CC BY
47ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2013 УДК 616.892:616.12
Для корреспонденции
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский переулок, д. 23 Телефон: (495) 637-54-14 E-mail: vandysh@mail.ru
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова, М.И. Топилина
К вопросу о коморбидной патологии в судебной психиатрии
On the issue of relevance of comorbid pathology in forensic psychiatry
V.V. Vandysh-Bubko, M.V. Gilenko, G.V. Tarasova, M.I. Topilina
The problem of comorbidity often discussed in recent years in specialized literature is of current concern not only for clinical psychiatry but also for psychiatric examination. The paper presents some published data on the investigation of organic mental disorder comorbidity with substance dependence, cardiovascular diseases, psychogenic disorders. These nosologies comorbid with organic mental disorders are the most common andforensically significant. Key words: comorbidity, organic mental disorder, psychogenic disorder, substance dependence, cardiovascular diseases
ФГБУ «Государственный научный центр им. В.П. Сербского», Москва The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Проблема коморбидности, часто обсуждаемая в специальной литературе в последние годы, актуальна не только в общей, но и в судебной психиатрии. В статье приведены некоторые литературные данные, касающиеся изучения коморбидности органического психического расстройства с зависимостью от психоактивных веществ, сердечно-сосудистыми заболеваниями, психогенными расстройствами. Эти нозологии, коморбидные органическим психическим расстройствам, являются наиболее распространенными и экспертно значимыми.
Ключевые слова: коморбидность, органическое психическое расстройство, психогенные расстройства, сердечно-сосудистая патология, зависимость от психоактивных веществ
Проведенные в последние годы многочисленные исследования указывают на высокую распространенность коморбидной патологии, объединяющей смежные дисциплины и имеющей большое практическое значение для обеспечения комплексного решения актуальных на сегодняшний день задач [20]. Практика показывает, что наиболее часто встречающимися и проблемными в плане дифференциальной диагностики и экспертной оценки в судебной психиатрии являются сочетания органических психических расстройств (ОПР) с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Кроме того, спецификой судебной психиатрии можно считать высокий удельный вес психогенных расстройств.
Известно, что различные формы химической зависимости чаще всего встречаются в сочетании с иной психической патологией [3], на фоне пограничных психических расстройств, в большинстве случаев органических [14].
К настоящему времени выполнено немало исследований, в которых помимо самого факта наличия параллелизма между ОПР и зависимостью от ПАВ описываются их взаимосвязь и взаимовлияние,
4
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова и др.
что проявляется в специфике клиники и динамики обеих нозологий. При изучении данной коморбид-ной патологии исследователей интересовали: роль последствий экзогенно-органического поражения головного мозга в формировании зависимости; влияние имеющегося ОПР на клинику и динамику зависимости; влияние формирующейся зависимости на клинику и динамику имеющегося ОПР; роль зависимости в формировании ОПР; особенности психических расстройств, сформировавшихся в результате зависимости.
Большинство выводов, касающихся проблемы преморбидной церебрально-органической патологии у больных с зависимостью от ПАВ, сводилось к признанию ее в качестве предиспонирующего фактора [16, 23, 28], который приводит к утяжелению и усложнению зависимости от ПАВ [9, 11, 13]. Употребление ПАВ в свою очередь является одним из экзогенных факторов, обусловливающих формирование ОПР [23].
Исследователи, занимавшиеся изучением комор-бидности ОПР и зависимости от ПАВ, оказались единодушны во мнении об их взаимном потенцировании. При этом установлено существенное влияние на скорость формирования и выраженность психоорганических расстройств, обусловленных токсическим эффектом ПАВ, резидуальных явлений органической недостаточности ЦНС, возраста формирования зависимости и вида употребляемого вещества [25]. Установлено, что варианты влияния зависимости от ПАВ на уже имеющееся ОПР определяются особенностями психопатологических расстройств в его клинической картине(преобладание интеллектуально-мнестических или эмоционально-волевых нарушений) и стадией зависимости [18].
Одним из наиболее важных аспектов исследования последствий перенесенной экзогенной вредности является поиск патогенетических закономерностей ОПР, предпосылок прогностически различающихся вариантов заболевания.
При этом употребление ПАВ наряду с конституционально-наследственными особенностями больных, их возрастом, сопутствующими сосудистыми расстройствами большинство авторов считают одним из наиболее патогенетически важных обстоятельств, имеющих значение для течения и прогноза ОПР. Так, установлено, что при любом сочетании с алкоголизмом посттравматическая симптоматика теряет свойственную ей регредиентность и приобретает тенденцию к саморазвитию и частым декомпенсациям [28], а сформированная зависимость от ПАВ является наиболее значимым предиктором неблагоприятного прогноза ОПР в плане развития его психотических форм.
Другой часто встречающейся в судебной психиатрии коморбидной ОПР патологией являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ). В связи с этим изучение различных аспектов психосоматических
отношений представляет особый интерес. Лица, проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в условиях длительной пси-хотравмирующей ситуации, а взаимосвязь между психологическим стрессом и психосоматическими (в широком смысле) расстройствами в настоящее время не подвергается сомнению [1]. Психотравми-рующая судебно-следственная ситуация является патогенно дезадаптирующим фактором. В такой ситуации происходит сложное взаимодействие сосудистых (соматогенных) и психогенных факторов и преимущественными формами реагирования у лиц с ОПР и ССЗ являются не психогенные личностные, депрессивные реакции, а психосоматические формы расстройств, в том числе конверсионные состояния психогенной дезорганизации.
Возникающие психосоматические взаимоотношения при этих патологиях рассматриваются в следующих аспектах: 1) влияние психических особенностей, психологических и социальных факторов на проявление соматической патологии; 2) влияние соматических заболеваний на клинические проявления, лечение и реабилитацию больных с психическими расстройствами; 3) влияние различных факторов на возникновение и течение заболеваний.
Отмечается, что воздействие соматического расстройства на психическую сферу обусловлено: 1) воздействием самой соматической вредности, приводящей к ослаблению или повреждению центральной нервной системы; 2) воздействием соматического заболевания, являющегося само по себе психологическим стрессом [27].
В соответствии с традиционными представлениями о коморбидности, необходимости системной оценки состояния пациента выделяют три возможных варианта соматопсихических взаимоотношений. При субординированных взаимоотношениях речь идет о ведущей роли соматического заболевания в патогенезе формирующихся соматопсихических (симптоматических соматогенных) и психосоматических (симптоматических психогенных) расстройств. В этих случаях генез психических расстройств, степень их выраженности, частота обострений находятся в прямой зависимости от течения соматического заболевания. При реципрокном характере взаимоотношений утяжеление соматической патологии сопровождается нивелированием психических расстройств и, наоборот, при независимом имеет место сосуществование психических расстройств и соматического заболевания [21, 22].
Кроме соматогенных (возникающих в результате влияния соматического заболевания) нарушений в литературе рассматриваются и соматизирован-ные психические расстройства (психические расстройства, имитирующие соматическое заболевание), значимость которых, по мнению многих
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
5
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
исследователей, в настоящее время все более возрастает [21, 22, 27]. Тенденция к соматизации является одной из характерных черт патоморфоза психических заболеваний [5]. Авторы расходятся в описании последовательности формирования психопатологических расстройств при ОПР в зависимости от длительности и тяжести соматической патологии. При этом констатируется, что при нарастании тяжести сердечно-сосудистой патологии наблюдается усугубление структуры психопатологических расстройств [5, 6, 19].
Многочисленными исследованиями установлено, что психические нарушения у больных с ССЗ могут проявляться расстройствами как невротического, так и психотического уровня, включающих широкий диапазон синдромов - неврозоподоб-ных, психопатоподобных, аффективных, галлю-цинаторно-бредовых расстройств, экзогенных форм реакций и состояний органического дефекта [10, 17]. Можно выделить следующие периоды развития органических психических нарушений у лиц с коморбидными ССЗ:
• общая начальная симптоматика (изменение внешнего облика больных, церебрастени-ческая симптоматика, нарушения сна, расстройства внимания, восприятия, изменение личности);
• появление психо патологических симптомов (неврастенического, астенического, депрессивного, ипохондрического, обссесивно-фоби-ческого и их сочетаний, психопатоподобных состояний);
• по мере прогрессирования ССЗ возникновение психотических состояний (депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных с возможностью нарушения сознания) и впоследствии возникновение слабоумия [15, 20]. При этом отмечаются неравномерность течения этих заболеваний, мерцающий характер клинических проявлений, склонность к неблагоприятным динамическим сдвигам, легкость возникновения у больных, имеющих сердечно-сосудистую патологию, в условиях психо-травмирующей ситуации реактивных состояний и декомпенсаций [10].
Большинство ССЗ сопровождается астеническим синдромом, на фоне которого имеются проявления депрессивного, обсессивно-фобического, апатоабулического и ипохондрического синдромов. Аффективные расстройства занимают одно из ведущих мест в клинике, могут проявляться на фоне ведущей астенической симптоматики, включающей элементы психоорганического синдрома; имеют сложную природу из-за тесной взаимосвязи соматогенных, психогенных, возрастных и личностных факторов, которые оказывают влияние на их структуру и динамику. Многие авторы [6, 7, 27] указывают на коморбидность депрес-
сивных расстройств с артериальной гипертензи-ей, ИБС; на их высокую частоту встречаемости. Депрессия приводит к ухудшению течения основного соматического заболевания, повышению риска суицидальных попыток, хронизации психического расстройства [21]; при такой сочетан-ной патологии чаще отмечается неблагоприятный прогноз [29, 31].
Психотические расстройства при ССЗ представлены большой группой психозов, которые чаще всего протекают с нарушением сознания (делирий, спутанность сознания с онейроидными включениями) или представлены эндоформными, шизо-френоподобными, галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-тревожными и депрессивно-параноидными формами, во время которых нарушения сознания встречается редко [15].
Коморбидность органических и психогенных расстройств в судебно-психиатрической клинике реализуется в форме различных реактивных состояний и декомпенсаций. Это имеет существенное значение и является спецификой судебной психиатрии из-за их высокого удельного веса.
ОПР в силу присущих ему патогенетических характеристик, подверженности модифицирующему влиянию различных экзогений, являются уязвимыми для развития в неблагоприятных условиях реактивных состояний и состояний декомпенсации, которые в судебно-психиатрической практике используют для обозначения отрицательной динамики при личностной патологии, нарушениях адаптации. Существенное значение в развитии таких состояний играют психогенные факторы, рассматривающиеся как предрасполагающие, непосредственно-провоцирующие и влияющие на течение заболевания и прогноз [4], а также механизмы развития, патогенетическая почва.
Обращается внимание на значимость астенических, вегетососудистых расстройств, аффективных и характерологических нарушений, создающих психореактивную лабильность, приобретенное предрасположение к реактивным состояниям [8].
Особую роль в развитии неблагоприятной динамики у лиц с ОПР играют органически обусловленная личностная патология, особенности личностного реагирования - неуживчивость, затруднения приспособления в субъективно сложной ситуации, что особенно актуально в судебной психиатрии. В силу неспособности оценить жизненную ситуацию во всей полноте и сложности связи больных с окружающей средой становятся ограниченными, ситуационно обусловленными, и они не могут приспособиться к требованиям социальной среды [2]. При умеренном снижении умственной деятельности по типу органического психосиндрома, когда при психогенно обусловленной декомпенсации формируются состояния ложного слабоумия, имитирующие тяжелый интеллектуальный дефект,
6
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова и др.
также имеются затруднения в экспертной оценке [10, 15].
В целом исследователи сходятся во мнении, что степень выраженности, характер проявлений органического поражения головного мозга, интенсивность психогении оказывают существенное влияние на глубину и динамические механизмы психогенных расстройств, в той или иной мере определяя форму клинической симптоматики, характер и тип
течения заболевания, формирования психогенной депрессии и ее своеобразие.
Таким образом, несмотря на немалое количество исследований, на сегодняшний день остается ряд нерешенных задач, касающихся коморбидности органических психических расстройств, что делает актуальным дальнейшее изучение взаимосвязей указанных заболеваний, их клиники, динамики, особенностей экспертной оценки.
Сведения об авторах
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств E-mail: vandysh@mail.ru
Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств E-mail: mgilenko@yandex.ru
Тарасова Галина Вячеславовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств E-mail: gale4eka@yandex.ru
Топилина Марина Ивановна - врач судебно-психиатрический эксперт отделения экзогенных психических расстройств
E-mail: marinatopilina@mail.ru
Ф #
Литература
1. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. Монография. - М., 2001. - 191 с.
2. Берсенева Ю.А. Судебно-психиатрическая оценка обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности (клинико-нейрофизиологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 22 с.
3. Бохан Н.А., Чащина О.А., Усов Г.М. и др. Коморбидная психическая патология у лиц с зависимостью от психоактивных веществ // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. -2010. - № 4 (61). - С. 18-21.
4. Вандыш В.В., Топилина М.И. Психогенно обусловленные декомпенсации органического психического расстройства у обвиняемых // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. проф. В.В. Вандыша. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского. - 2013. - Вып. 10. - С. 3-11.
5. Веденяпина Ю.О. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с сердечно-сосудистой патологией: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2001 - 16 с.
6. Вертоградова О.П. Психосоматические расстройства и депрессия // VIII Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл. - М., 1988. - Т. 3. - С. 226-228.
7. Володина О.В. Тревожные невротические расстройства у мужчин с ИБС и некоторые немедикаментозные подходы в их лечении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2004. - 17 с.
8. Голодец Р.Г., Авербах Я.К., Афанасьев Ю.И. и др. О некоторых особенностях реактивных состояний на резиду-
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
ально-органической основе // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве». - Воронеж, 1982. -С. 171-173.
9. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др. Злоупотребление психоактивными веществами (общая и судебно-психиатрическая практика). - М., 2000. - 300 с.
10. Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л. и др. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. - М., 2000. - 208 с.
11. Дудин И.И. Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии, по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологичес-кий и социодемографический аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 30 с.
12. Дробижев М.Ю. Депрессия как общемедицинская проблема // Психиатрия и психофармакотер. - 2006. - № 2. -С. 57-61.
13. Калинина Е.А. Опийная наркомания у лиц с органическим психическим расстройством (клиника, судебно-психиат-рическая оценка, меры медицинского характера): Автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2002. - 20 с.
14. Клименко Т.В., Игонин А.Л., Кулагина Н.Е. и др. Судебно-психиатрическая оценка больных с зависимостью от ПАВ, развившейся на фоне органического психического расстройства: Пособие для врачей. - М., 2002. - 23 с.
15. Комарова Е.В. Психические расстройства при церебровас-кулярной патологии (церебральный атеросклероз, артери-
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
альная гипертензия) и их оценка при посмертных судебных психиатрических экспертизах в гражданском процессе: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2007. - 14 с.
16. Кривулин Е.Н., Буторина Н.Е. Начальные стадии аддик-тивного поведения детей с резидуально-органичес-ким психосиндромом // Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект): Тез. докл. межрегион. конф. (Кемерово, 29 марта 2011 г.) / Под ред. В.Я. Семке. - Томск, Кемерово, 2011. - С. 134-137.
17. Круглов Л.С. Сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста (исследование клинико-социальных характеристик, их значения и динамики в процессе терапии): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 37 с.
18. Махтумова М.Х. Клиника и судебно-психиатрическое значение отдаленных последствий травматического поражения головного мозга, осложненных опийной наркоманией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 21 с.
19. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиат-рическая оценка): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 20 с.
20. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. - 236 с.
21. Ромасенко Л.В. Депрессия и заболевания сердечно-сосудистой системы: особенности психосоматических соотношений // Социальная психиатрия. - М., 2004. - № 1. -С. 237-243.
22. Ромасенко Л.В. Междисциплинарные проблемы диагностики и терапии психосоматических расстройств // Рос. психиатр. журн. - 1999. - № 2. - С. 54-57.
23. Рохлина М.Л., Козлов A.A. Психоорганический синдром у больных наркоманиями // Вопр. наркологии. - 2000. -№ 3. - С. 29-35.
24. Рохлина М.Л., Чистякова Л.А. Криминальное поведение у больных героиноманией // XV съезд психиатров России. - М.: Медпрактика-М, 2010. - С. 265-266.
25. Селедцов А.М. Психоорганические расстройства при злоупотреблении различными психоактивными веществами (психопатология, клиника, патогенез, терапия): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. - М., 1994. - 39 с.
26. Субханбердина А.С. Опийная зависимость в структуре сочетанной психической патологии (клинический и судеб-но-психиатрический аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 40 с.
27. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина // Психические расстройства в общей медицине. - М., 2007. - № 1. -С. 4-10.
28. Цветков А.И. Формирование, клиника и лечение хронического алкоголизма у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1982. -17 с.
29. Воisseau R, Servant D, Parquet P.J. Psychopathological disorders and coronary diseases // Rev. Med. Interne. - 1997. -Vol. 18, N 4. - P. 303-310.
30. Fisсher P., Zehetmayer S, Bauer K. et al. Relation between vascular risk factors and cognition et age 75 // Acta Neurol. Scand. - 2006. - Vol. 114, N 2. - P. 84-90.
31. Wang L, Larson E.B., Bowen J. D. et al. Performance-based physical function and future dementia in older people // Arch. Intern. Med. - 2006. - Vol. 166, N 10. -P. 1115-1120.
8
