сенсорноТ iнформацiТ та забезпечення селективноТ уваги у пацieнтiв при артерiальнiй п-пертензп, причому когштивш розлади розглядали як маркер ураження ГМ, а метод КВП Р300 — як важливий
Таблиця 2. Клшко-шструментальна оцшка ступеня тяжкосп ХНКГМ та виражешсть змш показниюв НПТ-КВП у хворих II групи (n=22)
Виражешсть змш показниюв НПТ-КВП Кiлькiсть хворих за ступенем тяжкосп ХНКГМ
I II без зниження професшно'1 адаптацм II з зниженням професшно'1 адаптацм
Легю 1 2 1
Помiрнi виражеш 1 3 3
Виразш — 2 6
Норма 1 2 —
Разом 3 9 10
для об'ективно' оцшки тяжкост когштивних розладiв та ефективност проведено!' терапп; з когштивних функцш у пащен^в при артерiальнiй гiпертензiï най-бiльше порушенi увага i пам'ять.
При поеднаному застосуванш методiв КВП Р300 та акустичних стовбурових викликаних потенцiалiв для визначення функцюнального стану структур ГМ у ранньому виновному перiодi пiсля iшемiчного iнсульту у хворих за легкого та помiрного ступеня залежностi (за шдексом Бартела) встановлене тдви-щення точностi оцiнки функцiонального стану ГМ i стовбурових структур [10].
В нашому дослщженш ми намагалися обфунтува-ти доцiльнiсть застосування комплексу методiв: ТКДС, КЕЕГ, НПТ, Р300 для об'ективiзацiï стану когнiтивних функцiй у хворих за хрошчно''' iшемiï ГМ, оцшки динамки змш цих показниюв тсля хiрургiчного i виновного лiкування, визначення впливу рiзних чинникiв на стан когнiтивних функцш у хворих за показниками НПТ-КВП, розглядаючи 'х у зв'язку з даними ТКДС щодо кровотоку ГМ.
Функцюнальний стан пацiентiв пiсля ГПКГМ (за шдексом Бартела) вщповщав ступеню повно' не-залежностi вiд сторонньо' допомоги або потреби у мЫмальнш стороннiй допомозi чи спостереженнi. Результати НПТ дозволили оцшити когнiтивнi розлади у хворих як недементш. Ц даш узгоджувалися з вщсутшстю дефiциту кровопостачання у таких хворих (за даними УЗД) та нормальним чи близьким до норми типом КЕЕГ. Змши окремих показниюв КЕЕГ: вогнище-ва повтьно хвильова актившсть та шин корелювали у деяких хворих з змшами КВП.
Фоновi УЗД показники кровотоку в мапстральних судинах ГМ залежать як вщ структурних змiн в них, так i стану колатеральних та ауторегуляторних систем, змш метаболiзму в тканинах ГМ та центрально'' гемодинамки (серцевого викиду, реолопчних власти-востей кров^. Доцiльнiсть оцiнки даних УЗД не викли-кае сумнiву, проте, обмежешсть методу реестрацiею кровотоку лише в проксимальних сегментах артерш ГМ не дае можливосп оцшити стан церебрально' пер-фузи, доступно' сучасним методам дiагностики: ПЕТ, ОФЕКТ i МР-перфузiя. На жаль, широкого клЫчного застосування цi методи ще не набули, а використа-не нами поеднання методiв: НПТ, КЕЕГ, КВП, ТКДС доступне для практичного використання в багатьох закладах охорони здоров'я Укра'ни з метою контролю ступеню вщновлення вищих функцiй ГМ у пащен^в
при судинних захворюваннях тсля оперативного втручання та у перюд реабЫтаци. У перспективi вва-жаемо удосконалення об'ективноТ оцiнки когнiтивних функцш у па^ентв при ХНКГМ важливим для медич-ноТ, соцiальноí та професшноТ реабiлiтацií.
Висновки. Полiмодальний комплекс методiв: НПТ та нейрофiзiологiчного (КЕЕГ, КВП) тестування в поеднанш з ТКДС високо шформативний i вщносно доступний в умовах клiнiки судинноТ нейрохiрургiТ для дiагностики та контролю ефективносп лiкування недементних форм когштивних розладiв у хворих за хрошчноТ iшемiТ ГМ у вiдновному перiодi пiсля оперативного втручання.
Список л^ератури
1. Виберс Д.О. Инсульт. Клиническое руководство / Д.О. Виберс, В. Фейгин, Р.Д. Браун; пер. с англ. — М.: Изд-во БИНОМ; СПб.: Изд-во Диалект, 2005. — 2-е изд. — 608 с.
2. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, В.В. Гудкова, А.В. Алехин // Неврология: нац. руководство; под ред. Е.И. Гусева. А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С.637-656.
3. Мищенко Т.С. Хроническая ишемия мозга (критерии диагностики, новые возможности лечения / Т.С. Мищенко, И.А. Лапшина, В.Н. Мищенко // Укр. мед. часопис. — 2010.
— Т.Х1/ХП, №6(80). — С.101-104.
4. Яхно Н.Н. Нарушение когнитивных функций / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // Неврология: нац. руководство; под ред. Е.И. Гусева. А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт.
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С.532-547.
5. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин.
— М.: МЕДпресс-информ, 2004. — С.64-201.
6. Гнездицкий В.В. Атлас по вызванным потенциалам мозга / В.В. Гнездицкий, О.С. Корепина. — Иваново: Изд.-полигр. комплекс «ПресСто», 2011. — 532 с.
7. Кропотов Ю.Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные потенциалы мозга человека и нейротерапия / Ю.Д. Кропотов; пер. с англ. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — 512 с.
8. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. — М.: Реал-Тайм, 2007. — 3-е изд. — 416 с.
9. Диагностика когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией [Электронный ресурс] / Н.Ю. Васильева, О.И. Жаринов, В.А. Куць, О.А. Епанчинцева
— Режим доступа: http://www.rql.kiev.Ua/cardio_j/2009/5/ vasilyeva.htm.
10.Григорова И.А. Оценка функционального состояния мозга по показателям когнитивных вызванных потенциалов Р300 и акустических вызванных потенциалов у больных, перенесших полушарный ишемический инсульт / И.А. Григорова, Е.Е. Гелетка, О.А. Тесленко // Укр. неврол. журн. — 2013. — №2(27). — С.34-38.
Чеботарева Л.Л.1, Степаненко И.В.2, Глоба М.В.1, Солонович А.С.1, Сулий Л.Н.1
1 Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение нейрореабилитации, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Клинико-нейрофизиологическая оценка когнитивных функций у больных при хронической ишемии головного мозга в период восстановления после хирургического вмешательства
Цель - изучить особенности изменений когнитивных функций и когнитивных вызванных потенциалов (КВП) при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) в динамике хирургического лечения пациентов.
Материалы и методы. Через 6 мес-2 года после хирургического лечения по поводу гемодинамически значимого поражения внутренней сонной и/или позвоночной артерии у 42 больных проведены клинико-инструментальные исследования. Выделены 2 клинические группы: I — 20 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения головного мозга по ишемическому типу; II — 22 пациента с прогрессирующей хронической недостаточностью кровообращения головного мозга без ишемического инсульта в анамнезе. Использованы методы: клинико-неврологический, нейропсихологическое тестирование (НПТ), МРТ, УЗД мозгового кровотока, компьютерная ЭЭГ, КВП Р300.
Результаты. После хирургического устранения стеноза с использованием операций каротидной эндартерэктомии (14 больных), эндоваскулярной ангиопластики со стентированием (12) отмечена положительная динамика показателей кровотока как в зоне стенозирования, так и в интракраниальных отделах пораженной артерии, ее ветвях. Когнитивные нарушення диагностировали при условии уменьшения результатов НПТ на 1,5 ст и больше, замедление психических процессов - при увеличении латентного периода КВП Р300 до 2 ст и более, значительном снижении амплитуды, асимметрии показателей. Наибольшее отрицательное влияние на результаты НПТ-КВП имели пожилой возраст пациента, снижение кровотока в проксимальных сегментах средней мозговой артерии более чем на 20%, значительное снижение резервных возможностей церебрального кровотока, локализация очага поражения в правом полушарии, судорожный синдром.
Выводы. Применение комплексной методики НПТ-КВП позволяет выявить нарушения когнитивных функций у пациентов при ЦВЗ в динамике лечения и контролировать восстановление.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, когнитивные вызванные потенциалы, диагностика, допплерография, реабилитация.
Укр. нейрохирург. журн. — 2014. — №1. — С.10-15.
Поступила в редакцию 31.07.13. Принята к публикации 04.12.13.
Адрес для переписки: Чеботарева Лидия Львовна, Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: [email protected].
Chebotaryova L.L.1, Stepanenko I.V.2, Globa M.V.1, Solonovych O.S.1, Suliy L.M.1
1 Functional Diagnostics Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Department of Neurorehabilitation, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Clinical and neurophysiological estimation of cognitive function in patients with chronic cerebral ischemia in a period of recovery after surgery
Objective - to estimate the peculiarities of the cognitive function disorders and cognitive evoked potentials (CEP) changes in patients with cerebrovascular deseasis (CVD) in post-operative period and period of recovery.
Methods and subjects. 42 patients with chronic cerebral circulation impairment were examined. The patients were operated about the hemodynamic significantly stenosys in internal carotid or/and vertebral artery. The first clinical group included 20 patients, who had acute ischemic stroke; the second group comprised 22 patients without data on ischemic stroke in anamnesis. The methods used: clinical, neurological; neuropsychological testing (NPT), MRI, ultrasound study of the cerebral blood flow, EEG mapping, CEP P300.
Results. All studies were conducted in the period of recovery 6 months - 2 years after operation: carotid endarterectomy (14), endovascular angioplasty with stenting (12). Positive changes in blood flow in the area of stenosis, and in the affected intracranial artery and its branches were observed after surgical removal of stenosis. As evidence of cognitive impairment using the results of the NPT decrease by 1.5 ст or more, as a sign of slowing of mental processes - significant increase of the latent period of P300 to 2 ст or more, a significant reduction in the amplitude and increase asymmetry of these indicators. It confirms the correlation of negative effect on the NPT-CEP indicators and next factors: elderly age, decreased blood flow in the proximal segments of the middle cerebral artery by more than 20% of the age norms, absence (significant decrease) in reserve capacity of cerebral blood flow, site of the lesion in the right hemisphere, the presence of seizures.
Conclusions. Complex methodology of NTP-CEP allows to educe violations of cognitive functions for patients with CVD in the dynamics of surgery treatment and to control renewal.
Key words: cerebrovascular disease, cognitive disorders, diagnostics, ultracound dopplerography, cognitive evoked potentials, rehabilitation.
Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 1: 10-5.
Received, July 31, 2013. Accepted, December 4, 2013.
Address for correspondence: Lidiya Chebotaryova, Functional Diagnostics Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected].
