CC BY
166
Психосоматические соотношения при гастроинтестинальных заболеваниях в практике врача-терапевта*
Карташова И.Г.
Psychosomatic relations in gastro-intestinal diseases in therapeutic practice
Kartashova I.G.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, г. Томск
© Карташова И.Г.
Изучены особенности психосоматических соотношений у 140 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и синдромом раздраженного кишечника (СРК) с невротическими и аффективными расстройствами. При анализе результатов клинико-эндоскопического, клинико-психопатологического, психологических методов исследования выявлен полиморфизм психопатологических расстройств, затрудняющий дифференциальную диагностику и лечение ЯБ ДПК и СРК, что требует комплексного подхода к терапии ко-морбидной гастроинтестинальной и пограничной психической патологии, включающей наряду с соматотроп-ными препаратами средства психотропного действия.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, психопатологические расстройства, психосоматические соотношения, коморбидность гастроинтестинальной и психической патологии.
We have studied peculiarities of psychosomatic relations in 140 duodenal ulcer (DU) and irritable bowel syndrome (IBS) patients having neurotic and psychic disorders. Analysis of results of clinical-endoscopic, clinical- psychopathological, and psychological methods has revealed polymorphism of psychopatholo-gical disorders hampering differential diagnostics and treatment of DU and IBS. This requires a combined approach to therapy of comorbid gastro-intestinal and borderline mental pathologies with both somatotrophic and psychotropic agents.
Key words: duodenal ulcer, irritable bowel syndrome, psychopathological disorders, psychosomatic relations, comorbidity of gastro-intestinal and mental pathologies.
УДК 616.89-092.12:616.34-008.1/.3
Введение
Изучение проблемы коморбидности (собо-лезненности) соматической и психической патологии, многообразия их соотношений приобретает все большую актуальность как в общей врачебной практике, так и в психиатрии. В своей повседневной работе врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач) нередко сталкиваются с клиническими случаями, которые невозможно объяснить только с позиции внутренней патологии. Разнообразные психопатологические расстройства, синдромы, симптомы, имеющие или самостоятельную динамику, или наслаивающиеся на клиническую картину
соматической болезни, затрудняют дифференциальную диагностику и лечение, а также
своевременное распознавание, что особенно важно в первичном звене медицинской помощи
[6].
В современной медицине особенно актуальны вопросы изучения психоэмоционального состояния гастроэнтерологических больных. Это обусловлено ростом гастроинтестинальных заболеваний и их отрицательным влиянием на качество жизни лиц молодого и трудоспособного возраста [2, 10, 16, 17]. По данным Ю.А. Александровского (2002), при заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические
* Работа выполнена под руководством д-ра мед. наук, профессора Н.П. Гарганеевой д-ра мед. наук, академика РАМН, про- - - Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2008 43
проявления отсутствуют лишь у 10,3°% больных. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы.
Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой наиболее яркую модель психосоматических соотношений, исторически относящуюся к группе классической «Holy seven», и в настоящее время остается предметом дискуссии по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения [5, 18]. Высокая распространенность ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), частота осложнений, а также тенденция к росту психических расстройств пограничного уровня в условиях стрессогенных влияний современной жизни обусловливают социально-экономическую значимость данной проблемы с целью изучения социально-психологических предпосылок в формировании ЯБ. Несмотря на признание ведущей роли в этиологии ЯБ хеликобактерной инфекции, психосоматические аспекты не утратили актуальности и активно обсуждаются [1, 2, 11, 14]. С этих позиций ЯБ рассматривается как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные факторы, психосоматические, психосоциальные и иммунологические механизмы [18]. Признание многообразия причин ЯБ и сложность ее патогенеза, где изменение в любом звене взаимосвязанных факторов «агрессии» и «защиты» может нарушать их равновесие на различных уровнях (биологическом, личностном, социальном), позволяет отнести ЯБ к психосоматическим заболеваниям [12, 19, 21]. Изучение социальных и психосоциальных факторов, способствующих развитию заболеваний внутренних органов, относится к перспективным направлениям в развитии медицинских наук [3]. Более 50% пациентов с ЯБ реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики [19]. В определении особенностей коморбидной патологии выделяют глав-
ные, стержнем которых является личность пациента [15].
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого тесно переплетаются нарушения функции толстого кишечника и различные психопатологические образования [2, 7, 20], обусловливая неоднозначность трактовки нозологической принадлежности и терапевтической тактики. СРК является общей актуальной и пересекающейся проблемой для специалистов и внутренней медицины, и психиатрии [7, 13]. Междисциплинарный характер научных и практических исследований определяется и тем, что психиатрическая концепция трактует СРК как соматоформную вегетативную дисфункцию нижних отделов желудочно-кишечного тракта в рамках психопатологии ^45.32). В гастроэнтерологической классификации совокупность симптомов, составляющих СРК, рассматривается как полиэтиологическое хроническое дистрофическое воспалительное заболевание [8, 9], относящееся к рубрике заболеваний желудочно-кишечного тракта (К58). Этиология и патогенез сРК достаточно сложны и до конца не выяснены. Механизмы возникновения расстройств у больных с сРК связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника, ведущая роль при гастроинтестинальных заболеваниях отводится нарушениям вегетативной регуляции [2]. В настоящее время не вызывает сомнения ярко выраженный психосоматический компонент СРК, где придается значение участию нервно-психических, психоэмоциональных стрессовых факторов, под влиянием которых происходит формирование психосоматических расстройств, изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно-эвакуаторной функции кишечника и нарушение регулирующего эффекта гастроин-тестинальных гормонов, в том числе представленных в ЦНС [4, 9]. По оценкам различных авторов, встречаемость психических расстройств при СРК достигает 70—90% [7, 16, 19]. При этом гастроэнтерологические расстройства более чем в половине случаев манифестируют на
фоне уже сформировавшейся психической патологии.
Таким образом, язвенная болезнь и синдром раздраженного кишечника представляют идеальную модель для изучения психосоматических соотношений и вегетативных дисфункций. Терапевтическая тактика ведения пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями нуждается в новом подходе и требует использования в лечебном процессе препаратов, воздействующих не только на гастродуоденальную слизистую оболочку и функцию кишечника, но и корригирующих психопатологические расстройства, сомато- и психовегетативные симптомо-комплексы, что определяет показания для комплексной соматотропной терапии, психофармакотерапии и психотерапии.
Цель исследования — изучить особенности психосоматических соотношений при коморбид-ном течении гастроинтестинальных заболеваний у больных с невротическими и аффективными расстройствами.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе клиник НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН. В группу наблюдения были включены 140 пациентов отделения пограничных состояний (средний возраст (46,4 ± 10,4) года). Всего обследовано 43 мужчины (средний возраст (42,4 ± 11,3) года) и 97 женщин (средний возраст (48,2 ± 9,4) года) с гастроин-тестинальными заболеваниями, ранее наблюдавшихся у гастроэнтеролога по поводу ЯБ ДПК, синдрома раздраженного кишечника. Верификация диагноза ЯБ и СРК основывалась на данных клинико-эндоскопического исследования, СРК — Римских критериев iii (2006). Оценка психического состояния больных и диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического методов исследования и оценочной шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale (hars)). Исследование функции надсегментарного отдела вегетативной
нервной системы проводилось с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» А.М. Вейна [4].
Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. На момент госпитализации в отделение пограничных состояний в клинической картине наблюдаемых преобладала психопатологическая симптоматика, послужившая причиной обращения к психиатру.
В зависимости от выявленной гастроэнтерологической патологии все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 83 пациента (средний возраст (45,5 ± 8,4) года), из них 29 мужчин ( средний возраст (43,3 ± 8,1) года) и 54 женщины (средний возраст (46,9 ± 8,2) года) с Я Б ДПК.
По результатам эндоскопической диагностики язвенная болезнь выявлена в 17 (20,5%) случаях в фазе обострения, в 38 (45,8%) случаях в фазе неполной клинической ремиссии, в 28 (33,7%) — в фазе ремиссии в виде рубцовой деформации луковицы ДПК.
Вторая группа представлена 57 пациентами, средний возраст которых составил (43,6 ± 12,1) года, из них 14 мужчин (средний возраст (37,4 ± 15,7) года) и 43 женщины (средний возраст (46,6 ± 10,1) года) с СРК.
Диагноз синдрома раздраженного кишечника с преобладанием болевого синдрома был установлен у 27 (47,4%) пациентов, с преобладанием запоров у 19 (33,3%), с преобладанием диареи у 11 (19,3%) больных.
Для оценки клинических проявлений основной гастроинтестинальной патологии и психических расстройств имеет значение изучение соотношений среднего возраста больных, давности первых симптомов язвенной болезни и нарушений функции кишечника, а также давности возникновения первых симптомов психических нарушений.
Так, по данным проведенного анализа, средний возраст больных на момент обследования составил в группе ЯБ (45,5 ± 8,4) года, в группе СРК (43,6 ± 12,1) года. Возраст пациентов на момент появления первых клинических признаков гастроинтестинального заболевания в
группе больных ЯБ составил (39,4 ± 8,1) года; в группе больных СРК (40,6 ± 11,5) года. Продолжительность язвенной болезни по данным анамнеза составила (7,1 ± 4,9) года (от 1 мес до 15 лет), продолжительность СРК (2,5 ± 2,4) года (от 4 мес до 10 лет). При сравнительном анализе соотношения возраста начала психического заболевания и первых клинических признаков у больных ЯБ составили (38,9 ± 7,9) года и (39,4 ± 8,1) года, тогда как у больных с СРК (37,6 ± 11,5) года и (40,6 ± 11,5) года соответственно. В сравниваемых группах возраст начала психического расстройства опережает возраст появления первых симптомов соматического заболевания, что свидетельствует о возникновении гастроинтестинальных заболеваний на фоне сформировавшейся психопатологии.
Результаты проведенного исследования показали высокую сочетаемость ЯБ ДПК и СРК с полиморфной психопатологической клинической симптоматикой, относящейся к различным нозологическим формам психопатологии.
У 58 (41,4%) пациентов выявлялись невротические, связанные со стрессом и соматоформ-ные расстройства; у 41 (29,3%) аффективные расстройства (депрессивный эпизод различной степени тяжести); у 33 (23,6%) — органические расстройства (астеническое эмоционально-лабильное расстройство, органическое тревожное расстройство), у 8 (5,7%) — личностные, психологические и поведенческие расстройства.
Исследования основывались на методах статистического анализа полученных данных (statistica 6.0). Результаты представлены в виде среднего арифметического значения М и среднеквадратичного отклонения SD. При сравнении качественных показателей использовали критерий %2 в соответствии с условиями применения. Для описания работы применялись абсолютные и относительные частоты. За статистически значимые принимались различия при величине достигнутого уровня р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализируя причины поступления пациентов в стационар, установлена зависимость клиниче-
ских проявлений язвенной болезни, синдрома раздраженного кишечника от выраженности и воздействия психотравмирующих факторов (жизненные события) производственного, медицинского, семейно-бытового плана (х2 = 4,24; df = 1; р = 0,039). Наиболее значимыми психогенными факторами для всех групп оказались высокие психоэмоциональные нагрузки на рабочем месте (42%), семейные конфликты (33%), неудовлетворенность материальным положением (21%), потеря близкого человека (4%).
Клинико-психопатологические особенности течения заболевания у пациентов с ЯБ ДПК и СРК определялись текущим психическим состоянием и характером функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися соматовегетативными и психовегетативными симптомокомплексами, являющимися признаками коморбидной (соболезненной) психической и соматической патологии.
Структура психических расстройств у больных с ЯБ ДПК и СРК представлена на рис. 1. Невротические расстройства, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства были наиболее частыми психопатологическими проявлениями, встречающимися у больных с га-строинтестинальными заболеваниями, при этом у пациентов с язвенной болезнью ДПК в 32,5% случаев, тогда как у пациентов с СРК в 54,4% случаев (p = 0,009). Аффективные расстройства с ведущим депрессивным синдромом диагностированы в 36,2% случаев у пациентов с ЯБ ДПК и в 19,3% у больных с СРК ф = 0,03). Отмечено преобладание аффективных расстройств депрессивного характера у пациентов с язвенной болезнью ДПК. Органические расстройства с ведущей астенической симптоматикой (органическое астеническое расстройство) выявлялись в группе пациентов с язвенной болезнью ДПК в 25,3% случаев, у больных с СРК в 21,1% случаев (р = 0,583 ). Личностные расстройства составили в группе ЯБ ДПК 6,0%, в группе СРК 5,2%, статистически значимых различий не выявлено ф = 0,373). Следует отметить, что органические и личностные расстройства у больных и ЯБ, и СРК встречались преимущественно в ка-
честве коморбидной патологии с невротическими и аффективными расстройствами.
Язвенная болезнь Синдром раздраженного
Рис. 1. Структура психических расстройств у больных с га-строинтестинальными заболеваниями; Р4 — невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; Р3 — аффективные расстройства; Р60 — расстройства личности; Р06.0 — органическое
астеническое расстройство
Среди невротических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями наблюдались тревожно-фобические расстройства, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, расстройства адаптации ( депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция с преобладанием других эмоций, реакции на тяжелый стресс), сомато-формные расстройства (ипохондрическое расстройство), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, многообразие симптоматики и клинических проявлений которых оказывало влияние на особенности течения ЯБ и СРК.
Сопряженность невротических расстройств у 27 больных (10 мужчин и 17 женщин) ЯБ составила 32,5% случаев. Течение ЯБ в этом случае отличалось атипичностью алгического синдрома, его мозаичностью (р = 0,0008), полиморфизмом проявлений психопатологического синдрома, вегетативной лабильностью. Язвенная болезнь наблюдалась у женщин со смешанными чертами личности (истероэпилептоидными, истеровозбудимыми, истеропсихастеническими, мозаичными). Анализ личностных особенностей у мужчин показал, что ЯБ ДПК чаще встречается у лиц при психастеническом и тормозимом типах.
В группе больных с СРК удельный вес невротических расстройств, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств составил 54,4% случаев (20 женщин и 11 мужчин). Особенность клинических симптомов СРК у этих пациентов состояла в миграции абдоминалгий (0,0008), упорном дискомфорте, сопровождающемся вздутием живота (р = 0,00002), внезапны -ми позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника (р = 0,00001), изменением стула в виде диареи (р = 0,0001).
Особую группу составили пациенты с диареей и картиной ипохондрического расстройства, в структуре которого выявлялась сенесто-патическая, канцерофобическая, кардиофобиче-ская симптоматика, затрудняющая первичную диагностику СРК. У больных с нозофобической симптоматикой алгии приобретали черты соответствующих заболеваний, пациенты были фиксированы на болевых ощущениях.
Типичным для алгического синдрома являлось периодическое рецидивирование абдоми-налгий, связанное с психотравмирующей ситуацией.
В структуре аффективной симптоматики с ведущим депрессивным синдромом у 30 пациентов (9 мужчин и 21 женщина) с ЯБ доминировали соматические проявления депрессии, представленные стойким снижением аппетита, чувством неприятного привкуса во рту, снижением массы тела, абдоминалгиями, склонностью к запорам, затрудняющие распознавание симптомов язвенной болезни. У 11 больных (2 мужчин и 9 женщин) с СРК и расстройствами депрессивного спектра симптомы депрессии сочетались с явлениями гипомоторной дискинезии толстой кишки и болевым синдромом. Пациенты предъявляли жалобы на запоры и абдоминалгии, которые характеризовались монотонностью, однотипностью локализации и неопределенностью болевых ощущений. Запоры носили длительный характер, нередко сопровождались отсутствием позывов на дефекацию, ощущением переполнения кишечника, торпидностью к проводимой послабляющей терапии (р = 0,0001).
Коморбидность органического астенического расстройства с ЯБ и СРК отягощалась у больных обеих групп симптомами астении. Астеническая симптоматика, нарастающая с годами, выявлялась преимущественно у лиц старшего возраста и определялась непреходящим ощущением слабости во всем теле, непереносимостью интеллектуальных, эмоциональных и физических нагрузок в ответ на любое напряжение, обострением болевых ощущений, диспепсических симптомов и нарушением частоты стула. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести нагрузки степени и длительности обострения алгической симптоматики при га-строинтестинальных заболеваниях. Личностные расстройства, коморбидные невротическим и аффективным расстройствам, диагностировались преимущественно у пациентов с ЯБ и СРК молодого возраста.
Обследование больных с ЯБ ДПК и СРК позволило выявить наличие разнообразных со-матовегетативных и психовегетативных проявлений в структуре ведущих психопатологических расстройств по типу гипервентиляционного синдрома (90%), ощущение кома в горле и нехватки воздуха, кардиального (86%) (тахикардия, неустойчивость уровня артериального давления, кардиалгии), цефалгического (83%) синдромов, парастезий и зябкости (72%), потливости (71%). Эмоциональная неустойчивость и раздражительность наблюдались у всех больных в 100% случаев, ощущение внутреннего напряжения — в 90%, тревожность с пароксизмами страха смерти — в 97,5%. У пациентов с преобладанием астенической симптоматики наиболее частыми были цефалгический и агрипнический синдромы, при этом в 89% случаев разнообразные по характеру и интенсивности головные боли. Инсомния встречалась в 88% случаев.
Оценка уровня вегетативных нарушений, проведенная с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» А.М. Вейна, показала, что количество баллов в каждой группе больных с ЯБ ДПК и СРК значительно превышало норму и составило от 20 до 25 баллов (в норме количество баллов менее 15).
Сочетание соматовегетативных и психовегетативных симптомов и основных психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астении) у больных с гастроинтестинальными заболеваниями отражено на рис. 2.
(^Депрёсси^_(^Астения^)
рматовегетативные ндромы у больных ЯБ и СРК
Цефалгии
Рис. 2. СЬ*,виие 1 симптомов и синдромов и основных психопатологических расстройств
у больных с гастроинтестинальными заболеваниями
Заключение
В сравнительном аспекте психопатологическая симптоматика у больных с гастроинтести-нальными заболеваниями была представлена ведущими синдромами тревоги, депрессии, астении. Расстройства депрессивного спектра превалировали у пациентов с язвенной болезнью ДПК. В группе больных с СРК на первый план выступали невротические расстройства, среди которых преобладала тревожная симптоматика. Органическое астеническое расстройство в одинаковой степени встречалось при язвенной болезни и синдроме раздраженного кишечника. Личностные расстройства представлены в качестве ко-морбидной патологии с невротическими и аффективными расстройствами.
В клинической картине больных не менее значимыми являлись общие соматовегетатив-ные и психовегетативные симптомы и симпто-мокомплексы в структуре психопатологических расстройств, перекрывающие классические признаки гастроинтестинальных заболеваний, что затрудняет дифференциальную диагностику и лечение язвенной болезни и синдрома раздраженного кишечника.
Многообразие и полиморфизм выявляемой психопатологической симптоматики у больных язвенной болезнью ДПК и СРК предопределяет обязательное взаимодействие специалистов терапевтического и психиатрического профиля. Это способствует расширению медицинской помощи пациентам: включение в лечебный процесс
наряду с медикаментозными средствами соматического действия психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков), а также психотерапевтических методов в проведении комплексной терапии гастроинтести-нальных заболеваний как в практике врача-терапевта, так и психиатра.
Литература
1. Белобородова Э.И., Писаренко И.В., Дорохова Т.А. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа личности и эффективности дифференцированной психотропной терапии // Терапевт. арх. 2002. № 8. С. 60—64.
2. Белобородова Э.И., Ласточкина Л.А., Плотникова Е.Ю., Наумова Е.Л. Вегетативные и психосоматические расстройства. Кемерово, 2004. С. 105—140.
3. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. М., 1985. 256 с.
4.
Сведения об авторах
5. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Ред. А.М. Вейн. М.: Мед. информ. агентство, 2000. С. 752.
6. Гарганеева Н.П. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больной с психопатологическими расстройствами пограничного уровня // Врач. 2006. С. 34—37.
7. Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф. Психосоматическая ориентация в общей врачебной практике // Кли-нич. медицина. 2001. № 8. С. 60—63.
8.Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Т.
2. № 2. С. 45—49.
9. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей. М.: РГА,
1999. 28 с.
10. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазано-ва. М.: Миклош, 2007. 602 с.
11. Избранные лекции по гастроэнтерологии // Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. М.: Мед-пресс, 2001. С. 54—82.
12. КоркинаМ.В., Марилов В.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журн. неврологии и психиатрии. 1998. Вып. 11.
С. 30—32.
13.Леонтьева В.А., Беляева Г.С., Колесников И.Ю., Смирнова А.А. Особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью // Клинич. медицина. 2007. № 3. С. 51—53.
14. Маев И.В., Барденштейн Л.М., Антоненко О.М. и др. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клинич. медицина. 2002. № 11. С. 8.
15.Миронычев Г.Н., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопр-октологии. 1996. № 3. С. 35—40.
16. Семке В.Я. Клиническая персонология. Томск: МГП «РАСКО », 2 001. 376 с.
17. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Мед. информ. агентство, 2003. 432 с.
18. Соловьёва А.Д., Шептулин А.А., Аннамамедо-ва Ж.Р. Состояние эмоционально-личностной сферы у больных некоторыми гастроэнтерологическими заболеваниями // Клинич. медицина. 1997.
№ 1. С. 27—28.
19. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) // Клинич. медицина. 1994.
№ 1. С. 65—67.
20. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Депрессивный синдром в гастроэнтерологии: диагностика и лечение // Клинич. медицина. 2007. № 5. С. 15—23.
21. Drossman D.A., Corrazziari E., Talley N.J. Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disordes // Gut. 1999. V. 45. № 2 (Suppl. 11). Р. 1—81.
22. Lewin J., Lewis S. Organic and psychosocial risk factors for duodenal ulcer // J. Psychosomatic. Research. 1995. V. 39. P. 531—548.
Поступила в редакцию 11.04.2008 г.
Карташова И.Г. Психосоматические соотношения при гастроинтестинальных заболеваниях в практике врача-терапевта
И.Г. Карташова — соискатель кафедры поликлинической терапии СибГМУ, врач-терапевт клиник НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск).
Для корреспонденции
Карташова Ирина Геннадьевна, e-mail: kirinag@mail.ru
