CC BY
182
ПСИХИАТРИЯ И НЕВРОЛОГИЯ
PSYCHIATRY AND NEUROLOGY
УДК: 616.89-008.441.1/.454-08.
М.Ш.Джамантаева1, А.А.Сулейменова2, В.С.Бойко1, А.К. Маркаев3, А.О. Турсун3, Ф.Н.Нурмухамад1
1КазНМУ им.С.ДАсфендиярова, кафедра психиатрии и наркологии, курс интернатуры и резидентуры по психиатрии и наркологии 2Республиканский научно-практический центр психического здоровья МЗ РК 3КазРосмедуниверситет, кафедра психиатрии и наркологии
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СМЕШАННЫХ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ,
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
В работе рассматриваются клинико-психопатологические особенности и подходы к терапии широко распространенных в клинической практике тревожно- депрессивных расстройств, когда тревога в сочетании с депрессией выступает как самостоятельная диагностическая категория - смешанное тревожное и депрессивное расстройство.
Ключевые слова: смешанное тревожно-депрессивное расстройство, клинико-психопатологические расстройства, сенесто-ипохондрические, фобические расстройства, особенности лечебных подходов.
Больные с совместным проявлением тревожных и депрессивных симптомов представляют собой значительную часть контингента как психиатрической, так и общей практики [1.2]. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство представлено в МКБ-10 в рубрике F 41.2 [3]. Использовать эту категорию рекомендуется, когда присутствуют симптомы, как тревоги, так и депрессии, но, ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными. При этом обязательно наличие нескольких вегетативных симптомов. Более четких диагностических критериев смешанного тревожного и депрессивного расстройства (СТДР) в МКБ-10 не приведено. Классификатором подчеркивается, что симптомы, отвечающие критериям данного расстройства, развиваются в отсутствии тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями. Вместе с тем, СТДР включены в блок «Невротические, связанные со стрессом расстройства», т.е. являются «психогенно обусловленными болезненными состояниями, характеризующимися парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни» [4]. Связь с психотравмирующей ситуацией не всегда очевидна, хотя в большинстве случаев слабые и малозаметные факторы стресса при длительном воздействии формируют клинико-психопатологическую картину СТДР.
В DSM-IV СТДР выделено в диагностическом классе «Тревожные расстройства». При этом приводятся такие характеристики. СТДР как дисфория с отдельными симптомами депрессии или тревоги, которые не достигают полностью критериев диагностики первичного аффективного или тревожного расстройства, приводящих к нарушениям социального, трудового функционирования или других сфер адаптации. В DSM-IV подчеркивается, что симптомы СТДР не обусловлены злоупотреблением психоактивными веществами или другим заболеванием. МКБ-10 отмечает, что тревога и депрессия при СТДР не являются отчетливо выраженными, т.е. могут быть субсиндромальными, но, несмотря на кажущуюся легкость состояния, СТДР часто приводит к существенному снижению уровня социальной адаптации и качества жизни пациентов [5,6].
Таким образом, сочетание в клинической картине одновременно тревожного, и депрессивного компонента вносит определенные трудности в диагностике смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Такое совместное сосуществование симптомов тревоги и депрессии требует тщательного исследования клинических,
феноменологических особенностей смешанных тревожно-депрессивных расстройств, что существенным образом влияет на стратегию терапии СТДР.
Цель исследования: Выявление клинических особенностей психопатологических составляющих смешанного тревожно-депрессивного расстройства, сосуществование с ними
коморбидных сенесто-ипохондрических, фобических расстройств, имеющих значение для выбора адекватных подходов к лечению.
Материалы исследования: В исследование включены больные СТДР. Критериями включения в исследование явились: а) наличие смешанного тревожного и депрессивного расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 ^41.2), б) информированное согласие пациента.
В исследование не включались больные с диагнозами: тревожная депрессия в рамках (аффективного) расстройства настроения, дистимия, шизофрения, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), тревожные и депрессивные расстройства органической природы. Нами обследовано 32 больных СТДР, находившихся на стационарном лечении в Республиканском научно-практическом центре психического здоровья МЗ Республики Казахстан. Средний возраст обследованных составил 47лет. Распределение по полу: мужчин - 9 (28,125%), женщин - 23 (71,875%). Высшее образование имели 21 (65,4%) исследуемых, остальные 11 (34,4%) - среднее, среднее специальное образование
Анализ личностных свойств обследованных выявил в 5 (15,65%) случаях гармонический сбалансированный склад, в 27 - 84,35% - акцентуированный склад личности. По типу акцентуаций больные распределились следующим образом: истероидный — 10 чел. (40,625%), психастенический — 8 (31,25%), астеноневротический -5, сензитивный — 4(12,5%) Больные поступали в психиатрический стационар после многократных обращений к врачам общей практики и различным узким специалистам -хирургам, неврологам, гинекологам и др.; а также к народным целителям. В ходе проведенных исследований не были выявлены какие-нибудь значимые подтверждения определённых соматических, неврологических заболеваний. Только потом больные попадали в поле зрения психиатров или психотерапевтов.
У исследованных пациентов СТДР возникало в условиях нескладывающихся семейных отношений (алкоголизация мужа, конфликты с родными), финансовых сложностей или нездоровых отношений на работе. Однако эта ситуация часто не находила отражения в высказываниях больных, они не связывали возникшие у них болезненные расстройства с травмирующей ситуацией. Методы исследования: Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-анамнестический. Для оценки тяжести депрессии в динамике использовалась шкала Бека. Для самооценки тяжести расстройств тревожного спектра в динамике использовалась шкала Шихана. При поступлении и выписке проводилось тестирование, определялась глубина тревоги, степень ее выраженности и степень выраженности депрессии.
128
Вестник КазНМУ №3-2017
Результаты и обсуждение: Установлено, что в клинике СТРД выявлялась умеренно выраженная тревога и депрессия.
Тревога проявлялась у больных в тревожном содержании мыслей, возникало предчувствие несуществующей грозящей опасности. Тревога проецировалась в будущее, появлялась тревожная озабоченность, беспокойство о будущих неудачах. Больные испытывали страх перед своим будущим, формировалась склонность к тревожным опасениям, без видимых причин возникал страх ожидания неопределенной угрозы, опасности, несчастья. Немотивированный страх, как правило, носил беспредметный, бессодержательный характер. При этом больные жаловались на чувство внутреннего напряжения, невозможность расслабиться, отдохнуть. У всех больных возникало чувство внутреннего беспокойства, иногда сопровождавшееся раздражительностью и
негативистическими реакциями. Двигательные проявления тревоги характеризовались мышечным напряжением. Больные жаловались на ухудшение памяти, трудности в сосредоточении внимания, быструю утомляемость. Во всех случаях тревога в равной степени сочеталась с депрессией. Подавленное настроение проявлялось преимущественно ощущением грусти, слезливостью, без чувства выраженной тоски с витальным оттенком. В высказываниях больных звучали больше сетования на судьбу, несправедливое отношение к себе, а не идеи виновности или самообвинения, если и винили себя, то за реальные ошибки, совершенные в прошлом, с сожалением говорили о собственной несостоятельности. Подавленное настроение подвергалось адекватным колебаниям в ответ на изменения ситуации, например, оживление, улыбка в ответ на приятные сообщения. Не выявлялось четкой суточной динамики состояния, не была выражена моторная заторможенность. Вместе с тем у больных отмечалась утрата способности получать удовольствие, жалобы на снижение побуждений к деятельности, снижение интересов. У 2 больных (6,25 %) с сензитивным типом акцентуации, несмотря на отрицание суицидальных мыслей, отмечались антивитальные переживания без суицидальных тенденций: у больных возникали мысли: «зачем дальше жить?», они рассуждали о малоценности жизни, бесперспективности существования, при этом суицидальных намерений не было. Астеническая симптоматика проявлялась в жалобах на слабость, «упадок сил», «нет энергии», разбитость. Больные жаловались на снижение работоспособности, утомляемость. В структуре астенического синдрома выступали нарушения сна, чаще затруднение засыпания.
Вегетативные и соматические симптомы тревожных и депрессивных расстройств проявлялись в колебаниях артериального давления, учащенном сердцебиении, гипергидрозе, бледности или покраснении кожи, сухости во рту, потере аппетита, в единичных случаях незначительном снижении массы тела, незначительном снижении либидо. Больные предъявляли жалобы на головные боли, которые были непостоянными, обычно локализовались в затылочной, теменной областях, Реже головные боли носили распирающий характер. Часть больных испытывали преходящие колющие боли в области сердца, ощущения тяжести в грудной клетке, «как-будто трудно дышать», «спазмы» по ходу кишечника, боли в области живота. В некоторых случаях происходило усложнение клиники СТДР присоединением сенесто-ипохондрических или фобических расстройств.
У части больных (15 больных) с преимущественно астеноневротической и истероидной акцентуацией отмечено присоединение коморбидной сенесто-ипохондрической симптоматики, проявлявшейся в ипохондрической фиксации на соматических, астенических, вегетативных нарушениях, повышенном внимании к болезненным ощущениям. У больных возникали различного рода сенестопатии, локализованные преимущественно в голове, реже - в области сердца, спины. Больные жаловались на чувство жара в области затылка, «стягивания», в голове, «как-будто что-то передвигается сверху вниз» «онемение» в голове, сердце «как-будто замыкает» «жжение» в руках и спине. Сенестопатии сопровождались ипохондрической
озабоченностью, настороженностью по поводу состояния своего здоровья, обеспокоенностью физическим «нездоровьем». Больные «допускали» возможность «серьезной болезни», однако эти идеи носили характер тревожных опасений, не подвергались дальнейшей разработке. Ипохондрические тревожные опасения отличались нестойкостью, изменчивостью, коррелировали с тревожно- депрессивной симптоматикой, усиливаясь по мере углубления или дезактуализируясь по мере ее редукции с критической оценкой своего состояния. Этим ипохондрические высказывания, опасения за свое здоровье отличались от сверценных и доминирующих идей. У психастенических личностей (8 больных) зачастую формировалась фобическая симптоматика. На фоне нарастающей тревоги и депрессивных расстройств с соматовегетативными проявлениями у больных возникал страх смерти, сочетающийся с ипохондрическими фобиями. Больные испытывали страх, что «сердце разорвется», страх, что у них неизлечимая болезнь. Даже незначительные изменения вегетативных, соматических симптомов тревожно-депрессивного расстройства становились поводом для обострения страхов. Клинически страхи часто сопровождались двигательным беспокойством,
неусидчивостью. Больные требовали консультаций специалистов, перевода в реанимационное отделение. Фобии сопровождались ограничительным поведением, избеганием ситуаций, вызывающих тревогу. Уменьшение глубины тревожно-депрессивного расстройства
способствовало снижению интенсивности фобической симптоматики, ее полной редукции и в последующем эти состояния не повторялись, что позволяло дифференцировать эти состояния с паническими атаками, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождались иными психопатологическими
симптомами.
Современные подходы к терапии СТДР, учитывая сложную клинико-психопатологическую структуру этих состояний, требуют комплексного психофармакологического воздействия, направленного на равномерную редукцию всех психопатологических составляющих: тревоги, депрессии, астенических, сомато-вегетативных расстройств, сенесто-ипохондрических или фобических включений. В сочетании с психофармакотерапией рекомендуется проведение психотерапия.
Психофармакологическая терапия. Стратегия медикаментозной терапии тревожно-депрессивных
состояний направлена на купирование тревоги и депрессии, стабилизацию деятельности вегетативной системы, устранение или уменьшение уровня астенических и соматических расстройств, редукцию сенесто-ипохондрических, фобических включений. Для быстрого облегчения состояния больных, снижения уровня тревоги, улучшения сна краткосрочно могут быть использованы транквилизаторы, в частности, бензодиазепины, обладающие выраженным
анксиолитическим, седативным, снотворным эффектами. Вместе с тем бензодиазепины ассоциированы с такими побочными эффектами, как седация и когнитивный дефицит, симптомы отмены.
Основные клинические стратегии фармакологического лечения СТДР антидепрессантами: эффективно воздействовать против широкого спектра тревожных и депрессивных симптомов, обладать благоприятным спектром переносимости и взаимодействия с другими препаратами, отсутствие симптомов отмены. Этим требованиям в полной мере отвечают селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС). Препаратами первой линии при фармакотерапии тревожных и депрессивных расстройств можно назвать Флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил), обладающие выраженными тимолептическими и анксиолитическими эффектами [7, 8 ,9]. Представители антидепрессантов группы СИОЗСН, которые блокируют обратный захват как серотонина (5-гидрокситриптамин), так и норадреналина (норэпинефрин): иксел (милнаципран), симбалта (дулоксетин), обладая выраженным терапевтическим эффектом при тревоге и
депрессии, способствуют купированию сомато-
вегетативных, астенических расстройств. Инновационные возможности терапии СТДР открывает применение агомелатина (вальдоксан), антагониста серотониновых 5-НТ2С-рецепторов, агониста
мелатониновых рецепторов. Препарат оказывает эффективное воздействие на коморбидную тревожную и депрессивную симптоматику с соматическими
расстройствами [10,11].
При лечении СТДР применяются нейролептики, имеющие в своем спектре психофармакологической активности мягкий седативный, антитревожный эффекты при минимальной выраженности побочных явлений. Из типичных нейролептиков наиболее оправдано применение хлорпротиксена (труксал). Помимо седативного эффекта хлорпротиксен оказывает умеренное антидепрессивное действие. В более легких случаях мягкий седативный эффект при минимальной выраженности побочных явлений оказывают тиоридазин (сонапакс, меллерил). Ввиду своей более высокой переносимости средством выбора являются также атипичные антипсихотики: клозапин (лепонекс), сульпирид (эглонил, просульпин, бетамакс), рисперидон, оланзапин и кветиапин. Использование данных препаратов позволяет быстро облегчить состояние больных, снизить уровень тревоги, ипохондрической фиксации, улучшить сон.
По мере снижения интенсивности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов повышалась социальная и трудовая активность.
В сочетании с психофармакотерапией рекомендуется психотерапия. Наибольшую эффективность показала краткосрочная когнитивно-поведенческая терапия, во время которой пациенты учатся отслеживать тревожные опасения и другие негативные мысли, адекватно оценивать и трансформировать их в позитивные. Пациенты избавляются от симптомов заболевания, таких, как раздражительность, чувство внутреннего напряжения, беспокойство о будущих неудачах, ожидание несчастья. Обучение пациента навыкам релаксации способствует уменьшению или даже купированию тревожности. Выводы: Клинические проявления СТДР характеризуются умеренно выраженной тревогой и депрессией в сочетании с астенической и соматовегетативной симптоматикой. В некоторых случаях клиника СТДР усложняется присоединением сенесто-ипохондрических или фобических расстройств. Современные подходы к терапии СТДР, учитывая сложную клинико-психопатологическую структуру этих состояний, требуют комплексного психофармакологического воздействия и применения психотерапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 World Health Organization. International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Geneva: World Health Organization. 2000.
2 Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Суетин М.Е.Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. No 2. С. 32-43
3 Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Перевод на русский язык под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. - Санкт-Петербург: «Оверлайд». - 1994. - 303 с.
4 Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. - М.: Медицина. - 1999. - Т. 2. - С.527
5 Roy-Byrne P, Katon W., Broadhead W. E. et al. Subsyndromal («mixed") anxiety-depression in primary care//J. Gen. Intern. Med. 1994. № 9. P.507-512.
6 Ormel J., Oldehinkel T, Brilman E. et al. Outcome of depression and anxiety in primary care//Arch. Gen. Psychiatry. 1993. № 50. P. 759766.
7 Allgulander С, et al. WCA recommendations for the long-term treatment of generalized anxiety disorder//CNS Spectrums, 2003. Vol. 8 (Suppl. 1). P. 53-61
8 Baldwin DS, Huusom АКТ, Maehlum E. Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder / / Br. J. Psychiatry. 2006. Vol. 189. P. 264-272
9 Bandelow B, Behnke K, Lenoir S. Sertraline versus paroxetine in the treatment of panic disorder: A multinational randomized doubleblind 15 week study / / Eur Neuropsychopharmacol. - 2002. - Vol. 12. - P. 364-364.
10 Иванов С. В. Вальдоксан (агомелатин) при терапии умеренных и тяжелых депрессий непсихотического уровня в амбулаторной и госпитальной практике (результаты Российского мультицентрового исследования „ХРОНОС").//Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - № 6. - С. 14-17.
11 Смулевич А. Б., Андрющенко А. В. Бескова Д. А. Терапия непсихотических депрессий антидепрессантом агомелатином (Вальдоксан): результаты наблюдательного многоцентрового исследования „РИТМ" // Психиатрия и психофармакотерапия. -2010. - Т. 12. - № 4. - C. 4-11.
М.Ш. Джамантаева, А.А. Сулейменова, В.С. Бойко, А.К. Маркаев, А.О. Турсун, Ф.Н. Нурмухамад
АРАЛАС УРЕЙЛ1 МЕН ДЕПРЕССИВТ1 Б¥ЗЫЛЫСТАРДЫН, КЕЙБ1Р КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЯЛЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1,
ЗАМАНАУИ ТЕРАПИЯ ТЭСГЛ1
tywh: Бул ма;алада аралас урейл1 мен депрессивт бузылыстардыц клинико-психопатологияльщ ерешелштер1мен заманауй ем тэйлдерь уретмен депрессия озиндш диагностикалы; категория ретшде ;арастырылады.
TYWH4i сездер: аралас урейл1 мен депрессивт бузылыстар, клинико-психопатологиялы; бузылыстар, сенесто-ипохондриялы; фобиялы; бузылыстар, ем шараныц ерекшелштерь
M.Sh. Jamantayeva, A.A. Suleymenova, V.S. Boyko, A.K. Markayev, A.O. Tursun, F. N.Nurmuchamad
SOME CLINICAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES OF MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS, MODERN APPROACHES
TO THERAPY
Resume: The paper discusses the clinical-psychopathological features and approaches to therapy of anxiety-depressive disorders, widespread in clinical practice, when anxiety in combination with depression acts is an independent diagnostic category of mixed anxiety-depressive disorder.
Keywords: mixed anxiety-depressive disorder, clinical psychopathological disorders, senesto-hypochondriacal, phobic disorders, features of therapeutic approaches.
