CC BY
70
УДК 616.8-07:616.12-008.318:616.89-008.45 СТАДН1К С.М.
Вйськово-медичний кл/н/чний центр Зах/дного рег/ону, м. Львв
ОСОБЛИВОСП КОГЫТИВНИХ P03AAAiB ПРИ АТРЮВЕНТРИКУЛЯРНИХ БЛОКАААХ
Резюме. Вивчено характер i частоту когттивног дисфункци, особливостi психоемоцшног сфери i нейровщал1зацШну картину пацieнтiв 1з разним ступенем атровентрикулярних блокад. За допомогою нейропсихологiчнихметодик встановлено зниження когнтивних функцш у виглядi погiршення виконавчих функцш, слухомовноХпам'ят^ просторового гнозису, спришняття, концентращХ уваги, зниження швидкостi психомоторних процеав. Ц розлади в бiльшостi випад^в носили характер легких (42,7 %) та помiрних (32,9 %). Бльше шж у половини пацieнтiв з атровентрикулярними блокадами вiдзначалися емоцшш порушення переважно у виглядi легких або помiрно виражених тривожних i тривожно-депресивних розладiв. Емоцшнрозлади впливали на когштивн функцп, але не мали зв'язку з ураженням блоХречовини твкуль головного мозку. У 75,6 % пацieнтiв з атровентрикулярними блокадами виявлялися субкортикальний та перивентрикулярний лейкоареоз, у 26,8 % пацieнтiв — поодинок безсимптомн лакунарн нфаркти. Встановлено кореляцшний зв'язок мiж виражешстюураження биоХречовини головного мозку iзниженням когнтивних функцш, показниками частоти серцевих скорочень, вком пацieнтiв. Легк та помiрш когштивш розлади у пацieнтiв з атровентрикулярними блокадами являють собою першиш прояв хрошчноХ судинноХпатологи головного мозку. Вони обумовлен тд^рковою лобною дисфункщсю внаЫдок ураження блоХ речовини твкуль головного мозку.
Ключовг слова: атровентрикулярна блокада, когштивш розлади, емоцшш порушення, лешкоареоз.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Порушення серцевого ритму (ПСР), змшюючи вну-тршньосерцеву гемодинашку, здатш суттево вплинути на ефектившсть роботи серця ^ як правило, супрово-джуються зниженням хвилинного об'ему серця (ХОС). 1нша причина детального вивчення ПСР — пдвищення ембологенного потеншалу й ризику розвитку шсульту в пащентав iз пароксизмальними або постшними ПСР та провщносп [11—13]. У патогенезi церебральних ше-мш особливе мюце пошдають гемодинамiчно значущ аритми та пароксизмальш порушення ритму (синдром слабкост синусового вузла, атрювентрикулярш блока-ди) [3, 5, 9].
Крiм гострих порушень мозкового кровооб^у, ПСР викликають розвиток хрошчного судинного ураження головного мозку, одним iз найбтьш значущих симптомiв якого е когштивш розлади (КР) [1, 10, 18]. Можливими мехашзмами порушення когштивних функцiй при ПСР е розвиток лейкоареозу та безсимптомних лакунарних шфаркпв, що призводять до формування синдрому роз'еднання зв'языв кори головного мозку й шдырко-вих ганглив та розвитку пщирково! лобно! дисфункци. 1нший можливий механiзм формування когштивних
розладiв при ПСР — прискорення кшшчного про-яву i прогресування нейродегенеративного процесу [8, 19—21]. Наявшсть когнiтивних порушень у пацieнтiв i3 ПСР вiдзначено в багатьох дослщженнях, однак значно менш дослiдженим e питання проведення зiставлень м1ж КР, змшами головного мозку за даними комп'ютерно1 томографи, а також ix зв'язку з головним болем, за-памороченням i iншими симптомами, що можуть бути проявом супутньоi неврологiчноi патологii [2, 6, 15, 17].
Атрювентрикулярш (передсердно-шлуночков^ блокади (АВ-блокади) — порушення функци провщ-ностi, що полягають в уповiльненнi або припиненш проходження електричного iмпульсу мiж передсердя-ми i шлуночками та призводять до розладiв серцевого
Адреса для листування з автором:
Стаднж Серий Миколайович
ВiйськоБо-медичний клiнiчний центр Захщного регiону (м. ЛьБiБ), вщщлення реашмаци та штенсивно! терапи E-mail: depor-ss@yandex.ru
© Стаднк С.М., 2015
© «Мiжнародний невролог1чний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ритму й гемодинашки. Поширенiсть АВ-блокад вища в середовищi пацieнтiв, яю страждають вщ супутньо! кардiопатологii. Серед осiб iз захворюваннями серця АВ-блокада I ступеня зустрiчаeться в 5 % випадюв, II сту-пеня — у 2 % випадюв, АВ-блокада III ступеня зазвичай розвиваеться в пащенпв вшом понад 70 рокiв. Раптова серцева смерть, за статистикою, настае в 17 % пащенпв iз повною АВ-блокадою. Значне зменшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) (до 20—30 за 1 хвилину) при АВ-блокадах супроводжуеться зниженням показниюв ХОС, оскшьки не компенсуеться збiльшенням ударного об'ему лiвого шлуночка. Погiршення системно! гемо-динамiки не проходить безслiдно для головного мозку i призводить, у свою чергу, до розладiв церебрального кровообну та розвитку церебрально! шеми i когнггивно! дисфункцii [7, 14].
Дослщження з вивчення стану нервово! системи у хворих iз ПСР та провщносп дають пiдставу вважати, що АВ-блокади лежать в основi розвитку i прогресу-вання КР. Нейропсихолопчне обстеження пацieнтiв з АВ-блокадами виявляе порушення виконавчих функцiй, уваги, пам'ятi, зниження швидкостi псих^чних реакцш, а також зорово-просторовi порушення [4, 16]. Поеднання КР з АВ-блокадами значно ускладнюе лiкування хворих, оскшьки iндивiдуальний пiдбiр лiкарських препаратiв вимагае врахування !х впливу на стан серцевого ритму та провщносп. Це пояснюе актуальнiсть клiнiчного дослщження пацieнтiв iз КР на фош АВ-блокад i визначае мету нашого дослщження.
Мета дослщження — вивчення поширеносп, патогенезу i клiнiчних характеристик когнiтивних розладiв у пащенпв iз рiзним ступенем АВ-блокад.
Матерiал i методи дослiдження
Всього в дослщження було включено 82 пащенти (58 чоловтв, 24 жiнки), середнш вiк 65,4 ± 7,9 року, з АВ-блокадами рiзного ступеня, яы перебували на стацiонарному лiкуваннi у вщдшенш реанiмацii та ш-тенсивно! терапи кардiологiчноi' клiнiки Вшськово-ме-дичного кшшчного центру Захiдного регiону (м. Львiв). АВ-блокада I ступеня дiагностована у 43 (52,4 %) пащен-тiв, АВ-блокада II ступеня — у 30 (36,6 %), АВ-блокада III ступеня — у 9 (11 %).
Пащенти з АВ-блокадами не мали в анамнезi ш-сульту, цукрового дiабету, миготливо! аритми та iнших захворювань, що могли би призвести до розвитку ког-нiтивних розладiв.
Групу контролю становили 20 ошб, середнш вш — 65,8 ± 7,8 року, з iшемiчною хворобою серця, у яких в анамнезi та при об'ективному оглядi не було будь-яких вказiвок на АВ-блокаду.
Обстеження пащенпв включало дослiдження со-матичного та невролопчного статусу. Всiм пащентам проводили розширене нейропсихологiчне обстеження з яюсною та кшьюсною оцiнкою отриманих результапв. Застосовували такi методики: коротка шкала оцшки
ncraÍ4Hore статусу (M.F. Folstein та ствавт., 1975), тест малювання годинника (M.D. Lezak, 1983), тест вербаль-них асощацш (M.D. Lezak, 1983), тест повторення рядiв цифр у прямому i зворотному порядку за методом Век-слера (D. Wechsler, 1945), Бостонський тест називання (J. Kaplan i сшвавт., 1978), проба Шульте (В.М. Блейхер, 2002), дослщження зорово! пам'ятi (А.Р. Лурiя, 1969), Вюконсинський тест сортування карток (M.D. Lezak, 1983), тест орieнтацil лiнiй (A. Benton, 1975), методика запам'ятовування 10 ^в (W.I. Rosen i ствавт., 1984).
Для оцшки емоцшного стану пащенпв використо-вували опитувальник депреси Бека (А.Т. Beck, 1961) та шкалу для оцшки тривоги Спшбергера (C.D. Spilberger, 1970).
Для оцiнки змш артерiального тиску (АТ) i ЧСС про-тягом доби використовували метод добового монггору-вання АТ i ЧСС. Вшм хворим проводили електрокардю-графiю, ехокардiографiю, комп'ютерну томографiю (КТ) головного мозку. Проводився яысний аналiз даних КТ з оцiнкою ступеня вираженосп внутршньо! й зовшш-ньо! атрофй', перивентрикулярного i субкортикального лейкоареозу, лакунарних iнфарктiв. Оцiнювали к1льк1сть i розмiр судинних вогнищ на рiвнi мозочка, третього шлуночка, пiдкiркових ядер i твкуль головного мозку.
Статистичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп'ютерi з використанням статистич-ного пакета SPSS v. 10.5.
Результати дослiдження та ix обговорення
Бiльшiсть (81,7 %) хворих пред'являли скарги на головний бiль, запаморочення, зниження пам'яп, порушення сну та/або зниження працездатносп, що можуть бути проявом судинно! патологй' головного мозку при АВ-блокадах.
Скарги на головний бшь пред'являли 56 (68,3 %) пащенпв. Головний бшь напруги був дiагностований у 46 (56,1 %) пащенпв, мшрень — у 4 (4,9 %) пащенпв, поеднання головного болю напруги й мнреш — у 4 (4,9 %) пащенпв. Лише у 3 (3,7 %) пащенпв головний бшь виникав тшьки в перюд значних пiдйомiв АТ, тому був розщнений як симптоматичний головний бшь, пов'язаний з артерiальною гiпертензieю.
Запаморочення турбувало 53 (64,6 %) пащенпв. У 32 (39 %) пащенпв дiагностовано доброяисне позицiйне запаморочення, в 1 (1,2 %) пащента спостерiгали хворобу Меньера, ще у 20 (24,4 %) пащенпв запаморочення носило переважно психогенний характер.
Скарги на суб'ективне зниження пам'яп пред'являли 63 (76,8 %) пащенти. Скарги на зниження працездатнос-ri i швидку втомлюванiсть при повсякденнiй активностi пред'являли 53 (64,6 %) пащенти. Диссомшчш розлади турбували 41 (50 %) пащента.
При невролопчному обстеженнi пащенпв у 27 (32,9 %) були виявлеш змши в неврологiчному статуш у виглядi мшровогнищево! симптоматики.
Симптоми орального автоматизму вiдзначено у 26 (31,7 %) пащентав, при цьому вони значно частше зусщчалися в пацieнтiв лiтнього вiку (у 19 з 26 пащен-пв), нiж у пацieнтiв до 60 роив (у 3 iз 37 пащенлв), вщ-мiнностi були статистично вiрогiднi (г = 0,64, р < 0,05).
Асиметрш обличчя вщзначали у 12 (14,6 %) пащен-тiв, однак ознаки ураження мiмiчних м'язiв були вiдсутнi при виконанш мiмiчних проб, тому така асиметрiя не була переконливим доказом парезу мiмiчних м'язiв, вона швидше за все носила вроджений характер, що шд-тверджувалося у пацieнтiв при порiвняннi 1х фотографiй у молодому й середньому або лггньому вщь
Нестiйкiсть у пробi Ромберга спостерпалася у 57 (69,5 %) пащентав. Позитивна проба Ромберга асоцшва-лася з тдвищеним рiвнем депреси у пащенлв (г = 0,35, р < 0,01).
Крiм цього, есенцiальний тремор мав мiсце у 4 (4,9 %) пащенлв, хвороба Меньера з розвитком легкого ступеня нейросенсорно! приглухуватосл дiагностована в 1 (1,2 %) пащента. Iстотнi вiдмiнностi сухожилкових рефлексiв вiдмiчали у 9 (11 %) пащенлв, але вони також пояснювалися перенесеним ранiше ураженням перифе-ричних нервiв.
При iндивiдуальному аналiзi вiдсутнiсть КР було констатовано лише у 12 (14,6 %) пащенлв. Помiрнi КР
(R. Petersen, J. Touchon, 2004) виявлено у 27 (32,9 %) па-цieнтiв. Легкi КР (Н.Н. Яхно, Ст. Ст. Захаров, А.Б. Лок-шина, 2005) визначали у 35 (42,7 %) пащенлв, тяжы КР — у 8 (9,8 %) пащенлв.
При порiвняннi когнггивних функцiй пацieнти з АВ-блокадами показали бтьш низьи результати по бтьшосл використовуваних нейропсихологiчних тестiв, шж група контролю. Вiдмiнностi були статистично значущi як за скринiнговими шкалами коротко! шкали оцiнки псих^ч-ного статусу (КШОПС) i тестом малювання годинника, так i за показниками слухомовленнево! пам'ятi, концен-трацй' уваги, швидкостi виконання нейропсихологiчних тестiв, мовленнево! продукцй', просторово! орieнтацi!. Особливо значимими були вщмшносп за шкалами, що ощнювали функцй' лобних часток головного мозку, — за-своення та закршлення програми да, здатнiсть до узагаль-нення та аналiзу, концептуалiзацi!, кшьюсть персеверацiй i хаотичних вщповщей (табл. 1).
Порiвняння когнiтивних функцш у пацieнтiв залеж-но вщ ступеня АВ-блокади показало тенденцiю до бтьш низьких показникiв когнiтивних функцш у пащенлв з АВ-блокадою III ступеня (табл. 2).
При проведенш кореляцшного аналiзу було виявлено вплив на когнiтивнi функцй' знижено! ЧСС: ЧСС до госпiталiзацi! корелювала зi зниженням показнитв
Таблиця 1. Пор1вняння показниюв когнтивних функц1й у rpyni пац1ент1в з АВ-блокадами
та грyпi контролю (М ± 8)
Методики Група па^енлв з АВ-блокадами Група контролю р
КШОПС 27,0 ± 1,0 27,9 ± 0,4 < 0,001
Слухомовленнева пам'ять, запам'ятовування 10 отв 2,6 ± 1,1 1,6 ± 0,6 < 0,001
Правильы вщповщ^ Бостонський тест називання 45,6 ± 5,6 50,8 ± 2,8 < 0,05
Семантичы пщказки 7,1 ± 5,2 3,2 ± 2,4 < 0,001
Фонематичы пiдказки 5,1 ± 3,7 2,1 ± 1,9 < 0,05
Неправильнi вiдповiдi, Бостонський тест називання 1,4 ± 1,3 0,5 ± 0,6 < 0,05
Тест орiентацN лiнiй 22,5 ± 4,2 25,3 ± 2,8 < 0,05
Проба Шульте 50,4 ± 11,2 38,5 ± 6 < 0,001
Тест малювання 4 ф^р 3,0 ± 1,5 3,4 ± 0,5 > 0,05
Тест малювання годинника 8,8 ± 0,6 9,4 ± 0,4 < 0,001
Лiтеральнi асощацп, тест вербальних асоцiацiй 13,4 ± 4,4 16,2 ± 3,6 < 0,05
Категорiальнi асощаци, тест вербальних асоцiацiй 20,8 ± 6 23,5 ± 6 < 0,05
Повторення цифр, прямий порядок 6,6 ± 1,3 7,3 ± 1 < 0,05
Повторення цифр, зворотний порядок 4,5 ± 1,3 5,4 ± 1,1 < 0,05
Неправильы вщповщ^ Вiсконсинський тест 24,3 ± 7,5 14,0 ± 3,3 < 0,001
Ктьюсть категорiй, Вiсконсинський тест 7,4 ± 1,7 10,1 ± 0,8 < 0,001
Ктьюсть незавершених категорiй, Вiсконсинський тест 1,6 ± 1,1 0,5 ± 0,5 < 0,001
Засвоення, Вюконсинськийтест 12,8 ± 10 5,9 ± 3,4 < 0,001
Хаотичнi вiдповiдi, Вюконсинський тест 0,28 ± 0,8 0,11 ± 0,2 > 0,05
Персевераци, Вiсконсинський тест 6,9 ± 5,7 1,5 ± 1,4 < 0,001
Концептуалiзацiя, Вiсконсинський тест, % 91,8 ± 4,7 97,3 ± 2,8 < 0,001
Таблиця 2. Пор1вняння показниюв когнтивних функц1й у пац1ент1в з АВ-блокадами р1зного ступеня (М ± 8)
Методики Пащенти з АВ-блокадою 1 Пацiенти з АВ-блокадою II Пащенти з АВ-блокадою III Р
КШОПС 28,1 ± 1,1 27,4 ± 0,7 25,4 ± 1,3 > 0,05
Слухомовленнева пам'ять, запам'ятовування 10 отв 2,0 ± 0,8 2,3 ± 1,4 2,9 ± 1,5 > 0,05
Тест малювання годинника 9,2 ± 0,8 8,9 ± 0,5 8,4 ± 0,4 > 0,05
Лтеральы асощацп, тест вербальних асощацм 14,8 ± 4,2 12,8 ± 5,1 10,5 ± 3,6 > 0,05
Категорiальнi асоцiацií, тест вербальних асо^ацш 21,4 ± 6,2 20,6 ± 5,4 15,8 ± 4,6 < 0,05*
Повторення цифр, прямий порядок 6,9 ± 1,4 6,7 ± 1,3 6,2 ± 1,2 > 0,05
Повторення цифр, зворотний порядок 5 ± 1,4 4,4 ± 1,3 4,2 ± 1,2 > 0,05
Неправильн вщповщ^ Вiсконсинський тест 22,9 ± 6,8 24,4 ± 7,2 28,6 ± 8,6 < 0,05*
Ктькють категорiй, Вiсконсинський тест 8,6 ± 1,7 7,8 ± 1,2 7,0 ± 2,1 < 0,05*
Персевераци, Вiсконсинський тест 5,2 ± 3,7 6,8 ± 5,6 9,8 ± 7,4 < 0,05*
Концептуалiзацiя, Вiсконсинський тест, % 93,7 ± 5,3 92,2 ± 3,2 90,8 ± 5,4 > 0,05
Примтка: * — при порiвняннi пац1ент1в з АВ-блокадою I i АВ-блокадою II.
Таблиця 3. Пор1вняння показниюв емоц1йного стану в груш пац1ент1в з АВ-блокадами
та груш контролю (М ± 8)
Шкали Пащенти з АВ-блокадами Група контролю Р
Шкала депреси Бека, бали 13,2 ± 6,5 8,8 ± 5,0 < 0,05
Ситуацшна тривожнють, шкала Сптбергера, бали 44,3 ± 8,2 41,0 ± 7,3 > 0,05
Особистюна тривожнiсть, шкала Спiлбергера, бали 45,2 ± 11,6 43,4 ± 7,9 < 0,05
нейропсихолопчних тесив: КШОПС (г = —0,3, р < 0,05, слухомовленнево! пам'ят (г = 0,4, р < 0,05) та мовленнево! активност у тест вербальних асоцiацiй (г = -0,3, р < 0,05).
Встановлено кореляцшний зв'язок мiж вiком пацiентiв та показниками КШОПС, тесту малювання годинника, слухомовленнево! пам'яп, номшативно! функци мовлення i швидкостi психомоторних процесiв (г = -0,34, р < 0,05). Вш i знижена ЧСС мають iнтегративний негативний ефект на когштивш функци.
Порiвняння результатiв нейропсихологiчних дослщжень i скарг пацiентiв на зниження пам'ят показало, що скарга на суб'ективне зниження пам'ят не мала визначального значення при дiагностицi КР. Так, iз 63 пащенпв, якi пред'являли скарги на зниження пам'яп, когнiтивнi функци залишалися вщносно нормальними у 19 (30,2 %) пащенпв. Навпаки, при обстеженнi 19 пащенпв, якi не пред'являли скарги на зниження пам'яп, КР були виявлеш у 5 (26,3 %) пащенпв.
Аналiз характеру КР у пащенпв з АВ-блокадами показав, що вони тою чи шшою мiрою охоплюють усi сфери когштивно! дiяльностi, але бiльшою мiрою — нейродинамiчнi показники когнiтивних функцiй (мовленнева актившсть, здатнiсть концентраций уваги, швидюсть психомоторних процешв). У жодного з цих пащенпв не було первинних i виражених розладiв пам'ятi гiпокампального типу. Слщ зазначити, що включенi в дослщження пацiенти були переважно се-реднього вiку, у якому розвиток дегенеративного ура-ження головного мозку (хвороби Альцгеймера та iнших захворювань) зустрiчаеться вiдносно рiдко. Разом iз тим не можна виключити, що в подальшому (особливо за вщсутносп адекватно! корекци ПСР i провщноста) у них можуть розвинутися й амнестичш розлади, осюльки в лiтературi е данi про те, що аритмп в середньому i лггаьому вiцi е фактором ризику розвитку хвороби Альцгеймера в похилому вщ [2, 11].
У груш пащенпв з АВ-блокадами дiагностований вiрогiдно бiльш високий рiвень депресп й особиспсно!
трив0жн0стi при nOpÎBHHHHÎ з групою контролю (табл. 3).
У цшому по rpyni емоцiйнi розлади були виявлеш у 50 (61 %) пащенпв з АВ-блокадами i характеризу-валися наявнiстю легко! депреси' i помipно виражено! конституцiональноï та ситуащйно! тpивожностi. У бiльшостi випадкiв (46 пащенпв) спостеpirалися поеднанi тpивожно-депpесивнi розлади.
Пащенти з вираженими емоцiйними розладами частше пред'являли скарги на головний бшь i за-паморочення, зниження пам'ят i пpацездатностi (p < 0,05). Скарги на головний бшь, запаморочен-ня, суб'ективне зниження пам'ят були пов'язаш бiльшою мipою з виражешстю емоцiйних pозладiв пацiентiв i не корелювали з ураженням бшо! речовини головного мозку. Так, пащенти зi скаргами на головний бшь мали статистично вipоriдно бшьш високий piвень конституцiональноï тpивожностi (45,4 ± 11,2 vs 47,2 ± 11,8, р < 0,05), а пащенти зi скаргами на запаморочення — бшьш високий piвень депреси (14,6 ± 5,4 vs 11,2 ± 6,4, р < 0,05) та конститущонально! тpивожностi (45,8 ± 10 vs 46,6 ± 11, р < 0,05). Скарги на зниження пам'ят асоцшвалися з бшьш високим piвнем депpесiï i конститущонально! тpивожностi (piвень депpесiï за шкалою Бека 13,7 ± 5,4 vs 8,7 ± 8,3, конститущонально! тривожност за шкалою Спiлбеprеpа — 45,6 ± 11,0 vs 44,2 ± 12,0, р < 0,05).
Емоцшш розлади впливали на коrнiтивнi функци' пацiентiв. Встановлено коpеляцiйний зв'язок мiж по-казником депреси' за шкалою Бека i тривожност за шкалою Спшбергера та показниками КШОПС (г = —0,3, p < 0,05), запам'ятовуванням 10 ^в (г = 0,3, p < 0,05), Бостонським тестом називання (г = 0,4, p < 0,05), пробою Шульте (г = 0,3, p < 0,05). Диференщйна диагностика КР та емоцшних pозладiв можлива не завжди внаслiдок частого !х поеднання. S. Gauthier i J. Touchon видшяють навпъ особливий «дистимiчний» тип помipниx КР, при яких когштивний дефiцит поеднуеться з помipно вираженими, але стiйкими депресивними синдромами.
У груш пащентав з АВ-блокадами в 26,8 % спостере-жень (22 пащенти) виявляли поодиною безсимптомнi лакунарш iнфаpкти, переважно в глибинних вщдшах бiлоï речовини тiм'яниx i лобних часток головного мозку. У 75,6 % випадюв (62 пащенти) виявлявся субкортикаль-
ний (СКЛА) та/або перивентрикулярний лейкоареоз (ПВЛА).
У груш пащенпв з АВ-блокадами II i III ступешв вiдзначена тенденцiя до бiльш вираженого СКЛА i ПВЛА, а також тенденщя до бшьшо! частоти безсим-птомних лакунарних iнфарктiв (р > 0,05).
При проведенш кореляцiйного аналiзу було ви-явлено вплив рiвня ЧСС (за результатами добового мошторування) на вираженiсть ПВЛА (г = 0,3, р < 0,05) i СКЛА в лобних частках головного мозку (г = —0,3, р < 0,05). Вплив ЧСС на стутнь вираженост ураження бшо! речовини було виявлено в бшьш старшш вшовш групi пацieнтiв з АВ-блокадами (вшом понад 70 рокiв): рiвень середньо! ЧСС (до госпiталiзацii) корелював iз вираженiстю СКЛА в лобних частках головного мозку (г = 0,4, р < 0,05), а рiвень ЧСС за результатами добового мошторування корелював iз виражешстю загального СКЛА (г = 0,3, р < 0,05) i СКЛА в потиличних частках головного мозку (г = 0,5 р < 0,05).
Було виявлено кореляцшний зв'язок мiж ступенем ураження бшо! речовини головного мозку i показниками нейропсихолопчних тестiв (вираженiсть СКЛА асощювалася з погiршенням показник1в номшативно! функци мовлення, г = —0,3, р < 0,05; зниженням швидкост психомоторних реакцш, г = 0,3, р < 0,05; зниженням показниыв мовленнево! активностi, г = —0,4, р < 0,05; зниженням бала за КШОПС, г = -0,3, р < 0,05). Встановлено кореляцшний зв'язок мiж виражешстю ПВЛА i попршенням показника в теста малювання годин-ника (г = -0,4, р < 0,05), проби Шульте (г = 0,3, р < 0,05) та номшативно! функци мовлення (г = -0,4, р < 0,05).
Наявнють навпъ поодиноких безсимптомних лакунарних шфаркпв корелюе з попршенням показника КШОПС i тестом малювання годинника (г = -0,4, р < 0,05), слухомовленнево! пам'ята (г = 0,4, р < 0,05), мовленнево! активноста i номшативно! функци мовлення (г = -0,4, р < 0,05), швидкосп психомоторних процешв (г = 0,4, р < 0,05). Виявлеш при нейропсихолопчному обстеженш змши (переважно нейродинамiчного характеру) у пащентав з АВ-блокадами, а також характер змш головного мозку за даними КТ (помiрно виражений лейкоареоз, поодиноы лакуни за вщсутноста iстотно! атрофi! головного мозку) дозволяють припустити наявнють легкого ступеня п1дк1рково! лобно! дисфункц!!
Таблиця 4. Показники ступеня вираженост ураження 6'rnoï речовини головного мозку у пац1ент1в з легкими та помiрними когнтивними розладами (М ± 8)
Характер змш ЛКР ПКР Р
Перивентрикулярний лейкоареоз, ступЫь вираженосп, бали 2,1 ± 1,0 3,5 ± 1,1 < 0,001
Субкортикальний лейкоареоз, загальний бал 3,0 ± 2,5 5,8 ± 4,9 < 0,05
Субкортикальний лейкоареоз в лобних частках, бали 1,2 ± 1,1 1,9 ± 1,3 < 0,05
Субкортикальний лейкоареоз в ™'яних частках, бали 1,3 ± 1,2 2,4 ± 1,4 < 0,05
Субкортикальний лейкоареоз в скроневих частках, бали 0,3 ± 0,2 1,1 ± 1,1 < 0,05
Поодиною лакуни 1,3 ± 0,3 1,7 ± 0,5 < 0,05
як основного мехашзму розвитку КР. В основi лобно! дисфункци вiрогiдно лежить ураження рiзних вiддiлiв головного мозку (унаслiдок утворення «шмих» лакун), а також розрив асощативних зв'язкiв мiж лобною част-кою i зоровим горбом, базальними ганглiями та шшими вiддiлами головного мозку.
Вираженiсть ураження бшо! речовини головного мозку була бтьш значною у групi пащентав iз помiрними КР, нiж у груш пащентав iз легкими КР (табл. 4).
Таким чином, наше дослщження показало, що КР у пашенпв з АВ-блокадами е найбтьш ранньою та дiагностично надiйною ознакою хрошчного судин-ного ураження головного мозку. Скарги пащенпв на головний бшь, запаморочення, суб'ективне зниження пам'ят в бiльшостi сво!й пов'язанi з емоцшними роз-ладами та поеднаними невролопчними захворювання-ми i не можуть бути надшним критерiем дiагностики судинно! патологи головного мозку, принаймш на раннiх етапах.
Висновки
1. У пашенпв з атрiовентрикулярними блокадами вщзначаеться зниження когнiтивних функцiй у вигляд погiршення виконавчих функцiй, слухомовленнево! пам'ятi, просторового гнозису, сприйняття, концентраций уваги, зниження швидкостi психомоторних процешв. Цi розлади в бiльшостi випадюв носять характер легких (42,7 %) та помiрних (32,9 %).
2. Бтьше н1ж у половини пащенлв з атрювентрику-лярними блокадами вщзначаються емоцiйнi порушення переважно у вигляд легких або помiрно виражених три-вожних i тривожно-депресивних розладiв. Емоцшш розлади впливають на когштивш функц!!, але не мають зв'язку з ураженням бто! речовини швкуль головного мозку.
3. У бшьшосл (75,6 %) пацiентiв з АВ-блокадами ви-являеться субкортикальний та/або перивентрикулярний лейкоареоз, у частини пацiентiв (26,8 %) — поодиною безсимптомнi лакунарш iнфаркти. Встановлено кореля-цiйний зв'язок м1ж вираженiстю ураження бто! речовини головного мозку i зниженням когнiтивних функцiй, по-казниками частоти серцевих скорочень, вiком пацiентiв.
4. Легю та помiрнi когнiтивнi розлади у пащенпв з атрiовентрикулярними блокадами являють собою перший прояв хро^чно! судинно! патологГ! головного мозку, вони обумовлеш пщшрковою лобною дисфункцiею внаслщок ураження бiло!' речовини пiвкуль головного мозку.
Список лператури
1. Джеймс Ф. Тул. Сосудистые заболевания головного мозга/Джеймс Ф. Тул. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 608 с.
2. Евстигнеев В.В. Когнитивные нарушения в неврологической практике / В.В. Евстигнеев. — Минск: Белпринт, 2009. — С. 45-52.
3. Евтушенко С.К. Заболевание сердца и его проводящих систем в патогенезе развития кардиоэмболического инсульта / С.К. Евтушенко, Е.В. Шепотинник, Л.И. Кардашевская //
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — Спецвыпуск «Инсульты». — С. 338-342.
4. Захаров В.В. Нарушения памяти / В.В. Захаров,
H.Н. Яхно. — М.: ГэотарМед, 2003. — С. 110-111.
5. Захаров В.В. Сосудистая мозговая недостаточность: клиника, диагностика и терапия / В.В. Захаров // Лечащий врач. — 2004. — № 5. — С. 33-36.
6. Зверева З.Ф. Клинические и нейрофизиологические показатели у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / З.Ф. Зверева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — № 2. — С. 15-18.
7. Мазур Н.А. Нарушения сердечного ритма и проводимости // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. — М.: Медицина, 1992. — С. 5-97.
8. Мументалер М.Х. Неврология / М.Х. Мументалер, Х. Маттле. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 156-165.
9. Румянцева С.А. Проблемы профилактики ишемии мозга у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: взгляд невролога / С.А. Румянцева, А.И. Федин, С.П. Свищева, О.Р. Кузнецов, Е.В. Силина//Лжи Украти. — 2009. — № 9(135). — С. 72-75.
10. Симоненко В.Б. Превентивная кардионеврология / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008. — 224 с.
11. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики/ З.А. Суслина, Ю.А. Ва-ракин, Н.В. Верещагин. — М.: МедПресс, 2006. — 256 с.
12. Суслина З.А. Практическая кардионеврология / З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.Вл. Машин, Е.С. Трунова, В.В. Машин, М.В. Глебов. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. — С. 205-207.
13. Фонякин А.В. Современная концепция кардионевро-логии / А.В. Фонякин // Практична ангiологiя. — 2006. — № 2(3). — С. 31-35.
14. Шевченко Н.М. Нарушения ритма сердца / Н.М. Шевченко, А.А. Гросу. — М.: Контимед, 1992. — 144 с.
15. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике/Н.Н. Яхно//Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, прил. 1. — С. 4-12.
16. Яхно Н.Н. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / Н.Н. Яхно, А.Б. Локшина, В.В. Захаров //Клиническая геронтология. —
2005. — № 9. — С. 38-39.
17. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т. /Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. — М.: Медицина, 2003. — Т. 1. — 744 с.
18. Jelic V. Clinical trials in mild cognitive impairment: lessons for the future / V. Jelic, М. Kivipelto, В. Winblad// J. Neurology Neurosurgery Psychiatry. — 2006. — Vol. 77. — 892p.
19. Lauteschlayer N.T. Physical activity and cognition in old age/N.T. Lauteschlayer, O.P. Almeida// Curr. Opin. Psych. —
2006. — Vol. 19. — P. 190-193.
20. Rovio S. Leisure-time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer's disease / S. Rovio,
I. Kareholt, E.L. Helkala // Lancet Neurol. — 2005. — Vol. 4. — P. 705-711.
21. Skoog I. Clinical trials for primary prevention in dementia// Dementia therapeutic research /1. Skoog, K. Rockwood, S. Gauthier. — London & New York: Taylor & Francis, 2006. — P. 189-212.
Отримано 29.12.14 I
Стадник С.Н.
Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ БЛОКАДАХ
Резюме. Изучены характер и частота когнитивной дисфункции, особенности психоэмоциональной сферы и нейровизуализационная картина пациентов с различной степенью атриовентрикулярных блокад. С помощью нейропсихологических методик установлено снижение когнитивных функций в виде ухудшения исполнительных функций, слухоречевой памяти, пространственного гнозиса, восприятия, концентрации внимания, снижения скорости психомоторных процессов. Эти расстройства в большинстве случаев носили характер легких (42,7 %) и умеренных (32,9 %). Более чем у половины пациентов с атриовентрикулярными блокадами отмечались эмоциональные нарушения преимущественно в виде легких или умеренно выраженных тревожных и тревожно-депрессивных расстройств. Эмоциональные расстройства влияли на когнитивные функции, но не имели связи с поражением белого вещества полушарий головного мозга. У 75,6 % пациентов с атриовентрикулярными блокадами выявлялись субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, у 26,8 % пациентов — единичные бессимптомные лакунарные инфаркты. Установлена корреляционная связь между выраженностью поражения белого вещества головного мозга и снижением когнитивных функций, частотой сердечных сокращений, возрастом пациентов. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у пациентов с атриовентрикулярными блокадами представляют собой первое проявление хронической сосудистой патологии головного мозга. Они обусловлены подкорковой лобной дисфункцией вследствие поражения белого вещества полушарий головного мозга.
Ключевые слова: атриовентрикулярная блокада, когнитивные расстройства, эмоциональные нарушения, лейкоареоз.
Stadnik S.M.
Military Medical Clinical Center of the Western Region, Lviv, Ukraine
FEATURES OF COGNITIVE DISORDERS IN PATIENTS WITH ATRIOVENTRICULAR BLOCKS
Summary. The nature and incidence of cognitive dysfunction, the features of psychoemotional sphere and neuroimaging pattern in patients with various degree of atrioventricular blocks were examined. Using neuropsychological methods, cognitive decline has been detected in the form of deterioration of executive functions, auditory-verbal memory, spatial gnosis, perception, mental alertness, decreased speed of psychomotor processes. These disorders in most cases were mild (42.7 %) and moderate (32.9 %). In more than a half of patients with atrioventricular block, we have detected emotional disorders, primarily in the form of mild or moderate anxiety and anxiety-depressive disorders. Emotional disorders affect cognitive functions, but had no connection with white matter abnormalities in the cerebral hemispheres. In 75.6 % of patients with atrioventricular blocks, we have detected subcortical and periventricular leukoaraiosis, in 26.8 % ofpatients — rare asymptomatic lacunar infarcts. A correlation between the severity of white matter abnormalities and cognitive decline, heart rate, age of the patients has been established. Mild and moderate cognitive disorders in patients with atrioventricular blocks are the first manifestations of chronic vascular pathology of the brain. They are caused by frontal subcortical dysfunction due to white matter abnormalities in the cerebral hemispheres.
Key words: atrioventricular block, cognitive disorders, emotional disorders, leukoaraiosis.
