CC BY
120
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© М.В. Вандыш, 2008 УДК 616.895.8: 616-058
Для корреспонденции
Вандыш Михаил Васильевич - старший лаборант кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 (клиника психиатрии им. С.С. Корсакова) Телефон: (495) 247-30-84
М.В. Вандыш
О некоторых клинико-социальных особенностях больных с псевдоневротической шизофренией
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В статье приводятся результаты клинико-психопатологического исследования 90 стационарных больных, у которых в клинической картине шизотипического расстройства преобладала неврозоподобная симптоматика. Установлено, что данная когорта пациентов обладает рядом специфических преморбидных особенностей, которые могут иметь значение для ранней диагностики - молодой возраст, раннее начало болезни, высокий уровень образования; проблемы реализации полученного образования в трудовой деятельности; высокая наследственная отягощенность по эндогенному типу; выраженность психического дизонтогенеза на всех этапах созревания, препятствующего адаптации и по своим проявлениям схожего с начальными симптомами шизотипического расстройства.
On some clinico-social features of patients with pseudoneurotic schizophrenia
M.V. Vandysh
The paper highlights the findings from a clinico-psychopathological study of 90 inpatients presenting predominant neurosis-like symptomatology in the clinical picture of schizotypal disorder. It was found that this patient cohort is characterized by a number of specific premorbid traits that may have important implications for early diagnosis -juvenile age, early-onset disease, high educational level, the problems associated with utilizing their education in their professional lives; the high load of hereditary defects according to the endogenous type; manifestation of psychic dysontoge-nesis at all stages of maturation which hampers adaptation and manifests itself in ways similar to initial symptoms of schizotypal disorder.
Факт существования медленно и относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного характера нашел отражение впервые в работах Е. Bleuler (1911) [24]. Под различными названиями - «мягкая шизофрения», «санаторная шизофрения», «шизофрения псевдоневротическая» и др. - были описаны формы болезни, объединяемые в отдельную группу вялотекущих шизофрений; в зависимости от преобладающих синдромов были выделены различные клинические варианты заболевания. В отечественной психиатрии, в частности, в Клинике им. С.С. Корсакова, о случаях dementia praecox, протекающей с неврозоподобной симптоматикой, говорил С.А. Суханов в начале ХХ века. Установлено также, что клиническая картина малопрогредиен-тной шизофрении представлена сложным симптомокомплексом, включающим в себя обсессивные, фобические, астенические, ипохондрические, конверсионные, деперсонализационно-дереализационные, аффективные, психопатоподобные расстройства [5, 7, 14, 17, 18, 20].
Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении, в современной классификации МКБ-10 [16] выведены за пределы шизофрении и рассматриваются в рубрике «Шизотипичес-кое расстройство» (F21): латентная шизофрения (F21.1), шизофреническая реакция (F21.2), псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения (F21.3), псевдопсихотическая (психопатоподобная) (F21.4) и др. Указывается, что это расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности, иногда выливается в четкую шизофрению. В отечественной версии МКБ-10 подчеркивается, что шизотипи-ческое расстройство соответствует критериям малопрогредиентной
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
шизофрении отечественной версии МКБ-9 [15]; для его достоверной диагностики необходимы облигат-ные дефицитарные признаки в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Отдельное внимание обращается на возможность наличия в картине шизотипического расстройства эпизодических транзиторных квазипсихотических эпизодов.
Помимо трудностей сопоставления критериев шизотипического расстройства с преобладающей нев-розоподобной симптоматикой и вялотекущей шизофрении с соответствующей клинической картиной, актуальность исследования данной проблемы обусловлена и тем, что, как показывает практика, данная патология существенно неблагоприятно влияет на социальное функционирование больных, снижая качество их жизни [1, 3, 6], в некоторых случаях - требует многочисленных госпитализаций в психиатрический стационар. Кроме того, на новом этапе развития психофармакотерапии, в эру распространенности атипичных антипсихотиков [27], требуют своего уточнения аспекты не только диагностические, клинико-прогностические, но и терапевтические -выбор оптимальных схем лечения неврозоподоб-ного синдрома при шизотипическом расстройстве. Особое значение в этой связи приобретают такие возможности атипичных нейролептиков, как их способность существенным образом положительно влиять на негативную симптоматику [28].
С учетом отмеченной актуальности темы было проведено исследование клинико-прогностических закономерностей и сравнительных результатов лечения в выборке из 90 стационарных больных Клиники им. С.С. Корсакова ММА им. И.М. Сеченова (2005-2007 гг.), у которых в структуре шизотипического расстройства имела место клинически очерченная неврозоподобная симптоматика, что позволяло квалифицировать изученные состояния как «Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения» (F21.3; МКБ-10).
Помимо клинико-психопатологического метода использовались также данные катамнеза (средняя длительность 2,4 года), психометрические методики -Шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS) симптомов (Andreasen N.S., 1982), адаптированные для использования в отечественной психиатрии (Мосолов С.Н., 2001), методы статистического анализа (ППП STATISTICA 6.0 StatSoft 1пс.;США).
В настоящем сообщении обсуждаются результаты первого этапа исследования - общая клинико-соци-альная характеристика обследованных пациентов, их преморбидные особенности, закономерности течения болезни, наиболее общие диагностические проблемы.
Обследованы 70 пациентов мужского пола и 20 женщин. Средний возраст обследованных - 29,7 года; каждый пятый из них (21%) был в возрасте 30-35
лет; три четверти (73%) - в возрасте до 35 лет. Приведенные данные свидетельствуют, что изученная патология является серьезной медицинской проблемой: встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, требует стационарного лечения, порой -повторных госпитализаций (78% случаев в настоящее время), существенных экономических затрат. Считается, что наиболее затратными при амбулаторном лечении наряду с больными параноидной шизофренией и постпсихотической депрессией оказываются именно больные с шизотипическим расстройством [4]. Следует сразу указать, что речь, конечно, не идет обо всей группе малопрогредиентной шизофрении, тем более - шизотипического расстройства, которые характеризуются, как известно, отсутствием манифестных проявлений, прогредиен-тного нарастания дефицитарной симптоматики. Нами анализируется определенная категория больных, страдающих шизотипическим расстройством (с приоритетными медицинскими проблемами); уточнение клинико-терапевтической специфики заболевания в этих конкретных случаях является перспективным как с научной, так и с практической точки зрения.
Показательны и данные относительно уровня образования, занятости обследованных. Их отличает высокий образовательный уровень: 64,3% - это лица с высшим образованием, 22,8% - со средним специальным, 11,4% - со средним и менее 2% - с незаконченным средним образованием. Очевидно, что психическая патология обследованных не является серьезным препятствием для получения образования. Однако, согласно полученным данным, она затрудняет реализацию образования в жизни -37,1% пациентов не были заняты трудом, 21,4% -выполняли малоквалифицированную работу; 15,8% - были инвалидами по психическому заболеванию (преимущественно лица старшего возраста, с длительным психиатрическим анамнезом).
Обращает на себя внимание высокий удельный вес выявленных у ближайших родственников психических расстройств - 77,1%. При этом у ближайших родственников 60% обследованных пациентов с отягощенной наследственностью были зарегистрированы эндогенные заболевания (преимущественно шизофрения, в отдельных случаях - МДП), у 11,4% - шизотипическое психическое расстройство. 38,6% родственников страдали синдромом зависимости (преимущественно алкоголизмом).
При исследовании факторов риска и предикторов расстройств шизофренического спектра большое значение, помимо наследственной отягощенности эндогенными психическими болезнями, имели патология беременности и родов у матери, задержка психомоторного и когнитивного развития в раннем детстве [25, 26].
В соответствии с полученными данными, перинатальная патология (в период беременности, родов, заболевания в возрасте до 3,5 года) [22] была выяв-
М.В. Вандыш
лена у 54,1% обследованных, при этом в 14,3% случаев эта патология носила выраженный характер (требовала медицинской помощи).
В психиатрии детского и подросткового возраста важная роль отводится нарушениям психического созревания, которые могут возникать как в процессе формирования психического расстройства, так и в преморбиде ряда заболеваний, в частности, эндогенных [2, 3, 11, 19]. Частота наследственной отяго-щенности, частота перенесенных ранних экзогенно-органических вредностей определяли высокий удельный вес наблюдений с психическим дизонтоге-незом (75%, его выраженные проявления имели место у 10% обследованных).
Полученные данные подтверждают тот факт, что наиболее часто на фоне ранних детских заболеваний встречается такой вариант дизонтогенеза, как психофизический инфантилизм - 40,4%. Спецификой изученных клинических случаев можно считать и то, что у 15,4% обследованных с признаками психического дизонтогенеза нарушение психического развития было представлено «псевдоолигофренией» [9, 12], а также обращающим на себя внимание опережением формирования психических функций (38,5%). Такие варианты психического дизонтогенеза считаются характерными для рано формирующихся эндогенных заболеваний [2, 19, 23].
Авторами отмечено, что социально-психологическая атмосфера, в которой растет ребенок, может выступать как фактор, способствующий или определяющий появление признаков дизонтогенеза [13]. Особое место занимают воспитание вне семьи, истинное и социальное сиротство (сиротство при живых родителях). В этом случае ребенок оказывается в закрытом детском учреждении, воспитывается в условиях депривации, психотравмирующих отношений между сверстниками. Практически 75% обследованных росли в полной семье. При этом гармоничные отношения в семье наблюдались лишь в 54% случаев. В остальных случаях приблизительно с одинаковой частотой (24,3, 22,8 и 21,4%) речь шла соответственно о гиперопеке, непоследовательном воспитании и гипоопе-ке (безнадзорности) со стороны родителей.
Специфический преморбид обследованных (перенесенные заболевания, патогенное влияние окружения, частота нарушенного созревания) соотносится с психическими симптомами, выявляемыми у них уже в доподростковом возрасте (в 97,2% наблюдений, из них в 78,6% - легкие проявления). Эти симптомы с учетом их удельного веса и вариабельности могли быть сгруппированы следующим образом:
1) нозологически неспецифическая симптоматика невротического регистра, что отражает уровни психического реагирования в этом возрасте [11] - ночные страхи (75%), «невропатия» по С.С. Мнухину (48,5%), сноговорения (22,1%);
2) церебрально-органические симптомы (психосенсорные, пароксизмальные) (25%);
3) специфические (с учетом характера исследованной нозологии) расстройства в виде навязчивос-тей (до 35%), рудиментарных психотических проявлений (до 20%).
Отдельного анализа в связи с актуальностью у несовершеннолетних «поведенческих масок» психической патологии [10, 21] требуют актуальные для обследованных ранние расстройства поведения, нарушения школьной адаптации.
При сравнении (по тому же принципу - выраженность, вариабельность) расстройств поведения с результатами анализа имевшихся психических расстройств в детстве обращает на себя внимание определенное сходство показателей - столь же высокий удельный вес случаев с нарушениями поведения (97,1%), преобладание легких форм расстройств поведения (64,3%).
Проблемы, которые обусловливали нарушения поведения, сочетались у детей определенным образом. Наиболее часто встречались такие сочетавшиеся отклонения поведения, как гипердинамизм и возбудимость (соответственно 55,9 и 48,5%), что объясняется универсальностью этих проявлений в детском возрасте, наличием органического фона. Специфика (с учетом нозологии) данной группы пациентов - раннее выявление замкнутости, эмоциональной холодности (51,5 и 41,2%), ранних гебоид-ных нарушений (38,2%), патологического фантазирования (41,2%) с «отрывом от действительности», неспособностью к продуктивной деятельности [13].
Выраженные проблемы школьной адаптации (8) имели место у каждого пятого из обследованных (20,0%), отсутствовали - только у 12,8%. Так же как и при нарушениях поведения, ее причины были разнообразными и могли быть разграничены в пределах трех вариантов: интеллектуальная недостаточность, недостаточность мотивации к обучению и проблемы межличностных отношений со сверстниками либо преподавателями.
Интеллектуальная недостаточность выявлялась в 42,6% случаев, преимущественно в форме нарушений предпосылок интеллекта [12] - неустойчивость внимания, отвлекаемость, истощаемость, невысокая память; у 8,2 % - в форме олигофреноподобных проявлений (с нарушениями способности к абстрагированию). У 65,8% обследованных лиц со школьной дезадаптацией эти нарушения проявлялись низкой мотивацией к обучению, отсутствием заинтересованности в результатах, т.е. нарушением побудительных механизмов у детей со специфической личностной патологией. Показательно, что выраженные варианты этих нарушений (в отличие от интеллектуальных) встречались в два раза чаще, чем легкие.
Характерными для обследованных оказались и проблемы установления межличностных контактов как со сверстниками, так и особенно - с преподавателями (соответственно 57,4 и 72,2%). При этом в нарушении адаптации имели значение не столько
"О"
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
конфликтность, возбудимость детей, сколько их отгороженность, склонность к сверхценным идеям отношения, упрямство, своеобразие поведения, что служило причиной их отвержения сверстниками.
Существенные проблемы были выявлены у обследованных и в период пубертатного криза, под которым понимают этап интенсивного соматоэндокрин-ного и психологического созревания (после 11-12 лет) и завершающегося к совершеннолетию. У подростков психологическое созревание носило преимущественно дисгармонический характер (46%) с утрированными проявлениями психологически-неспецифических реакций - стремлением к самоутверждению, оппозиционностью, имитацией форм поведения сверстников. В значительной части случаев (37%) оно было задержано по типу парциального (только психического) инфантилизма с частичным несоответствием развития психических функций возрасту ребенка, недостаточной возможностью осмысления, внутренней переработки событий, прогнозирования, слабостью понятийного мышления. У 14% обследованных пубертатный криз носил отчетливый патологический характер, в рамках которого в ряде случаев и наблюдалось начало заболевания.
Таким образом, обследованная выборка стационарных больных с шизотипическим расстройством (с преобладающим невротическим синдромом) характеризуется рядом общих признаков, которые могут иметь значение для ранней диагностики этого расстройства: молодой возраст; высокий уровень образования; проблемы реализации полученного образования в трудовой деятельности; высокая наследственная отягощенность по эндогенному типу; выраженность психического дизонтогенеза на всех этапах созревания, препятствующего школьной адаптации, а по своим проявлениям схожего с начальными симптомами исследуемой патологии (ши-зотипического расстройства).
Отдельная диагностическая проблема исследованных состояний - определение возраста начала болезни, что относится ко всей категории пациентов с шизотипическим расстройством и отражает его
клинико-динамические критерии - «неманифестный» тип течения (МКБ-10). Вместе с тем, как уже было сказано, диагностика затрудняется значительным сходством ранних признаков психического дизонтогенеза с клиническими проявлениями шизоти-пического расстройства. Разграничение этих двух категорий считается одной из основных проблем при диагностике расстройств шизофренического спектра [25], отдельно обсуждается применительно к критериям шизофрении в современной классификации психических расстройств, имеет не только теоретическое, но и сугубо практическое значение -определение терапевтической тактики, обоснование необходимости начала психофармакологического лечения при отсутствии убедительных данных о начале эндогенного процесса [29, 30], оценка прогноза и др.
В МКБ-10 в этой связи указывается, что под термином «расстройство» (т.е. единица диагностики) подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. При всех трудностях ретроспективной оценки по анамнезу при определении начала болезни эти два обстоятельства - наличие сформированных клинических признаков и необходимость оказания медицинской помощи и являются решающими при диагностике.
Как следует из полученных данных, у 53,4% обследованных начало заболевания могло быть отнесено в возрасту до 20 лет; наиболее представительная возрастная категория с точки зрения начала болезни - возраст от 15 и до 20 лет (40%); средний возраст начала болезни - 21,47 года. Приведенные данные свидетельствуют о высокой медико-социальной значимости изучаемой патологии, необходимости совершенствования критериев ее ранней диагностики и лечебно-реабилитационной тактики в отношении данной категории больных.
Соответствующие результаты исследования будут изложены в следующем сообщении. ■
"О"
Литература_
1. Акжигитов Р.Г., Волкова Н.П. Шизотипическое личностное расстройство: вопросы диагностики, клиники и лечения на примере клинического случая // Рос. психиатр. журн. -2001.- № 6. - С. 51-54.
2. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. - М., 1989. - 256 с.
3. Борисова Д.Ю. Особенности социальной адаптации подростков с шизоидным расстройством личности по данным катам-неза // Журн. неврол. и психиатр. - 2007. - № 6 . - С. 26-30.
4. Васькова Л.Б. Фармакоэкономические аспекты лекарственной терапии больных шизофренией на амбулаторном этапе оказания помощи // Здравоохранение. - 2003. - № 3. -С. 29-34.
5. Воробьев В.Ю. Юношеская благоприятно текущая шизофрения с деперсонализацией: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1972. - 229 с.
6. Диденко А.В. Клинические особенности, диагностика и реабилитация больных шизотипическим расстройством: Дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1999.
7. Дубницкая Э.Б. Сравнительный клинико-генетический анализ малопрогредиентной и манифестных форм шизофрении // Журн. неврол. и психиатр. - 1987. - № 8. - С. 1228-1233.
8. Жариков Н.М., Логинова М.С., Лебедев М.А. Особенности адаптации к условиям школы подростков 8 классов с пограничными психическими нарушениями: Тез. докл. - Сверд-
М.В. Вандыш
ловск, 1982. - С. 18-19.
9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. - Л., 1982. -224 с.
10. Кашникова А.А., Кадырова Т.М., Татарова И.Н. Психопатопо-добные нарушения у детей и подростков - причина школьной дезадаптации // Клинико-физиологическое исследование аномального ребенка. - М., 1984. - С. 73-78.
11. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М., 1985. - 286 с.
12. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. - М., 1985. - С. 168.
13. Личко А.Е. Подростковая психиатрия // Руководство для врачей. - Л., 1985. - 416 с.
14. Мамцева В.Н. Клиника, лечение и профилактика вялотекущей шизофрении: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1958.
15. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра, адаптированного для использования в СССР. - М., 1984. - 77 с.
16. МКБ-10 / ICD-10. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F09) / (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). - М., 1998. -360 с.
17. Наджаров Р.А. Так называемая неврозоподобная (стертая) форма шизофрении // Труды Всесоюзной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С. Корсакова и актуальные вопросы психиатрии. -М., 1955. - С. 175-178.
18. Пантелеева Г.П. Вялотекущая шизофрения с клиническими изменениями психастенического типа: Дис. . канд. мед. наук. - М., 1965. - 289 с.
19. Пекунова Л.Г. О некоторых особенностях преморбида больных юношей злокачественной шизофренией // Журн. невро-патол. и психиатр. - 1974. - Т. 74, вып. 3. - С. 433-439.
20. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич-
ные состояния. - М., 1987. - 240 с.
21. Сосюкало О.Д., Ермолина Л.А., Брюи Ю.А. и др. Клинико-эпи-демиологическая характеристика девиантного поведения у подростков // Журн. невропатол. и психиатр. - 1990. - Т. 90, вып. 8. - С. 50-52.
22. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. -М., 1974. - 406 с.
23. Цуцульковская М.Я., Извольский С.А., Владимирская Т.В. Организационные аспекты ранней диагностики эндогенных заболеваний и пограничных состояний в подростковом и юношеском возрасте // Вопросы организации психиатрической помощи подросткам. - Тамбов, 1984. - С. 71-74.
24. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. -Leipzig, 1911. - 420 s.
25. Browne S., Larkin C., O'Callaghar E. Outcome studies in schizophrenia // Irish J. Psychol. Med. - 1999. - Vol. 16, N 4. -Р. 140-144.
26. Isohanni M., Lauronen E., Moilanen K. et al. Predictors of schizophrenia. Evidence from the Northern Finland 1866 birth cohort and other sources // Br. J. Psychiatry. - 2005. - 187, suppl. 48. -P. 72--77.
27. Frangou S., Lewis M. Atypical antipsychotics in ordinary clinical practice: a pharmoco-epidemiologic survey in a South London services // Eur. Psychiat. - 2000. - Vol. 15, N 3. - Р. 220-226.
28. Moller H.-J. The potential and future position of atypical/novel antipsychotics in the drug therapy of schizophrenic patients // World Biol. Psysh. News. - 2000. - Vol. 4. - Р. 18-21.
29. SieverL.J., Davis K.L. Pathophysiology of schizophrenic disorders: perspectives from the spectrum // Am. J. Psychiatry. - 2004. -Vol. 161, N 3. - Р. 398-413.
30. Simon A.E., Ferrero F.P., Merio M.C.G. Prodromes of first-episode psychosis: how can we challenge nonspecificity // Comprehensive Psychiatry. - 2001. - Vol. 42, N 5. - Р. 382-392.
"O"
