CC BY
154
МА. ПАРПАРА, к.м.н., Первый МГМУ им И.М. Сеченова, А.Е. БОБРОВ, д.м.н., профессор, Московский НИИ психиатрии Минздрава России
ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
С СЕНЕСТО-ИПОХОНДРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (МЕСТО СУЛЬПИРИДА В ТЕРАПИИ)
Статья посвящена проблеме терапии больных с шизотипическим расстройством. Представлен собственный опыт применения атипичных нейролептиков (сульпирида) в лечении больных вялотекущей шизофренией.
Ключевые слова: шизотипическое расстройство, сенесто-ипохондрия, атипичные нейролептики, сульпирид
Разработка подходов к лечению шизофрении остается актуальной задачей в связи, с одной стороны, с широкой распространенностью данного заболевания, тенденцией к хроническому течению, социальной дезадаптацией больных, а с другой - в связи с полиморфизмом клинической картины шизофренических расстройств, необходимостью выбора симптомов-мишеней терапии [5, 6].
Согласно дофаминовой теории позитивная психотическая симптоматика (в первую очередь бред и галлюцинации) во многом связана с гиперактивностью дофаминергической системы, в особенности нейронов, расположенных в мезо-лимбическом дофаминергическом тракте. В то же время блокада D-2 нейронов мезокортикального дофаминергиче-ского тракта часто рассматривается как механизм, лежащий в основе негативной симптоматики (гипобулии и апатии). При этом с гипофункцией дорзолатеральной префронталь-ной коры связывают прогрессирование когнитивных нарушений, а гипофункцию мезокортикального вентромедиаль-ного тракта - с развитием аффективных расстройств, социальной изоляцией больных [3, 5, 6].
■ Изменение представлений о шизофреническом процессе, разработка биопсихосоциальной модели этого заболевания, а также выход на первый план проблем качества жизни пациентов диктует необходимость использования новых антипсихотиков, обладающих меньшим количеством побочных эффектов и оказывающих воздействие на негативную симптоматику
Первые антипсихотические препараты, открытые Делеем и Деникером во Франции 60 лет назад, обладали способностью блокировать Д2-дофаминергические рецепторы и эффективно купировали психопродуктивную симптоматику. Именно воздействие на бред и галлюцинации долгое время считалось прорывом в лечении больных шизофренией. В то же время неселективное блокирование дофаминергических рецепторов приводило к значительному количеству побочных эффектов. Позже было установлено, что собственно антипсихотический
эффект нейролептиков связан с блокадой Д-2-рецепторов в мезолимбических структурах. Напротив, при воздействии на Д-2 рецепторы в нигростриальной системе возникают экстрапирамидные симптомы, в тубероинфундибулярной системе -гиперпролактинемия, в мезокортикальной - усиливается негативная симптоматика и когнитивные нарушения. Побочные явления первого поколения нейролептиков существенно снижали качество жизни больных, их социальную адаптацию. Необходимость назначения антихолинергических корректоров способствовала углублению когнитивных расстройств у больных, что также приводило к дезадаптации. При длительном приеме нейролептиков часто возникали неврологические побочные эффекты, включая позднюю дискинезию [6, 7, 9].
Изменение представлений о шизофреническом процессе, разработка биопсихосоциальной модели этого заболевания, а также выход на первый план проблем качества жизни пациентов диктует необходимость использования новых антипсихо-тиков, обладающих меньшим количеством побочных эффектов и оказывающих воздействие на негативную симптоматику. Одним из родоначальников атипичных нейролептиков является сульпирид, который относится к группе замещенных бензамидов. Данный препарат интересен сочетанием антипсихотического действия и тимоаналептических средств при отсутствии экстрапирамидных побочных явлений.
Сульпирид в дозировках 600-1 200 мг/сут оказывает блокирующее действие на Д-2-рецепторы, а при низких дозировках (100-600 мг/сут) избирательно блокирует Д-2-, Д-3- и Д-4-рецепторы. Кроме того, при приеме до 600 мг сульпирид оказывает некоторое воздействие на глутаматовые рецепторы. Воздействие сульпирида в малых дозах на пресинаптиче-ские Д-3-рецепторы, их избирательная блокада усиливают выброс дофамина. Принято считать, что именно парадоксальный дезингибирующий эффект сульпирида в отношении Д-3-рецепторов обусловливает активизирующий эффект препарата и его действие на негативную симптоматику при лечении шизофрении.
По сообщению многих исследователей, сульпирид, в частности Бетамакс, хорошо переносится больными, т. к. не взаимодействует с адренергическими, холинергическими и серотонинергическими рецепторами, не обладает гистами-ноподобным эффектом, не метаболизируется в печени. Низкий уровень эстрапирамидных побочных эффектов Бетамакса связан с преимущественным сродством к дофаминовым Д-2-рецепторам в мезолимбических участках мозга и отсутствием действия на стриарные дофаминовые рецепто-
ры [6, 7, 10]. В то же время, судя по данным литературы и исходя из клинического опыта, следует иметь в виду, что частым побочным эффектом при применении этого препарата является гиперпролактинемия [15]. Данное обстоятельство делает необходимым при назначении сульпирида периодическое определение уровня пролактина в крови, а в случаях его повышения - применение соответствующей коррекции с помощью агонистов дофаминовых рецепторов.
Спектр психофармакологической активности сульпири-да, и в частности Бетамакса, весьма широк. Имеются данные, что этот препарат с успехом может применяться для купирования развернутых форм шизофрении [2, 4]. Однако существенно чаще он используется при лечении навязчивых состояний, страхов, при патологической тревоге и легких формах депрессии. Особенно часто сульпирид назначают при вегетативных дисфункциях [3, 5, 7, 9]. Ряд авторов рекомендуют применение сульпирида при лечении шизофрении как в форме длительных, так и кратковременных курсов [5].
СЕНЕСТО-ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОТИПИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ. ВОЗМОЖНЫЕ МИШЕНИ ДЛЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Больных с сенесто-ипохондрией часто относят к категории трудных пациентов, на которых приходится непропорционально большое количество медицинских обследований и необоснованных медицинских вмешательств. Течение этих расстройств имеет затяжной, рецидивирующий и инвалиди-
зирующий характер, при этом сами пациенты не находят адекватной помощи и понимания со стороны врачей [1].
Сенесто-ипохондрия оказывает значительное влияние на организацию медицинской помощи, направленность и эффективность медицинских услуг, а также на затраты, связанные с социальным обеспечением. Эти расстройства ложатся большим экономическим бременем на общество и снижают качество жизни больных [1].
Сенестопатии являются наиболее известной разновидностью патологических телесных сенсаций. Отечественные психиатры обычно рассматривают сенестопатии как разнообразные, крайне неприятные тягостные ощущения: стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание, щекотание и пр., исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие определяемых соматическими методами исследования причин. Однако это определение - не единственное.
Губер [13] определял сенестопатии на основании субъективной необычности телесных ощущений, сопровождающейся затруднениями при их описании. Кроме того, для этого психопатологического феномена, по его мнению, характерно быстрое забывание пациентом особенностей телесных ощущений. Эглитис [14] полагает, что для квалификации сенесто-патий необходимо выделение двух основных критериев: во-первых, необычность или странность ощущений, которые не характерны для соматических больных или вообще у них не встречаются, а во-вторых, возникновение патологических ощущений без достаточной органической основы.
Барюк [11], описывая сенестопатии в своем руководстве, подчеркивал их связь с деперсонализацией и болезненным бесчувствием. Данное обстоятельство представляется особенно важным, поскольку позволяет объединять патологию телесной чувствительности с дисфункцией интегративных механизмов сознания.
Однако связь нарушений телесной чувствительности со сложными когнитивными процессами в современной психиатрической литературе пока недооценивается. В частности, в англо-американской литературе прослеживается тенденция к упрощению представлений о сенестопатиях за счет их сведения к понятию патологических телесных сенсаций либо к «необъяснимым с точки зрения медицины» соматическим жалобам [12]. Отчасти это обусловлено сложностями, которые возникают при попытке дифференцировать сенестопа-тии с неприятными ощущениями при вегетативных расстройствах. В некоторых случаях между сенестопатиями и вегетативными расстройствами имеется взаимосвязь, которая может проявляться как в форме полного совпадения, так и переходных вариантов. Аналогичные соотношения имеют место и при дифференциации сенестопатий с парестезиями, под которыми понимаются наблюдаемые при патологии периферической нервной системы ощущения онемения, ползания мурашек и покалывания. Учитывая это, дифференциация между различными соматосенсорными феноменами должна проводиться только в динамике, а в целом ряде случаев вообще невозможна.
■ По сообщению многих исследователей, сульпирид, в частности Бетамакс, хорошо
переносится больными, т. к. не взаимодействует с адренергическими, холинергическими и серотонинергическими рецепторами, не обладает гистаминоподобным эффектом, не метаболизируется в печени
При этом вычурность сенестопатических жалоб часто бывает обусловлена не столько спецификой эндогенного процесса, сколько особенностями когнитивного личностного стиля больных, который характеризуется недостаточной конкретностью, склонностью к метафорам и попытками за счет необычного характера предъявляемых жалоб вызвать сочувствие и привлечь повышенное внимание со стороны окружающих.
В рамках проведенного диссертационного исследования [1] была выдвинута гипотеза о том, что именно когнитивные нарушения являются первичными и синдром-образующими при сенестопатическом ипохондрическом расстройстве, а следовательно, играют ведущую роль в терапии данных состояний.
Установлено, что для больных с вялотекущей шизофренией, проявляющейся сенесто-ипохондрией, характерны т. н. специфические нарушения в виде феноменов сомато-сенсорной диссоциации, алекситимии и соматосенсорной
амплификации. Указанные расстройства самоосознавания, по-видимому, связаны с особенностями функциональной организации психики больных в целом, деперсонализаци-онно-дереализационной симптоматикой, тенденцией к аутизации этих пациентов и их «погруженности» в собственные переживания. В то же время больные с вялотекущей шизофренией практически не обнаруживали нарушений, выявляемых при помощи различных нейрокогнити-вых методик. Исключением из этого были выявляемые у таких пациентов затруднения процессов смысловой категоризации объектов, что проявлялось в заданиях на классификацию.
При исследовании психологических особенностей, полученном при помощи ММИЛ, установлено, что усредненный психологический профиль этих пациентов характеризуется выраженным своеобразием восприятия, мышления и поведения больных, которое сопровождается ощущением собственной неадекватности и «непохожести» на других людей (пик профиля по 8-й шкале). Наряду с этим отмечается усиление тревоги и сомнений (подъем по 7-й шкале), а также протест-но-импульсивных реакций (подъем по 4-й шкале) и демонстративности (подъем по 3-й шкале). У пациентов этой группы отмечается также усиление внимания к неприятным соматическим ощущениям, которые возникают на почве вегетативной нестабильности, неприятных телесных ощущений и склонности к построению ипохондрических концепций. При этом псевдосоматическая симптоматика, тревога и патохарактерологические проявления могут доминировать в клинической картине, отодвигая назад менее очевидные аутистические черты и нарушения мышления.
Наряду с тестом ММИЛ для оценки психологических характеристик пациентов с шизотипическим расстройством использовался тест 16ЛФ.
Больных с сенесто-ипохондрией характеризовала повышенная склонность следовать социальным предписаниям (шкала G). У них отмечалась высокая настороженность и аффективная ригидность (шкала L). Присутствовала повышенная степень фрустрации (шкала Q4), однако повышенный контроль над поведением (шкала Q3), обычно присутствующий при невротических соматизированных расстройствах, при эндогенных состояниях не отмечался.
Описанные когнитивные нарушения соответствуют критериям шизотипического расстройства.
СУЛЬПИРИД ПРИ ТЕРАПИИ СЕНЕСТО-ИПОХОНДРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В РАМКАХ ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
Терапия сенесто-ипохондрических расстройств является одной из наиболее сложных задач. Это связано с многообразием клинических проявлений указанных расстройств, недостаточной определенностью типов их течения, а также отсутствием надежных критериев для дифференцированного назначения психотропных препаратов.
Анализ литературы и практической ситуации в сфере терапии сенесто-ипохондрических расстройств показывает, что при лечении этих расстройств применяются различные
фармакологические препараты, включая антипсихотики, антидепрессанты, противотревожные и нейрометаболиче-ские средства [5, 7, 9].
Целью данного исследования являлось изучение эффективности сульпирида в лечении больных вялотекущей шизофренией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В процессе выполнения работы был обследован и прослежен 31 больной, 12 мужчин и 19 женщин в возрасте 43,3 ± 13,4 лет. Большинство из них на момент обследования не состояли в браке, при этом около трети больных никогда не создавали семью и не поддерживали длительных близких отношений. Обследованные пациенты в основном получили среднее и среднее специальное образование.
Пациенты включались в исследование на основании доминирования в клинической картине заболевания патологических вычурных соматических ощущений и жалоб на соматическое неблагополучие, характер и динамика которых соответствовали проявлениям шизотипического расстройства по критериям МКБ-10 и вялотекущей шизофрении в традиционном понимании [8].
Коморбидность: у 10 больных имелись также признаки депрессивного состояния средней степени тяжести.
Из исследования исключались пациенты с развернутыми формами шизофрении, шизоаффективного и биполярного расстройства, бредовыми состояниями, тяжелыми поражениями ЦНС, симуляцией, а также наличием соматических заболеваний в стадии декомпенсации.
В ходе работы [1] применялись клинико-психопатологи-ческий, клинико-катамнестический и психометрический методы исследования. Улучшение симптоматики оценивалось при помощи шкалы Общего клинического впечатления об изменениях (CGI-I) (Guy W, 1976).
Так как большинство больных получали «обычное» лечение, т. е. не проводилось процедур рандомизации и ослепления, на первом этапе были проанализированы схемы, наиболее часто используемые при сенесто-ипохондрическом расстройстве. Всем больным, включенным в данный раздел работы, в условиях стационара проводилась комплексная психофармакотерапия с индивидуальным подбором психотропных средств, режимом их назначения и дозировок. На основании данных об эффективности лечения была составлена матрица применения различных психотропных препаратов разным пациентам. При этом в обработку включались только те фармакологические препараты, которые применялись в течение как минимум шести месяцев. Эта матрица была подвергнута статистической обработке по алгоритмам факторного анализа с целью выявления наиболее воспроизводимых сочетаний психотропных средств.
Результаты факторного анализа с последующим вари-макс-вращением показали, что для лечения вялотекущей шизофрении на практике используются шесть основных сочетаний психофармакологических препаратов.
Согласно полученным данным, одной из частых схем является сочетание малых доз сульпирида (Бетамакса) и СИОЗС. Данная схема коррелировала с улучшением псевдосоматической симптоматики (табл. 1) [1].
В рамках натуралистического наблюдения у данной группы больных обнаружен большой полиморфизм назначений психотропных средств: им назначали трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, атипичные нейролептики, СИОЗС и ИМАО (табл. 2). С другой стороны, именно сложные схемы чаще приводили к отказу от терапии (13 наблюдений) и неполной комплаентности (5 наблюдений) (табл. 3).
В группе больных с сенестопатиями наблюдалось большое количество ноцебо-реакций, а приверженность терапии в большой степени зависела от взаимоотношений с лечащим врачом (табл. 4) [1].
Таблица 1. Применение психофармакологических препаратов при сомато-ипохондрических синдромах
Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 Фактор 4 Фактор 5 Фактор 6
Антиконвульсанты 0,801 0,018 0,166 -0,400 0,009 -0,034
Нейролептики типичные 0,799 -0,100 0,123 -0,025 -0,137 -0,020
Нейролептики типичные в малых дозах 0,221 0,243 0,588 0,101 0,500 0,150
Атипичные нейролептики в малых дозах 0,140 0,070 0,054 -0,908 -0,064 -0,041
ТЦА 0,725 -0,045 -0,292 0,142 0,207 0,174
СИОЗС -0,178 -0,089 -0,236 -0,389 0,474 0,441
ИОЗСН (венлафаксин) 0,025 0,109 -0,800 0,113 0,001 -0,094
ИМАО -0,072 0,033 0,167 0,097 -0,085 0,821
Транквилизаторы -0,070 0,757 -0,043 -0,279 0,229 0,175
Ноотропы 0,355 0,235 0,010 -0,052 0,037 0,698
Растительные нейропротекторы -0,037 0,876 0,030 0,072 -0,072 -0,004
Ухудшение перед выпиской 0,483 0,452 -0,147 0,036 -0,130 0,259
Улучшение -0,012 0,022 0,070 0,069 0,874 -0,095
Общая дисперсия 2,279 1,698 1,230 1,282 1,387 1,527
Доля общей дисперсии 0,175 0,131 0,095 0,099 0,107 0,117
Таблица 2. Применение различных психотропных средств при шизотипической сенесто-ипохондрии
Препарат № %
Малые дозы нейролептиков 16 48,4
Атипичные антипсихотики 8 24,2
СИОЗС 13 39,4
ИОЗСН 3 9,1
ТЦА 3 9,1
Бензодиазепиновые транквилизаторы 3 9,1
Ноотропные препараты 4 12,1
Растительные адаптогены 4 12,1
ИМАО 1 3,0
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно современному биопсихосоциальному подходу, терапия шизотипического расстройства должна способствовать повышению или сохранению качества жизни больных, а также учитывать социальные исходы заболевания. Возникающие при шизофрении когнитивные нарушения приводят к дезорганизации больных, их инвалидиза-ции, а также, по-видимому, влияют на их приверженность терапии.
При лечении вялотекущей шизофрении с сенесто-ипо-хондрической симптоматикой предпочтение необходимо отдавать более простым схемам, в то время как использование многокомпонентных схем чаще приводит к нарушению комплаенса. Одной из наиболее часто используемых схем и эффективных методов лечения является назначение сульпи-рида (Бетамакса) в сочетании с СИОЗС.
В заключение хотелось бы отметь, что лечение шизотипи-ческого расстройства представляет собой сложную и много-
Таблица 3. Показатели комплаентности при шизоти-пическом сенесто-ипохондрическом расстройстве
Показатели комплаентности Количество пациентов
Отказ от терапии 13 (42,4%)
Неполная комплаентность 5 (15,2%)
Полная комплаентность 13 (42,4%)
Всего 31
Таблица 4. Симптомы, возникающие у пациентов с шизотипическими состояниями в рамках ноцебо-реакций
Ноцебо-реакции Количество больных
Головные боли 2
Двоение в глазах 4
Усиление болей 2
Сексуальные дисфункции 3
Советы родственников 2
Отсутствие возможности употреблять алкоголь 4
Недостаточность эффекта 2
Страх перед повышением дозы 3
Страх «зависимости» от препаратов 0
Другие 10 (30,3%)
Всего пациентов 33
стороннюю проблему, при которой первостепенное значение могут приобретать психологические и социальные аспекты этого расстройства. Биологическая же терапия играет дополнительную роль. В таких случаях благодаря избирательности и мягкости своего действия сульпирид (Бетамакс) становится одним из средств первого выбора. fjUL
ЛИТЕРАТУРА
1. Боброва M.A. Эмоциональные, когнитивные и личностные нарушения при соматоформных расстройствах (типология, терапия, прогноз). Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. M., 2012.
2. Данилов Д.С. Возможности использования сульпирида для лечения психических расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(6):91-98.
3. Дробижев M.^^ Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования. Психиатрия и психофармакотерапия, 2004;6(4):173-179.
4. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов. Социальная и клиническая психиатрия, 2001;2:24-28.
5. Завьялова Н.Е., Салмина-Хвостова О.И. Сульпирид в лечении шизофрении. Российский психиатрический журнал, 2011;3:66-70.
6. Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина-практике) / под ред.С.Н. Mосолова. M.: Социально-политическая мысль, 2012.
7. Овсянников СА Сульпирид - атипичный нейролептик широкого спектра действия. Психиатрия и психофармакотерапия, 2003;5(2):72-73.
8. Смулевич Ai. Mалопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. 2-е изд. M.: MЦЦпресс, 2009.
9. Тювина НА, Прохорова С.В., Mаксимова Т.Н. Сравнительная эффективность сульпирида при лечении навязчивостей различного генеза. Социальная и клиническая психиатрия, 2013;23(3):83-88.
10. Цыганков БД, Aгасарян Э. Г. Aemm эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006;9:64.
11. Эглитис И.Р. Сенестопатии / пер. с англ. Рига: Зинатис, 1977.
12. APA DSM-5 Development: URL: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx, 2010.
13. Baruk H. Traite de psychiatrie. Paris, 1959;1:767.
14. Huber G. Die coenesthetische Schizophrenie. Fortschritte Der Neurologie Psychiatrie, 1957;25(9):491-520.
15. Kato Y, Ohgo S, Chihara K, Imura H. Stimulation of Human Prolactin Secretion by Sulpiride. EndocrinologiaJaponica, 1975;22(5):457-460.
