CC BY
57СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© С.А. Васюков, Д.В. Дворин, 2016 УДК 340.63:616.89-008-056.83
Для корреспонденции
Дворин Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 E-mail: dv.doctor@bk.ru
С.А. Васюков, Д.В. Дворин
Клиника, течение и судебно-психиатрическая оценка синдрома зависимости от психоактивных веществ у лиц с расстройствами зрелой личности
Clinical picture, course and forensic-psychiatric assessment of the dependence syndrome associated with psychoactive substances in adults with personality disorders
S.A. Vasyukov, D.V. Dvorin
The paper focuses on problems of comorbidity, i.e. coexistence of personality disorders in adulthood and dependence on psychoactive substances as well as criteria for substantiating the expert's opinion with recommendation of measures of medical nature Keywords:personality disorder, syndrome of substance dependence, dynamics, clinical features, comorbidity, expert evaluation
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье рассматриваются проблемы коморбидности, т.е. сосуществование расстройств личности в зрелом возрасте и синдрома зависимости от психоактивных веществ, а также критерии обоснования экспертного заключения с рекомендацией мер медицинского характера
Ключевые слова:расстройства личности, синдром зависимости
от психоактивных веществ, динамика, клинические особенности, коморбидность, экспертная оценка
Расстройства личности - широко распространенные и самые динамичные расстройства среди так называемой пограничной психической патологии. Эти состояния охватывают укоренившиеся, постоянные модели поведения с ригидными реакциями на широкий диапазон различных личностных и социальных ситуаций с существенным отклонением от образа жизни «среднего индивидуума» со свойственными в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений. Для них также характерны субъективный дисстрес, нарушение социальной адаптации. Личностные расстройства отличаются по времени и характеру возникновения от изменений личности вследствие воздействия внешних факторов (органическое личностное расстройство), эндогенных процессов (психопатоподобное расстройство при шизофрении, маниакально-депрессивный психоз). Они не являются вторичными по отношению к другому психическому нарушению, не могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними.
Для клинической и судебно-психиатрической экспертной диагностики особенное значение приобретают легко возникающие при личностной патологии в условиях неблагоприятных ситуационных вли-
10
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
С.А. Васюков, Д.В. Дворин
янии динамические сдвиги - реакции, состояния декомпесации, патологические развития. Данные состояния могут являться условиями, способствующими противоправному поведению, а психические расстройства, характеризующие динамические сдвиги, подлежат судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ), при которой учитываются глубина личностных расстройств, влияние патохарактерологи-ческих особенностей на произвольность поведения различной коморбидной патологии, в том числе зависимости от различных психоактивных веществ (ПАВ), аффективных и стрессовых расстройств и т.п. [1-4].
Сложившаяся за последние годы наркологическая ситуация в нашей стране развивается достаточно динамично. Это обусловлено как ростом употребления традиционных наркотических, так и появлением на рынке синтетических каннаби-оидов («спайсов», что означает «пряность»). Возникла проблема ПАВ «дизайнерского» типа, которые уже включены в Перечень наркотических средств и психотропных веществ. Между тем рост заболеваемости лиц с различной наркологической патологией во всех социальных слоях населения приводит к увеличению числа дезадаптированных больных и нарушению их социального функционирования [5-9].
Проблема зависимости от ПАВ в настоящее время наиболее актуальна для судебно-психи-атрической практики, так как неизбежно ведет к росту правонарушений,связанных с незаконным оборотом наркотических веществ, способствующих возникновению различных по степени состояний наркотического и алкогольного опьянения («одурманивания»), являющихся фактором риска общественно опасных действий против личности, собственности граждан, общественного порядка. Вместе с тем проведенные исследования и практика СПЭ показывают, что зависимость от ПАВ наблюдается не в изолированном виде, а в структуре сочетанной психической патологии, среди которой личностные расстройства занимают не последнее место [4, 5, 10, 11].
Таким образом, высокая криминогенная активность наркологического контингента, возникающая в рамках зависимости от ПАВ, необходимость дифференцированного экспертного подхода делают указанную проблему крайне значимой.
При судебно-психиатрическом освидетельствовании больного значение имеет определение глубины его эмоционально-волевых расстройств как фактора, способного значительно затруднять руководство своими действиями. В комплексе патобио-логических и социально-психологических факторов (мотивация общественно опасных действий, уровень социальной адаптации, влияние микросреды и др.), определяющих экспертные выводы, существенное место занимает также возрастная, клини-
ческая динамика не только основного заболевания, но и сочетанной патологии, в частности зависимости от ПАВ.
Таким образом, актуальным является междис-плинарный, комплексный подход к диагностике расстройств личности, сочетанных с коморбидной наркологической патологией, позволяющий дать максимально полное представление о психическом состоянии подэкспертного и его способности сознательно регулировать свое поведение в юридически значимый ситуации [1]. В связи с этим целью настоящего исследования являлось изучение соче-танных коморбидных расстройств.
Материал и динамика клинического течения
В работах, посвященных рассматриваемым проблемам, неоднократно указывалось на то, что экспертная оценка психического состояния лиц с расстройствами личности с зависимостью от ПАВ должна основываться на анализе степени и глубины личностной патологии, структуры динамических сдвигов, а также присоединившихся расстройств органического круга, выявляемых на отдаленных этапах коморбидной патологии.
В настоящее время в связи с активным ростом числа лиц употребляющих ПАВ, дополнениями к законодательным актам, в том числе и медицинского характера, появились новые требования к диагностике и судебно-психиатрической оценке данного контингента, профилактике и лечению зависимости от ПАВ [9, 12].
Материал исследования составил группу из 70 лиц мужского пола в возрасте от 20 до 45 лет, проходивших стационарную СПЭ в Центре им. В.П. Сербского, которым устанавливались диагнозы «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (Р60-69) и «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ» (Р10-19).
Анализ исследуемого материала показал, что динамические сдвиги у подэкспертных с расстройствами личности, осложненными зависимостью от ПАВ, характеризуются рядом клинических закономерностей, обусловленных особенностями течения самих зависимостей. При этом последние приводят к резидуальным психическим и личностным расстройствам в результате хронической интоксикации ПАВ, связанной с патокинезом и различными экзогенно-органическими факторами, особенностями преморбидной структуры личности, сочетан-ной коморбидной психической и соматоневрологи-ческой симптоматикой.
На начальных этапах течения зависимостей, сопровождающихся формированием патологического влечения (обсессивного компонента) к ПАВ, ростом
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
11
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
толерантности при парциальной первоначальной сохранности критической оценки своего состояния, динамические сдвиги исчерпываются учащением психопатических реакций, возникающих преимущественно по психогенным механизмам. Такие лица становятся более чувствительными к стрессовым и психогенным воздействиям, а реакции, возникающие по незначительным поводам, становятся более продолжительными, сопровождаются резким заострением истерических и эмоционально-неустойчивых расстройств личности, появлением гетерономных проявлений у подэкспертных с тормозимыми вариантами [2, 5, 6].
У лиц с эмоционально-неустойчивыми и диссо-циальными проявлениями значительно учащаются свойственные им вспышки гнева, агрессии, дистимии, дисфории, связанные с высказываниями окружающих, осуждающими их образ жизни и поведение и нередко приводящие к совершению правонарушений против конкретной личности. У подэкспертных как в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, так и в структуре абстиненции усугубляются вспыльчивость, раздражительность, конфликтность, склонность к самовзвинчиванию с тенденцией к недержанию аффекта, что сопровождается реакциями при разрядке аффективного напряжения.
Лицам с истерическим расстройством личности свойственны огрубление, утрата способности к тонкой нюансировке эмоциональных переживаний, склонность к псевдологии, браваде, хвастовству, приуменьшению степени своей зависимости от ПАВ, вплоть до полной анозогнозии с нелепым отрицанием очевидных фактов, демонстрацией внешне обвиняющих тенденций.
Лицам с шизоидным расстройством личности свойственна зависимость от периодов приема ПАВ и спонтанных аффективных колебаний: при депрессивном аффекте - способ коррекции настроения с употреблением больших доз в одиночестве без признаков выраженного опьянения; при гипомани-акальном аффекте - употребление различных ПАВ в компании малознакомого окружения с совершением антисоциальных действий; у тормозимых -до начала употребления ПАВ появляются не свойственные им раздражительность, невысокая устойчивость к стрессовым воздействиям, тревожность, обсессивно-компульсивные нарушения, усугубляющиеся приемом ПАВ.
Таким образом, на начальных этапах зависимостей от ПАВ клиническая картина определяется лишь заострением свойственных этим лицам патохарак-терологических особенностей личности.
На II стадии зависимостей от ПАВ начинаются формирование абстинентного состояния (синдрома отмены), плато или снижение толератности, специфические изменения личности, присоединение органической недостаточности центральной нервной
системы (ЦНС). Динамические сдвиги не являются транзиторными, они значительно труднее поддаются обратному развитию. Их причина обусловлена алкогольными или наркотическими эксцессами, зависимыми от биологических, индивидуально-психологических, стрессовых факторов, а также абстинентными проявлениями. Дальнейшее заострение присущих больным эксплозивности, взрывчатости усугубляется выраженными дисфорическими расстройствами за счет формирования психоорганических нарушений, а аффективные переживания приобретают вязкость, ригидность. При преобладании возбудимых черт происходит смещение в сторону эксплозивного полюса, аффективные вспышки утрачивают проявления демонстративности, театральности, приближаясь к состояниям эксплозивного возбуждения. При астенических расстройствах нарастают проявления вялости, раздражительной слабости, ранимости, чувствительности.
Для III стадии зависимостей от ПАВ типично доминирование психорганических расстройств с формированием и усугублением дефекта интеллектуально-мнестических функций, появлением симптомов интоксикационной энцефалопатии, в сочетании со снижением социальной адаптациии, нарушением критических способностей. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС приводит к нивелировке патохарактерологических особенностей всех типов расстройств личности, и на первый план выступают расстройства, обусловленные проявлениями органической энцефалопатии. На регресс личностных структур влияют длительность заболевания, его тяжесть, возраст начала употребления наркотиков, наличие резидуально-органической почвы, присоединившиеся в процессе заболевания экзогенно-органические вредности [3].
Судебно-психиатрическая оценка
Экспертная оценка состояния лиц с расстройствами личности, коморбидными с зависимостью от ПАВ, основывается на анализе степени и глубины личностной патологии, наличия и структуры динамических сдвигов, психических нарушений, связанных с острой или хронической интоксикацией от ПАВ, а также на анализе психоорганических нарушений, присоединившихся на отдаленных этапах коморбидной патологии.
В крайне редких случаях больные с расстройствами личности и начальными проявлениями зависимостей от ПАВ признаются невменяемыми. Как правило, это бывает при глубокой и стойкой декомпенсации психического состояния, сопровождающего грубым нарушением критических и прогностических способностей, эмоционально-волевых расстройств.
На II стадии зависимостей психическое состояние больных с расстройствами личности определяет-
12
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
С.А. Васюков, Д.В. Дворин
ся частыми декомпенсациями, структура которых усложняется за счет присоединения астенических нарушений, начальных проявлений психоорганического синдрома, а также наличием резидуальных психических расстройств, вызванных употреблением ПАВ.
В тех случаях, когда декомпенсация исчерпывается лишь заострением присущих патохарактеро-логических особенностей и форм реагирования, а расстройства органического спектра исчерпываются астенической симптоматикой, наиболее адекватным является решение о вменяемости. Когда в структуре декомпенсации наблюдается широкий диапазон невротических, аффективных нарушений в сочетании с проявлениями психоорганического синдрома, нарушающими способность к произвольной регуляции поведения, целесообразно говорить о применении ст. 22 Уголовного кодекса (УК) РФ.
Для больных с зависимостью от опиатов формирование грубого психоорганического дефекта нехарактерно. У них на конечной стадии зависимости клиническая картина определяется выраженными нарушениями эмоционально-волевой сферы при формальной сохранности интеллектуальных функций [3]. Экспертная оценка данных больных зависит от глубины эмоционально-волевых нарушений.
Экспертное решение в отношении больных с III стадией зависимостей от ПАВ определяется оценкой глубины и выраженности психоорганического синдрома, обусловленного токсическим поражением ЦНС. Грубый психоорганический дефект наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, а также зависимостью от кустарно приготовленных психостимуляторов. В этих случаях сочетание личностных нарушений, выраженного эмоционального огрубения с мнестико-интеллек-туальным снижением приближает клиническую картину к таковой при лакунарной деменции, что предопределяет их экскульпацию.
В клинической картине коморбидного нарушения, возникающего у лиц с расстройствами личности с зависимостью от ПАВ, ведущая роль может принадлежать резидуальным психическим расстройствам. К ним можно отнести как собственно резиду-альную патологию (Р1х.7), так и нарушения памяти (Р1х.6). Согласно формулировке МКБ-10, они «сохраняются за пределами непосредственного действия ПАВ». Это означает, что нарушения данного типа носят стойкий, трудно обратимый характер.
Следует отметить, что психиатры и, в частности, эксперты не всегда учитывают наркологический генез этих нарушений. В МКБ-10 большинство нарушений такого типа не описывается и не комментируется. Сообщается лишь, что это уже было сделано в предыдущей классификации в разделе «Органические психические расстройства», к которым в широком смысле относятся наркологические заболевания. Такой подход специалистов к данной
проблеме обедняет их возможности при экспертной оценке состояния больных, а также выработке рациональной тактики лечения и последующей медицинской реабилитации [9, 11, 12]. Однако ре-зидуальные нарушения могут являться и патоди-намическими образованиями при длительном воздержании от употребления ПАВ, имея тенденцию к сглаживанию [3]. Оценка изменений личности, сформированных в процессе заболевания, должна производиться не ранее чем через полгода воздержания больного от употребления ПАВ, когда происходит практически полная стабилизация психического состояния, связанная со стойкой редукцией патологического влечения к наркотику [3].
Резидуальные психические расстройства при зависимости от ПАВ отличаются феноменологическим полиморфизмом в диапазоне от пограничных расстройств личности различной степени выраженности до дефицитарно-психотических. Их дифференцированная типология выходит за рамки соответствующей рубрики МКБ-10 (Р10.7) и возможна с привлечением рубрик из разделов «Органические... психические расстройства» (Р02-Р07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (Р60).
Этиологические и патокинетические факторы, принимающие участие в формировании резиду-альных психических и поведенческих расстройств при зависимости от ПАВ, находятся в многомерном взаимодействии, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимно депримирующие эффекты (патологический антагонизм).
Прямая связь криминальной активности и ведущего психопатологического синдрома выявляется исключительно при дефицитарно-психотичес-ких расстройствах. При пограничных психических расстройствах ситуационно-психопатологические связи опосредуются через индивидуально-психологические качества субъекта правонарушения, систему имеющихся ценностных и морально-нравственных ориентиров. При дефицитарно-психотичес-ких состояниях влияние этих факторов минимально или даже отсутствует, а при пограничных расстройствах - оказывается решающим при формировании модуса поведения [2, 3, 5, 7]. У лиц с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений максимально широк: невменяемость (ст. 21 УК РФ), вменяемость и ограниченная вменяемость (ст. 22 УК РФ). При этом нет коррелятивной связи между характером актуального психопатологического синдрома и экспертным решением. Решающее значение имеет не вид психопатологического синдрома, а степень его глубины с выраженностью клинических психопатологических нарушений.
Экспертное решение о вменяемости и невменяемости связано с полюсными расстройствами
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
13
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
в феноменологическом диапазоне «пограничное состояние - органический дефект различной глубины». При этом вменяемость предполагает также рекомендацию применения ст. 22 УК РФ. Критериями применения данной статьи к лицам с резидуальны-ми психическими расстройствами вследствие зависимости от ПАВ являются клинически выраженные психопатоподобные нарушения и интеллектуально-мнестический дефект со сниженной регуляторной и прогностической функцией мышления, а также способностью к критической оценке своего состояния, искаженными основными личностными качествами. Эти психические расстройства при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций, с одной стороны, не оказывают существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но с другой - лишают их возможности в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия).
Меры медицинского характера
Профилактикой противоправной активности лиц с зависимостью от ПАВ является наиболее адекватный выбор мер медицинского характера, рекомендуемых суду экспертной комиссией. Решающим при этом является своевременная диагностика указанного контингента больных с сочетанной ко-морбидной патологией. Эксперты в ряде случаев выставляют основной диагноз «Расстройства личности», не углубляясь в наличие коморбидной зависимости от ПАВ, поскольку регламентирующие
законодательные акты не предусматривают принудительных мер медицинского характера. Большинство больных признаются вменяемыми, особенно при совершении тяжелых деяний. Достаточно редко в отношении них рекомендуется применение ст. 22 УК РФ, и они осуждаются к различным срокам отбывания наказания.
Принудительное лечение в системе Федеральной службы исполнения наказаний регламентируется лишь при даче экспертного заключения в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ и п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ (определяется социальная опасность лица, когда по аналогии с ч. 2 ст. 97 УК РФ психическое расстройство вследствие зависимостей от ПАВ «связано с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц»). Обязательное лечение после осуждения в местах лишения свободы может осуществляться только при добровольном согласии осужденного в соответствии со ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ.
Суд вправе также обязать пройти лечение в отношении условно осужденных больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией согласно ч. 5 ст. 73 УК РФ.
Особый вид предусмотрен в отношении больных только наркоманиями, наказание которых в виде лишения свободы по ч. 1 ст. 228, ч. 1 ст. 231 и ст.233 УК РФ (впервые совершивших преступ- Ф
ление) заменяется на альтернативное лечение и медицинскую и (или) социальную реабилитацию в соответствии со ст. 82.1 и 72.1 УК РФ. Все формы лечения назначаются судом для проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в целях предупреждения совершения повторных противоправных деяний (ст. 98 УК РФ).
Сведения об авторах
Васюков Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: info@serbsky.ru
Дворин Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: dv.doctor@bk.ru
Литература
1. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М. : МИА, 2006. 172 с.
2. Кусакин В.А. Структурно-динамические нарушения в клинической картине психопатий под влиянием хронической алкогольной интоксикации (судебно-психиатрический аспект) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992. 24 с.
3. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 28 с.
4. Игонин А.Л., Клименко Т.В., Дворин Д.В., Кулагина Н.Е. и др. Пограничные психические расстройства, осложненные зависимостью от психоактивных веществ, в общей и судебно-
14
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
С.А. Васюков, Д.В. Дворин
психиатрической практике: пособие для врачей. М., 2002. 44 с.
5. Васюков С.А., Ушакова И.М. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности, коморбидных с зависимостью от алкоголя // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под ред. В.В. Вандыша. М. : ФГБУ «ГНЦССПС им. В.П. Сербского» МЗ РФ, 2014. Вып. 11. С. 12-19.
6. Васюков С.А., Ушакова И.М, Введенский Г.Е. Комплексная судеб-но-психиатрическая оценка расстройств личности и коморбидных с ними парафилий // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под ред. В.В. Вандыш-Бубко. М. : ФГБУ «ФМИЦНП им. В.П. Сербского», 2015. Вып. 12. С. 42-49.
7. Агафонова С.С. Резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судеб-но психиатрический аспект) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 22 с.
8. Игонин А.Л., Клименко Т.В., Шевцова Ю.Б., Дворин Д.В. и др. Медицинские аспекты нарушений социальной адаптации больных алкоголизмом : метод. рекомендации. М., 2010. 30 с.
9. Игонин А.Л., Баранова О.В., Кулагина Н.Е., Офтаев И.В. и др. Современные наркологические классификации с точки зрения их использования в экспертной практике // Наркология. 2014. № 4. С. 17-22.
10. Клименко Т.В., Агафонова С.С. Уголовно-релевантные резиду-альные психические расстройства при алкогольной зависимости (клиника, систематика, судебно-психиатрическое значение) // Рос. психиатр журн. 2007. № 5. С. 10-14.
11. Игонин А.Л., Баранова О.В., Кулагина Н.Е., Офтаев И.В. Диагностика и судебно-психиатрическая оценка различный состояний, вызываемых употреблением ПАВ (обзор) Сообщение 1 и 2 // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под ред. В.В. Ван-дыша. М. : ФГБУ «ГНЦССПС им. В.П. Сербского», 2014. Вып. 11. С. 53-89.
12. Игонин А.Л., Кекелидзе З.И., Клименко Т.В., Офтаев И.В. Клиническая, правовая и экспертная оценка различных состояний, вызываемых употреблением ПАВ (с учетом последних изменений в российском законодательстве). М. : ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского», 2015. С. 172.
References
Shostakovich B.V. Personality disorders (psychopathy) in forensic psychiatric practice. Moscow: MIA, 2006: 172 p. (in Russian) Kusakin V.A. Structural and dynamical disturbances in clinical psychopathy under the influence of chronic alcohol intoxication (judicial-psychiatric aspect): Autoabstract of Diss. Moscow, 1992: 24 p. (in Russian)
Vinnikova M.A. Remission with heroin addiction (clinic, steps flow, relapse prevention): Autoabstract of Diss. Moscow, 1992: 28 p. (in Russian)
Igonin A.L., Klimenko T.V., Dvorin D.V., Kulagina N.E., et al. Boundary mental disorders complicated dependence on psychoactive substances in general and forensic psychiatric practice: A guide for physicians. Moscow, 2002: 44 p. (in Russian)
Vasyukov S.A., Ushakova I.M. Forensic psychiatric evaluation of personality disorders comorbid with alcohol dependence. Forensic psychiatry. Actual problems. Edited by V.V. Vandysh-Bubko. Moscow: Tsentr imeni V.P. Serbskogo, 2014 (Iss. 11): 12-9. (in Russian) Vasyukov S.A., Ushakova I.M., Vvedensky G.E. A comprehensive forensic psychiatric assessment of personality disorders and comorbid with them paraphilias. Forensic psychiatry. Actual problems. Edited by V.V. Vandysh-Bubko. Moscow: Tsentr imeni V.P. Serbskogo, 2015. Issue 12: 42-9. (in Russian)
7. Agafonova S.S. The residual mental disorders at alcoholic which aren't excluding sanity (forensic-psychiatric aspect): Autoabstract of Diss. Moscow, 2007: 22 p. (in Russian)
8. Igonin A.L., Klimenko T.V., Dvorin D.V., Shevtsov Yu.B., et al. Medical aspects of violations of social adaptation of patients with alcoholism: Method. recommendations. Moscow, 2010: 30 p. (in Russian)
9. Igonin A.L., Baranova O.V., Kulagin N.E., Oftayev I.V. Modern drug treatment with classification in terms of their use in practice peer. Narkologiya [Narcology]. 2014; Vol. 4: 17-22. (in Russian)
10. Klimenko T.V., Agafonova S.S. Criminal and relevant residual mental disorders at alcoholic dependence (clinic, systematization, forensic psychiatric value). Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2007; Vol. 5: 10-4. (in Russian)
11. Igonin A.L., Kekelidze Z.I., Klimenko T.V., Oftaev I.V. Diagnosis and forensic psychiatric assessment of a variety of conditions caused by the use of surfactants (review). Part 1 and 2. Forensic psychiatry. Actual problems. Edied by V.V. Vandysh-Bubko. Moscow: Tsentr imeni V.P. Serbskogo, 2015: 53-89. (in Russian)
12. Igonin A.L., Baranova O.V., Kulagin N.E., Oftayev I.V., et al. Modern narcological classifications from the point of view of their use in expert practice. Narkologiya [Narcology]. 2014; Vol. 4: 17-22. (in Russian)
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
15
1.
2
3
4.
5.
6
