CC BY
0УДК 616-006.8
КЛИНИКАЛЬЩ ТЭЖ1РИБЕДЕ ИНСУЛИНОМАНЬЩ КЕЗДЕСУ1
ИСАБЕКОВ МУКАН БАЗАРАЛИЕВИЧ
Облыстык клиникалык аурухананьщ №4 емханасыныц мецгерушю, м.г.к,
Шымкент к, Казахстан
СЫЗДЫКОВА ЖАНАТ АБСАТТАРОВНА
Облыстык клиникалык аурухананыц №4 емханасыныц эндокринолог дэр^ер^
Шымкент к, Казахстан
КАМЫСБАЕВА БАЗАРКУЛ МОЛДАХМЕТОВНА
Облыстык клиникалык аурухананыц №4 емханасыныц эндокринолог дэр^ер^
Шымкент к, Казахстан
ИСКАНДИРОВА ЭЛЬМИРА ДЖАПАРОВНА
^.А.Ясауи атындагы халыкаралык казак тYрiк университетi, Iшкi аурулар кафедрасыныц ассоцирленген профессоры, м.г.к, Шымкент к, Казахстан
САХОВА БАЗАРКУЛЬ ОРЫНБАСАРОВНА
^.А.Ясауи атындагы халыкаралык казак тYрiк университет^ Iшкi аурулар кафедрасыныц ага окытушысы, Шымкент к, Казахстан
Аннотация. Мацалада клиникалыц тэж1рибеде сирек кездесетгн инсулинома диагнозымен ауыратын науцастыц клиникалыц талдауы келтгрглген. Инсулинома - уйцы безнц сирек кездесетт функциялыц белсенд1 ¡ст, сондыцтан бул аурудыц клиникалыц жагдайы эндокринологтарды да, басца клиникалыц мамандыцтардыц дэр1герлер1н де цызыцтырады. Кобтесе 25 пен 55 жас аралыгында аныцталады. Диагностика барысында 85-90% жагдайда инсулинома жалгыз цатерЫз 1с1к болып табылады. 10-15% жагдайда шктер саны коп жэне оте сирек (1% жагдайда) уйцы безнц сыртында орналасады (кок бауыр, бауыр, ултабар цабыргасы). Инсулиномалардыц шамамен 10% 1 типт1 коптеген эндокриндж неоплазия синдромыныц болггг ретгнде кездеседг. Диагноз цоюдыц циындыгына жэне инсулиноманыц сирек болуына байланысты науцасты невропатолог немесе психиатр бгрнеше жыл бойы гипогликемия белгшерг айцын болганга дейгн сэтсгз емдеуг мумкгн.
Клт свздер: рецидивтеуш1 гипогликемия, уйцы безтщ аралшыц жасушаларыныц ¡ст, инсулинома, уйцы безгнгц жогары дифференцияланган нейроэндокриндгк гсггг.
Инсулинома - уйкы безi аралшыктарыныц Р-жасушаларынан шыккан жэне аш карынга гипогликемиялык синдромныц дамуын тудыратын инсулин eндiретiн iсiк. Гипогликемиялык синдром - гипогликемия дамуымен кандагы глюкозаныц калыпты децгешн устап туру жYЙесiндегi тецгерiмсiздiк нэтижесшде дамитын симптомдык кешен.
Гипогликемия кандагы глюкоза концентрациясыныц <3,9 ммоль/л тeмендеуi болып саналады, ал гликемия децгей эркашан клиникалык симптомдардыц ауырлыгымен сэйкес келе бермейдi [1].
Инсулинома клиникалык тэжiрибеде сирек кездесед^ кебшесе 25 пен 55 жас аралыгында аныкталады. 85-90% жагдайда инсулинома жалгыз катераз iсiк болып табылады. 10-15% жагдайда iсiктер саны кеп жэне ете сирек жагдайда (1%) уйкы безЫц сыртында орналасады (кек бауыр, бауыр, ултабар кабыргасы).
Шамамен инсулиномалардыц 10%-ы 1 типтi кептеген эндокриндж неоплазия синдромыныц белш ретiнде кездеседi [1].
Аурудьщ ерекшелш - ол баяу дамиды, кебше наукаска байкалмайды, жYЙке жYЙесiн бiртiндеп закымдайды. Диагноз коюдыц киындыгына жэне инсулиноманьщ сирек болуына байланысты наукасты невропатолог немесе психиатр бiрнеше жыл бойы гипогликемия белгiлерi айкын болганга дешн сэтсiз емдеуi мYмкiн.
Инсулин секрециясыныц жогарылауы оныц iсiктегi артык синтезшен гана емес, сонымен катар кандагы глюкозаныц темен концентрациясында инсулиннщ белшуш токтатпайтын Р-жасушаларыныц функциясыныц бузылуынан болады. Нэтижесiнде глюкозаныц жеткiлiксiз мелшерi бауырдан канга тYседi. Эз кезегшде мига глюкозаныц жеткiлiксiз жеткiзiлуiне байланысты симпатикалык жYЙке жYЙесi белсендiрiлiп, кандагы катехоламиндердщ мелшерi жогарылайды, бул клиникалык тYPде элсiздiкпен, тершецдiкпен, тахикардиямен, алацдаушылыкпен, козгыштыкпен, аяк-колдардыц треморымен керiнедi.
Гипогликемиялык симптомдарды 2 топка белуге болады: 1) нейрогликопениялык симптомдар, оныц шшде бас ауыруы, косарланган керу, булыцгыр керу, багдардыц бузылуы, бас айналу, мшез-кулык ауыткулары, сананыц шатасуы, амнезия жэне сирек жагдайларда кома; 2) вегетативт жYЙенiц бузылуыныц нэтижесi, оныц шшде тершецдiк, элсiздiк, аштык, калтырау, жYрек айну, кызу сезiмi, коркыныш, бYкiл дененiц калтырауы [2].
Гликемиялык децгейлердiц жылдам жэне айтарлыктай темендеуi ауыр адренергиялык симптомдармен жэне сананыц Yдемелi бузылуымен сипатталатын гипогликемиялык шокпен бiрге жYредi.
¥зак уакытка созылган гипогликемия жэне оныц жиi кездесетш эпизодтары орталык жYЙке жYЙесiнде, ец алдымен, ми кыртысында кайтымсыз езгерютерге экеледi, олардыц керiнiстерi сандырак жэне галлюцинаторлы-параноидты эпизодтардан типтiк эпилепсиялык устамаларга дейiн езгередi, оныц сезсiз нэтижес туракты деменция болып табылады.
Кебшесе шабуылдар тацертец ерте дамиды, бул тагамды кабылдаудагы узак Yзiлiспен байланысты. Эдетте, наукастар тацертец киындыкпен оянады, узак уакыт бойы багдарсыз калады, сана оларга баяу оралады, олар «тустегщей» эрекет етедi, сурактарга моносиллабизм тэрiздi немесе кездейсок жауап береди Шабуыл кебiнесе сананыц терец бузылуымен аякталады, ол глюкозаны кектамыр шше енгiзу аркылы жецiлдетiледi [3].
Инсулиноманы диагностикалау Yшiн негiз аш карынга немесе физикалык жYктемеден кейiн есш жогалтуга дейiн, кандагы глюкоза концентрациясыныц темендеуiне дейiн, кандагы глюкозаныц концентрациясыныц темендеуш, канныц тез жецiлдетiлуiн камтитын Уипп триадасы болып табылады. Диагностикада инсулин/глюкоза индекс (р,и/мл/мг%) колданылады. Эдетте ол < 0,4 децгешнде; ал >1,0 артуы инсулиноманы диагностикалау Yшiн сенiмдi болып табылады [4].
Диагнозды зертханалык растау Yшiн 3 ^ндш ашыгу сынамасы жYргiзiледi, ал жергшкп диагностика Yшiн уйкы безiнiц визуализациясы бар эндоскопиялык ультрадыбыстык жэне курсак куысы мYшелерiнiц мультисекциялык компьютерлiк томографиясы акпараттык болып табылады.
Осы мэл1меттердщ мацыздыль^ын ескере отырып, назарларынь^а келес1 клиникалык жаFдайды усынамыз.
Наукас З., 1960ж туылган, Шымкент к Облыстык клиникалык аурухананыц №4 емханасына келес шагымдармен келiп каралды:
Денесiнiц калтырау сезiмi, аштык сезiмi, айкын элаздш, аяк-колдарыныц ерiксiз козгалыстары, дене салмагыныц соцгы 1 жылда 10кг жогарылауы.
Аталган шагымдар 2017ж берi мазалайды. Тэулiк келемiнде дiрiл мен терлеудщ бiрнеше эпизодтары тiркеледi. Аурудыц басында мундай шабуылдар аптасына бiр рет байкалып жYрген, бiрак уакыт ете келе олар ^н сайын дерлш пайда бола бастады. Наукастыц езi олардыц карапайым кемiрсулар - шырын, тэттi кондитерлiк енiмдердi кабылдау, ауыр жагдайларда 40% глюкоза ерiтiндiсiн енпзу аркылы жецiлдегенiн байкады. Невропатологтыц тагайындауы бойынша спазмолитиктер, ноотроптар кабылдап жYPдi.
2017 жылдан 2023 жылга дешн шабуылдардыц жшлш жылына 2-4 рет аныкталган. 2023 жылдыц желтоксанынан бастап гипогликемия белгiлерi кYнiне 2-3 ретке дейiн жшлеген.
Наукас емханада толыкканды тексеруден етюзген соц эндокринология №1 белiмiне жаткызылды.
0м1р анамнез1:
2015 жылдан бастап артериялык гипертензия, А^К максимальдi 170/100 мм.сын.баг. дейiн жогарылайды
Мойынныц липомасына байланысты 1994 ж., оперативт ем жасалган.
Сол жак CYт безiнiц катераз iсiгiне байланысты 2014 ж ота жасалган.
Холецистэктомия 2021ж. 2021 ж коронавирустык пневмониямен ем кабылдаган.
АуруханаFа жаткызу кез1нде объективт1 тексеру барысында: жагдайы орташа ауырлыкта, санасы шатаскан, сейлеуi нашарлаган, глюкометр бойынша гликемия 2 ммоль/л. ^абылдау белiмiнде 40 мл 40% глюкоза енпзшд^ нэтижесiнде сананыц калпына келуi байкалды.
Терi тYсi калыпты, ылгалдылыгы жогары. Бойы 150 см, дене салмагы 90 кг, дене салмагыныц индексi 39 кг/м2. ^алканша безi типтiк жерде орналаскан, пальпацияда ауырсынусыз, жутканда козгалгыш, жумсак-эластикалык консистенциялы, тыгыздыгы бiркелкi. Экпенiц барлык белштершде везикулалык тыныс естiледi, тыныс алу жшлш минутына 16 рет. ЖYрек аускультациясында жYрек тондары туйыкталган, ыргакты. ^ан кысымы 170/100 мм сын.баг. ЖYрек согу жиiлiгi минутына 88 рет.
Пальпацияда iшi жумсак, барлык белштершде пальпацияда ауырсынусыз. Бауыры калыпты мелшерде. Кекбауыр пальпацияланбайды. Зэр шыгару еркiн жэне ауыртпалыксыз. Нэжiсi туракты, ешкандай ерекшелiгi жок.
Лабораторлык зерттеулер нэтижелерк
Глюкоза 01.04.2024ж. : 5,0 ммоль/л;
Имуннореактивт1 инсулин 01.04.2024ж.: 30,38 ии/т1 (3,0-25,0 );
Кортизол 01.04.2024ж.: 195,2 нмоль/л (170,0-600,0)
02.04.2024ж.: Анти-ТПО 23,18 МЕ/мл, FТ4 -18,10 пмоль/л, Инсулин - 23,84 МЕ/мл, ТТГ-0,936 мМЕ/мл
ГликюзаланFан гемоглобин 02.04.2024ж. : 4,0 %
Каннын жалпы анализ! 02.04.2024ж. : НЬ-144 г/л; эритроциттер-4,8х10*12/л; ТК- 0,90. тромбоциттер-382*10*9/л, лейкоциттер-9,8*10*9/л; т/я-4, с/я-70, э-1, мон-5, лимф-20, ЭТЖ-19 мм/саг.
Биохимиялык анализ 02.04.2024ж.: креатинин - 84,6 ммоль/л; билирубин-25,7 мкмоль/л; АЛТ-12,07 ед/л, АСТ-19,2 ед/л, холестерин - 4,9ммоль/л, ТГ- 0,65, амилаза -82,5ЕД/л, глюкоза - 2,8 ммоль/л.
Ашь^ сынамасы
KYHÍ Уак;ыты Глюкоза Инсулин С-пептид
децгеш, (3,0-25,0) (1,10-4,40)
ммоль/л мкМЕ/мл нг/мл
02.04.2024ж 03:00 1,9 28,87 12,66
02.04. 12:00 1,8 26,43 14,02
2024ж
03.04.2024ж 09:00 1,4 32,0 15,02
03.04.2024ж 21:00 2,5 33,0 15,02
04.04.2024ж 03:00 2,7 77,44 15,69
08:00 3,0 58,96 18,66
Аспаптык зерттеулер нэтижес1
ЭКГ 02.04.2024ж. Синусты тахикардия, ЖСЖ 106 рет мин. ЖЭЭ-солга ыгыскдн.
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
¥йцы безшщ контраст аркылы МРТ 09.04.2024ж: уйкы безшщ куйрыгында 3,2х3,1х2,7 см TY3rniM.
Инсулиномага тэн клиникалык кершют ескере отырып, наукас аш карынга тестшеуден етп: ашкарынга кандагы глюкоза 1,9 ммоль/л, ашкарынга инсулин 28,8 мкХБ/мл (аныктамалык мэндер 3-29 мкХБ/мл); глюкоза 2 сагаттан кейiн - 1,8 ммоль/л, 3 сагаттан кейiн - 1,4 ммоль/л; инсулин - 26 мкХБ/мл.
Алынган зертханалык кepсеткiштеp мен клиникалык кершютер Уиппл триадасына сэйкес келед^ ал аспаптык зерттеу деpектеpi уйкы 6езi басыныц iсiгi - инсулиноманыц инсулиннщ гиперпродукциясынан туындаган эндогендш гиперинсулинизмнщ болуын растайды.
Гипогликемияныц алдын алу Yшiн 6eлiмшеде глюкозаныц Yздiксiз инфузиясы, алдымен 100 мл/саг жылдамдыкпен 5% еpiтiндiмен, содан кейiн сол келемдеп 10% еpiтiндiмен жYpгiзiлдi. Сонымен катар, кандагы глюкоза < 3 ммоль/л темендеген кезде (непзшен тYнде) 40-60 мл глюкозаныц 40% еpiтiндiсi кектамыр iшiне енгiзiлдi.
Хирург дэpiгеpлеpмен бipлескен кецесте панкреатикодуоденэктомия жасау туралы шешiм кабылданды.
Корытынды
Клиникалык кepiнiстi бшумен 6ipге анамнездi мукият жинау, панкреастык инсулиномалардыц морфологиялык тYpлеpiнiц эpтYpлiлiгiн ескере отырып, заманауи диагностикалык технологияларды колдану кецiстiктi алып жаткан закымдануды топометриялык визуализациялау аркылы уактылы диагностикалаудыц кшт болып табылады, Бул ез кезепнде хирургиялык емдеу тактикасын тацдауга жэне соцында инсулиномамен ауыратын наукасты тез калпына келтipуге мYмкiндiк 6еpедi.
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 432 с.
2. Нейроэндокринные опухоли: руководство для врачей/под ред. CapLin M., KvoLs L. М.,
3. Эндокринная хирургия/под ред. И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. М.: Литтерра, 2014.344 с.
4. Service F.J. Hypoglycemia // Mayo CLinic Endocrine Cource. 2008. P. 189-199.
5. Jensen R.T., Berna M.J., Bingham M.D. Inheritedpancreatic endocrine tumor syndromes: advances in moLecuLar pathogenesis, diagnosis, management and controversies // Cancer. 2008. VoL. 113, SuppL. P. 1807-1843.
6. Стрэнг Д.Г. Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот и таз // Д.Г. Стрэнг, В. Догра —М.; СПб.: БИНОМ», «Диалект», - 2012. - 448 с.
7. Cryer P.E. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes, 2008, 57(1) - Р. 3169-3176 8. Cryer P.E. et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol.Metab., 2009, 94/3.- Р. 709 -728.
ЦОЛДАНЫЛГАН ЭДЕБИЕТТЕР
2010. 223 с.
