CC BY
38СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова, 2014 УДК 159.972-053.6
Для корреспонденции
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-51-14 E-mail: vandysh@mail.ru
В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова
К систематике психических расстройств подросткового возраста
(по данным судебно-психиатрического катамнеза)
Towards classification of adolescent psychopathology (according to the data of forensic psychiatric follow-up study)
V.V. Vandysh-Bubko, P.A. Pivovarova
Reviewed in the paper are outcomes of the first phase of a clinical follow-up study (the mean duration of follow-up was 11.3±7.08years) of mental disorders manifested from adolescence (n=162;persons who have undergone a forensic psychiatric investigation). The paper describes the clinical and structural pathogenetic characteristics of so - called "pathological puberty crisis", premorbid features of investigated subjects which may be considered as predictors of clinical dynamics after the end of adolescence.
Key words: adolescent mental disorders, follow-up, predictors of evolutionary dynamics
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье приведены результаты первого этапа клинико-катамнестического исследования (средняя длительность катамнеза 11,3±7,08 года) психических расстройств, манифестирующих в подростковом возрасте (п=162; лица, прошедшие судебно-психиатрическое освидетельствование). Изложены клинико-структурные, клинико-патогенетические характеристики так называемого патологического пубертатного криза, особенности преморбида обследованных, которые могут расцениваться как предикторы клинической динамики по завершению подросткового периода.
Ключевые слова: психические расстройства подросткового
возраста, катамнез, предикторы эволютивной динамики
Анализ литературы свидетельствует о том, что в практике подростковой психиатрии (в частности судебной) в 70-90-е гг. прошлого столетия широко использовалась диагностическая категория «патологический пубертатный криз» (ППК) [2, 4, 5, 7, 14, 15]. В.А. Гурьевой [5] была предложена систематизация критериев разграничения непатологических и патологических форм течения пубертатного криза: массивное выявление в период пубертата психических нарушений, которые либо отсутствовали, либо были слабо выражены в дои постпубертатные периоды; значительное преобладание в клинической картине нозологически нейтральной и специфически возрастной симптоматики; наличие утрированных проявлений психологического криза созревания; наличие асинхроний соматоэндрокринного метаморфоза с удлинением сроков пубертатной дезинтеграции.
Данный диагностический подход, построенный на принципах функциональной психиатрической диагностики, предполагает учет фе-
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
номенологических, патогенетических параметров, критериев оценки клинической динамики, прогноза и может считаться достаточным для экспертной оценки. В текущей классификации [12] обсуждаемая диагностическая категория утратила свое значение. Тем не менее проблема диагностики и оценки прогноза психических расстройств подросткового возраста по-прежнему актуальна, поскольку напрямую соотносится с определением адекватной эффективной лечебно-реабилитационной тактики, экспертных подходов в отношении данной категории больных.
Цель исследования - выявление основных клинико-динамических закономерностей, характеризующих психические расстройства, диагностированные как патологический пубертатный криз, в постпубертатном периоде для уточнения клинических границ этих состояний и совершенствования принципов их диагностики, судебно-психиатриче-ской оценки.
Материал и методы
Проанализированы 162 клинических наблюдения - подэкспертные, которые были освидетельствованы судебно-психиатрической экспертной комиссией в ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздрава России в 1981-2012 гг. (данные настоящего катамнестического обследования); 74 наблюдения являются собственными, 88 -проанализированы по данным архива Центра. Среди обследованных преобладали лица мужского пола (93,3%). Возраст обследованных на момент катамнестического исследования - от 20 до 47 лет (средний возраст - 25,2±6,25 года).
Критериями включения в исследование являлись: 1) достижение на момент катамнести-ческого обследования возраста совершеннолетия; 2) правовой статус обследованных -лица, проходящие судебно-психиатрическое освидетельствование в качестве обвиняемых (подозреваемых); 3) наличие зарегистрированного психического расстройства в подростковом возрасте - первичное освидетельствование; в 96 (56,47%) наблюдениях этот первичный диагноз был установлен по результатам су-дебно-психиатрического освидетельствования в Центре, в 66 (38,82%) наблюдениях -по данным общепсихиатрической практики; 4) соответствие выявленных при первичном обследовании психических расстройств существующим представлениям о клинической картине ППК [2, 4, 17].
Основным методом исследования был кли-нико-катамнестический, имеющий, как известно, высокую диагностическую ценность. Был использован метод ретроспективного катамнестического изучения по И.В. Давыдовскому, при кото-
ром результаты исхода анализируются с учетом данных ретроспективного анализа синдромо-кинеза.
Длительность катамнеза рассчитывалась с учетом 2 этапов обследования - на момент катамнестического освидетельствования (последняя судебно-психиатрическая экспертиза в Центре) и на основе данных анамнеза (на этапе развернутого ППК, документально верифицированного); средняя продолжительность катамнеза -11,3±7,08 года.
Полученные результаты заносились в компьютерную базу данных (с использованием программы Microsoft Excel), адаптированную для статистической обработки (определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценка достоверности различий сравниваемых показателей -пороговое значение p=0,05).
Исследование носило сравнительный характер. Это обусловливало прежде всего сопоставление оцениваемых параметров на последовательных этапах клинической динамики. Кроме того, клинико-статистический анализ предполагал поиск значимых различий при сопоставлении групп сравнения, сформированных с учетом таких параметров, как феноменология, тенденции и конкретные проявления клинической динамики, условно преморбидные (относительно патологического пубертатного криза) характеристики, характер экспертных решений на этапе катамнестического обследования. Таким образом, был проведен сравнительный анализ выборок, сформированных с учетом: а) данных анамнеза (условно преморбидных - до манифестации патологического пубертатного криза, структурно-феноменологических характеристик самого криза); б) результатов катамнестического обследования.
Данные анамнеза рассматривались как своего рода предикторы клинической динамики ППК в подростковом возрасте и в постпубертатном периоде. Понятно, что речь не идет об определении каких-либо жестких причинно-следственных зависимостей в силу опосредованного характера связей. Учитывались как биологические, так и социальные факторы - наследственность, особенности средо-вых влияний, качество диагностики, эффективность проводимых реабилитационных мероприятий и др.
В настоящем сообщении излагаются результаты первого этапа исследования - анализа предикторов эволютивной динамики условно преморбидных (до манифестации патологического пубертатного криза), структурно-феноменологических характеристик самого криза.
Результаты
Обращает на себя внимание выявленная в группе высокая наследственная отягощенность (70,58% обследованных), притом что в 43,38% слу-
6
В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова
чаев имела место наследственная отягощенность алкоголизмом. Спецификой исследованных состояний является и высокая наследственная отягощенность по эндогенному типу (21,32%).
Как показал анализ, весьма значимыми оказались и неблагоприятные средовые воздействия в перинатальном периоде. Особое внимание в этой связи заслуживает неблагоприятный родовой анамнез у исследуемых больных - преждевременные роды, стимуляция в родах, акушерские вмешательства с применением механических способов родовспоможения, неправильное ведение послеродового периода, результатом которых явились сочетан-ные соматические, психические и неврологические расстройства.
Действительно, в каждом третьем случае в раннем анамнезе обследованных имела место актуальная перинатальная патология - патология беременности (42,2%), в том числе токсикоз беременности (27,94%), протекание беременности на фоне угрозы прерывания (6,61%), реже - различная соматическая патология у матери (2,94%). В 21,1% случаев можно было отметить патологию родов (в том числе асфиксия плода в 19,11%, родовые травмы в 2,94%, смешанная соматическая патология у новорожденного в 5,14% случаев), а в 27,8% - раннюю постнатальную патологию (в возрасте до 2,5 года по Г.Е. Сухаревой [15]). У 96% обследованных в преморбиде имели место и иные экзогенные вредности, прежде всего детские инфекции (57,35%), хронические соматические заболевания (19%), травмы головы (9%).
Установлено, что условия семьи оказывают существенное влияние на развитие детей [1, 3, 11, 16]. Именно набор защитных факторов в виде надлежащей родительской заботы, адекватного участия в жизни подростка, положительного социального окружения является тем положительным фоном, который способствует успешности подростков. В настоящем исследовании микросоциальное окружение обследованных может быть охарактеризовано как в целом удовлетворительное -86,7% детей воспитывались в семьях, в 63,3% случаев - с использованием адекватных мер воспитания. В остальных случаях имели место безнадзорность (12,2%) либо гипоопека (17,8%).
При всех трудностях ретроспективной оценки преморбида и особенностей развития в раннем детстве было установлено, тем не менее, что нарушения раннего развития отмечались в 20% наблюдений, притом что в 12% наблюдений они проявлялись преимущественно задержкой раннего развития. Показательным представляется тот факт, что у всех обследованных в премор-биде имели место в разной степени выраженности личностные аномалии - по возбудимому типу 53,3%, мозаичному - 17,8%, неустойчивому - 14,8%, шизоидному - 10%.
Таким образом, преморбид обследованных, как своего рода предиктор патологического пубертатного криза, по результатам исследования, малоспецифичен; значимыми представляются выявленное наличие соматически неблагополучного фона в препубертатном периоде, типичность личностной акцентуации на этом этапе развития, в известной мере - частота наследственной отяго-щенности по эндогенному типу.
Принципиально иными оказались клинико-со-циальные характеристики обследованных с началом подросткового возраста. С этого периода у 62,2% обследованных выявляются отчетливые нарушения школьной адаптации. У 91,1% обследованных имели место нарушения поведения, при этом у 73,6% они носили устойчивый характер. В 44,4% случаев в негативной фазе пубертата нарушенное поведение могло быть оценено как антиобщественное, в 29% - как криминальное. Тем не менее на профилактическом учете в ИДН состояли лишь 28,9% подростков, что, безусловно, свидетельствует об упущенных возможностях педагогической коррекции и реабилитации на этом этапе. Показательно, что в 72,2% случаев используемые воспитательные меры могли быть оценены как малоэффективные.
С учетом отмеченного в целом положительного микросредового окружения этот показатель может свидетельствовать о первичном характере медико-педагогических проблем, возникающих у обследованных подростков с началом пубертатного периода. Показательным представляется тот факт, что на этот возраст приходится и большая половина случаев первичного обращения за медицинской помощью к психиатру (61,77%), притом что в большей части этих случаев (61,17%) подростки нуждались в стационарном обследовании и лечении; это свидетельствует о выраженности появившихся в подростковом возрасте медико-педагогических проблем у обследованных.
Особенности клинического оформления пубертатного криза учитывались, как было сказано, в качестве одного из предикторов клинической динамики ППК в постпубертатном периоде. Эмпирическим образом, а также в соответствии с данными литературы относительно специфики ППК (феноменология, структура патологического состояния, особенности его начального этапа) для сравнительного анализа были дифференцированы следующие клинические варианты:
1) а) ППК с преобладающими поведенческими расстройствами; со сформированными пубертатными синдромами; с наличием продуктивной психопатологической симптоматики; б) ППК с преимущественно мономорфной либо полиморфной клинической картиной;
2) состояния по типу ППК, возникшие в подростковом возрасте (а) либо как вариант неблагоприятной клинической динамики имевшегося психического расстройства (б).
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
В большинстве случаев (62,2%) иследованные патологические состояния характеризовались полиморфной клинической картиной за счет сосуществования поведенческих расстройств, специфической пубертатной психопатологии, личностных нарушений, в отдельных случаях - рудиментарных психопатологических расстройств. Подобная полиморфность считается характерной для клинического оформления психических расстройств на этапе незавершенного созревания, чем и объясняются трудности диагностики в этом возрасте.
В 21,11% наблюдений у обследованных тем не менее преобладали поведенческие расстройства. Показательно, что вся выборка исследованных состояний с мономорфной клинической картиной была представлена именно случаями с преобладанием поведенческих расстройств, причем не тех поведенческих масок [3], которые являются имитацией возрастных психопатологических синдромов, аффективных нарушений или даже продуктивной симптоматики, а именно выраженного девиантного поведения, мало доступного методам педагогической коррекции (патологическое де-виантное поведение, по В.В. Ковалеву [8]).
В 6,7% случаев клинически наиболее значимым оказалось наличие продуктивной психопатологии -некорригируемых патологических идей отношения - по существу паранойяльных бредовых идей, галлюцинаторных расстройств (рудиментарных слуховых обманов восприятия по типу окликов). В целом же та или иная продуктивная психопатологическая симптоматика встречалась чаще (17,7% - отрывочные патологические идеи отношения и воздействия, 14,5% - галлюцинаторные переживания). Продуктивная психопатологическая симптоматика должна быть дифференцирована в рамках формирующегося синдрома зависимости от ПАВ либо вне его. В последнем случае по результатам катамнеза продуктивная психопатологическая симптоматика не только рудиментарна, но и носит преходящий, привязанный к пубертатному кризу характер.
В большинстве же случаев (72,2%) в клинической картине ППК преобладали специфические возрастные синдромы: гебоидный, синдром патологических сверхценных образований, синдром патологического фантазирования.
Гебоидные расстройства в картине патологического пубертатного криза, по данным исследования, могут быть обозначены как своего рода универсальные на этом возрастном этапе - отчетливое выявление нарушений в сфере влечений (как социализированных, так и низших [8]), резкое снижение уровня социального функционирования (прежде всего школьной адаптации), актуализация расстройств поведения. В 27,8% случаев в этот период выявлялись истинные гебоидные расстройства в их классическом описании [13]. В рамках синд-
рома сверхценных образований прежде всего были дифференцированы патологические сверхценные переживания (11,8%) - дисморфофобии, идеи отношения со стороны родителей (комплекс неродных родителей), отдельные патологические сверхценные увлечения, хобби-реакции по А.Е. Личко [9] -2,2%. Критериями патологичности состояния служили охваченность, недоступность коррекции, нарушение критического отношения, патологическая, отражающая характер сверхценных образований деятельность подростка. Синдром патологического фантазирования (11,1%) характеризовался такими признаками, как большая значимость вымыслов, а не реальных фактов, готовность к перевоплощению в вымышленные образы, такое вживание в вымыслы, когда нарушается грань между фантазией и действительностью, появление расстройств поведения, сопряженных с содержанием фантазий [6]. В 18,9% случаев подростковые психопатологические синдромы были представлены в сочетании прежде всего гебоидных и сверхценных расстройств, сверхценного фантазирования.
Анализ сопутствующей (относительно специфических возрастных синдромов) симптоматики свидетельствует об универсальности эмоционально-волевых нарушений в период пубертатного криза, что увязывается с биологическими пертурбациями этого возраста, сдвигом органического фона, обусловленным психоэндокринной гормональной перестройкой [10]. В 61,1% случаев эмоциональные расстройства носили выраженный характер, при этом в 51,1% случаев на первое место выступала лабильность эмоциональных проявлений, в 22,2% -незрелость эмоциональных реакций, в 15,6% -можно было говорить об эмоциональной неадекватности. Выраженные волевые расстройства были выявлены у 21,1% обследованных, умеренно выраженные - у 66,67%. При этом практически с одинаковой частотой у обследованных преобладали либо волевая неустойчивость, либо снижение волевой активности, либо ее повышение с малопродуктивной деятельностью (соответственно 33,3; 24,4; 30,8%). В половине наблюдений (45,5%) у обследованных подростков были выявлены отчетливые аффективные расстройства, у 28,8% - с отчетливым спонтанным характером. Изменения в аффективной сфере в подростковом возрасте также считаются, по существу, расстройствами, патогномоничными для пубертатного криза.
Наконец, у одной трети обследованных (32,2%) в период пубертатного криза были выявлены клинически актуальные расстройства в когнитивной сфере, которые расцениваются в качестве одной из патогномоничных характеристик [17]. Считается, что выраженные соматоэндокринные пертурбации создают биологическую предпосылку падения интеллектуальных функций несовершеннолетних,
8
В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова
их несостоятельности в учебе, даже в повседневной деятельности. Спецификой же наших наблюдений является частота органически обусловленных задержек психического развития, в меньшей степени -умственной отсталости, что и объясняет частоту актуальной интеллектуальной недостаточности.
Таким образом, при психиатрической диагностике в период пубертатного криза целесообразно, с одной стороны, выделять отдельные ведущие синдромы, как своего рода мишень для дифференцированной медико-педагогической коррекции, с другой стороны - учитывать преимущественно полиморфный характер расстройств как обстоятельство, затрудняющее диагностику в этот период, усложняющее выбор этих мер медико-педагогического воздействия.
Проведенный анализ подтвердил, что на возрастную динамику ППК может влиять и тип течения заболевания на этом этапе - острое по типу манифестации на фоне психического благополучия либо по типу декомпенсации имеющегося в допубертатном периоде психического расстройства с превалирующей тем не менее подростковой психопатологией. Это положение соотносится с признанием возможности развития ППК как самостоятельного психопатологического образования, т.е. патогенетической роли возрастного фактора [6, 10, 17, 19].
В соответствии с отмеченной тенденцией к манифестации подростковой психопатологии, по данным исследования, в 32,2% случаев речь шла об остро возникающих патологических состояниях на фоне относительно благополучного преморбида, однако чаще (67,8%) ППК развивался в структуре уже имеющегося психического расстройства.
По данным клинико-статистического анализа (р<0,005), наблюдения 1-й группы (манифестные варианты ППК) характеризуются такими признаками, как: относительно чистый преморбид, в том числе с точки зрения выраженности девиантного поведения; наличие в клинике ППК специфических психопатологических синдромов (сверхценных образований), продуктивной психопатологической симптоматики, маломотиви рованных аффективных расстройств; своеобразный полярный исход по данным катамнеза - более частые случаи либо выздоровления, либо катамнестически подтвержденной шизофрении.
Для 2-й же группы наблюдений, которая представляет собой вариант неблагоприятной пубертатной динамики имевшегося психического расстройства, были характерны: патологический премор-бид во всех случаях в форме преимущественно органически обусловленных задержек развития; предпочтительность личностной патологии по возбудимому типу; наличие устойчивого девиантного поведения на разных возрастных этапах; своего рода сопряженность диагностических подходов в до- и постпубертатных периодах.
Обсуждаемые два клинических варианта ППК можно считать патогенетически различными. Кроме того, они специфичны и по данным катамнеза, поскольку достоверно различаются по результатам сравнительного анализа клиники на отдаленном этапе.
Помимо клинических в исследовании учитывались и возможные социальные предикторы клинической динамики - различные психогенные воздействия, особенности микроокружения, защитные факторы [20]. В качестве последних принимались во внимание такие, как адекватное воспитание, благоприятный микросоциальный фон (в первую очередь семья), адекватное восприятие существующих у несовершеннолетнего проблем адаптации, адекватная и достаточная система осуществляемых лечебно-коррекционных мероприятий.
Как уже было сказано, микросоциальное окружение обследованных в доподростковом возрасте могло быть охарактеризовано как в целом удовлетворительное. Одновременно при тех же объективных характеристиках микросоциального окружения в подростковом возрасте обнаружено отчетливое ухудшение адаптации обследованных, кроме того, в 72,2% случаев используемые воспитательные меры могли быть оценены как малоэффективные. Другими словами, при принципиально не меняющемся микросоциальном окружении в силу снижения комплайентности в этом возрасте эффективность защитных факторов в этот период резко снижается.
По результатам интегральной оценки (выделение 2 полярных групп - с удовлетворительным и неудовлетворительным микросоциальным сопровождением) объективно существующих микросредо-вых влияний, в 67,7% наблюдений можно говорить о наличии достаточно сформированной системы защитных факторов, соответственно в 32,3% -о неудовлетворительной. Одновременно в 45,5% случаев (65,5% клинических наблюдений с удовлетворительным сопровождением) констатировано несоответствие между объективно благоприятным микросоциальным окружением и реализованной потенциальной возможностью подростков к адаптации, что было обусловлено прежде всего проблемами комплайентности в подростковом возрасте.
Таким образом, в практике судебно-психиат-рической экспертизы существует специфическая совокупность психических расстройств подросткового возраста, которая может быть выделена с учетом их клинического оформления, патогенетических закономерностей, вариантов клинической динамики по достижению совершеннолетия. В рамках существующих диагностических рекомендаций эти состояния в ряде случаев целесообразно квалифицировать на синдромальном уровне, что позволяет обеспечить необходимую оценку актуального психического состояния (выраженность
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
патологии, характер преобладающих расстройств, клиническую динамику с учетом данных анамнеза) и соответственно обосновать лечебно-реабилитационную экспертную тактику.
В ситуациях с неясным прогнозом при отсутствии убедительных патогномоничных признаков оцениваемого расстройства такой подход оставляет открытым вопрос окончательной нозологической диа-
гностики до получения катамнестических данных. Это в ряде случаев позволяет предотвратить последствия неоправданной диагностики эндогенного психического заболевания. С учетом известной специфики пубертатной психопатологии (нозологическая нейтральность в первую очередь) последнее обстоятельство представляется особенно важным.
Сведения об авторах
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: vandysh@mail.ru
Пивоварова Полина Александровна - врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: pglaphyra@gmail.com
Литература
1. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков (клиника, типология, динамика и дифференцированная терапия). - М.: Медпрактика, 2001. - 152 с.
2. Буторина Н.Е. Структура пубертатных изменений психики // Современные проблемы общей и судебной психиатрии. - М., 1987. - С. 12-16.
3. ВострокнутовН.В.Социально-обусловленные расстройства у детей и подростков: диагностический и коррекционный аспекты // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. - Волгоград, 2007. - С. 18-20.
4. Гурьева В.А. К вопросу о патологическом пубертатном кризе при экспертизе несовершеннолетних // Актуальные социальной и судебной психиатрии. - М., 1976. -С. 110-117.
5. Гурьева В.А. К систематике пубертатной психопатологии // Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. - М., 1987. - С. 3-12.
6. Гурьева В.А., Макушкин Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних // Руководство по судебной психиатрии. - М.: Медицина, 2004. - С. 139-154.
7. Дедков Е.Д. Декомпенсация резидуально-органических психопатоподобных расстройств в пубертатном периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 18 с.
8. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М., 1985. - 285 с.
9. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. - 2-е изд. - Л., 1985. - 416 с.
10. Макушкин Е.В. Клинико-эволютивная систематика и судебно-психиатрическое значение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у подростков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2002. -52 с.
11. Макушкин Е.В. Организация многопрофильных видов помощи семье и ребенку в детской психиатрической службе страны // Социальная психиатрия будущего. -М., 2008. - С. 85.
12. Международная классификация болезней: классификация психических и поведенческих расстройств (10-й пересмотр). - СПб.: АДИС, 1994. - 194 с.
13. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. - М., 1986. - 192 с.
14. Смирнова Т.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение психопатоподобных расстройств при шизофрении с картиной патологического пубертатного криза: Автореф. дис. ... канд. мед наук. - М., 1982. - 18 с.
15. Сухарева Г.Е. Роль возрастного фактора в клинике детских психозов // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - М., 1979. - Т. 70, вып. 10. - С. 1513-1516.
16. Чубаровский В.В., Карлова Г.Л. Распространенность и структура пограничных психических расстройств в подростковых группах // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - М., 2001. - Вып. 7. - С. 54-57.
17. Krevelen D.A. van. La clinque des troubles pubertaires et des troubles pendant la puberte // Acta Paedopsychiatr. -1966. - Vol. 33, N 6-7. - P. 175-182.
18. Langen D. Die Weiterntwichlung krisenhcfter Pubertatsver-laube // Nervenarzt. - 1975. - Bd 46, N 10. - S. 581-585.
19. Offer D, Offer J. Three developmental routes through normal male adolescence // Adolesc. Psychiatry. - 1976. - Vol. 47. -P. 121-141.
20. Rae-Grant N. et al. Risk, protective factors, and the prevalence of behavioral and emotional disorders in children and adolescents // J. Am. Acad. Child Psychiatry. - 1989. - Vol. 28. -P. 262-268.
10
