CC BY
70
УДК 616.314.18-002.4:616.15
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1578-1585
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОЙ
АУТОПЛАЗМЫ (ТАП) ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
© С.В. Микляев1'2'3*, О.М. Леонова2'3*, А.В. Сущенко1*
1) Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко 394036, Российская Федерация, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 2) Тамбовская областная клиническая стоматологическая поликлиника 392002, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. 60 лет Октября, 17а 3) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: miklaev@mail.ru
Медикаментозное лечение пародонтита остается основным и в настоящее время. Однако используемые препараты, каждый из которых действует на какое-то определенное звено патологического процесса, имеют ряд побочных эффектов и не всегда позволяют достаточно быстро купировать воспаление пародонта. В этой связи наше внимание привлекла аутогемотерапия. В последнее время появляется все больше публикаций, посвященных вопросам аутогемотерапии. ТАП обладает рядом полезных свойств: ускоряет регенерацию тканей, обладает противовоспалительным эффектом, способствует снижению болевого синдрома, что открывает большие перспективы для ее использования в стоматологии. Современная стоматология может предложить пациенту медикаментозные методы лечения - препараты могут применяться перорально, апликационно и инъекционно. Однако эффективность этих методик крайне низкая, они зачастую лишь снимают воспаление и временно улучшают состояние пациента, не влияя при этом на процессы регенерации.
Ключевые слова: анализ эффективности затрат; ТАП; лечение воспалительных заболеваний пародонта; клини-ко-экономический анализ
ВВЕДЕНИЕ
Хронические воспалительные заболевания (ХВЗ) тканей пародонта относятся к болезням, известным с давних времен. С развитием и прогрессом человечества распространенность воспалительных заболеваний пародонта резко увеличивается. Если еще в начале ХХ века данное заболевание встречалось у лиц 40 лет и старше, то уже в 1980-1990 гг. ХВЗ пародонта во всем мире заметно «помолодели». Это было выявлено в результате эпидемиологических обследований населения, анализа, предусматривающего определение показателей, характеризующих состояние тканей пародонта
[1-3].
Основываясь на различных эпидемиологических исследованиях и данных, в последние годы появилось резкое увеличение числа ХВЗ пародонта среди населения нашей страны и всего мира.
Увеличение распространенности возникновения ХВЗ тканей пародонта приходится в основном на возраст от 30 до 50 лет, и к 45 годам достигает 96 %. Среди молодежи в возрасте от 16 до 20 лет распространенность заболеваний тканей пародонта резко увеличивается и встречается в 50-85 %.
Прогрессированию воспалительных заболеваний тканей пародонта способствуют различные факторы как местного, так и общего характера. Они вызывают и поддерживают воспалительные процессы в тканях па-родонта на протяжении длительного времени. Первое
место среди хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта принадлежит хроническому генерализованному пародонтиту легкой степени тяжести (ХГПЛСТ).
Цель исследования: провести клинико-экономиче-ский анализ лечения ХГПЛСТ с применением ТАП и стандартных методов лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ литературных источников. Согласно статистическим данным, ХВЗ в нашей стране изучались на протяжении многих десятилетий. По данным экспертов ВОЗ, основанным на последних результатах эпидемиологических исследований, интактный паро-донт встречался лишь в 2-10 % наблюдений, заболевания пародонта отмечаются у 90-95 % взрослого населения.
Лечение пародонтита всегда носит комплексный характер. Применяется как местная, так и комплексная терапия, которые не могут рассматриваться отдельно друг от друга.
Очень часто доктора всего лишь применяют простое симптоматическое лечение, при котором исчезают только симптомы заболевания, тогда как причина остается. Исходя из этого, первоочередным является патогенетическое лечение.
Для нормализации метаболизма десны на начальном этапе воспалительного процесса используют папа-
1578
верин, который в слое шиповатых клеток десны редуцирует межклеточный отек, увеличивает уровень креа-тинизации поверхностных эпителиоцитов, устанавливает низкое значение ядерно-цитоплазматического индекса. Исследования Д.В. Земеровой, А.М. Монтото-ва, А.Л. Шаповаловой и других указывают на улучшение обменных и ультраструктурных характеристик десны при применении низкочастотного электромагнитного поля [4]. На нормализацию обмена нуклеиновых кислот, гликогена в эпителии, витамина С и нормализацию обмена нуклеиновых кислот указывают исследования А.И. Марченко при применении препарата «Гербадонт».
Использование низкоинтенсивных лазеров проводит только коррекцию местного иммунитета, нормализует показатели микроциркуляции и метаболизм в тканях пародонта. При активном течении патологического процесса в тканях пародонта проводится ингибирова-ние синтеза РНК и ДНК при мощности тока до 250300 мВт/см2, а при пассивном течении патологического процесса в тканях пародонта стимулируется синтез РНК и ДНК при мощности тока 90-110 мВт/см2.
Для улучшения кровоснабжения и исчезновения гипоксии в тканях пародонта были предложены вакуумный массаж десен, гипербарическая оксигенация и введение кислорода под слизистую [5].
При исследовании слюны при пародонтите происходит повышение концентрации свободных аминокислот и усиливается проницаемость тканей пародонта за счет активизации протеолитических ферментов. Для ингибирования местного протеолиза применяют антиферментативные препараты и аминокислоты. Витаминотерапия оказывает торможение синтеза нуклеиновых кислот.
Хроническое рецидивирующее течение воспаления пародонта - это сложный патогенетический процесс. Интоксикация, снижение резистентности организма всегда сопровождают течение патологического процесса.
Для стимуляции неспецифической резистентности организма применяют различные стимуляторы растительного происхождения, витаминотерапию, стероиды, метилурацил и т. д.
Огромное значение в последние десятилетия уделяется состоянию иммунной системы в развитии и течении заболеваний пародонта. Применение иммунокор-ректоров не позволяет добиться полного выздоровления, но позволяет устранить иммунные расстройства, привести к устойчивой ремиссии или снижению риска перехода в хроническую стадию.
Назначение иммуностимулирующей терапии получило довольно широкое применение при комплексном лечении генерализованного пародонтита. Но необходимо помнить, что иммунокорректоры дополняют этиотропную терапию и не являются самостоятельным лекарством. В связи с этим применение методов имму-нокоррекции в регуляции воспалительного процесса приобретает важное значение [6].
При использовании оротата калия, дибазола, диу-цифона, хлористого кальция, метилурацила, пентокси-ла, трипсина, лизофима, ферментов и т. д. был достигнут определенный иммуностимулирующий эффект.
Достаточно часто в стоматологии применяют нук-леинат натрия для иммуномодулирующих целей. Широкий спектр действия иммунобиологического, деток-сицирующего эффекта, стимуляция регенеративных
процессов и полное отсутствие побочных реакций являются весомым основанием для назначения его паро-донтологическим больным. Однако сохранилась гиперфункция В-звена иммунологической защиты, возрастание активности Т-лимфицитов не достигло нормы.
Для иммунокоррекции Т-системы иммунитета применяется левамизол. При традиционном противовоспалительном лечении происходило сокращение сроков, повышалось содержание Т-лимфоцитов, ней-трофилов, стимулировались Т-супрессоры. Однако достигнутый эффект продолжался около месяца, и препарат обладал выраженными побочными действиями.
Согласно А.И. Грудянову с соавт. (2004), В.В. Овчинниковой (2007), Е.Д. Кучумовой с соавт. (2008), имеется большое разнообразие как отечественных, так и зарубежных лекарственных препаратов для лечения хронических воспалительных признаков в тканях паро-донта. Все они обладают как противомикробными, так и высокими антисептическими свойствами.
Исследования С.В. Микляева, А.В. Сущенко, О.И. Олейник, О.М. Леоновой показали высокий противовоспалительный эффект после применения метро-нидозола, выявлено его антибактериальное действие на анаэробные бактерии. В сочетании с применением хлоргекседина оказывает бактерицидное действие на «ГР-» и «Гр+» микроорганизмы [7].
Такие авторы, как Г.М. Барер (1996), А.И. Грудя-нов, В.В. Овчинникова (2007), Л.Н. Казарина (2007) считают, что при ХВЗ тканей пародонта наиболее оптимальное и целесообразное - это применение препаратов в виде аппликаций.
Широко применяемым в стоматологической клинической практике является гель Метрогил Дента, который имеет в своем составе такие активные вещества, как метронидазол 1 % и хлоргексидин 0,25 %. Согласно проведенным исследованиям по данной тематике, О.И. Олейник, Е.В. Вусатая, В.К. Глазьев, В.С. Попова, С.В. Микляев и Х. Райнер отмечают, что применение геля Метрогил Дента у больных с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) различной степени тяжести приводит к нормализации пародонтальных индексов и снижению количества парадонтопатогенов в пародонтальном кармане (ПК) [8-9].
М.М. Мамедов при проведении лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) произвел оценку препарата местного этиотропного действия и доказал клиническую эффективность бальзама «Асепта» благодаря входящим в состав метрони-дозолу и хлоргекседину. Имея полимерную гидрофильную основу данного бальзама, происходит фиксация активных составляющих препарата на поверхности десны с невозможностью его смывания слюной и, следовательно, длительным действием лечебного комплекса. Заметное улучшение клинических показателей дает возможность рекомендовать данный препарат при местном лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта [10].
С.И. Гажва, А.И. Воронина в своих научных исследованиях одной из наиболее актуальных задач стоматологии на сегодняшний день выделяют повышение эффективности лечения заболеваний пародонта. Среди первоочередных факторов, приводящих к неэффективному лечению, можно отнести следующие.
1. Резистентность микроорганизмов к действию антибиотиков. Причина микробной резистентности вызвана частым использованием антибиотиков при
1579
лечении различных заболеваний, а также высокой при-способительностью самих пародонтопатогенных штаммов. Доказано, что применение различных антибактериальных препаратов (например, метициллина) приводит к возникновению перекрестной резитентности к антисептикам и триклозану.
2. Недостаточное количество антибактериальных препаратов в десневой жидкости и микробной бляшке, которая зачастую оказывается ниже минимальной ин-гибирующей концентрации (MIC) микроорганизма-мишени. Все это приводит к тому, что матрица микробной бляшки образует экологическое убежище, в котором находятся микробные клетки, защищенные от действия антибиотиков. В связи с этим для получения эффективного действия антибиотика может потребоваться увеличение концентрации препарата в 1500 раз.
3. Большинство микроорганизмов локализуются глубоко в пародонте, следовательно, механическая и антисептическая обработка является неэффективной. В дальнейшем оставшиеся микроорганизмы служат причиной быстрой реколонизации.
4. Увеличение количества пациентов с иммуноде-фицитными состояниями. Из-за недостаточности защитных сил организма любая антибактериальная терапия не даст положительного эффекта. Единственным выходом из данной ситуации являются новые пути воздействия на хронический воспалительный процесс в тканях пародонта.
Теоретические основы действия тромбоцитар-ной аутоплазмы. Еще в 1990-х гг. было доказано, что в тромбоцитах нашей крови имеются факторы роста -белки, которые стимулируют развитие стволовых клеток и превращение их в клетки той ткани организма, которая повреждена.
Терапевтический эффект тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП) объясняется присутствием тромбоцитов и содержащихся в них факторов роста (ФР), но эффект плазмы крови может быть основан и на других качественных составляющих, например микро- и макроэлементах, витаминах, находящихся в наиболее биодоступном для тканей состоянии [11]. Поэтому автор метода Р.Р. Ахмеров не отвергает и другие гипотезы действия плазмы (нутриентную, средовую и т. п.).
Гипотезы действия плазмы: 1) тромбоцитарная; 2) средовая; 3) гомеопатическая; 4) нутриентная; 5) гормональная.
В 1980-х гг. при стимуляции процессов регенерации основное внимание уделяли роли оксигенации тканей. Безусловно, оксигенация тканей остается фундаментальным фактором, поскольку она улучшает фагоцитарную и бактерицидную способность иммунных клеток организма, а также поддерживает синтез коллагена и других белков [6; 12].
В настоящее время основной целью исследований процессов регенерации является необходимость идентификации ФР, знания механизма их действия и возможностей применения для улучшения регенерации раневой поверхности.
Использование ТАП сегодня представляет одну из немногих возможностей запускать и ускорять естественные механизмы регенерации за счет содержащихся в тромбоцитах ФР. Кроме того, она не токсична и не иммунореактивна. Получение ТАП подразумевает разделение плазмы и тромбоцитов от эритроцитов как по градиенту плотности, так и с использованием специализированных лабораторных фильтров [13].
ТАП модулирует и регулирует функцию первичных, вторичных и третичных ФР, влияя на все стадии регенерации одновременно. Упомянутое свойство отличает ФР тромбоцитарной аутоплазмы от рекомби-нантных ФР, отвечающих за отдельный механизм регенерации.
Тромбоциты в своем составе имеют разнообразные ФР и цитокины, которые способствуют восстановлению поврежденных тканей. В а-гранулах тромбоцитов находятся свыше 30 ФР, которые влияют на процессы регенерации тканей периодонта одновременно. Наибольшее значение имеют: IGF (инсулиноподобный ФР) -способствует дифференцированию стволовых клеток, увеличивает метаболизм костной ткани и продуцирование коллагена. PDGF (тромбоцитарный ФР) - стимулирует пролиферацию и перемещение мезенхимальных (остеогенных) клеток, стимулирует ангиогенез. PDEGF (тромбоцитарный ФР эндотелиальных клеток) - вызывает стимулирующее действие на эндотелиальные клетки и обладает ангиогенным эффектом. VEGF или PDAF (ФР эндотелия сосудов) - имеются 4 вида фактора VEGF-A, -B, -C и -D. Участвуют в ангиогенезе, индуцируют пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов. EGF (эпидермальный ФР) - способствует пролиферации фибро- и остеобластов, увеличивает синтез фибронектина. TGF-B («Семейство» трансформирующего ФР) - многофункциональные факторы, т. к. не только индуцируют дифференцирование мезен-химальных клеток, а также вызывают большое количество клеточных и межклеточных ответов, включая продукцию других ФР. К трансформирующим ФР относятся костные морфогенетические белки, часть которых (КМБ-2, остеогенин или КМБ-3, КМБ-4, -5, -7, -8 и -9) являются выраженными остеоиндукторами, модулируют клеточную пролиферацию и дифференцировку малодифференцированных клеток в остеобласты. PLGF-1/-2 (плацентарные ФР) - потенцируют действие VEGF, повышают проницаемость сосудистой стенки. FGF (фибробластный ФР) - вызывает экспрессию в костной ткани, ангиогенез, оссификации, индуцирует продукцию TGF в остеобластных клетках. Остеонектин -«культуральный шоковый протеин»: составляет 15 % органического компонента костного матрикса, регулирует пролиферацию и взаимодействие клеток с матрик-сом. Тромбоспондин - опосредует адгезию костных клеток. ФР доставляются в ткани при инъекционной форме аутоплазмы и концентрируются при помощи введения большего количества аутоплазмы - это повышает активность фибробластов и стимулирует их образование. Фибробласты продуцируют коллагеновые волокна, гиалуроновую кислоту и эластин. Все это приводит к образованию новой соединительной ткани, росту капилляров. ФР также блокируют остеокласты и стимулируют пролиферацию остеобластов, что сдерживает дальнейшую убыль костной ткани и способствует ее регенерации. В итоге восстанавливаются обменные процессы, улучшаются микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет [7; 14].
Активируя все процессы регенерации одновременно и действуя на них синергетически, ТАП становится простым и безопасным биологическим методом, ускоряющим регенеративные процессы.
ТАП является безвредной для собственных тканей человека, биодоступной в биохимическом соотношении компонентов, которое свойственно данному организму.
1580
Согласно работе S.E. Haynesworth было показано, что увеличение количества тромбоцитов до 1 млн/мкл усиливает фазу восстановления ткани. Исходя из полученных данных, необходимо получать не только ТАП, но и добиваться увеличения абсолютного количества тромбоцитов в тканях.
Принципиальным преимуществом метода Р^то-Ш^™ является возможность увеличивать количество тромбоцитов в тканях путем увеличения объема вводимой плазмы. Данное свойство присуще только естественному, жидкому состоянию плазмы в соответствии с законом т = Уд, где т - масса абсолютного количества тромбоцитов, V - объем плазмы, д - концентрация тромбоцитов. На практике это означает введение не 0,2-0,3 мл, а 1-2 мл, что совершенно легко применяется в мягких тканях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения групп обследования был произведен анализ распространенности ХГП на стоматологическом приеме после изучения клинических данных и по результатам осмотра 200 пациентов, отобрано 102 (51 %) больных, страдающих ХГПЛСТ, от 20 до 60 лет. Из которых 50 (49,019 %) мужчин и 52 (50,98 %) женщины, которые страдали данным заболеванием. В свою очередь исследуемая группа страдающих ХГП была поделена на 2 группы:
1) основная, 70 пациентов, из которых 37 (52,85 %) мужчин и 33 (47,14 %) женщины, у которых лечение проходило с применением ТАП;
2) контрольная, 32 пациента, из которых 19 (59,37 %) женщин и 13 (40,62 %) мужчин, в лечении которых отсутствовала данная методика, получали стандартное пародонтологическое лечение.
Для изучения динамики распространения ХВЗ па-родонта различных степеней тяжести и различных возрастных групп в период с 2015 по 2017 г. нами было произведено обследование лиц в возрастном отрезке от 20 до 60 лет (всего 200 человек). Для формирования групп мы применяли как стандартные методы обследования на пародонтологическом приеме, так и разработки сотрудников кафедры госпитальной стоматологии ВГМУ. Проведенный ретроспективный анализ 200 амбулаторных карт пациентов стоматологической клиники ВГМУ с ВЗП послужил основой для сбора информации. Динамика распространенности представлена в табл. 1.
Из полученных нами данных следует, что распространенность ХГПЛСТ довольно высока - 51 %, когда распространенность средней степени - 32,5 %, а тяжелой степени - 16,5 %.
При первичном обследовании пациентов преобладали следующие жалобы: наличие неприятного запаха изо рта, при чистке зубов и при приеме твердой пищи кровоточивость десен, изменение цвета десны, наличие налета (зубного камня), оголение шеек зубов, наличие ПК, отделяемое из десен. На основании клинических данных был поставлен диагноз ХГПЛСТ (К05.31 по МКБ-10).
Всем пациентам было проведено комплексное па-родонтальное лечение: обучение правильной гигиене полости рта и контроль, выбор индивидуальных средств гигиены, общая и местная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, местная и общая иммунокор-рекция, фитотерапия (ротовые ванночки с отварами ромашки, шалфея, коры дуба и др.), удаление разрушенных зубов, физиотерапевтическое лечение. Пациентам была осуществлена профессиональная гигиена полости рта аппаратом Vector (Германия) [15-16].
Анализ эффективности затрат. В настоящее время уделяют большое внимание экономической эффективности используемых медицинских методов. Особую важность приобретают рациональное и экономное расходование бюджетных средств.
Нами был проведен клинико-экономический анализ применения ТАП при лечении пациентов с ХГПЛСТ. Материалами для анализа стали истории болезни 102 пациентов с данным заболеванием, прошедших лечение в стоматологической клинике, на кафедре госпитальной стоматологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко; стоимость дня лечения в стоматологической клинике ВГМУ им. Н.Н. Бурденко; первичные бухгалтерские документы. Сравнительной клинико-экономической экспертизе были подвергнуты данные лечения пациентов после проведенного лечения с применением двух различных методов: с использованием аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (первая группа, n = 70), и традиционным лечением без использования плазмы (вторая группа, n = 32). Пациенты первой и второй групп сопоставимы по сравниваемым параметрам [17-18].
На начальном этапе исследования были определены затраты при проведении лечения пациентов обеих групп методом «общая стоимость заболевания». Согласно данному методу, предполагается учитывать все
Таблица 1
Динамика распространенности ВЗП
Обследовано 200 человек
Год Возраст ХГПЛСТ 102 человека, 51 % ХГПССТ 65 человек, 32,5 % ХГПТСТ 33 человека, 16,5 %
20-35 8 (4 %) 4 (2 %) 0 (0 %)
2015 35-45 11(5,5 %) 7 (3,5 %) 3 (1,5 %)
45-60 12 (6 %) 9 (4,5 %) 7 (3,5 %)
20-35 10 (5 %) 2 (1 %) 1 (0,5 %)
2016 35-45 10 (5 %) 5 (2,5 %) 6 (3 %)
45-60 7 (3,5 %) 8 (4 %) 4 (2 %)
20-35 13 (6,5 %) 7 (3,5 %) 2 (1 %)
2017 35-45 14 (7 %) 12 (6 %) 4 (2 %)
45-60 17 (8,5 %) 11(5,5 %) 6 (3 %)
1581
затраты, которые будут происходить как до начала лечения, во время, так и после проведенного лечения (прямые медицинские затраты). Расчеты были установлены, основываясь на стоимости одного посещения на данный момент времени (2015-2016 гг.), и составляют 2124 руб. В ценообразование одного посещения входят непосредственные затраты на лекарственные препараты, расходуемые материалы (шприцы, бинты), материалы для диагностики, износ медицинского оборудования, заработная плата медицинского персонала и т. п. [19].
Дополнительно в затраты основной группы была включена стоимость процедуры по получению ауто-плазмы, которая составляла в соответствии с прейскурантом стоимости медицинских услуг в стоматологической клинике ВГМУ им. Н.Н. Бурденко 1064 руб. После произведенного анализа индивидуальных затрат была получена средняя стоимость лечения пациентов в двух группах.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценку различных медицинских технологий проводят, основываясь на клинических результатах и издержках, а выполнение этих методов дает возможность провести клинико-экономический анализ.
На текущем этапе исследования использовались данные медицинских карт 102 пациентов с данным заболеванием, учитывалась стоимость одного посещения в стоматологической клинике ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, а также информация первичной бухгалтерской документации. Использовались фармакоэкономические («общая стоимость заболевания», «затраты - эффективность») и статистические методы. По сравнительному клиническому и экономическому анализу были изучены результаты проведенного лечения пациентов первой и второй групп.
Результаты расчетов по методу «общая стоимость заболевания» с указанием средних сроков пребывания на лечении и средних затрат на лечение представлены в табл. 2.
Данные табл. 2 свидетельствуют, что средний срок лечения пациентов первой группы на 2 посещения меньше показателя во второй группе. Существенного изменения в затратах на лечение не наблюдалось. Сокращение сроков на лечение пациентов первой группы связано с улучшением заживления ПК и снижением частоты повторного проявления воспаления на фоне применения плазмы, обогащенной тромбоцитами.
Приведенные расчеты по методу «общая стоимость заболевания» не позволяют одновременно сопоставлять стоимость и эффективность применяемых методик лечения в виде единого интегрального показателя. Данную проблему позволяет решить метод клинико-экономического анализа «затраты - эффективность».
Таблица 2
Средние сроки лечения и средние затраты на лечение
Цель метода «затраты - эффективность» - провести стоимостную оценку эффективности, а именно - оценить затратную эффективность, т. е. определить стоимость единицы эффективности применяемых методик и, в конечном итоге, выявить не наиболее дешевое лечение, а оптимальное по эффективности и стоимости. Ключевым вопросом при проведении метода «затраты -эффективность» является выбор единиц клинической эффективности результатов лечения. Для целей данного исследования в качестве критерия клинической эффективности выбрано обращение за повторным лечением у пациентов первой и второй групп.
При проведении анализа для каждой из применяемых методик лечения рассчитано соотношение «затраты - эффективность» по формуле:
СЕЯ =
ОБ Ё?'
где СЕК - удельный показатель эффективности затрат; ББ - прямые затраты на использование методики; Е/ -эффективность лечения в единицах эффективности.
Величина СЕК показывает затраты, приходящие на единицу эффективности. С экономической точки зрения, наиболее оптимальной является методика с меньшим значением удельного показателя эффективности затрат СЕК.
Согласно исследованию С.В. Микляева (2016), было показано, что при применении ТАП положительные визуальные клинические изменения и индексная оценка наблюдалась в 78,57 % случаев, повторные обращения наблюдались лишь у 21,43 % пациентов, тогда как во второй группе повторное обращение наблюдалось в 68,75 % [12].
В расчетах критериев эффективности проведенного лечения считали число пациентов, у которых применение выбранной методики позволило сократить число повторных проявлений (Е/).
Согласно имеющимся исходным данным, применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, при лечении 100 больных предотвратит появление повторных воспалительных заболеваний у 78 пациентов, без плазмы эффект будет лишь у 31 пациента. Поскольку затраты на лечение приведены на 1 пациента, расчет коэффициента эффективности также приведен на 1 пациента, т. е. положительный результат в исследуемой группе равен 0,78, в контрольной - 0,31.
10084 СЕЯ 1 =___= 12928,
Группа Средний срок лечения, посещений Средние затраты, руб.
1 3 10084
2 5 10620
0,78
10620 СЕЯ 2 = -г-т— = 34258. 0,31
Таким образом, удельный показатель эффективности затрат в первой группе составляет 12928 руб., что в 2,6 раза ниже, чем во второй. Это означает, что снижение частоты повторных обращений на 1 % обойдется для стоматологической поликлиники дешевле в 2,6 раза при использовании плазмы, обогащенной тромбоцитами, нежели при применении традиционного лечения без плазмы. Результаты расчетов по методу «затраты - эффективность» с указанием эффективности, затрат и удельного показателя эффективности затрат представлены в табл. 3.
1582
Таблица 3
Результаты расчетов по методу «затраты - эффективность»
Группа Эффективность Средние затраты на 1 пациента, руб. Коэффициент эффективности затрат CER, руб.
1 0,78 10084 12928
2 0,31 10620 34258
ВЫВОДЫ
Проведенный клинико-экономический анализ лечения пациентов с ХГПЛСТ позволил выявить наиболее приемлемую с точки зрения эффективности затрат медицинскую технологию - консервативное лечение с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами [20]. Данная техника является оправданной с точки зрения методов «общая стоимость заболевания» и «затраты - эффективность» в сравнении с традиционно применяемой [21-23]. При использовании в качестве критерия эффективности снижения частоты послеоперационных осложнений стоимость одной дополнительной единицы эффективности (снижение частоты повторных обращений на 1 %) составляет 12928 руб.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Е.С. Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007.
2. Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., Бочкова (Короткова) О.И., Рычко-ва И.Н. Аутостимуляция дермы при повышенном выпадении волос и алопеции // Экспериментальная и клиническая дерматокос-метология. 2011. № 4. С. 36-40.
3. Ахмеров Р.Р., Короткова О.И, Овечкина М.В., Зарудий Р.Ф., Воробьев А.А. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии. Технология Plasmolifting™ // Пластическая хирургия и косметология. 2013. № 1. С. 1.
4. Земерова Д.В., Монтотов А.М.. Шаповалова А.Л. и др. Патогенетические критерии оценки эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом // Пародонтология. 2012. № 2. С. 16-20.
5. Ахмеров Р.Р., Овечкина М.В., Цытлаков Д.Э., Воробьев А.А., Мансурова Т.Г. Технология Plasmolifting - инъекционная форма тром-боцитарной аутоплазмы для лечения хронических пародонтитов I—II степени тяжести // Пародонтология. 2013. Т. 18 (1). C. 42-45.
6. Микляев С.В., Леонова О.М., Глазьев В.К., Сущенко А.В., Олей-ник О.И. Изучение качества жизни у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями пародонта // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 1. С. 187-192. DOI: 10.20310/1810-01982017-22-1-187-192
7. Микляев С.В., Сущенко А.В., Олейник О.И., Леонова О.М. Микробиологический анализ эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести с применением активированной тромбоцитами плазмы крови человека // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 2. С. 337-347. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-2-337-347
8. Олейник О.И., Вусатая Е.В., Глазьев В.К., Попова В.С., Микля-ев С.В. Индивидуальная профилактика и лечение начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта в рамках диспансерного наблюдения // Молодой ученый. 2015. № 13 (93). С. 301-305.
9. Райнер Х. Пародонтальные аспекты вектор-системы (часть 2). Возможности использования аппарата Вектор // Клиническая стоматология. 2002. № 1. С. 66-69.
10. Мамедов М.М. Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения разных форм течения воспалительных заболеваний пародонта // Клиническая стоматология. 2009. № 3. С. 84-86.
11. Буляков Р.Т., Сабитова Р.И., Гуляева О.А., Чемикосова Т.С., Тух-ватуллина Д.Н. Новые возможности консервативного малоинва-зивного лечения воспалительных заболеваний пародонта // Паро-донтология. 2013. № 1. С. 55-59.
12. Микляев С.В. Оценка эффективности применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2016. Т. 21. Вып. 6. С. 2271-2277. DOI: 10.20310/18100198-2016-21-6-2271-2277
13. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Цыплаков Д.Э., Воробьев А.А. Технология Plasmolifting - инъекционная форма тромбоцитарной ауто-плазмы для лечения хронических катаральных гингивитов // Па-родонтология. 2012. № 4. С. 80-84.
14. Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., Цыплаков Д.Э., Овечкина М.В., Воробьев А.А. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода Plasmolifting™. Ч. I // Пародонтология. 2014. № 4 (73). С. 54-56.
15. Браун А., Краузе Ф., Шиффер А., Френтцен М. Применение ультразвукового аппарата Vector при лечении пародонтита // Клиническая стоматология. 2001. № 3. С. 62-65.
16. Ахмеров P.P. Регенеративная медицина на основе аутологичной плазмы. Технология Plasmolifting™. М., 2014. 160 с.
17. Райнер Х. Пародонтальные аспекты. Вектор-системы // Клиническая стоматология. 2001. № 4. С. 48-52.
18. Котляр М.А. Плазмотерапия в комплексном лечении больных с гнойными воспалительными заболеваниями: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1955.
19. Грудянов А.И., Безрукова И.А., Охапкина Н.Б. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта и подходы к их лечению // Пародонтология. 2000. № 2. С. 31 -38.
20. Braun A., Krause F., Frentzen M., Jespen S. Efficiency of subgingival Calculus removal with the Vector-system compared to ultrasonic sealing and hand instrumentation in vitro // Periodontal Research. 2005. V. 40 (1). P. 48-52. D0I:10.1111/j.1600-0765.2004.00768.x
21. Haifajee A.D., Socransky S.S. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases // Periodontal. 2000, 1994. V. 5. P. 57-71.
22. Hagi T.T., Hofmanner P., Salvi G.E., Ramseier C.A., Sculean A. Clinical outcomesfollowing subgingival application of a novel erythritol powder by means of air polishing in supportive periodontal therapy: a randomized, controlled clinical study // Quintessence International. 2013. V. 44 (10). P. 753-761.
23. Sculean A., Bastendorf K.D., Becker C., Bush B., Einwag J., Lano-way C., Platzer U., Schmage P., Schoeneich B., Walter C., Wennstrom J.L., Flemmig T.F. A paradigm shift in mechanical biofilm management? // Consensus conference during the Europerio 7 Congress in Vienna. Quintessence International. 2013. V. 44 (7). P. 475-477. DOI: 10.3290/j. qi. a29615
Поступила в редакцию 11 июля 2017 г.
Микляев Станислав Валерьевич, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, аспирант, кафедра госпитальной стоматологии; Тамбовская областная клиническая стоматологическая поликлиника, г. Тамбов, Российская Федерация, врач стоматолог-терапевт; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, ассистент кафедры стоматологии, e-mail: miklaev@mail.ru
Леонова Ольга Михайловна, Тамбовская областная клиническая стоматологическая поликлиника, г. Тамбов, Российская Федерация, врач стоматолог-терапевт, главный врач, главный внештатный специалист эксперт-стома-
1583
толог Управления здравоохранения Тамбовской области; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. кафедрой стоматологии, e-mail: tosp@mail.ru
Сущенко Андрей Валерьевич, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной стоматологии, e-mail: miklaev@mail.ru
UDC 616.314.18-002.4:616.15
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1578-1585
CLINIC AND ECONOMIC ANALYSIS OF THROMBOCYTIC AUTOPLASM (TAP) APPLICATION AT CONSERVATIVE TREATMENT OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF PARADONTIUM TISSUES
© S.V. Miklyaev1,2,3), O.M. Leonova2,3), A.V. Sushchenko1)
^ Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036
2) Tambov Regional Clinical Dental Care 17a 60 Let Oktyabrya St., Tambov, Russian Federation, 392002
3) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: miklaev@mail.ru
Pharmaceutical treatment of periodontitis is still the basic at the present stage. However, the used specimen influence a certain element of pathology process have some side-effects and do not always let neutralize the inflammation of periodontitis. That is why our attention was attracted by autohemotherapy. In the latest times there are more publications, devoted to issues of autohemotherapy. TAP has some useful properties: it activated anagenesis, has anti-inflammatory effect, promotes pain syndrome decrease that opens great prospects for its use in dentistry. Modern dentistry may propose to the patient medicated treatment modalities - the specimen can be applied perorally, applicationally and injectibly. But the efficiency of these methods is very low and they often soothe the inflammation and improve the state of a patient, without the influence on the regeneration processes.
Keywords: cost assurance review, TAP; treatment of inflammatory diseases of periodontitis; clinical-economic analysis
REFERENCES
1. Alekseeva E.S. Kliniko-laboratornoe obosnovanie primeneniya immunomoduliruyushchikh preparatov v kompleksnom lechenii vospalitel'nykh zabolevaniy parodonta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. [Clinical-Laboratory Foundation of Immunomodulating Agent in Complex Treatment of Inflammatory Diseases of Periodontitis. Cand. med. sci. diss. abstr.], St. Petersburg, 2007. (In Russian).
2. Akhmerov P.P., Zarudiy R.F., Bochkova (Korotkova) O.I., Rychkova I.N. Autostimulyatsiya dermy pri povyshennom vypadenii volos i alopetsii [Autostimulation of derm at excessive psilosis and calvities]. Eksperimental'naya i klinicheskaya dermatokosmetologiya - Experimental and Clinical Dermatocosmetology, 2011, no. 4, pp. 36-40. (In Russian).
3. Akhmerov R.R., Korotkova O.I, Ovechkina M.V., Zarudiy R.F., Vorobev A.A. Primenenie autoplazmy, soderzhashchey trombotsity, v dermatokosmetologii i stomatologii. Tekhnologiya Plasmolifting™ [The use of autoplasm, containing platelets in dermatocosmetology and dentistry. Technology of Plasmolifting™]. Plasticheskaya khirurgiya i kosmetologiya - Plastic Surgery and Cosmetology, 2013, no. 1, p. 1. (In Russian).
4. Zemerova D.V., Montotov A.M., Shapovalova A.L. et al. Patogeneticheskie kriterii otsenki effektivnosti lecheniya bol'nykh khronicheskim generalizovannym parodontitom [Pathogenic criteria of efficiency of patients' treatment estimation with chronic generalized periodontitis]. Parodontologiya-Periodontology, 2012, no. 2, pp. 16-20. (In Russian).
5. Akhmerov R.R., Ovechkina M.V., Tsyplakov D.E., Vorobev A.A., Mansurova T.G. Tekhnologiya Plasmolifting - in"ektsionnaya forma trombotsitarnoy autoplazmy dlya lecheniya khronicheskikh kataral'nykh gingivitov [Plasmolifting technology - injectable preparation of thrombocytic autoplasm for chronic catarrhal gingivitis]. Parodontologiya - Periodontology, 2013, vol. 18 (1), pp. 42-45. (In Russian).
6. Miklyaev S.V., Leonova O.M., Glazev V.K., Sushchenko A.V., Oleynik O.I. Izuchenie kachestva zhizni u patsientov, stradayushchikh khronicheskimi vospalitel'nymi zabolevaniyami parodonta [The study of life quality at patients having chronic inflammatory state of parodontium]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki - Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 1, pp. 187-192. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-1-187-192 (In Russian).
7. Miklyaev S.V., Leonova O.M., Sushchenko A.V., Oleynik O.I. Mikrobiologicheskiy analiz effektivnosti lecheniya patsientov s khronicheskim generalizovannym parodontitom legkoy stepeni tyazhesti s primeneniem aktivirovannoy trombotsitami plazmy krovi cheloveka [Microbiological analysis of patients' treatment efficiency with chronic generalized periodontitis of easy severity with the application of activated by blood disks human's blood]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki -
1584
Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 2, pp. 337-347. DOI: 10.20310/1810-0198-201722-2-337-347 (In Russian).
8. Oleynik O.I., Vusataya E.V., Glazev V.K., Popova V.S., Miklyaev S.V. Individual'naya profilaktika i lechenie nachal'nykh stadiy vospalitel'nykh zabolevaniy parodonta v ramkakh dispansernogo nablyudeniya [Individual preventive action and treatment of primary stages of inflammatory periodontitis diseases within the framework of dispensary observation]. Molodoy uchenyy - Young Scientist, 2015, no. 13 (93), pp. 301-305. (In Russian).
9. Rayner K. Parodontal'nye aspekty Vektor sistemy (chast' 2). Vozmozhnosti ispol'zovaniya apparata Vektor [Periodontal aspects vector system (part 2). Possibilities of Vector device use]. Klinicheskaya stomatologiya - Clinical Dentistry, 2002, no. 1, pp. 66-69. (In Russian).
10. Mamedov M.M. Sravnitel'naya otsenka effektivnosti kompleksnogo lecheniya raznykh form techeniya vospalitel'nykh zabolevaniy parodonta [Comparative estimation of complex treatment efficiency of different forms of inflammatory disease of periodontitis progress]. Klinicheskaya stomatologiya - Clinical Dentistry, 2009, no. 3, pp. 84-86. (In Russian).
11. Bulyakov R.T., Sabitova R.I., Gulyaeva O.A., Chemikosova T.S., Tukhvatullina D.N. Novye vozmozhnosti konservativnogo maloinvazivnogo lecheniya vospalitel'nykh zabolevaniy parodonta [New possibilities of conservative minimally invasive treatment of inflammatory diseases of periodontitis]. Parodontologiya-Periodontology, 2013, no. 1, pp. 55-59. (In Russian).
12. Miklyaev S.V. Otsenka effektivnosti primeneniya autoplazmy, obogashchennoy trombotsitami, pri lechenii khronicheskogo generalizovannogo parodontita legkoy stepeni tyazhesti [Estimation of autoplasma application's efficiency, enriched by blood plate, while treatment of chronic generalized perio disease of easy severity]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki - Tambov University Review. Series: Natural and Technical Sciences, 2016, vol. 21, no. 6, pp. 2271-2277. DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-6-2271-2277 (In Russian).
13. Akhmerov R.R., Zarudiy R.F., Tsyplakov D.E., Vorobev A.A. Tekhnologiya Plasmolifting - in"ektsionnaya forma trombotsitarnoy autoplazmy dlya lecheniya khronicheskikh kataral'nykh gingivitov [Plasmolifting technology - injectable preparation of thrombocytic autoplasm for treatment of chronic catarrhal gingivitis]. Parodontologiya - Periodontology, 2012, no. 4, pp. 80-84. (In Russian).
14. Akhmerov P.P., Zarudiy R.F., Tsyplakov D.E., Ovechkina M.V., Vorobev A.A. Izuchenie patomorfologicheskikh izmeneniy tkaney desny pri lechenii khronicheskikh vospalitel'nykh i vospalitel'no-destruktivnykh zabolevaniy parodonta s ispol'zovaniem regenerativnogo metoda PlasmoliftingTM. Chast' I [The study of pathomorphological changes of gum tissues at treatment of chronic inflammatory and inflammatory-destructive diseases of periodontitis with the use of regenerative method of Plasmolifting TM. Part 1]. Parodontologiya - Periodontology, 2014, no. 4 (73), pp. 54-56. (In Russian).
15. Braun A., Krauze F., Shiffer A., Frenttsen M. Primenenie ul'trazvukovogo apparata Vector pri lechenii parodontita [The use of ultrasound device Vector at periodontitis treatment]. Klinicheskaya stomatologiya - Clinical Dentistry, 2001, no. 3, pp. 62-65. (In Russian).
16. Akhmerov P.P. Regenerativnaya meditsina na osnove autologichnoy plazmy. Tekhnologiya PlasmoliftingTM [Regenerative medicine basing on autologos plasm. Plasmolifting™ Technology]. Moscow, 2014, 160 p. (In Russian).
17. Rayner K. Parodontal'nye aspekty. Vektor-sistemy [Parodontal aspects. Vector-systems]. Klinicheskaya stomatologiya - Clinical Dentistry, 2001, no. 4, pp. 48-52. (In Russian).
18. Kotlyar M.A. Plazmoterapiya v kompleksnom lechenii bol'nykh s gnoynymi vospalitel'nymi zabolevaniyami: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Plasm therapy in complex treatment of patients with mattery inflammatory diseases. Cand. med. sci. diss. abstr.]. Khar'kov, 1955. (In Russian).
19. Grudyanov A.I., Bezrukova I.A., Okhapkina N.B. Rasprostranennost' vospalitel'nykh zabolevaniy parodonta i podkhody k ikh lecheniyu [Incidence of inflammatory diseases of periodontitis and approaches to their treatment]. Parodontologiya - Periodontology, 2000, no. 2, pp. 31-38. (In Russian).
20. Braun A., Krause F., Frentzen M., Jespen S. Efficiency of subgingival Calculus removal with the Vector-system compared to ultrasonic sealing and hand instrumentation in vitro. Periodontal Research, 2005, vol. 40 (1), pp. 48-52. DOI:10.1111/j.1600-0765.2004.00768.x
21. Haifajee A.D., Socransky S.S. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontal., 2000, 1994, vol. 5, pp. 57-71.
22. Hagi T.T., Hofmanner P., Salvi G.E., Ramseier C.A., Sculean A. Clinical outcomes following subgingival application of a novel erythritol powder by means of air polishing in supportive periodontal therapy: a randomized, controlled clinical study. Quintessence International, 2013, vol. 44 (10), pp. 753-761.
23. Sculean A., Bastendorf K.D., Becker C., Bush B., Einwag J., Lanoway C., Platzer U., Schmage P., Schoeneich B., Walter C., Wennström J.L., Flemmig T.F. A paradigm shift in mechanical biofilm management? Consensus conference during the Europerio 7 Congress in Vienna. Quintessence International, 2013, vol. 44 (7), pp. 475-477. DOI: 10.3290/j.qi.a29615
Received 11 July 2017
Miklyaev Stanislav Valerevich, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Post-Graduate Student, Hospital Stomatology Department; Tambov Regional Clinical Dental Care, Tambov, Russian Federation, Dentist-Therapist; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Assistant of Dentistry Department, e-mail: miklaev@mail.ru
Leonova Olga Mikhaylovna, Tambov Regional Clinical Dental Care, Tambov, Russian Federation, Dental Therapist, Main Doctor, External Expert of Public Health Management of Tambov province; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Head of Dentistry Department, e-mail: tosp@mail.ru
Sushchenko Andrey Valerevich, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of Hospital Dentistry Department, e-mail: miklaev@mail.ru
Для цитирования: Микляев С.В., Леонова О.М., Сущенко А.В. Клинико-экономический анализ применения тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП) при консервативном лечении хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 1578-1585. DOI: 10.20310/1810-01982017-22-6-1578-1585
For citation: Miklyaev S.V., Leonova O.M., Sushchenko A.V. Kliniko-ekonomicheskiy analiz primeneniya trombotsitarnoy autoplazmy (TAP) pri konservativnom lechenii khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevaniy tkaney parodonta [Clinic and economic analysis of thrombocytic autoplasm (TAP) application at conservative treatment of chronic inflammatory diseases of paradontium tissues]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 1578-1585. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1578-1585 (In Russian, Abstr. in Engl.).
1585
