CC BY
251
Al
эдуд
литература
1. Chan M. Closing the mental health gap. World Health Organization // Geneva, Assesed 7 October 2010. (сайт) URL. http://www.who.int/dg/speeches/2010/ mhGap_forum_20101007/ (дата обращения 10.09.2015).
2. World Health Organization. Mental health: strengthening our response // Fact sheet № 220, August 2014 (сайт) URL. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs220/en/ (дата обращения 10.09.2015).
3. Noris D., Elliott L., Tann J. The Mental Health of Doctors: A Systematic Literature Review. (сайт) URL. https://www.beyondblue.org.au/resources/research/ research-projects/research-projects/the-mental-health-of-doctors-a-systematic-literature-review (дата обращения 11.09.2015).
4. Sahler B., Dubois A., Journoud S. et al. A guide to the business case for mental health. (сайт) URL. http://www.enwhp.org/fileadmin/downloads/8th_Initiative/ MentalHealth_Broschuere_businesscase.pdf (дата обращения 11.09.2015).
5. Rohrer J.E., Rush P.Jr., Claudia Blackburn. Lifestyle and Mental Health. Preventive Medicine. 2005. № 40 (4). P. 438-443.
6. Schieman, S. Job-related Resources and the Pressures of Working Life. Social Science Research. 2013. № 42(2). P. 271-282.
7. Murray C.J.L., Lopez A.D. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics. 2000. № 9. P. 69-82.
8. Brown, Lewis R., Turner R.J. Physical Limitation and Anger. Assessing the Role of Stress Exposure and Psychosocial Resources. Society and Mental Health. 2012. № 2. P. 69-84.
9. Burgard, Sarah A., Kalousova L. et al. Perceived Job Insecurity and Health. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2012. № 54 (9). P. 1101-1106.
10. World Health Organization. The mental health context. Mental Health Policy and Service Guidance Package. Geneva. 2003.
11. Чуркин А., Касимова Л., Михайлов В., Ревенко В. Взаимосвязь социальных и этнокультуральных факторов с уровнем психического здоровья городских жителей. Ч. 1, 2. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2009. № 10. С. 27-50.
Churkin А., Kasimova L., Mihaylov V., Revenko V. Vzaimosvyaz' socialnix i etnokul'tural'nix factorov s urovnem psihicheskogo zdorov'ya gorodskih zhiteley. Ch. 1, 2. Vestnik nevrologii, psihiatrii i nejrohirurgii. 2009. № 10. S. 27-50.
12. World Health Organization. Mental health: new understanding, new hope. World health report/ Geneva. 2001.
13. Murray C.J.L., Lopez A.D. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics. 2000. № 9. P. 69-82.
14. Subramanian S.V., Daniel K., Kawachi I. 2005. Covariation in the Socioeconomic Determinants of Self Rated Health and Happiness: a Multivariate Multilevel Analysis of Individuals and Communities in the USA. Journal of Epidemiology and Community Health. 2005. № 59 (8). P. 664-669.
15. Классификация болезней в психиатрии и наркологии: пособие для врачей / под ред. М.М. Милевского. М.: Издательство «Триада - Х», 2003. 184 с.
Klassifikaciya boleznej v psihiatrii i narkologii: posobie dla vrachej/pod. red. M.M. Milevskogo. M.: Izdatel'stvo «Triada - X», 2003. 184s.
16. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. 3-е изд. М.: МедиаСфера, 2006. 312 с.
Rebrova O. YU. Statisticheskij analiz medicinskih dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTIKA. 3-e izd. M.: MediaSphera, 2006.312 s.
17. Creed F. Depression in the medically illness. Step Cambridge University Press. 2007. P. 3-18.
УДК Б1Б.895+Б1Б.33/.34
шизотипическое расстройство личности у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта
Л.Н. Касимова, Е.Е. Горячева,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Касимова Лала Наримановна - e-mail: kafedrapsychiatry@maii.ru
В исследовании представлены данные о распространённости, особенности структуры эндогенных расстройств и их влиянии на заболевание желудочно-кишечного тракта и комплаентность у больных с гастроэнтерологической патологией. Установлена широкая распространённость ши-зотипического расстройства личности и взаимосвязь с основным заболеванием. По результатам опросника Мориски-Грина у обследованных с шизотипическим расстройством выявлялась низкая приверженность к терапии.
Ключевые слова: патология желудочно-кишечного тракта, шизотипическое расстройство личности, приверженность к терапии.
The research presents data about the prevalence, especially of the structure of endogenous disorders and impact on the gastrointestinal disease and compliance of patients with gastroenterological diseases. Installed widespread schizotypal personality disorder and the relationship with the basic disease. By the Morisky-Green questionnaire the examinees with schizotypal disorder was revealed low adherence to therapy.
Key words: pathology of the gastrointestinal tract, schizotypal personality disorder, adherence to therapy.
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Расстройства шизофренического спектра широко распространены среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, и по данным исследований составляют 2,5-5,5% [1; 2] и 5,9% [3], что значительно выше, чем в популяции (1-1,25% [4]). При этом большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к малопрогредиентным формам эндогенного заболевания -82%, в то время как манифестная шизофрения выявляется лишь у 18% [3]. У больных соматического стационара манифестация и экзацербации эндогенного заболевания происходят в связи с возникновением или развитием обострений патологии внутренних органов либо клиническая картина эндогенного заболевания имитирует соматическое заболевание (при отсутствии объективных признаков последнего). Вне ситуации соматического страдания (настоящего или мнимого) эти пациенты не обращаются за медицинской и тем более за специализированной помощью [5].
Изучению коморбидности патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и шизотипического расстройства (ШР) посвящено не так много исследований. По данным исследования А.Ф. Кузьмичёва (2010) у 30% больных с синдромом раздражённого кишечника (СРК) было выявлено ШР [6]. В результате изучения больных с синдромом функциональной абдоминальной боли (ФАБ), который зачастую протекает под масками других заболеваний ЖКТ, в том числе и СРК [7], О.З. Охлобыстиной и С.В. Ивановым (2014 г.) было обнаружено, что ФАБ представляет синдром ограниченной (циркумскрипта) ипохондрии, возникающий в рамках ипохондрического патохарактерологическо-го развития преимущественно при расстройствах шизофренического спектра (76,5%), включая шизотипическое расстройство (52,9%) и вялотекущую шизофрению (23,5%) [8].
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей шизотипического расстройства у пациентов гастроэнтерологического стационара.
Материал и методы
Методом структурированного опроса с помощью Базисной карты для клинико-эпидемиологических этнокульту-ральных исследований [9], включающей в себя данные анамнеза, социодемографические сведения и клиническую часть с характеристикой психопатологических синдромов согласно критериям МКБ-10 и DSM-IV, был опрошен 151 пациент, из них 57 пациентов с синдромом раздражённого кишечника (СРК), 57 больных с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и 37 - с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК), находящихся на стационарном обследовании и лечении в гастроэнтерологических отделениях Городской клинической больницы № 13 и Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Дополнительные анамнестические данные были получены с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя 58 вопросов, среди которых были данные истории болезни (анамнез, жалобы, результаты инструментальных и лабораторных исследований и т. д.), сведения о приверженности врачебным предписаниям, об образе жизни и т. д. Среди обследованных 41,7% составляли мужчины и 58,3% - женщины, средний возраст обследованных составил 41,8±13,2 года.
Комплаентность оценивалась с помощью универсального валидизированного теста Мориски-Грина [10], состоящего из четырех вопросов о том, забывал ли пациент когда-либо принять лекарства, не относился ли иногда невнимательно ко времени приёма лекарств, не пропускал ли приём препаратов при хорошем самочувствии и, если чувствовал себя плохо после приёма лекарств, не пропускал ли следующий приём? По результатам интерпретации данного теста и оценки комплаентности пациенты были разделены на три группы: 1-я группа - комплаентные пациенты, ответившие «нет» на все вопросы; 2-я группа - лица, отнесённые к группе риска, которые ответили только на один из вопросов «да»; 3-я группа - некомплаентные больные, которые ответили «да» на два и более вопросов.
Диагноз СРК устанавливался на основании проведенных клинических и лабораторных обследований, отсутствия органической патологии, соответствия клинической картины заболевания Римским критериям III [11]. ГЭРБ диагностировалась в соответствии с рекомендациями Монреальского консенсуса [12]. Основой для постановки диагноза ЯБЖ и ДПК являлись общепринятые критерии [13], а также результаты фиброгастродуоденоскопии.
Результаты исследования
У обследованных больных ШР было выявлено в 19,2% случаев. Среди них пациенты с СРК составили 44,8%, больные с ГРБ - 34,5% и 20,7% исследуемых с ЯБЖ и ДПК.
Наследственная отягощенность выявлялась в 48,3% случаев. Чаще больные сообщали об алкогольной зависимости у ближайших кровных родственников, а также послеоперационных и старческих психозах и о шизофрении.
В 65,5% случаев у больных выявлялись психодезадапта-ционные эпизоды в детстве и в подростковом возрасте, такие как расстройства органического типа (ночной энурез, головные боли, ночные страхи, крики, снохождения, судорожные реакции), дисморфофобии, аффективные расстройства (страхи, депрессивные реакции, возбудимость), невротические двигательные расстройства (тики, заикание), гиперактивность, а также задержка психического развития.
В 58,6% случаев пациенты сообщали, что первые жалобы со стороны ЖКТ появились в детском или в подростковом возрасте. Как правило, больных в детстве беспокоили боли в эпигастральной области, по ходу кишечника, тошнота и нарушение стула (частый жидкий стул, запоры), которые они связывали с «неправильным питанием», перенесёнными инфекционными заболеваниями, отравлениями, приёмом антибактериальных препаратов и лишь одна больная указала на возникновение болей в животе и диареи под воздействием стрессового фактора. Среди пациентов с ранним появлением жалоб в 47,1% случаев гастроэнтерологическая патология протекала приступообразно, в 35,3% случаев заболевание вначале протекало с ремиссиями, затем периоды обострения становились затяжными или ремиссий вовсе не наступало и в 17,6% пациентов молодого возраста проявления основного заболевания с момента первых проявлений носили стойкий непрерывный характер.
В 41,4% наблюдений первые гастроэнтерологические жалобы возникли после 18-20 лет. Пациенты указывали чаще на изжогу, боли в эпигастрии и по ходу кишечника, неприятные ощущения в животе различной локализации,
А1
5щ
часто мигрирующие, запоры, частый жидкий стул и у одного больного с язвенной болезнью единственным проявлением заболевания была рвота с примесью крови. Среди причин возникновения заболевания ЖКТ больные чаще отмечали стрессовый фактор, неправильный режим питания. При возникновении жалоб во взрослом возрасте преобладало непрерывное течение - 50% наблюдений, в 33,3% случаев приступообразный характер и у 16,7% больных непрерывное течение сменяло приступообразный характер течения заболевания.
В структуре расстройств шизофренического спектра у больных с патологией ЖКТ превалировали сочетания фобических, ипохондрических, астенических, конверсионных, деперсона-лизационно-дереализационных и аффективных расстройств. Однако, по результатам проведённого исследования пациенты были разделены на четыре группы на основании доминирования в статусе той или иной симптоматики: 1-я группа -обследованные с преобладанием в статусе сенестоипохон-дрических расстройств, 2-я группа - преимущественно с де-персонализационно-дереализационными нарушениями,
3-я группа - больные с психопатоподобной симптоматикой и
4-я группа - пациенты с преобладанием негативной симптоматики.
К 1-й группе относилось наибольшее число больных (55,2%), большинство больных страдали СРК (62,4%), ГЭРБ (31,1%) и ЯБЖ и ДПК (6,5). У 11 из этих пациентов первые жалобы со стороны ЖКТ появились в детском и подростковом возрасте, у пяти - после 20 лет. Чаще у больных с ранним появлением жалоб в последующем патология ЖКТ протекала приступообразно, а в случаях более поздней манифестации гастроэнтерологические жалобы носили стойкий непрерывный характер. Больные с сенестоипохондрической симптоматикой на момент осмотра предъявляли разнообразные жалобы - от приступов боли и неприятных, мигрирующих ощущений в животе до ощущений с чёткой локализацией (ощущение «пули в животе», «кома в кишечнике», «накручивания кишок на позвоночник» и т. д.). При изучении истории заболевания можно выявить параллельное заострение личностных черт (параноидных, ананкастных и истерических). В случае преобладания параноидных черт с последующим нарастанием подозрительности и недоверчивости в том числе и к медицинскому персоналу эти больные обвиняли врачей в возникновении патологии ЖКТ, т. к. «проглядели», «лечили не от того». Один пациент, жалуясь на ощущение инородного тела в животе, был убеждён, что во время операции по поводу пупочной грыжи «врачи что-то сделали не так, может быть, забыли в брюшной полости салфетку...»). Больные с выраженным параноидным личностным радикалом были склонны к поиску скрытого смысла в изречениях окружающих, а также к формированию сверхценных образований. Такие больные не верили в отсутствии у них серьёзной соматической патологии и в отрицательные результаты исследований, считали врачей некомпетентными, настаивали на дополнительных диагностических процедурах. При сочетании с ананкастными чертами личности больные с характерной для них ригидностью и тревожностью обращались к различным врачам, сомневаясь в правильности диагноза и назначенного лечения. В случаях преобладания истерического радикала имело место множество жалоб, которые больные театрально излагали, выставляя их напоказ. Кроме нарастания личностных изменений, у
пациентов данной группы можно проследить замещение алгического компонента на сенестопатии.
Ко 2-й группе были отнесены четыре пациентки (13,8%), две из них страдали ГЭРБ и две СРК. У двух больных имело место раннее появление жалоб с последующим приступообразным течением. У двух других пациенток впервые жалобы со стороны ЖКТ появились после 20 лет и заболевание протекало без ремиссий. У трех пациенток возникновение и рецидивирование заболевания было обусловлено психогенными факторами (смерть близкого человека, выкидыш), после которых развивалась депрессия эндоморфной структуры с характерными суточными колебаниями, с улучшением состояния к вечеру, с деперсонализационными расстройствами («утрата чувств»), с генерализованной тревогой и обилием соматовегетативных расстройств. У одной больной жалобы манифестировали после выраженного похудания (15 кг за несколько месяцев), выраженной тревоги и нарушений сна с частыми пробуждениями. На момент осмотра исследованные жаловались на выраженные боли и неприятные ощущения в животе различной локализации, запоры, стойкую отрыжку, изжогу. У всех четырех пациенток отмечались панические атаки с ощущением нереальности происходящего вокруг, неприятные ощущения в теле, напоминающие сенестопатии («чувство парализации позвоночника», «раздувания желудка»). Среди преморбидных особенностей личности обнаруживались параноидные черты с подозрительностью и поиском скрытого смысла, ананкастные черты, ригидность, застревание на переживаниях. У всех больных из этой группы наблюдалось сужение круга интересов, отсутствие удовольствия от чего-либо, снижение интереса к общению. Однако, у обследованных не отмечалось выраженной дезадаптации (трое больных работали и справлялись со своими обязанностями «как бы тяжело ни было», одна больная была на пенсии).
К 3-й группе относились 3 (10,3%) больных, страдающих ГЭРБ с психопатоподобной симптоматикой. Гастроэнтерологические жалобы возникли после 20 лет и проявлялись эпизодической изжогой. С раннего возраста эти больные предпочитали игры в одиночестве, имели трудности адаптации в новом коллективе, со школьного возраста прогуливали занятия, время проводили с другими ребятами на улице, однако близких друзей не имели. Часто вступали в драки, занимались грабежом, алкоголизировались, один пациент имел в анамнезе наркотическую зависимость, два пациента имели судимости. У всех исследованных больных из данной группы после изменений в психическом статусе (один обследованный исключил алкоголь, обратился к вере, «живёт по заповедям», другой больной вышел из тюрьмы, прекратил потребление наркотиков, устроился на работу, завёл семью) изменился характер патологии ЖКТ (появились обострения, которые заставляют обращаться за медицинской помощью в стационар - рвота с примесью крови, усилилась изжога). При беседе обращала на себя внимание эмоциональная монотонность. Среди нарушений мышления выявлялись резонёрство и соскальзывания.
К 4-й группе мы отнесли шесть больных (20,7%), из них пять пациентов с ЯБЖ и ДПК и один больной с СРК. У трех больных этой группы впервые гастроэнтерологические жалобы появились в детстве, у других пациентов первые жалобы появились после 20 лет. У всех больных соматическое заболевание
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
протекало с обострениями, однако обращает на себя внимание тот факт, что исследованные не акцентировали внимания на симптоматике со стороны ЖКТ. Психический статус исследованных из этой группы характеризовался эмоционально-волевыми расстройствами, псевдоастенической симптоматикой, нарастающей аутизацией, нарушениями мышления (резонёрское, аутистическое, амбивалентное и т. д.), а также отрывочными паранойяльными идеями, сверхценными образованиями и аффективными колебаниями, однако эти расстройства были фрагментарны и не достигали развёрнутого уровня. Структура личности этих больных характеризовалась шизоидными и параноидными чертами (поиск скрытого смысла при беседе, подозрительность, незаинтересованность в общении, недоверчивость, эмоциональная холодность, узкий круг интересов). Чёткой связи между развитием эндогенного процесса и соматической патологии у данных больных не прослеживалось.
Стоит отметить, что 48,3% больных обращались за однократной консультацией к специалистам в области психического здоровья по направлению. После консультаций только 13,8% обследованным были назначены психофармакологические препараты, которые, со слов пациентов, не приносили облегчения за короткий промежуток времени и вскоре больные прекращали приём лекарств и продолжали обращаться лишь к врачам-гастроэнтерологам, несмотря на то, что лишь 17,2% больных указывали, что предыдущая терапия гастроэнтерологического заболевания была эффективной.
При оценке степени приверженности к лечению с помощью опросника Мориски-Грина было обнаружено, что лишь 6,9% больных являлись комплаентными, 27,6% пациентов относились к группе риска, а 65,5% исследованных были некомплаентными. При устной беседе 37,9% пациентов сообщили, что выполняют все врачебные рекомендации, 27,6% больных утверждали, что не пропускали приём лекарств, 24,1% исследованных указывали, что не допускали погрешностей во времени приёма препаратов и 62,1% пациентов не меняли самостоятельно дозировки лекарств.
Выводы
В структуре шизотипического расстройства личности, сочетающегося с патологией ЖКТ, чаще преобладала сене-сто-ипохондрическая симптоматика, реже - деперсонали-зационно-дереализационные, психопатоподобные и не-врозоподобные нарушения. Как правило, стрессовые ситуации, предшествовали развитию эндогенной патологии, которая в свою очередь являлась пусковым фактором в возникновении или развитии обострений соматической патологии.
В ходе проведённого исследования было обнаружено, что у пациентов с вялотекущей шизофренией появление первых жалоб со стороны ЖКТ в детском и подростковом возрасте в дальнейшем соответствует приступообразному течению гастроэнтерологического заболевания, и наоборот, при более поздних проявлениях патологии ЖКТ наблюдалась склонность к затяжному течению.
Несмотря на широкую распространённость психических расстройств, среди обследованных больных только половина пациентов обращались за консультацией к психиатру, психотерапевту или к психологу, как правило, по направлению гастроэнтеролога и лишь несколько пациентов получали психофармакологические препараты, которые так же,
как приём лекарственных средств гастроэнтерологического профиля, не оказывали положительного действия.
По результатам специального опросника отмечался низкий уровень приверженности к лечению, однако при беседе почти половина пациентов сообщили о том, что выполняют все врачебные рекомендации, что может указывать на отсутствие осознания целей терапии и сниженную критику к самому заболеванию.
литература
1. Neehall J., Beharry N. The pattern of in-patient psychiatric referrals in a general hospital. West Indian Med J. 1993. Vol. 42. № 4. P. 155-157.
2. Karlsson H., Joukamaa M., Lehtinen V. Differences between patients with identified and not identified psychiatric disorders in primary care. Acta Psychiatr Scand. 2000. Vol. 102. № 5. P. 354-358.
3. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения в общемедидинской практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 5. С. 3-12.
Smulevich A.B. Vjalotekushhaja shizofrenija v obshhemedidinskoj praktike. Psihiatrija ipsihofarmakoterapija. 2002. Т. 4. № 5. S. 3-12.
4. World Health organization. Global status report on alcohol. 2004. С. 59-64.
5. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: автореф. дис. ... д. мед. н.: 14.00.18 / Иванов С.В. Москва, 2002. 215 с.
IvanovS.V. Somatoformnye rasstrojstva (organnye nevrozy):jepidemiologija, komorbidnye psihosomaticheskie sootnoshenija, terapija: avtoref. dis. ... d. med. n/: 14.00.18/IvanovS.V. Moskva, 2002.215s.
6. Кузмичев А.Ф. Психические расстройства при синдроме функциональной диспепсии: автореф. дис. ... к. мед. н.: 14.00.06 / Кузмичев А. Ф. Москва, 2010. 153 с.
Kuz'michev A.F. Psikhicheskie rasstrojstva pri sindrome funktsional'noj dispepsii: avtoref. dis. ... k. med. n.: 14.01.06/Kuz'michevA. F. Moskva, 2010. 153 s.
7. Drossman D.A., Li Z., Andruzzi E. et al. U.S. householder survey of functional GI disorders: prevalence, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci. 1993. № 38. Р. 1569-1580.
8. Охлобыстина О.З., Иванов С.В. Психические расстройства и коморбидная функциональная абдоминальная боль. Психические расстройства в общей медицине. 2014. № 2. С. 20-23.
Ohlobystina O.Z., Ivanov S.V. Psihicheskie rasstrojstva i komorbidnaja funkcional'naja abdominal'naja bol'. Psihicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2014. № 2. S. 20-23.
9. Положий Б.С., Чуркин А.А. Этнокультуральные особенности распространенности, формирования, клиники и профилактики основных форм психических расстройств. М. 2001. 25 с.
PolozhijB.S., ChurkinA.A. Jetnokul'tural'nyeosobennosti rasprostranennosti, formirovanija, kliniki i profilaktiki osnovnyh form psihicheskih rasstrojstv. M. 2001. 25 s.
10. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence. Med. Care. 1986. Vol. 2. Р. 67-73.
11. Douglas A., Drossman D.A., Dumitrascu F. et al. Rome III: New Standard for Functional Gastrointestinal Disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 2006. Vol. 15. № 3. P. 307-312.
12. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.
13. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь (современные представления о патогенезе, диагностике, лечении). М.: Медицина, 1987. 285 с.
Vasilenko V.H., GrebenevA.L., SheptulinА.А. Jazvennaja bolezn' (sovremennye predstavlenija o patogeneze, diagnostike, lechenii). M.: Medicina, 1987. 285s.
