CC BY
41
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЕШОСНШОЬОСУ
УДК 616.379-008.64-08(048.8)
Д.А. АХМЕНТАЕВА, Е.С. КАРАУЛОВ, Э.А. БОЛЕХАНОВА, К.Н. АРЫН, П.Ж. ЖАНАБЕРГЕНОВА, А.Б. КАЛДАРБЕКОВА, Т.К. ШАРИПОВА
С.Д. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц Медицина Университетi № 2 шК аурулар кафедрасы, ¡ргелес пэндер курсъшен
2 ТИПТ1 КАНТ ДИАБЕТШЩ ЗАМАНАУИ БАСКДРЫЛУ ПРИНЦИПТЕР1 (ЭДЕБИЕТТ1К ШОЛУ)
Бул статьяда 2 типт1 КД заманауи цант твмендетуш1 терапиясыныц мэселелер1 царастырылган. Осы аталган препараттардыц ретт1 жэне эртурл1 уйлеамд1 комбинацияларда цолдану мэселеа науцастардыц вм1р суру сапасына, тагдырына тЫелей цатысы бар.
ТYйiндi свздер: 2 типт1 цант диабетъ цантты твмендететт препараттар, гликерлинген гемоглобин.
Юркпе. Букшэлемдж денсаулык сактау уйымыныц сарапшыларыныц аныктамасы бойынша «Кант диабетЬ барлык жастар мен мемлекеттердщ проблемасы болып табылады. Казiргi тацда кант диабет (КД) журек кантамыр жэне онкологиялык ауруларынан кейiн eлiм себептершщ iшiнде Yшiншi орында тур, сондыктан осы аурумен байланысты сурактардыц шешiмi кептеген элем елдерiнде мемлекеттiк децгейге койылган [1]. КД диагностикасы жэне жжтемеамен айналысатын Халыкаралык Сараптаушы Комитетшщ пiкiрi бойынша (1997) КД - бул инсулин секрециясыныц, эсершщ бузылуымен немесе осы аталган факторлардыц Yйлесiмi нэтижесiнде туындыган гипергликемиямен сипатталатын метаболикалык бузылыстардын бiр тобы [2]. Кауш тобына келесi адам топтарын жаткызады:
■ Жасы ;ыры;тан аскандар;
■ генетикалык бейiмдiлiгi бар;
■ ауыр жукпалы аурумен ауырып шыккандар;
■ ауыр жара;аттар мен операция кешкен наукастар;
■ удайы психологиялык стресс жагдайындагы наукастар;
■ КД дамуын арандатушы препарат кабылдайтыц наукастар
КД 2 титнщ анык бiрiншiлiк симптомдары жок, сол себептi оны тек кана лабораторлык зерттеулер (биохимиялык кан талдауында, зэр талдауында) барысында аныктауга болады.
Ауру агымы баяу болса да, ол бiршама аскынуларга алып келедi, ягни, бетта клеткаларыныц кызметшщ таусылуы жэне атрофиясы эсерiнен КД тэн симптомдар дамиды: ашыгу сезiмi, жиi зэр шыгару, бас ауру, шаршагыштык, кез керу нашарлауы, салмак ауыткуы [3].
0зектiлiгi. Казiргi тацда кeмiрсу алмасуынын компенсацияга жеткiзе алатын кептеген, эсер ету механизмi эртYрлi препараттар жасалып шыгарылган. Осы препараттардыц рациональды Yйлесiммен колданылуы КД ауыратын наукастарда гликемияны баскаруды оцайлатады, ал ол ез кезегшде микро- жэне мкроангипатиялык аскынулардыц алдын алуында мацызды болып табылады.
Негiзiгi бвлiм: 2 типт диабетшщ дэстYрлi емi
2 типт кант диабетшщ заманауи эд^тершщ талдауга кешпестен бурын, дэстYрлi емнщ ерекшелжтерщ карастырайык.
Бiрiншiден, терапия тагайындау Yшiн ауру агымыныц индивидуальды ерекшелжтерш ескеру керек.
Екiншiден, дэстYрлi ем кешендi болып табылады, ягни непзп шаралардан баска тамактану режимi жэне жецш физикалык ЖYктемелермен коса ЖYргiзiледi. Yшiншiден, осы эдютщ негiзгi максаты -кандагы кантты тeмендететiн препараттардыц колдануымен 2 титтi кант диабетшщ декомпенсация симптомдарыц кетiру, жэне кeмiрсу алмасуын калыпка келтiру. Эйпесе бул гликемияныц жогарылауна алып келедi де, медпрепараттыц дозасыныц улгаюына жэне оны баска дэршк заттармен комбинирлеуге кажеттшжт тугызады. Тeртiншiден осындай эдiс орташа есеппен бiрнеше айдан бiрнеше жылга дейiн уакыт кeлемiн талап етедь Сондыктан бiрталай медициналык компаниялар кeмiрсу алмасуыц компенсация децгейiне жiткiзу максатында жаца, тиiмдiлiгi жогары дэрiлiк заттарды iздеп табуга тырысып жатыр.
2 типт цант диабетi емшщ заманауи тэсШ
Осы ауыру емiндегi жаца нэрсе оныц стратегиясында бурыннан белгш дэрiлiк заттар мен эдiс-тэсiлдердi Yйлестiрiп колданылуы жатыр. Бул тэсiлдiц дэстYрлi эдiстен негiзгi айырмашылыгы - бул гликемияны максимальды тез калыпка келтру «интервенция» стратегиясы (наукас тагдырына белсендi кiрiсу!). КД емiндегi заманауи тэсшнде мамандар негiзгi Yш кезецдi белш карастырады:
1. Метформин немесе диметилбигуанид колданылуы. Бул дэршж заттыц осындай эсерлерi бар:
■ наукас каныцдагы глюкоза концентрациясыныц тeмендеуi;
■ тшдердщ инсулинге сезiмталдыFыныц жогарылауы;
■ глюказыныц шеткi усталуыныц KYшеюi;
■ майлы кышкылдарыдыц тотыгуыц жогарылатады;
■ асказандагы глюкоза сiцуiн азайтады.
Бул препаратпен келес медикаментозды заттар Yйлесуi MYMкiн: инсулин; глитазон; сульфонилмочевина препараттары жэне т.б. Оцтайлы эффектке аталган препараттыц дозасын 50-100% улгайту аркылы жетуге болады.
2. Сонымен катар бiртиптi кант тeмендететiн дэрiлiк заттардыц езара комбинациялау MYMкiндiгi бар. Бул ю эрекет инсулинрезистенттiлiктiц тeмендеуi фонында инсулин секрециясы жогарылауын кeздейдi. Дегенмен, препаратты жэне оныц дозасыц тацдау
наукастын, жеке керсетюштерше карай емдеушi дэр^ердщ шешiмiмен аныкталады. 3. Бул ем сатысы тек кана алгашкы екi сатыларда жаксару болмаганда гана тагайындалады. Осындай жагдайларда гликемияны бакылау Yшiн глюкометрдi колдану абзал. Бул ретте бiртiндеп инсулинды дозасын жогырылата отырып уза; уакыт аралыгында колданады. Оны глюкоза децгеш калыпка келмегенше тагайындайды [4]. Осы сатылар диета мен жендл физикалык ЖYктемелердi устануга шек коймайды. Заманауи эдктщ дэстYрлi эдiстен езгешелт Кант диабетшщ заманауи ем эдiсi дэстYрлi тэсiлге негiзделген екенi аны;. Мамандар осы екi эдiс арасындагы бiрнеше аукымды езгешелiктердi белiп шыгарады:
■ метформин диета жэне жендл физикалык ЖYктемелермен бiрге тагайындалады;
■ эрбiр ем сатысында белгiлi бiр ма;сат койылады -егер ем нэтиже бермесе, тек сонда гана келесi сатыга кешедi;
■ наукас анализдершщ iшiнде тек на;ты керсетюштер есепке алынады - гликирленген гемоглобин (НвА1с) 7% темен болуы кажет [5];
■ дэстYрлi тэсiл глюказа темендететiн препараттар дозасынын, лезде жогарылауын карастырмайды, ал заманауи эдiс интенсивт кант темендететiн терапияга негiзделген.
Бул езгешелжтерге наукастын, ем жоспарына баулуын жэне де емге деген талпынысын косып атап етсек болады. Наукастар ез бетiмен гликемия деiгейiн баскарып турады. Есте калатын жайт, ею эдiсте ем нэтижелiлiгi жан-жакты эсерлермен сипатталатын кешендi шаралар аркасында орындалады.
2 типтi цант диабетiн медикаментозды басцарылуы
Американын, Диабеттiк Ассоциациясы мен диабетт зерттеу бойынша Еуропалык Ассоциацияларынын, келiсiлген каулысында «жалпы» гликирленген гемоглобиннщ 7% мацызды керсеткiш ретiнде белпленген, себебi соган байланысты кант диабетшщ емi бойынша кандай да бiр шешiм кабылданады. Егер «жалпы» емес, бiрак
индивидуальды максаттар туралы айтсак онда гликирленген гемоглобин негурлым 6% керсеткшше жакын болуы мiндеттi. Осылайша Келiсiлген Каулы пайымдауы бойынша НЬА1с>7% терапияны езгерту жайлы нускау ретшде карастырылуы керек. Осыган коса айрыкша айтылган жайт, дэрi-дэрмектер мен ем максаттары эрбiр наукаска жеке тацдалып, потенциальды гликирленген немоглобиннщ темендеуiмен, болашакта дамуы MYмкiн жанама эсерлерi жэне аскынуларымен, жэне емнщ багасы жэне препараттын, наукаспен кетерiлуiмен арасында баланс устап туру керек. Келiсiлген Кдулыны курастырган эксперттердщ пiкiрi бойынша, емiр CYPУ салты метаболизмдiк езгерiстердi узак уакыт iшiнде баскаруга MYMкiндiк бермеуше байланысты, бiрiншi сатыда диагнозды аныктау кезiнде метформин тагайындалуы абзал. Олардын, ойынша метформин бастапкы фармакологиялык ем сатысында, арнайы карсы керсеткiштер болмаса, усыналыды, себебi ол гликемия децгешне эсерi жаксы, салмакты коспайды, гипогликемия шакырмайды, жанама эсерi сирек туындайды, наукастармен жаксы кетерiледi жэне салыстырмалы TYPДе арзан турады [6]. Бигуаниды.
КД емiнде бигуанидтер 50-ден астам жыл бурын колдынала бастаган. Бiрак фенформин жэне буформин жиi лактатацидоз шакыргандьщтан, гуанидтер туындылары ic жузшде толыктай дерлiк диабетпен ауыратын наукастардын, терапиясынын алынып тасталды. Бул жанама эсердщ эр TYрлi препараттардын, колдануында бiрдей емес екендiгi белгiлi. Кептеген мемлекеттерде колдануга руксат етiлген препаратка метформин жатады (Сиофор, Глюкофаж, Метфогамма).
Метформиннщ кант темендетушi эcерi в-жасушаларымен байланысты емес бiрнеше механизмдердщ эcерiмен TYciндiрiледi. Бiрiншiден, метформин гепатоциттердщ инсулинге
cезiмталдыFын, жогарылатып, глюконеогенездi темендетш, лактат алмасуын, ынталандырып, гликогенолиздi темендетш жэне гликоген синтезш жогарылатып, инсулиннщ катысуымен бауырдагы глюкоза продуциясын темендетедi Екiншiден, инсулин эсершщ потенцирлену, рецепторлардын, инсулинге cезiмталдыFын жогарылату, мишень жасушаларда инсулин рецепторларын санын, кебейту жэне бузылган пострецепторлык сигнал берiлу тобектерш калпына келтiру аркылы шеткi тшдер мен бауырда инcулинрезиcтентiлiктi темендетедi. Yшiншiден, метформин глюкозанын, анаэробты гликолиз нэтижесшдеп утилизациясын
жогарылатады. Тертiншiден, метформин шектеп глюкозанын, абсорбциясын баяулатады, ал ол ез кезегшде гликемиянын, постпрандиальды пиктершщ тез эрi жогары кетерiлуiн алдын алады. Ол аскасазаннын, тамактан босануынын, жылдамгынын, жэне iшек моторикасынын, баяулауымен TYciндiрiлуi MYмкiн. Беciншiден, метформиндi кабылдаганда iшекте глюкозанын, анаэробты гликолизi ^шейедь Осылайша жогарыда аталган механизмдердi еске ала отырып, метформин антигипергликемиялык эсерге ие, ягни кандагы глюкоза ден,гешнщ кетерiлуiне жол бермейдi. Экспериментальды жэне клиникалык зерттеулерде метформиннщ липидтi спектрге жэне кан ую ЖYЙеciне колайлы эcерi керcетiлдi. Ол плазмадагы триглицеридтердщ концентрациясын орташа есеппен 10-20% азайтады. Жалпы холестерин жэне ТТЛП холестериннщ темендеуi олардын, iшектегi жэне бауырдагы биосинтезшщ азаюына байланысты болуы MYMкiн. Метформин хиломикрон жэне хиломикрон калдыктарынын, концентрациясын темендетедi жэне ЖТЛП холестериншщ концентрациясын жогарылатады [7]. Бул препарат фибринолиз YPДiciн, KYшейтуюi салдарынан тромбтYзiлу мен диабеттщ ЖYрек кантамырлык аскынуларынын, пайда болуы каупiн азайтады. Сонымен катар метформин элciз анорикcигендi эсерге ие.
BIGRO (BIGyanides and Prevention of the Risk of Obesity) зерттеуi метформиндi кабылдаган, абдоминальды cемiруiге шалдыккан 324 наукастарда плацебо мен салыстырганда дене салмагы мен плазма инсулиншщ темендеушщ, жалпы холестериннщ жэне фибринолиз керсеткштершщ темендеушщ элдедекайда анык екендiгiн аныктады. Жалпы наукастардын, непзп контингентi препаратты жаксы кетередi. Метформиннщ жанама эсерлершщ iшiнде диареяны жэне асказан iшек жолдары жагынан туындайтын баска да эcерлердi белгiлеуге болады ( ауыздагы металл дэмi, анорексия, локсу, кусу); олар терапияны бастаган 20% наукастарда байкалады, жэне бiрнеше KYн iшiнде ез езiмен жогалады. Бул бузылыстар метформиннщ аш
шектеп глюкоза сщршушщ азаюына байланысты деп ойлауга болады. Глюкоза А1Ж жиналып, ашу, метеоризм YPДiсiц шакырады да, наукастарда кейбiр ыцгайсыз жагдайларды туындырады. Препараттыц терiс эсерiц жою немесе алдын алу Yшiн емдi минимальды дозалармен бастап, бiртiндеп оныц титрiц бiрнеше KYн iшiнде улгайтады. Метфорин терапиясын KYнiне 1 немесе 2 рет кабылданатын (тацгы жэне кешкi аспен бiрге) темен дозалармен - 500 мг бастауга усынылады. Егер 5-7 ^ннен кейiн асказан iшек жолдары жагынан жанама эсерлер байкалмаса, онда метформин дозасын 850 мг немесе 1000 мг (тацгы жэне кешю астан кейiн) дейiн жогарылатуга болады. Ал дозаныц улгаюына байланысты жанама эсер пайда болса, препараттыц дозасы бастапкы мeлшерiне дейiн азайтылады, бiрак кейiнiрек оны кайталап жогарылатуга болады. Аньщталгандай, метформиннiц 850мг KYнiне ею рет дозасы тиiмдi, сондай-ак дозаны 3000 мг дейiн улгайтылса оныц тшмдшгш сэл жогарылайды. Алайда жанама эсерлер оданда жогары дозаларды тагайындауга шек кояды.
Жалпы алганда таныстырылган Келiсiлген Каулыга мэн бере отырып, метформиннiц отанымызда жэне шет елдершде колдаушылары болуымен катар, бул жайындагы езге пiкiрге де орын бар, себебi 2 типтi диабетiнiц дамуында жэне ушыгуында инсулин секрециясыныц дефекта мацызды рел аткарады, сондыктан 2 типт кант диабетiнiц емiнде баска препараттардыц мацыздылыгы тиiстi TYPДе ескерiлуi тиiс.
Сульфонилмочевина препараттары
(глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид).
Сульфонилмочевина (СМ) препараттарыныц негiзгi механизмi инсулин белшушщ ынталандыруында жатыр. СМ препараттары уйкы безiнiц р-жасушаларына эсер етш, жасуша мембранасыныц К-АТФ-тэуелдi каналдарымен байланысып, бегеп тастайды. Нэтижесiнде жасуша мембранасыныц деполяризацияланып, Са2+ каналдары ашылады да, жасуша iшiне Са2+ иондары ага бастайды, ал бул ез кезегшде инсулиннiц TYЙiршiктерден экзоцитозына жол бередь
АТФ тэуелдi К+ каналдары уйкы безшен баска тiндерде бар екенш умытпау керек (миокард, бiрiцFай салалы булшык еттер, нейрондар жэне эпителий жасушалары). Сондыктан СМ препараттарыныц мацызды сипаттамасы, ол оныц дэл уйкы безшдеп р-жасушаларда орналаскан рецепторлармен байланысу кабiлетi. СМ препараттарыныц экстрапанкреатикалык
эсерлерiнiц сенiмдi дэлелi жок, жэне де бул инсулин белшу стимуляциясы салдарынан глюкозаныц улы эсерiнiц тeмендеуiмен TYсiндiрiледi. Эдетте СМ препаратарымен ем максимальды темен дозалардан басталып, колайлы гликемия децгейiне жету Yшiн келес 5-7 KYн iшiнде бiр рет жогарылатады. Анык глюкозатоксикалык уланудан зардап шегетш наукастарда емдi максимальды Yлкен дозалармен бастауга болады, жэне кандагы глюкоза темендей бастаганда дозаны бiртiндеп азайтуга болады.
СМ препараттарыныц жанама эсерлерше артык салмак косу, терi бeртпесi, кышыну, асказан iшек жолдарыныц бузылыстары, кан курамы eзгеруi, гипонатриемия, гепатотоксикалылык жатады. Тиазолидиндиондар (глитазондар).
Осы препараттар тобы (Актос) пероксин пролефирациясымен белсендiрiлетiн (PPAR), рецепторлар денгейiнде эсер ететш, пероральды кантты тeмендететiн агенттер класына жатады. Бул рецепторлар непзшен май жэне булшык ет тшшде орналасады. PPAR-y активация тiндердiц инсулинге сезiмталдыFын протеиндердi кодтайтын, глюкоза мен бос май кышкылдарынын (БМК) метабозизмше жауап беретiн кептеген гендердiц экспрессиясы аркылы жогарылатады. Нэтижесiнде бауырдыц, булшык еттердщ жэне май тiнiнiц инсулинге деген сезiмталдыFы жаксарады.
Тиазолидиндиондар (ТЗД) инсулинрезистенттшкт глюкоза транспортерлердiц (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-4) санын жогарылату, глюкозаныц тiндермен утилизациясын улгайту, кандагы БМК жэне триглициридтер денгешн темендету, бауырмен глюкоза синтезш темендету, iсiк некрозы факторы темендету, май тшшщ кайта куру мен инсулиндж пептидтiц KYшейту аркылы азайтады. ТЗД 2 типтi кан диабет мен NYHA бойынша ЖYрек жеткшжаздтнш III-IV сатысы бар наукастарда, бауыр трансаминазаларынын калыптан 3 есе болганда, ЖYKтiлiк жэне лактация кезiнде карсы кeрсетiлген. Халыкаралык зерртеулер глитазонныц колданылуы гликемияны, сондай-ак гликирленген гемоглобин денгешн темендет екендiгi статистикалык TYPДе накты кeрсеттi. Росглитазонныц 4 жэне 8 мг дозасын колданганда аш карындагы, сондай-ак пострандиальды гликемиянын 0,9-2,1 ммоль/л жэне 2-3 ммоль/л темендеу^ ал гликирленген гемоглобиншц 0,33% жэне 0,6-0,7% дешн TYсуi аныкталды [8]. Будан баска ТЗД ем ЖYргiзгенде ЖYрек жеткiлiксiздiгi жагдайлары плацебо тобындагыдай жшлжпен (<1%), инсулинтерапиямен комбинацияланганда 1-3% жшлжпен кездесед^ ал тек кана инсулинмен терапия ЖYргiзiлгенде 1% жиiлiкпен кездеседi екендiгi кeрсетiлдi [9]. Прандиальды реттепштер (глинидтер). Прандиальды реттегiштер (репаглинид) -инсулиншц жедел бeлiнуiн ынталандыратын, ас кабылдаудан кейiнгi гликемия децгейiн баскаруга MYMкiндiк беретiн кыска эсер етушi препараттардыц тобы.
Бул топ препаратарыныц эсер ету механизмi АТФ-тэуелдi К+ каналдарынын жабылуынды жатыр. Ол Са2+ каналдарынын деполяризациясын жэне ашылуын туындырып, нэтижесiнде р-жасушарынын iшiне кальциидщ агып келуiне, ал ез кезегшде инсулин секрециясына алып келедi. Айта кететш мацызды жайт: глинидтердiц р-жасушасындагы АТФ-тэуелдi К+ каналдарына эсерi СМ
препараттарыныц эсерше уксас, бiрак олардыц эркайсысы р-жасуша бетiндегi эртYрлi аймактармен байланысу жумыс iстейдi.
Бiздiц елмiзде бул топтыц екi препараты тркелген: репаглинид (Новонорм) жэне натеглинид. а-глюкозидаза ингибиторы
Бул топ препараттарына асказан шек жолдарында глюкозанын ыдырау жэне ащршуше катысатын ферментерiнiц байланысу орталыктары Yшiн тагамдык кeмiрсулармен бэсекелеске TYсетiн дэрiлiк заттар, ягни бэсекелесушi ингибиторлар жатады. Бiздiц мемлекетiмiзде осы топтыц тек кана бiр препараты тркелген акарбоза (Глюкобай). Акарбозаныц эсерiнен агзага TYсетiн кeмiрсулар кeлемi азаймайды, бiрак олардыц сiцiрiлу жылдамдыгы темендеп, астан кешнп кандагы глюкозаныц лезде жогарылауын алдын алынады.
Препараттын 93i ic ЖYзiнде корытылмайды, жэне канга сщршмейдь Акарбоза уйкы безiндегi ß-жасушаларындагы инсулин TYзiлуiн
ынталандырмайды, сондыктан гиперинсулинемияны жэне гипогликемияны туындырмайды. Глюкозанын канга сщршушщ баяулауы уйкы безшщ кызметш жещлдетед^ жэне оны зорыгудан жэне функциясынын таусылуынан сактайды. Акарбоза инсулинрезистенттшкп азайтады екендiгi дэлелденген. ^нделжт колданганда ол гликемиялык кисыгын TYзелуiне, тэулiктiк гликемия денгешнщ тeмендеуiне, аш карындагы гликемия денгешнщ азаюына, сонымен катар гликирленген гемоглобиннщ калыпты керсеткштерге дейiн TYcуiне алып келедi, нэтижесшде кант диабетшщ кеш аскынулардын профилактикасына cептеcедi [1]. Акарбозамен кешкi астан кешнп 50 мг дозасынан бастап, уакыт келе 300 мг/тэул дешн (100 мг KYнiне 3 рет) кетертшедь
Сайып келгенде, 2 типт кант диабетшщ профилактикасы максатындагы Stop NIDDM зерттеуш атап eтейiк. Осы зерртеу аясында глюкозага толеранттылыгы бузылган наукастарда акарбоза 2 типтi диабетшщ даму каупiн 37% темендетуге MYмкiндiк бередi екендiгi кeрcетiлген [10].
Инкретиномиметиктер (глюкагон тэрiздi полипептид-1рецепторлар агонисп).
US FDA-мен бекiтiлген, 2 типт кантты диабеттi емдеуге арналган алгашкы инкретиномиметикке эксенатид (BYETTA) жатады. Бул препараттын эсер ету механизмi асказан iшек жолдары гормондары -инкретиномиметиктердщ негiзгi биологиялык эcерiмен тыгыз байланысты. Ас кабылдау асказан iшек жолдарынын асказан ceлi мен панкреатикалык ферменттердщ TYзiлуiне катысатын кептеген гормондардын секрециясын ынталандырады, ет кабынын жиырылуын жэне нутриенттердщ сорылуын камтамасыз етедi.
К^рп уакытта глюкагон тэрiздi полипептид (ГПП-1) кен танымал эрi жаксы зерттелген болып саналады. ГПП-1 аш шектщ энтеро-эндокриндi L-жасушаларымен синтезделед^ ал онын А1Ж эндокриндi жасушаларынан бeлiнуiн бiркатар жаcушаiшiлiк сигналдар, ягни протеин киназа А, протеин киназа С жэне кальции баскарады. Сан алуан экспериментальды жумыстар ГПП-1 секрециясы нутриенттермен, сонымен катар ЖYЙкелiк жэне эндокриндi сигналдармен бакыланатындыгы дэлелдендi. Kieffer T.Y., 1999, Drucker D.J., 1998, Massimo S.P., 1998 зерртеулершде ГПП-1 астын курамындагы глюкоза, май кышкылдары жэне тагам талшыктарына жауап ретшде бeлiнетiндiгi кeрcетiлдi. Гюкозаны пероральды кабылдануы ГПП-1 плазмадагы екi есе жогарылауына экелдi, ал глюкозаны парэнтеральды енпзк^ болса минималды eзерicтердi шакырды [Hermann C., 1995]. Канайналымдагы биологиялык актива ГПП-1 жартылай eмiр CYPУ уакыты 2 минуттан аспайды. ГПП-1 осындай кыска жартылай eмiр CYPУ уакыты дипептидилпептидаза IV (ДПП-IV) ферментшщ белсендшпмен байланысты. Осылайша, асказан iшек жолдары гормондарынын кeмiрcу алмасуында аткаратын релш ескере отырып екi жана препараттар тобы усынылды: инкретиномиметиктер жэне ДПП-IV ингибиторлары.
Эксенатид эcерiнен гюкозага тэуелдi инсулин секрециясы ЖYредi, глюкагон мен БМК секрециясы басылады, асказан босалуы баяулап, ас тутынуы
азаяды [11-13]. ЭртYрлi халыкаралык зерттеулерде эксенатидтщ эcерлерi 2 типтi кант диабетшщ ауырлык денгешне жэне узактыгына тэуелдi емес екендiгi дэлелдендi [14,15]. Эксенатидтщ бастапкы дозасы 5 мкг ^нше 2 рет, астащы жэне кешю асалдында 30-60 минут бурын кабылданады. Бул препараттын негiзгi жанама эсерше 1-2 аптадан кейiн ететiн жендл немесе орташа дэрежедегi ЖYрек айнуы жатады.
Осылайша бул принципиальды жана топ препараттары 2 типтi кант диабет емiнде метформинге косымша терапия ретшде, гликемия денгешн тиiмдi баскару Yшiн тагайындалады. Дипептидилпептидаза-IV ингибиторлары. Элемдж фармацевтикалык нарыкта 2 типтi кант диабетшщ емшде колданылатын жана топ препараттары - ДПП-IV ингибиторлары пайда болды. FDA усынылган осы топтын бiрiншi жэне жалгыз екiлiне ситаглиптин (Янувия) жатады. Бул препараттын эсер ету механизмi эксенатид эcерi сиякты асказан iшнк жолдары гормондарынын биологиялык эффектiлерiмен байланысты. Ситаглиптин ДПП-4 ферментшщ KYштi, толыктай кайтымды ингибиторы болып табылады. Сол cебептi ол инкретиндердщ активтi TYрлерi деiгейiнiн жогарылауына алып келедь Ситаглиптиннiн эcерi глюкозага тэуелдi инcулиндiк жауаптын KYшеюiнен жэне кан глюкозасына байланысты глюкоза тэуелдi глюкагон секрециясынын тежелуiнен турады. Ситаглиптин бойынша ЖYргiзiлген кептеген халыкаралык зерттеулер нэтижесшде келес мэлiметтер алынды:
- ашкарындагы плазмалык глюкоза денгейiнiн едэуiр жэне туракты темендеуi;
- ас кабылдаудан кейiнгi гюкоза денгейi ауыткуларынын едэуiр темендеуi;
- гликирленген гемоглобин денгешнщ едэуiр темендеуi;
- b-жасушалар функциясынын жаксаруы. ЖYргiзiлген зерттеулерде гипогликемия жишп темен немесе плацебо кабылдаган топтагы нэтижелерге тен болды. Ситаглиптин дене салмагына ыкпал етпейдi, ал ол болса 2 типт кант диабетмен ауыратын, cемiздiгi бар наукастар Yшiн манызды. Аталган препарат эсер ету узактыгы Yлкен, сондыктан ол ^нше 1 рет колданылады.
SGLT-2 ингибиторлары
Жакында кантты темендететiн жана препараттардын жана тобы пайда болды - 2 типт натрий-глюкозды ко-транспортерлер немесе глифлозиндер ингибиторлары. SGLT-2 бYЙректермен
экспрессияланады, жэне агзаньщ баска тiндерiнде табылмайды, сонымен бiрге осы транспортерлер бYЙрек езекшелерiнде глюкоза реабсорбциясына катысатын тасымалдаушылар болып табылады [16,17]. К^ант диабетмен зардап шегетiн наукастарда гипергликемияга карамастан бYЙрек езекшелерiнде глюкоза реабсорбциясы жалгаса бередi. SGLT2 ингибиторлары бYЙректегi глюкоза реабсорбциясын тежей отырып, тэулiгiне 70 г глюкозанын шыгарылуына алып келедi де, ашкарындагы жэне ас кабылдаудан кешнп гликемия денгешн темендетедi [18]. Препараттардын эсер ету механизмi бета-жасушалардын функциясына тэуелдi емес. Инсулинтэуелаз эcерi аркасында SGLT2 игибиторлары 2 типт КД кез келген сатысында, сонын iшiнде исулин секрециясынын едэуiр темендеген жагдайларында колданылуы MYMкiн.
Препараттыц ерекше, бiрегей эсер ету механизмi оны бYкiлдей дерлiк кант тeмендететiн дэршермен, соныц iшiнде инсулинмен бiрге колдануга жол бередi, жэне де аурудыц дебютi жэне узак уакыт ауырып жаткан наукастарга да тагайындауга болады. Казакстанныц фармакологиялык нарыгында осы топ препараттарыныц келесi eкiлдерi бар: канаглифлозин (Инвокана) жэне эмпаглифлозин (Джардинс 10 мг, 25 мг). SGLT2 ингибиторларыныц 2 типт КД ауырытын наукастар емiндегi тиiмдiлiгi бакылынатын клиникалык зерттеулерде керсетшген. SGLT2 ингибиторлы гликирленген гемоглобиндi НЬА1с, дене салмагын тиiмдi TYPДе тeмендетедi, гипогликемия тудыру каупi темендшпмен сипатталады, жэне наукастармен жаксы кетершедг Ец жиi кездесетiн жацама эсерлерге урогенитальды инфекцияларды жаткызуга болады. Инсулинотерапия
2 типтi КД патофизтологиялык кертстерш модуляциялайтын, сан алуан пероральды кант темендететш препараттар (ПКТП) топтарыныц фармацевтикалык нарыкта кеп болуына карамастан, максаттагы гликемия кeрсеткiштерiне жетiп, оны бiр децгейде устап туру киынга согады. UKPDS аясында ЖYргiзiлген зерттеуде ПКТП терапиясына инсулинтерапиясын ерте косылуы диагноз койылганан кейiнгi алгашкы 6 жылда НЬА1с 7% децгейiнде кауiпсiз TYPДе устап туруга MYMкiндiк беретiндiгi дэлелдендг Осылайша КД 2 типiнде р-жасушалар кызметiн коменсациялау Yшiн, жэне гликемияныц максатты кeрсеткiштерiне жету Yшiн инсулинтерапиясына кешу мацызды эрi логикалык дэрiгерлiк шешiм болып саналады [19]. Корыта келе инсулитерапиясы диетаныц жэне кант темендететш препараттардыц Yлкен дозаларыныц тiимсiздiгiнде (НЬА1с >7,5%), ИМТ<25 кг/м2 ашкарындагы гликемия >8,0 ммоль/л, кетоацидоз болганда кeрсетiлген. Сонымен катар оперативт iс шаралар кезiнде уакытша инсулинтерапиясына кешу керсетшген.
Комбинирленген терапия.
Эдетте КД 2 титмен ауыратын кептеген наукастарга гликемияныц максаттык кeрсеткiштерiне жету Yшiн монотерапия жеткiлiксiз болады. UKPDS зерттеуi 2 типтi КД YДемелi даму динамикасын кeрсеттi. р-жасушалырыныц функциясы диагноз койылган сэттен бастап жылына 5% жылдамдыкпен тeмендейтiндiгi аныкталды. Бул, бакылануы 3,6 жэне
9 жыл бурын басталган топтагы гликирленген гемоглобиншц 7% темен болган наукастарда монотерапия тиiмдiлiгiнiн тeмендеуiн TYсiндiредi. Ягни, гликемия децгейi бакылануын сактау максатында, жэне диабет аскынуларыц алдын алу Yшiн кант тeмендетушi терапияны туракты TYPДе KYшейте беру кажет [20]. Сондыктан комбинирленген терапияны аурудыц бастапкы жэне келесi сатыларында колданылуы толыктай акталган деп саналады. Айта кететш жайт, КД 2 типiнiц патофизиологиялык дефектiсiнiц екi звеносына да эсер ететш ПКТП тиiмдi комбинациясына тацдау TYседi (мысалы, метформин мен сульфонилмочевина, сульфонилмочевина мен эксенатид). Инсулин мен метформин YЙлесiмi негурлым тиiмдi болып табылады. Айта кететiн мацызды жайт, казiргi тацда Еуроодак елдерiнде инсулин мен
тиазолидиндиондардыц комбинирленген терапиясы бектлмеген.
Наукастардыц емiнде дэрiгермен тагайындалган ем усыныстарыныц орындалуы дэрежесi Yлкен рел аткарады (комплаенттiлiк). Ягни препараттар саны негурлым кеп болса, соогурлым комплаенттшк темен болады. Соган байланысты фармацевтикалык компаниялармен арнайы комбинирленген препараттар ойлап табылган. Осындай терапия максимальды калыпка жакын гликемия децгейiне жетуге MYMкiндiк бередi, жэне комбинирленген препарат компонентершщ темен дозасы аркылы жанама эсерлер жишгш азаюына кол жеткiзуге болады. Айтылганныц бэрi наукастардыц eмiр сапасыныц жаксаруына, жэне олардыц ем кагидаларын устануына септеседi. Цорытынды.
Корыта келе гликемиянын максаттык децгейiне жетiп, оны бiркалыпта устап туру мацызды екендтн кайталап айтып кетейiк. Диагноз аныкталган сэттен бастап, наукастардыц кeбiсiне тамактану жэне физикалык ЖYKтемелер режимi жайлы усыныстармен бiрге метформин тагайындалу керек. Егер бiр препараттыц кeмегiмен гликемияныц калыпкы жакын кeрсеткiштерiне жету MYMкiн болмаса, онда комбинирленген терапияны тагайындау кeрсетiлген. Халыкаралык зерттеулердiц нэтижесiн ескере отырып, ПКТП кeмегiмен гликемияныц максатты керсеткштерше жетпеген наукастарга
инсулинтерапияны ертерек бастау усынылган.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. - М.: ГЭОТАР-Медиа . - Том 1. - 2015. - 352 с.
2 IDF Annual Report, 2013 // www.idf.org/sites/default/files/attachments/IDF-AR2013-final-rv.pdf.
3 Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. - 1998. - Vol. 352 ( 9131).- P. 854-865.
4 Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. - Алматы. - 2016. - 64 с.
5 Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Доскина Е.В., Черникова Н.А. Алгоритм диагностики и управления сахарным диабетом 2 типа. Клинические рекомендации для практикующих врачей. - Москва. - 2007.
6 Nathan D.M. et аЬ Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy (ADA-EASD) // Diabetologia. - 2006. - V.49.- P. 1711-1721.
7 Дедов И.И., Шестакова М.В. // Сахарный диабет, лечение и профилактика. - М.: медицинское информационное агентство . - 2011. - 808 с.
8 Miyazaki Y., Glass L., Triplitt C. et al. Effect of rosiglitazone on glucose and non-esterified fatty acid metabolism in type II diabetic patients // Diabetologia. - 2001.- V. 44. - Р. 2210-2219.
9 Nesto R.W., Thiazolidinedione use, fluid retention and congestive heart failure: a consensus statement from the American heart association and American diabetes association // Diabetes care. - 2004.- V. 27. - P. 256-263.
10 Polonsky K. Alternations in immunoreactive proinsulin and insulin clearance inducted by weight loss in NIDDM // Diabetes. - 1994. - V. 43. - P. 871-877.
11 Dalessio D.A, Vahl T.P. Glucagon-like peptide 1: evolution of an incretin into a treatment for diabetes //Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2004. - V. 286. - P. E882-E90.
12 Drucker DJ. Biological action and therapeutic potenctial of the glucagons-like peptides // Gastroenterology. - 2002. - V. 122. - P. 531-544.
13 Egan J.M., Meneilly G.S., Elahi D. Effects of 1-mo bolus subcutaneous administration exentid-4 in type 2 diabetes // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2003. - V. 284. - P. 1072-1079.
14 Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2003. - V.26. - P. 29292940.
15 Heine R.J., Van Gaal L.F., Johns D. et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimalli controlled type 2 diabetes // Ann Intern Med. - 2005. - V. 143(8). - P. 559-569.
16 Ghosh RK, Ghosh SM, Chawla S, Jasdanwala SA. SGLT inhibitors: a new emerging therapeutic class in the treatment of type 2 diabetes mellitus// J Clin Pharmacol. - 2011. - [Epub ahead of print]
17 Ferranni E. Learning from glucosuria // Diabetes. - 2011. - V. 60. - P. 695-696.
18 Isaji M. Sodium -glucose cotransporter inhibitors for diabetes // Curr Opin Investig Drugs. - 2007. - V. 8. - P. 285-292.
19 Wright A. et al. Sulfonilurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes mellitus in UK prospective Diabetes Study (UKPDS 57) // Diabetes Care. - 2002. - V. 25. - P. 330-336.
20 UK Prospective Diabetes Study Group: UK Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease // Diabetes. - 1995. - V. 44. - P. 1249-1258.
Д.А. АХМЕНТАЕВА, Е.С. КАРАУЛОВ, Э.А. БОЛЕХАНОВА, К.Н. АРЫН, П.Ж. ЖАНАБЕРГЕНОВА, А.Б. КАЛДАРБЕКОВА, Т.К. ШАРИПОВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом смежных дисциплин
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Резюме: В данной статье освещены вопросы современной сахароснижающей терапии СД 2 типа, от применения этих препаратов в нужном порядке и комбинации напрямую зависит качество жизни и дальнейшая судьба пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, сахароснижающие препараты, гликозилированный гемоглобин.
D.A. AKHMENTAYEVA, Y.S. KARAULOV, E.A. BOLEKHANOVA, K.N. ARYN, P.ZH. ZHANABERGENOVA,
A.B. KALDARBEKOVA, T.K. SHARIPOVA
Asfendiyarov Kazakh National medical University, Chair of internal diseases No. 2 with course-related disciplines
MODERN PRINCIPLES OF MANAGEMENT OF SUGAR DIABETES 2 TYPE
Resume: In this article highlighted issues of the modern hypoglycemic therapy of 2nd type diabetes mellitus. From the use of drugs in the right combination depend directly the quality of life and the fate of the patients. Keywords: 2nd type of diabetes mellitus, hypoglycemic drugs, glycated hemoglobin.
