CC BY
35СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2009 УДК 343.22::[616.1:616.89](045)
Для корреспонденции
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-16-13 E-mail: [email protected]
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова
Клиническая динамика органического психического расстройства у лиц с сердечно-сосудистой патологией
(по данным судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
#
Clinical dynamics of organic mental disorder in persons with cardiovascular pathology
(on evidence from forensic-psychiatric examination of the accused)
V.V. Vandysh-Bubko, M.V. Gilenko, G.V. Tarasova
The paper presents the results of investigation of 121 persons with organic mental disorder affected by cardiovascular disease who have committed wrongful acts. The authors have identified and described in some detail the alternative versions of clinical dynamics of psychic and somatic pathology at the stage after a criminal prosecution, and refined the criteria for the forensic psychiatric assessment of the current mental status of accused persons.
Key words: psychiatry, examination, organic mental disorder, cardiovascular pathology, prognosis
В статье приведены результаты обследования 121 лица с органическим психическим расстройством, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и совершивших противоправные действия. Выделены и описаны варианты клинической динамики психической и соматической патологии на этапе после привлечения к уголовной ответственности, уточнены критерии судебно-психиатрической оценки актуального психического состояния обвиняемых. Ключевые слова: психиатрия, экспертиза, органическое психическое расстройство, сердечно-сосудистая патология, прогноз
В последние годы проблеме сосуществования психических расстройств и соматических заболеваний уделяется много внимания. Исследователи изучают клинические проявления, вопросы лечения и реабилитации больных с психическими расстройствами, имеющих соматическую патологию, влияние различных факторов на возникновение и течение заболеваний, где клинически значим анализ структуры коморбидных соотношений [4, 8, 9, 16-22]. Психосоматические взаимоотношения традиционно анализируются по двум направлениям: влияние психических особенностей, психологических и социальных факторов на проявление соматической патологии и влияние соматических заболеваний на психическую сферу [3]. Психогенные факторы рассматриваются как предрасполагающие, непосредственно-провоцирующие и влияющие на течение заболеваний и прогноз [5, 15]. В судебной психиатрии изучение различных аспектов психосоматических отношений представляет особый интерес. Лица, проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в условиях длительной психотравмирующей ситуации, а взаимосвязь между психологическим стрессом и психосоматическими (в широком смысле) расстройствами в настоящее время не подвергается сомнению [2].
4
#
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова
По данным пилотажного исследования, проведенного в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», выявлено, что в 10% случаев имеет место сосуществование хронических соматических заболеваний и психических расстройств; наиболее частое сочетание - органическое психическое расстройство (ОПР) и сердечно-сосудистые заболевания. Как свидетельствует анализ литературы, многими авторами отмечается легкость возникновения у больных, имеющих сердечно-сосудистую патологию, в условиях психотравмирующей ситуации реактивных состояний и декомпенсаций [7, 9, 18]. Сердечнососудистые заболевания рассматриваются как фактор, создающий биологическую предуготован-ность почвы для развития психогенных реакций и влияющий на последующую динамику психических изменений (в частности, состояний с различными по глубине и стойкости постреактивными изменениями личности), в ряде случаев - как причинный фактор изменения личности по органическому типу [1, 6, 12-14]. Исследователями отмечается, что при психогенно обусловленной декомпенсации формируются состояния «ложного» слабоумия, имитирующие тяжелый интеллектуальный дефект, что чаще связано с обострением соматических заболеваний [11]. Кроме того, особую значимость в психопатологии при сердечно-сосудистых заболеваниях в судебно-психиатрической практике имеют продуктивные психотические расстройства, возрастной фактор и наличие дополнительных экзогений [10, 11].
Оценка способности обвиняемых осознавать фактический характер своих действий и руководить ими при совершении правонарушения основывается, как известно, на ретроспективной сравнительной квалификации их состояния по результатам, в частности, актуального психического состояния (на момент экспертизы). Практика показывает, что клиническая динамика ОПР, сочетанного с хронической сердечно-сосудистой патологией, в психогенной судебно-следственной ситуации, как правило, существенно меняется, что затрудняет ретроспективную оценку. Уточнение соответствующих закономерностей способствует повышению эффективности судебно-психиатрической оценки и прежде всего - обоснованию экспертной тактики. Ее специфика в этих случаях состоит в необходимости решения вопроса - возможна ли окончательная оценка относительно вменяемости либо требуются более длительное наблюдение и лечение субъекта с последующим судебно-психиатрическим освидетельствованием.
Целью проведенного исследования стало определение с учетом особенностей психосоматического реагирования вариантов клинической динамики ОПР у обвиняемых в декомпенсирующей (судебно-следственной) ситуации для уточнения критериев судебно-психиатрической оценки.
Материал и методы
Клинико-психопатологическим, соматоневроло-гическим, психометрическим, статистическим методами были обследованы обвиняемые (121 человек), страдающие сердечно-сосудистой патологией, с установленным диагнозом ОПР, находившиеся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» в период с 2004 по 2008 г. Все обследованные - лица мужского пола.
Основными критериями включения были: 1) нозологический - обвиняемые, страдающие сердечно-сосудистым заболеванием (по МКБ-10 120-128, 160-179) и с верифицированным по данным экспертизы диагнозом органического психического расстройства (по МКБ-10 Р00-Р09 - сосудистого (Р**.*(*)1) или смешанного (Р**.*(*)8) генеза); 2) синдромальный - наличие психопатологических (продуктивных и дефицитарных) расстройств в клинической картине болезни.
Психопатологические проявления и изменения соматического состояния обвиняемого рассматривались на трех основных этапах: 1) анамнез; 2) момент правонарушения; 3) период судебно-следственной ситуации (с момента правонарушения до настоящей экспертизы включительно). Оценка психического и соматического состояния обследуемых проводилась ретроспективно на основе имеющейся медицинской документации и материалов уголовных дел, в том числе и показаний свидетелей.
Для обследованных были характерны следующие социодемографические параметры: пожилой возраст (средний возраст 55±13,52 года); неработающие пенсионеры; инвалиды, в том числе по соматическому заболеванию (25,2%); одинокие (63%); благополучный криминальный анамнез (68,6%). Клинические характеристики обследованных определялись сочетанным характером органической психической патологии (81,8%), полиморфностью клинической картины с достаточно определенным диапазоном психоорганических синдромов, коморбидных с сердечно-сосудистой патологией, выраженной динамичностью расстройств после совершения этими больными правонарушения. При исследовании подэкспертных психометрическим методом (ММБЕ и шкала Хачински) были выявлены: высокая верифицируемость сосудистого генеза деменции, преобладание деменции умеренной степени (50%).
Результаты и обсуждение
Исследованные состояния оказались весьма динамичными, что оценивалось по следующим параметрам: а) изменение психического/соматического
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
состояния; б) определение структуры динамического сдвига - в пределах органического психического расстройства/соматического заболевания; наличие психогенной симптоматики; в) определение общих тенденций заболевания (психопатологической и соматической составляющих). Установлено, что активное видоизменение клинической картины в судебно-следственной ситуации имеет место почти в 69% наблюдений. При этом в большинстве случаев - 78,3% (65 наблюдений) - динамика в судебно-следственной ситуации могла быть охарактеризована как неблагоприятная с изменением выраженности психических расстройств, в частности усугублением когнитивных или с присоединением иных расстройств (церебрастенических прежде всего).
С учетом дифференцированной оценки видоизменения психической и соматической патологии на этапе судебно-следственной ситуации по результатам клинико-статистического анализа выделены три варианта клинической динамики ОПР, сочетан-ных с соматической патологией:
1) группа лиц, где клиническая динамика исчерпывается только изменением психического состояния (28 наблюдений, 23,2%; группа наблюдений I);
2) группа лиц, где клиническая динамика проявляется в изменении как психического, так и соматического состояний (55 наблюдений, 45,4%; группа наблюдений II);
3) группа лиц, в которой клиническая динамика проявляется в изменении соматического состояния (38 наблюдений, 31,4%; группа наблюдений II).
В группе I около половины обследованных составляли лица от 40 до 60 лет (50,00%), имеющие низкий уровень социального функционирования (53,57%). В анамнезе (до привлечения к уголовной ответственности) в качестве ведущих психических симптомов у них чаще выступали органические личностные (32,14%), в меньшей степени - когнитивные (25,00%) и галлюцинаторно-бредовые (18,00%) расстройства; они являлись инвалидами по психическому заболеванию (11,00%; в других группах инвалидов выявлено не было); отмечалась компенсированность сердечно-сосудистых заболеваний; в 17,9% случаев лица из этой группы имели инвалидность по соматической патологии (кП, р=0,2, НИ, р=0,4). На момент совершения правонарушения чаще в качестве ведущих симптомов у них выступали аффективные, когнитивные и личностные расстройства (по 25%), реже - галлюцина-торно-бредовые (21,42%) расстройства. В период судебно-следственной ситуации у подэкспертных этой группы наблюдалось отчетливое ухудшение психического состояния по типу психогенно-обус-ловленной интеллектуальной несостоятельности (33,14%) в совокупности с церебрастеническими нарушениями (10,71%, !>И, р=0,1), что имитировало тяжелые формы слабоумия. Декомпенсация психи-
ческого состояния у них сопровождалась жалобами на соматическое здоровье без объективного их подтверждения.
Только у 25% больных этой группы (7 против 28 наблюдений) клиническая картина на момент обследования в целом соответствовала начальным проявлениям психических расстройств Р07 «Расстройство личности» (6 наблюдений, 21,2%) и Р06 «Органическое эмоционально-лабильное расстройство» (1 наблюдение, 3,5%). В остальных случаях у 8 (28,6%) пациентов группы I была выявлена деменция; в 6 (21,4%) наблюдениях - органическое бредовое расстройство; у остальных 7 обследованных клиническая картина соответствовала органическому расстройству личности с галлюцинаторно-бредовыми проявлениями (21,4%), характеризовавшимися преобладанием бредовой симптоматики над галлюцинаторной (14,3 против 7,1%).
Наиболее актуальные проблемы при экспертизе в данной группе обследованных состояли в необходимости адекватной оценки состояний декомпенсации - возможности вынесения окончательных выводов о вменяемости, необходимости направления на лечение в соответствии со ст. 81 УК РФ (58%; Ы!, р=0,7; МП, р=0,01). Поэтому в группе I было наибольшее количество проводимых повторных экспертиз (39,3%; ^П, p=0,04).
Согласно данным исследования, в 75% случаев ОПР в группе I характеризовалось неблагоприятной динамикой, при этом в 28,6% наблюдений речь шла о выражено прогредиентном течении заболевания. В данной группе сосудистый фактор играл в большей степени патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР
Клиническую группу II составили обвиняемые старше 60 лет (54,55%), также имеющие низкий уровень социального функционирования (41,82%) либо пенсионеры по возрасту (52,73%), с постоянно обостряющейся сочетанной сердечно-сосудистой (21,81%) либо другой соматической патологией (14,55%).
Достоверные различия были выявлены при сопоставлении этиологических причин ОПР в группах I и II: возникновение ОПР в группе II чаще было обусловлено исключительно сосудистой патологией (26% случаев; ИН; р=0,1).
В анамнезе у лиц группы II чаще в качестве ведущих выступали галлюцинаторно-бредовые (23,6%) и личностные (23,6%) расстройства, в меньшей степени - когнитивные (20,00%). На момент правонарушения чаще отмечались когнитивные (34,6%) и галлюцинаторно-бредовые (24,6%) нарушения. В период судебно-следственной ситуации при этом варианте отмечались динамические сдвиги как в соматической, так и в психической сфере, что проявлялось декомпенсацией когнитивных расстройств (49,09%), редуцированием галлюцинатор-но-бредовой симптоматики (21,82%), отчетливой
6
психогенной окраской переживаний (8,3%) - так называемый субординированный характер психосоматических отношений (16).
Различия, выявленные при сравнении клинической картины у испытуемых групп I и II, оказались наименее статистически значимыми, что определяется высоким в целом удельным весом в обеих группах выраженных дефицитарных и продуктивных расстройств. Однако обращают на себя внимание достоверные различия по частоте выявления дементных форм (11>1, р=0,03). Сравнительный анализ продуктивных психопатологических расстройств выявил, что у пациентов группы II достоверно чаще (р=0,1) встречаются бредовые расстройства, тогда как для больных из группы I характерны как бредовые, так и галлюцинаторные нарушения. Сформированность бредовых расстройств определяется степенью сохранности психических функций в каждом конкретном случае.
В группе II больных, так же как и в группе I, преобладал неблагоприятный тип течения ОПР - 81,8% (в том числе выражено прогредиентное течение - в 54,5%, И>!, р=0,03). Экспертная оценка этих случаев с точки зрения вопроса вменяемости представляла значительно меньшие сложности. В данной группе наблюдений сосудистый фактор играл как патопластическую, так и (в большей степени) патогенетическую роль.
Данные клинико-статистического анализа по результатам сопоставления с клинической группой III (38 наблюдений, 31,4%) выявил ряд клини-ко-социальных и динамических закономерностей, значимых для судебно-психиатрической оценки. Обследованные были относительно молодого возраста - 18-40 лет (31,58%; НИ, И<Ш, р=0,001), в целом более социально адаптированные (32,56%; НИ, И<Ш, р=0,001), наблюдавшиеся ранее у специалистов преимущественно из-за наличия соматической патологии. В анамнезе у них чаще прослеживались личностные (38,84%) и церебрас-тенические (34,21%) расстройства, отсутствовала галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В период правонарушения ведущими в клинической картине ОПР у них также оказывались личностные расстройства (71,05%). Экспертная оценка
# г~шт тл
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова
в группе наблюдений с третьим вариантом динамики не представляла особых сложностей благодаря стабильности психических расстройств (при сравнении актуального психического состояния и состояния на момент совершения правонарушения). На момент обследования у них преобладали личностные расстройства (47,37%), легкие и умеренно выраженные когнитивные нарушения (21,05%), церебрастенические симптомы (21,05%). У обследованных этой группы связь соматической и психической патологии была наименее наглядной; эти расстройства как бы сосуществовали в картине болезни (так называемые независимые психосоматические отношения).
Приведенные данные характеризуют группу III как значительно менее тяжелую с общепатологической точки зрения. При сравнении общих тенденций динамики группа III оказалась достоверно более прогностически благоприятной по сравнению с группами I и II (III<I, III< II; р=0,001).
На основании проведенного клинико-статисти-ческого анализа выделенных клинико-динамичес-ких групп можно отметить следующие значимые для обоснованного выбора экспертной тактики и оценки прогноза результаты исследования:
1. Органические психические расстройства, сопряженные с сердечно-сосудистой патологией, в судебно-психиатрической практике отличаются выраженной динамичностью, чаще с неблагоприятными тенденциями течения ОПР в психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации в связи с сочетанным действием соматического и психического факторов.
2. Для экспертной оценки и последующего прогноза преимущественное значение имеют: а) возраст, опосредованно коррелирующий с клинико-динамическими параметрами заболевания; б) соче-танность и компенсированность сердечно-сосудистой патологии, характер ее взаимоотношений с психической патологией; в) «соматизация» психических расстройств; д) степень выраженности когнитивных расстройств; г) при легком и умеренном снижении когнитивных расстройств - их сосуществование с продуктивными психопатологическими расстройствами, в том числе рудиментарными.
Литература
1. Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нарушениями. - М.: Медицина, 1967. - 547 с.
2. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. - М., 2001. - 191 с.
3. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных патологией сердечно-сосудистой системы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 171 с.
4. Джабо Х.Х. Галлюцинаторно-бредовый синдром у боль-
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
ных с заболеванием головного мозга травматического и сосудистого генеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2008.
5. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2000.
6. Комарова Е.В. Психические расстройства при церебровас-кулярной патологии и их судебно-психиатрическая оценка
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
10.
11.
12.
14
при посмертной экспертизе: Автореф. дис. ... канд. мед. 13 наук. - М., 2007.
Кондратьев Ф.В., Криворучко Ю.Д. Судебно-психиатричес-кое значение динамики психических расстройств у больных церебральным атеросклерозом в процессе лечения после первичного освидетельствования // Проблемы принудительного лечения психически больных. - М., 1978. -С. 121-130.
Костин А.К. Психические взаимодействия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (коморбидность, клиническая структура, динамика, реабилитация и превенция): Дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2007. - 204 с. Криворучко Ю.Д. Церебральный атеросклероз и его судебно-психиатрическое значение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1980.
Круглов Л.С. Сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста (исследование клинико-социальных характеристик, их значения и динамики в процессе терапии): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 37 с. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтологического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. -29 с.
Михайловская О.Г. Психические нарушения при сахарном диабете и их судебно-психиатрическая оценка при посмертных экспертизах в гражданском процессе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.
Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка): Дис.... канд. мед. наук. - М., 2002. - 210 с. Печерникова Т.П., Комарова Е.В. Психические расстройства церебраваскулярного генеза и их посмертная судебно-психиатрическая оценка в гражданском процессе // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 1. - С. 23-27.
15. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / Под ред. П.И. Сидорова. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с.
16. Ромасенко Л.В. Депрессия и заболевания сердечно-сосудистой системы: особенности психосоматических соотношений // Социальная психиатрия / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М., 2004. - № 1. - С. 237-243.
17. Семиглазова М.В. Клинические варианты и динамика расстройств депрессивного спектра у пациентов после острого инфаркта миокарда: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. -234 с.
СмулевичА.Б. Психосоматическая медицина // Психические расстройства в общей медицине / Под ред. А.Б. Смулевича. -2007. - Вып. 1. - С. 4-10.
Вalon R. Reflection on relevance: The fields of psychosomatics and psychoterapy in 2006 // Psychother. Psychosom. - 2007. -Vol. 76, N 4. - P. 203-212.
20. Fisсher P., Zehetmayer S, Bauer K. et al. Relation between vascular risk factors and cognition et age 75 // Acta Neurol. Scand. - 2006. - Vol. 114, N 2. - P. 84-90.
21. Nagata K, Saito H, Ueno T. et al. Clinical diagnosis of vascular dementia // J. Neurol. Sci. - 2007. - Vol. 257. - P. 44-48.
22. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia // J. Neurol. Sci. - 2004. - Vol. 226. - P. 49-52.
18
19
8
