CC BY
13
ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2020-
ЭОК:616. 36-003.826
Г.АШагиева, Э.Д.Искандирова, Б.О.Сахова, C,K;.CayFa6aeBa
ЦА.Ясауи атындагыХалыцаралыц казак-туркуниверситет1 Шъшкент медицина институты, терапия кафедрасы,
Шъшкент к,, К,азацстан Республикасы
COVID 19 АУЫРГАН НАУЦАСТА ЦАНТ ДИАБЕТ1НЩ АЛГАШ АНЬЩТАЛУЫ
(КЛИНИКАЛЬЩ ЖАГДАЙ)
Туши: Мацалада SARS-CoV-2 ауыр агымыныц аясында абсолюттк инсулин жетiспеушiлiгi бар жаца басталган 2 типтi цант диабетi дамуыныц клиникалыц жагдайы царастырылады.
Галымдар кейбiр ецбектертде SARS-CoV-2 инфекциясымен инсулинтэуелдi цант диабеттщ арасындагы байланыстыц жоцтыгы жайлы мэлiмет айтылады. Болашацта SARS-CoV-2 инфекциясыныц уйцы безтщ аралшалыц клеткаларына тЫелей цитотоксиндi эсерт зерттеу цажет екеш тыге тиек етыедь SARS-CoV-2 инфекциясынан кейiнгi инсулинтэуелдi диабет пен бета клеткалыц шамасыздыц дамыган науцастарды терец зерттеу коронавирустыц инфекцияныц мумкт асцынуларын болдырмау жэне алдын алуга мумктдж бередь Ол ушт бул асцынулардыц жишгт, ауырлыц дэрежест, узацтыгын зерттеу мацызды. Тyйiидi свздер: SARS-CoV-2, цант диабету гипергликемия, инсулинотерапия, коронавирус, глюкоза.
Kipicne
SARS-CoV-2 вирусыныц жогары сезiмталдылыFы барлык жастагы тургындардын, арасында аныкталады, дегенмен, ;ауш тобын жасы 65 аскан, созылмалы аурулары (тыныс жолдарыныц аурулары, журек-тамыр жуйесшщ аурулары, кант диабет т.б.) бар тулгалар курайды [1,2].
Соныц iшiнде COVID-19 ауырган наукастарда кант диабетшщ агымы туралы мэлiметтер ете аз. Ухань каласындагы кытай эрштестерiмiздщ алгашкы мэлiметтерi бойынша COVID-19-н кайтыс болган 26 наукастыц 42,3% кант диабетi аныкталган [3,4]. Баска зерттеулер нэтижелерiнде Ухань каласындагы осы популяцияда карама кайшы пiкiр айтылады: J. Zhang жэне авт. [5] кант диабетшщ ауру барысына керi эсершщ жоктыгын айтса, ал Q. Ruan жэне авторлар тобы [6,7] кант диабетi елiмнщ кауiптi прелдикторы болганын баяндайды (n = 150, 68 елiм саны жэне 82 сауыккан наукас). Журпзшген 11 зерттеу нэтижелерi COVID-19 инфекциясымен гипергликемия арасындагы байланысты керсетпедi [7].
Осыган карамастан, К^ытайдагы ауруды бакылау жэне алдын алу орталыгынын, COVID-19-ц кездескен 72 314 жагдайын багалаудын, жалпы есебi кант диабетi аныкталган наукастар арасында елiм жтмнщ жш болганы дэлелдендi [8,9].
W. Guan жэне авторлар мэлiметiне сэйкес [10], 2020жылдыц желтоксан айында интенсивтi терапия белiмiне жаткызылган 2020 наукастар катарын (1590 COVID-19 лабораторлы дэлелденген) арасында артериялык гипертензиясы (16,9%) жэне кант диабет (8,2%) бар наукастар курады. Авторлар диабеттщ короновирустыц аскынуларын жшлететшш мэлiмдедi. Олардыц статистикалык мэлiметi бойынша кайтыс болгандардын, 20-30%-да кант диабет аныкталган.
Бул жагдайда аныкталган кант диабет емге киын берiледi, ейткеш вирус уйкы безшщ инсулин белетш клеткаларында закымдайды.
Халыкаралык галымдар тобы COVID-19 инфекциясымен кант диабет арасында ею жакты байланыс бар екенш дэлелдедi. Бул жердегi нэтижелер бойынша коронавирусты инфекциясы бар наукастарда кант диабетшщ алгаш рет аныкталуы, сонымен бiрге буган дейiн аныкталган аурудыц метаболизмдiк аскынуларыныц ауыр турде еткеш мэлiм болды жэне кейбiр наукастарда диабеттк кетоацидоз бен гиперосмолярлык белгшерш жою максатында инсулиннщ жогары дозалары колданылганын атап кеттi [11]. Сонымен бiрге, АСЕ-2 рецепторы аркылы коронавирус клетка шше енiп, организмдегi глюкоза метаболизмш бузады. 6з кезегiнде, осы наукастарда аныкталган кант диабетi алгаш рет байкалып отыр немесе буган дейiн жасырын турде болып келгенш аныктауды кажет етедi. Наукастардыц басым кепшiлiгiнде кант диабетшщ коронавирусты инфекцияга дейiн дамуыныц еш белгiсi болмагынын керуге болады [12,13].
Немiс галымдары коронавирусты инфекция денi сау тулгаларда кант диабетшщ даму мYмкiндiгiн дэлелдеген болатын. Олардыц зерттеу нэтижелерi Nature Metabolism басылымында жарияланган. SARS-CoV-2 вирусы клеткага енген соц уйкы безшщ бета жасушаларына енiп, инсулин секрциясын бузады. Нэтижесiнде бета клеткаларда инсулин мелшерi азайып, гомеостаз бузылады жэне ауыр аутоиммунды процесс арандатылады. Галымдардыц пiкiрiне сэйкес, энтеровирус сиякты кейбiр вирустарда уйкы безшщ бета клеткаларына цитолиздж эсер беруi MYмкiн [14]. Жакында гана аякталган гылыми зерттеуде COVID-19 инфекциясымен диабет арасындагы байланысты нактылады: мысалы, жедел гипергликемия SARS-CoV-2 вирусы бар наукастарда байкалды [11,14]. Сонымен бiрге, Пандемияга дейiн денi сау болган тулгаларда диабеттщ ауыр белгшершщ саны артты. Осыган орай, осы макалада ез клиникалык тэжiрибемiздегi COVID-19 инфекциясымен ауырган
нау;аста алгаш дамыган ;ант диабетшщ ауыр турде еткен клиникалы; жагдайын усынып отырмыз.
Тэжiрибедегi клиникальщ жаFдай:
Нау;ас, 54 жаста. 15 жыл келемшде артериялы; гипертензия мазалайды. АК; 150-200/80-90 мм сын.баг. ААФ ингибиторларын, тиазидт диуретиктердi тура;ты ;олдану ар;ылы АК; реттеп отырады. Осы уа;ыт;а дешн ;ант диабетiмен ауырмаган, соган ;арамастан аш;арындагы глюкоза жэне гликирленген гемоглобин децгешн тура;ты турде ба;ылап отырады. Ата-анасы ;ант диабетiмен ауырган. Соцгы бiр жыл келемiнде аш;арындагы глюкоза децгеш 5,1 ± 0,3 ммоль/л, HbA1c - 5,2± 0,3% ;урайды.
Нау;ас COVID-19 аны;талган нау;аспен байланыстан соц жедел ауырды. Аурудыц бастап;ы белгiлерi иiс жэне дэм сезудщ бузылысы TYрiнде басталды. 3-шi тэулжте жогары тыныс жолдарыныц катаральдi белгiлерi ;осылды: мурын бiтелуi, тамагыныц ауыруы, сирек, ;урга; жетел, ЖYрек айнуы, ;усу, дене ;ызуыныц субфебрильдi децгейге жогарылауы: 37,2-37,40С, буындары мен булшы; еттерiндегi ауырсыну.
6-шы тэулiкте кенеттен ент^у, кеуде тусындагы жагымсыз сезiм, жетелшщ KYшеюi бай;алды. Осыган байланысты жедел жэрдем бригадасымен провизорлы стационарга жеткiзiлiп, екпенщ КТ жасалды жэне жогары тыныс жолдарынан коронавирус;а жугынды алынып ПТР ЖYргiзiлдi. КТ - да екпенщ 75% ;амтылган «айгыз эйнек» TYрiндегi полисегментарлы пневмония белгiлерi аны;талды, О2 сатурациясы 90%. Коронавирус SARS-CoV-2 сынамасы оц мэндi. Нау;ас инфекциялы; стационарга жат;ызылды.
Обьективтi мэлiметi: жалпы жагдайы ауыр. Санасы аны;. Эмоциональдi лабильдi. Терi жамылгысы жэне кшегей ;абаттары кук;ыл рецдi, диффузды цианоз. Дене ;ызуы 37,80С. Шетю лимфа TYЙiндерi улгаймаган. Дене салмагыныц индексi -29.
Тыныс алу жуйеа: мурнымен еркiн тыныс алады. Кеуде сарайыныц пiшiнi нормостениктi, тыныс алу актше екi жа;ты бiрдей ;атысады. Перкуторлы бэсец екпе дыбысы, мозаикалы. 6кпелердiц экскурсиясы шектелген. Аускультацияда везикулалы; тыныс элсiреген, теменгi белiктерiнде крепитация естшедо. Бронхофония элсiреген. ТАЖ-28 рет мин. Сатурация 90%.
Журек-тамыр ЖYЙесi: мойын аймагында патологиялы; пульсация аны;талмайды. ЖYрек шекаралары: оц жа; шегi-тестiц оц ;ырына сэйкес, жогаргы шегi- III ;/а, сол жа; шегi-сол жа; бугана орта сызыгы децгейiнде. ЖYрек тондары туйьщталган, ыргагы дурыс, аорта Yстiнде II тон акцентi. ЖСЖ 96, пульс-96 рет мин. АК; 100/60мм сын.баг. Ас ;орыту ЖYЙесi: iшi дурыс пiшiндi, пальпацияда жумса;, ауырсынбайды. Бауыр елшемдерi ;алыпты. Талагы пальпацияланбайды. Yлкен дэретi реттi, дурыс шшшдь
Несеп белу ЖYЙесi: бел аймагы патологиялы; езгерiссiз. Несеп белуi еркiн, ауырсынусыз. Диурезi ;алыпты.
Лабораторлы-аспапты; зерттеу нэтижелер^
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2020
КЖА 30.06.2020ж: гемоглобин 128г/л, эритроциттер-4,3*1012/л, т/к-0,91; лейкоциттерi-6,2*109/л, тромбоциттер-210*109/л, ЭТЖ-32мм/саг, гемотокрит 33%.
КЖА 8.07.2020ж: гемоглобин 142г/л, эритроциттер-4,5*1012/л, т/к-0,94; лейкоциттерь10Д*109/л, тромбоциттер-233*109/л, ЭТЖ-28мм/саг, гемотокрит 43%.
КЖА 12.07.2020ж: гемоглобин 135г/л, эритроциттер-4,6*1012/л, т/к-0,94; лейкоциттерь10,4*109/л, тромбоциттер-205*109/л, ЭТЖ-40мм/саг, гемотокрит 37%.
Covid 19 полимеразды тiзбектi реакциясы оц мэндi Каннын, биохимиялы; анализi 26.06.2020ж: жалпы белок 70г/л, мочевина 4,3ммоль/л, креатинин 80мкм/л, АлАТ 108ХБ/л, билирубин 11,8ммоль/л, глюкоза 3,6ммоль/л.
8.07.2020ж: жалпы белок 67г/л, мочевина 6,8ммоль/л, креатинин 78мкм/л, АлАТ 40ХБ/л, билирубин 20,1ммоль/л, глюкоза 21,4ммоль/л. Каннын, к;ышк;ыл-сiлтiлi ;урамы: рН 7,430, рСО2-32,6mmHq, рО2-49 mmHq
Электролиттер- К-Зммоль/л, натрий-140ммоль/л, кальций- 1,11ммоль/л, хлор-111ммоль/л Лабораторлы зерттеулер нау;астыц стационардагы 5-шi тэултнде ;ан ;урамындагы глюкоза децгешнщ 30,6 ммоль дешн жогарылауын жэне к^нт диабетшщ бас;ада белгiлерiн кeрсеттi. Осыган байланысты эндокринолог кецеа жасалып, Алгаш аньщталган 2 типтi ;ант диабет диагнозы ;ойылды. Нау;ас;а ЖYргiзiлген толы; зерттеу нэтижесшде келесi клиникалы; диагноз койылды: Непзп:
Коронавирусты инфекция COVID-19, ауыр агымы. Дэлелденген жагдай (ПТР РНК SARS CoV-2 -назофарингиальдi жугындыда, 30.06.2020ж, 3.07.2020ж). COVID -19 ассоциацияланган пневмония. КТ-4.
Ас;: ТШ 2-3дэрежесi, Жедел респираторлы дисстресс синдром.
Конк: 1.Кант диабетi 2 тип, алгаш аньщталган. 2. Артериалы; гипертензия III дэрежеа, ;ауш тобы 4
(СКГ, КД)
Ас;: ЖШФК II (NYHA) Нау;ас;а келесi ем тагайындалды:
1. Антибиотикотерапия (орта тэулжтж дозадагы цефалоспориндердщ 3 -шi туындылары, макролидтер);
2. Глюкокортикостероидтар (дексаметазон тэултне 16мг) ;
3. Кабынуга ;арсы стероидты емес дэрмектер (диклофенак);
4. Дезагреганттар (пентоксифиллин);
5. Антикоагулянттар (клексан, гепарин);
6. Ка;ыры; TYсiретiн дэрмектер (бромгексин);
7. Диуретиктер (альдостерон);
8. Дезинтоксикациялы; терапия;
9. Инсулинотерапия (0,5бiрлiк/кг/тэул);
10. Антигипертензиялы; дэрмектер (ААФ И). Нау;аста COVID-19-ц ауыр агымына жэне ем хаттамаларына байланысты ГКС тагайындау ;эжеттшп туындады. Сонымен бiрге нау;ас;а жагдайынын, ауырлыгына байланысты интенсивт терапия бeлiмiнде ем ;абылдау усынылып, хальщаралы; усыныстар бойынша тамыр шше инсулинотерапия тагайындалды.
rKC таFайындаудан кейiн ;ан к;yрамындаFы глюкоза децгеш Yнемi к;адаFаланды, мониторинг нэтижесшде гликемия децгеш мына аральщта жоFарылады: 20,3ммоль/л-30-19,7ммоль/л.
ЖYргiзiлген инcулинотерапияFа ;арамастан ;ан к;yрамындаFы глюкоза децгейi жоFары кeрcеткiштi гарсетш, ;алыпты децгейге тeмендемедi, нау;аста абсолютт инсулинге тэуелдiлiк дамыды. ОcыFан байланысты нау;ас;а амбулаторлы кезецде инсулинотерапия жалFаcтыру (;ыс;а эcерлi инсулин -Aпидра тэулiгiне 6 бiрлiктен терi астына 4 рет) Усынылды.
Тужырым
Бiздiц ойымызша, бiздiц ба;ылауымызда болFан нау;аста SARS-CoV-2 инфекциясыныц эcерiнен уй;ы безшщ ß-клеткаларыныц цитолиздiк за;ымдануы нэтижеciнде аутоиммунды патологиясыз инсулин тэуелдi ;ант диабет дамыды. Бул болжам SARS-CoV-2 вирусты инфекциясыныц ересек адам уй;ы безiнiц а- жэне ß клеткаларын за;ымдайтынын жа;ында ЖYргiзiлген зерттеулер нэтижеамен туспа тус келiп отыр.
Галымдар кейбiр ецбектерiнде SARS-CoV-2 инфекциясымен инcулинтэуелдi ;ант диабетiнiц
арасындагы байланыстыц жо;тыгы жайлы мэлiмет айтылады. Болаша;та SARS-CoV-2 инфекциясыныц уй;ы безiнiц аралшалы; клеткаларына тжелей цитотоксиндi эсерш зерттеу ;ажет екеш тiлге тиек етiледi [12,13].
SARS-CoV-2 инфекциясынан кейiнгi инсулинтэуелдi диабет пен бета клеткалы; шамасызды; дамыган нау;астарды терец зерттеу коронавирусты; инфекцияныц мумкш ас;ынуларын болдырмау жэне алдын алуга MYMкiндiк бередi. Ол Yшiн бул ас;ынулардыц жиiлiгiн, ауырлы; дэрежесiн, уза;тыгын зерттеу мацызды [11]. Нау;аста коронавирусты инфекцияга дейiн генетикалы; бейiмдiлiкке орай ;ант диабетi латенттi TYPДе болу MYмкiндiгi жо;;а шыгарылмайды. Коронавирусты пневмония емшде ;олданылган дексаметазон ;ант диабетшщ манифестациясын дамыт;аны мэлiм болды.
Бул вирустыц уй;ы безiнiц аралшалы; аппаратын за;ымдау жeнiндегi тужырым элi де толы; зерттеудi Кджет етедi. SARS-CoV-2 вирусыныц уй;ы безiнiц бета-клеткаларына енш ;ант диабетiнiц аутоиммунды TYрiн дамытып, инсулин eндiретiн клеткаларды TYбегейлi жойып жiберетiнi биологтардыц назарын аударуда.
1 Клинические протоколы МЗ РК - 2020: «Коронавирусная инфекция
2 COVID-19 у взрослых» РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) от «03» декабря 2020 года, Протокол №124.
3 Обзор нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV), CDC, 1 февраля 2020 г. Источник контента: Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний (NCIRD), Отдел вирусных заболеваний; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html
4 Hui, David S.; Azhar, Esam EI; Madani, Tariq A.; Ntoumi, Francine; Kock, Richard; Dar, Osman; Ippolito, Giuseppe; Mchugh, Timothy D.; Memish, Ziad A. The continuing epidemic threat of novel coronaviruses to global health -the latest novel coronavirus outbreak in Wuhan, China (англ.) // International Journal of Infectious Diseases: journal. — 2020. — 14 January (vol. 91). — P. 264—266. — ISSN 1201-9712. — DOI:10.1016/j.ijid.2020.01.009.
5 Deng SQ, Peng HJ. Peng, Characteristics of and public health responses to the coronavirus disease 2019 outbreak in China. J Clin Med. 2020;9(2):E575. https://doi.org/https://doi.org/10.3390 /jcm9020575.
6 5 Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020.
7 https://doi.org/https://doi.org/10.1111/all.14238.
8 Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clin Chem Lab Med. 2020. https://doi.org/https://doi.org/10.1515/cclm-2020-0198.
9 Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x.
10 https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.diabres.20 18.09.008.
11 Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Датаобращения 13 января 2020.
12 Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA. 2020. https://doi.org/https://doi.org/10.1001/jama.202 0.2648.
13 Guidance COVID-19: investigation and initial clinical management of possible cases/ https://www.gov.uk/government/publications/ Updated 27 April 2020.
14 Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J. 2020. pii: 2000547. https://doi.org/https://doi.org/10.1183/1399 3003.00547-2020.
15 Мокрышева Н.Г., Галстян Г.Р., Киржаков М.А., Еремкина А.К., Пигарова Е.А., Мельниченко Г.А. Пандемия COVID-19 и эндокринопатии. Проблемы Эндокринологии. 2020;66(1):7-13. https://doi.org/10.14341/probl12376
16 Gupta R, Ghosh A, Singh AK, Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):211-
212. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020. 03.002.
17 Gagliardino JJ, Chantelot JM, Domenger C, et al. Impact of diabetes education and self-management on the quality of care for people with type 1 diabetes mellitus in the middle east (the international diabetes mellitus practices study, IDMPS). Diabetes Res Clin Pract. 2019;147:29-36.
18 15.Rubino, F. et al. Впервые возникший диабет при Covid-19. N. Engl. J. Med. 383 , 789-790 (2020).
19 14.Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and
prevention. Mar 2020, lastupdated: 2020/https://www.uptodate.com/ 57
Г.АШагиева, Э.Д.Искандирова, Б.О.Сахова, С.Ц.Саугабаева
НОВЫЙ СЛУЧАЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПАЦИЕНТА С COVID (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Резюме: В статье рассматривается клинический случай развития сахарного диабета 2 типа с абсолютной инсулиновой недостаточностью на фоне тяжелой формы SARS-CoV-2.
Некоторые исследователи предположили, что нет никакой связи между инфекцией SARS-CoV-2 и инсулинозависимым сахарным диабетом. В будущем необходимо изучить прямое цитотоксическое действие инфекции SARS-CoV-2 на островковые клетки поджелудочной железы.
Углубленное изучение пациентов с
инсулинозависимым сахарным диабетом и недостаточностью бета-клеток после заражения SARS-CoV-2 поможет предотвратить возможные осложнения коронавирусной инфекции. Для этого важно изучить частоту, тяжесть и продолжительность этих осложнений.
Ключевые слова: SARS-CoV-2, сахарный диабет, гипергликемия, инсулинотерапия, коронавирус, глюкоза.
G.A. Shagieva, E.D. Iskandirova, B.O.Sakhova, S.K. Saugabaeva
NEW CASE OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN A PATIENT WITH COVID (CLINICAL CASE)
Resume: The article discusses a clinical case of type 2 diabetes mellitus with absolute insulin deficiency against the background of a severe form of SARS-CoV-2. Some researchers have suggested that there is no link between SARS-CoV-2 infection and insulin-dependent diabetes mellitus. In the future, it is necessary to study the direct cytotoxic effect of SARS-CoV-2 infection on the islet cells of the pancreas.
In-depth study of patients with insulin-dependent diabetes mellitus and beta-cell deficiency after infection with SARS-CoV-2 will help prevent possible complications of coronavirus infection. For this, it is important to study the frequency, severity and duration of these complications. Key words: SARS-CoV-2, diabetes mellitus, hyperglycemia, insulin therapy, coronavirus, glucose.
