CC BY
374
ПАТОМОРФОЗ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В.И. Максимов, канд. мед. наук
Филиал ГБУЗ «Клиническая психиатрическая больница № 1
им. Н.А. Алексеева» ДЗМ, ПНД №13
Особенно важное значение патоморфоз имеет при заболевании шизофренией. Широкое применение нейролептиков привело к развитию явлений положительного и отрицательного лекарственного патоморфоза с изменением феноменологии и течения шизофрении, а также широкому распространению в популяции больных шизофренией хронических экстрапирамидных расстройств (С.Н. Мосолов, 2002). Диагноз шизофрении окончательно перестал быть симптомом фатального исхода в слабоумие.
Ключевые слова: патоморфоз, психические заболевания, шизофрения, нозологические формы.
Патоморфоз (от др.-греч. па0о<; — страдание, болезнь и дорф^ — вид, форма), иногда нозомор-фоз — изменение признаков отдельной болезни, так называемой нозологической формы, а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних факторов (биологических, социальных).
Согласно многим историческим артефактам и подтвержденным данным, симптомы и проявления многих болезней протекали неизменно в течение многих веков вплоть до начала XX века. Описания болезней, данные древними лекарями и дошедшие до наших дней из глубины веков, во многих случаях не утратили своей значимости до сих пор. Даже названия многих заболеваний, принятых в современной медицине, известны с глубокой древности (например, термин «диабет» ввел древнегреческий врач во II веке до н.э.). Однако начиная с XX века произошли существенные изменения в структуре болезней человека.
В результате широкой иммунизации населения и проведения масштабных санитарных профилактик в экономически развитых странах были ликвидированы многие инфекционные болезни. Резко изменилась не только общая заболеваемость и смертность, но и течение и клиника отдельных болезней. Крупозная пневмония, ранее часто приводившая к смерти, стала относительно редким заболеванием, как и брюшной ю тиф, сыпной тиф, чума, полиомиелит и другие распространенные ранее инфекции. Изменение условий жизни привело к снижению заболева-^ емости железодефицитными анемиями, авита-о1 минозами и т.д. Практически исчезли некоторые
детские инфекционные болезни. Скарлатина, дифтерия стали встречаться значительно реже. В то же время повышение продолжительности жизни привело к увеличению числа больных, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей и травматических повреждений. Возникли новые наследственные и профессиональные болезни, связанные с влиянием измененной внешней среды (например, развитие химической промышленности). Увеличилось количество различных форм аллергических заболеваний, в возникновении которых определенное значение придают побочному действию лекарственных средств. Всё это изменило общую «панораму» болезней — произошло изменение всей нозологической системы. И в ответ на эти изменения в 1929 г немецкий психолог Вильям Гельпах (Willy Hellpach) ввел новый термин «патоморфоз».
Причины патоморфоза сложны и многообразны. Различают естественный (стойкий) и индуцированный (терапевтический, лекарственный) па-томорфоз. Предполагаемая возможная причина естественной эволюции болезни (естественный патоморфоз) кроется в эволюции патогенных свойств возбудителя (мутаций бактерий и вирусов), а также сдвигов в иммунном статусе человека (генетически закрепленная иммунизация организма). Примером такого патоморфоза является эволюция картины сифилиса, который в прошлом протекал как острое септическое заболевание с высокой летальностью, а сегодня поддается лечению с высоким процентом выздоровления. Однако наиболее существенна и достоверно доказана роль активных профилактических и лечебных мероприятий, особенно антибиотической терапии. Современная активная химиотерапия, гормонотерапия и другие методики изменяют картину болезни, лишая ее типичных черт. Это уже терапевтически обусловленный патоморфоз, резко изменивший не только картину многих болезней, но и заболеваемости.
Изучение патоморфоза психических заболеваний вносит значимые коррективы в критерии диагностики и нозографии. В основном в понятие патоморфоза вкладывают значение появившегося под воздействием внутренних и внешних факторов стойкого изменения патогенетической сущности процесса заболевания, которое находит свое отражение в изменении форм, клинической картины, течения заболеваний,
вплоть до исчезновения некоторых нозологии. В 1930 г Е.К. Краснушкин, выдвигая концепцию «психопатических синдромов жизненных форм психопатий», зависящих от соответствующей общественной среды и исторической эпохи, указывал на некоторые изменения клиники психопатий, ссылаясь на свои работы о вредных воздействиях атмосферы войны на формирование психики (1924). М.Я. Серейский в 1938 г после повсеместного введения в практику инсулиноте-рапии отмечал изменение течения шизофренического процесса. М.М. Исаев в 1947 г, а также В.Н. Мясищев (1948) в своих работах отмечали изменение клинических характеристик психопатий, а также стала более очевидной роль приобретенного предрасположения в их развитии. В 1966 г Н.Н. Аничков ввел понятие «нозомор-фоз», что по существу является патоморфозом соотношения между различными нозологическими единицами психических заболеваний. Н.Н. Аничков, в частности, указывал на увеличение удельного веса алкоголизма и исчезновение прогрессивного паралича. С.Г. Жислин (1965), ГЯ. Авруцкий (1968) рассматривали существенные изменения синдромогенеза под влиянием лекарственного патоморфоза при психофармакологическом лечении психических заболеваний. В 1975 г. ГЯ. Авруцким было описано формирование незавершенных психопатологических синдромов в процессе нейролептической терапии у больных шизофренией, где он разделял точку зрения С.Г Жислина о «широкой проблеме па-томорфоза шизофрении» и отмечал, что в таких случаях следует говорить о «динамике психопатологических явлений в ходе терапевтического воздействия или клиники терапии», считая допустимым употребление термина кратковременного и долговременного патоморфоза. Стойкие изменения в течении отдельных психозов ГЯ. Авруцкий называл динамическим патоморфозом. Эти понятия были широко использованы в работе Л.К. Хохлова (1974), где он выделил следующие варианты долговременного патоморфоза:
интернозоморфоз, т.е. изменение между различными нозологическими единицами (нозомор-фоз по Н.Н. Аничкову);
интранозоморфоз — изменение клинической картины определенного психического расстройства в пределах свойственных ему синдромов, соотношения симптомокомплексов, соотношения между формами течения внутри одной нозологии.
Вслед за Г.Я. Авруцким Л.К. Хохлов описывал динамический патоморфоз, который разделил на два варианта по характеру и динамике клинических проявлений: интердинамический — изменение соотношения между формами течения и интрадинамический — изменение развития синдромов или их последовательности в рамках одной психической нозологии. Интерсиндро-мальный патоморфоз включает в себя понятие
изменения соотношений симптомов в составе синдромов, а под интрасиндромальным патоморфозом следует понимать, когда эти изменения происходят в каком-то одном синдроме. Также автор предложил разделить по форме и качеству симптомов весь патоморфоз на гомогенный и гетерогенный. В первом случае симптомы являются наиболее свойственными данной измененной нозологии, а во втором случае происходит наиболее резкий качественный скачок, когда появляются симптомы, не свойственные ранее этому психическому заболеванию. Введенный в 1975 г. Г.Я Авруцким принцип деления патоморфоза по отношению к здоровью населения на отрицательный и положительный, а также предложенное в 1980 г С.Ф. Семёновым определение положительного патоморфоза как нормоморфоза, нашло свое отражение в работах И.И. Кутькова (1980), А.И. Плотичера (1980),
B.В. Сырейщикова (1981), В.Д. Тополянского (1986) и др. В 1979 г. В.Г. Корнетов и В.П. Самохвалов предложили разделить патоморфоз психических заболеваний по происхождению на две группы: эндогенный и экзогенный. О генетическом патоморфозе, связанном с эволюцией генотипа, обусловленной повышением гете-розиготности населения вследствие мировой тенденции увеличения миграции, писал в 1981 г.
A.Е. Двирский. О фармакологическом истинном патоморфозе писали Г.Я. Авруцкий (1975),
C.Ф. Семёнов (1980), А.В. Снежневский (1983) и др. Влияние на проявление бредовых расстройств культурно-исторических факторов описывал в 1978 г. С.Б. Семичов. В 1982 г. Б.В. Шостакович и Г. В. Морозов описали явления со-циокультурального патоморфоза психических заболеваний, обусловленного изменением психологической ценностной ориентации и взаимоотношений между различными группами людей в связи с резким увеличением объема поступающей информации и повышением культурно-образовательного уровня. Изучая влияния изменений физических и биохимических условий жизни на психику человека, Н.Е. Бачериков описал еще один вид патоморфоза психических заболеваний — экологический. В 1989 г.
B.В. Ковалёв совершил попытку систематизации и объединения разрозненных до этого знаний о патоморфозе психических заболеваний.
Таким образом, различают следующие виды патоморфоза.
Психогенный патоморфоз: неврозоподобные включения психогенного (и ятрогенного) происхождения за счет искажения «внутренней картины болезни» всё чаще наслаиваются на соматическую патологию и неблагоприятно действуют по принципу порочного круга.
Психосоматический патоморфоз: такие виды соматической патологии, как язвенная болезнь желудка и кишечника, многие сердечно-сосудистые заболевания, вегетативные
со
о сч
О!
СО
О CN
Ol
и псевдоневрологические расстройства, наиболее вероятно возникают в условиях острого или хронического психического стресса (так называемая психосоматическая конверсия).
Соматоформный патоморфоз: астено-ипо-хондрические расстройства в виде всевозможных «органных» жалоб всё чаще определяют домани-фестный период процессуальных заболеваний, а также доминируют в картине ларвированных (маскированных) депрессий.
Соматогенный патоморфоз: соматические болезни у психически больных имеют значительное влияние на картину психозов и непсихотических расстройств, на их течение и прогноз. Острые состояния, инфекционные и неинфекционные, нередко способствуют послаблению психопатологического процесса. Например, часто наблюдаемое премортальное «просветление» у слабоумных шизофреников.
Экологический патоморфоз: в силу дефи-цитарных расстройств и, следовательно, низкой социальной активности душевнобольные с течением времени скапливаются в неблагоприятных (экологически вредных) для проживания городских районах. Какая-либо достоверная связь утяжеления шизофренического процесса и неблагоприятной внешней среды не установлена, но вопрос об участии массивной экологической вредности в причинности болезни остается открытым (например, в 6-7 раз выросла заболеваемость шизофренией в зоне чернобыльской катастрофы). Вероятно, лучевая болезнь, за неимением своего эволюционного (защитного) патогенеза, из-за массивности внешней вредности (облучения) может вызывать трансформацию триггерных механизмов в каузальные.
Лекарственный патоморфоз: неадекватная и неполная длительная психофармакотерапия вкупе с осложнениями и отрицательным отношением душевнобольных к лечению приводят к зашториванию с диссимуляцией психопродуктивной симптоматики, к пролонгированию приступов шизофрении и к ухудшению качества ремиссий. При этом в клиническую картину могут привноситься депрессивные признаки.
Положительное влияние лекарственной терапии психозов связано с ускорением купирования острых состояний, созданием условий социализации психстационаров. По-видимому, в значительной степени с этим связано и сокращение частоты кататонических расстройств.
Таким образом, лекарственный патоморфоз шизофрении как результат медикаментозного воздействия на течение болезни складывается из суммы позитивного и негативного эффектов фармакотерапии психопатологического процесса.
Культуральный патоморфоз: урбанизация жизни отражается на течении шизофрении в виде нарастания частоты психопатоподобных нарушений и психопатоподобных эквивалентов аффективных расстройств, а также влечет усиление
алкоголизации и наркотизации душевнобольных, их деклассирование и увеличение числа бомжей. Преобладание форм трудовой занятости в обществе — квалифицированные или примитивные виды труда — влияет на возможности трудовой реадаптации. Наконец, «плоды просвещения» определяют фабулу галлюцинаторных и бредовых переживаний.
Перечисленные факторы культурального (социального) влияния на болезненный процесс объективно существуют и действуют в целом и негативно, и деструктивно. В противоположность им повсеместно создается и реализуется система воздействия факторов субъективных и положительных. Таковым выступает известный комплекс социореадаптационных программ. Здесь — социализация и нестеснение стационарных больных, электрическое освещение, телевидение, доступность печатной продукции, лечебные производства, спортивные и культурные программы, творчество больных, участие психологов, психотерапевтов и социальных работников в лечебно-реадаптационных мероприятиях и т.д. и т.п.
Частным эффектом подобного комплексного воздействия (вместе с адекватной лекарственной терапией) можно считать уменьшение частоты кататонических и других тяжелых психических расстройств.
Культуральный патоморфоз в психиатрии включает и трансформации истерических реакций. Они простираются от значительного урежения банальных обмороков у барышень, «лишавшихся чувств» по малейшему поводу, до фактического исчезновения острых реакций типа ганзеровского синдрома, пуэрилизма, псевдо-деменции и синдрома «одичания» в судебных ситуациях. В последних случаях прослеживается связь исчезновения перечисленных психозов с упразднением неоправданных карательных мер. Однако в последние десятилетия вновь стали отмечаться острые психогении, что обусловлено такими макросоциальными стрессами, как этнические конфликты, локальные войны и вынужденные миграции.
О «ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ»
В сущности они являют собой варианты реактивных психозов с патогенезом контраста экстремальной и мирной жизни (вьетнамский, афганский, чеченский и тому подобные синдромы).
Явно временной, а также этногеографический и культуральный характер носят часто выявляемые коллективные тревожные и индивидуальные панические расстройства (атаки) и др. Здесь следует заметить, что все периоды социальной истории, сопряженные с экономической, политической и другой нестабильностью, как правило,
являют миру сонм оракулов, чудотворцев, экстрасенсов и других манипуляторов массовым сознанием. Этим объясняются всплески псевдорелигиозности, нездорового интереса к оккультизму и ко всяким паранормальным явлениям. Социальные эпидемии, видимо, связаны с повышенной склонностью граждан к критическому массообразова-нию в силу вышеуказанных причин либо с механикой возникновения индуцированных психозов (наличие аффективно заряженного индуктора со слепой убежденностью в своей правоте и толпы парциально-инфантильных реципиентов). К шизофрении, тем более к ее причинности, всё названное отношения не имеет. Обыкновенно наши пациенты-шизофреники, подобно кошке, которая гуляет сама по себе, надежно защищены от массовых психозов аутистической неконвенциональ-ностью, парадоксальной (не)чувствительностью (дерево и стекло) и просто чувственной тупостью.
Транскультуральный патоморфоз — относительно новый вид патоморфоза в психиатрии. Он также обусловлен изменением жизненного уклада в связи с миграцией групп населения, взаимопроникновением культур и издержек ментальности, расово-этническими и языковыми барьерами в новой среде, конфликтами смены поколений в этих условиях. Психопатологический аспект данного патоморфоза связан с депрессивными реакциями разной степени в ответ на слом жизненного стереотипа, утрату бывшего прежде социального статуса, неприятие, отторжение и дискриминацию.
Особенно важное значение патоморфоз имеет при заболевании шизофренией. Так, как отметил С.Н. Мосолов (2002), широкое применение нейролептиков привело к развитию явлений положительного и отрицательного лекарственного патоморфоза с изменением феноменологии и течения шизофрении, а также широкому распространению в популяции больных шизофренией хронических экстрапирамидных расстройств. Диагноз шизофрении окончательно перестал быть симптомом фатального исхода в слабоумие, и граница между прогредиентным и фазным типом течения сместилась в сторону фаз. Значительно реже стали наблюдаться такие основополагающие проявления шизофрении, как аутизм, конечное дефектное состояние, вторичная кататония, и многие симптомы, которые ранее расценивались как необратимые, оказались подверженными терапевтическому воздействию. Вместе с тем участились случаи непрерывного вялого течения с преобладанием стертых неразвернутых психотических форм, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, резистентных к нейролептической терапии, а также явления интолерантности. Любопытно, что естественный экономический эксперимент с резким ухудшением лекарственного обеспечения психиатрических больниц в период «перестройки» в целом подтвердил гипотезу Г.Я. Авруцкого
о преобладании в патоморфозе психозов лекарственного генеза над общебиологическим. В процессе перерыва нейролептической терапии, особенно в периферических больницах, вновь участились случаи злокачественного течения с появлением шизофазии, тяжелых кататониче-ских и гебефренных состояний, вплоть до возобновления почти забытого врачами зондового кормления. Последующее улучшение снабжения быстро вернуло ситуацию в прежнее положение, а более широкое внедрение нового поколения антипсихотиков позволило существенно гуманизировать терапевтический процесс и достигнуть у некоторых больных шизофренией невиданного ранее уровня ресоциализации и воздействия на негативную симптоматику.
Также различают истинный и ложный пато-морфоз. К истинному относится биологический (лекарственный, экологический, генетический, вызванный патоморфозом соматических заболеваний), социальный (социокультуральный, демографический, связанный с совершенствованием системы организации лечебно-профилактической помощи), смешанный (возрастной, половой, популяционный). Ложный патоморфоз связан с изменением общих концепций психической болезни и психического здоровья и взаимоотношения между ними, с эволюцией клинико-нозологических и этиологических концепций, с совершенствованием клинической и лабораторной диагностики, с административными и экономическими мерами.
Особенно показательно развитие ложного патоморфоза шизофрении, связанного с введением Международной классификации болезней 10 пересмотра. До этого классификация шизофрении строилась на исторически сложившемся нозологическом принципе, и выделялись формы заболевания по типу течения и прогредиентно-сти. Тогда шизофрения подразделялась на непрерывно текущую и приступообразную. Непрерывно текущая делилась на грубо прогредиентную (ядерную), прогредиентную (параноидную) и малопрогредиентную (вялотекущую). Приступообразная шизофрения в свою очередь подразделялась на приступообразно-прогредиентную (шубообразную) и приступообразно-малопро-гредиентную (периодическую). С принятием МКБ-10, во многом основанной на искусственно привнесенных эклектических принципах DSM-III и DSM-IIIR, всё радикально изменилось. Теперь шизофрения подразделяется на собственно шизофрению, выделяемую по нозологическому принципу, шизотипическое расстройство, выделяемое по феноменологическому принципу, и шизоаффективное расстройство, выделяемое по клиническому принципу. Шизофрения за вычетом казуистических случаев диагностики гебефрени- ° ческой, кататонической, недифференцированной, остаточной, простой, сенестопатической шизофрении, а также постшизофренической
депрессии, свелась к параноидному типу. Классическое понимание параноидной шизофрении, характеризующейся непрерывно прогредиент-ным течением с обязательным наличием трех этапов — паранойяльного, параноидного и параф-ренного, а также конечного состояния, было забыто. В современную параноидную шизофрению собрано всё: и непрерывное течение, и эпизодическое течение, и с нарастающим дефектом, и со стабильным дефектом, и с отсутствием ремиссии, и с неполной ремиссией, и с полной ремиссией. По старым понятиям сюда включены все формы шизофрении, за исключением малопрогреди-ентной. А малоосознаваемое шизотипическое расстройство неожиданно включило в себя клинические типы малопрогредиентной шизофрении (псевдопсихопатический, псевдоневротический) и термин «бедная симптомами» шизофрения, заимствованный из экзотических экзистенциальных типологий простой формы шизофрении. Зато нашла себе место спорная концепция латентной шизофрении, т.е. «раннее слабоумие» в пограничной форме. Сложилась парадоксальная ситуация, когда термин «вялотекущая шизофрения» был изъят по политическим мотивам, а понятие «шизофрения без шизофрении» осталось.
Шизоаффективное расстройство в ненавязчивой форме прячет в себе приступообразно-малопрогредиентную шизофрению, причем разница между шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией с эпизодическим течением, стабильным дефектом и полной ремиссией — только количественная и зависит от предпочтений диагноста.
На практике до 90 % всех диагнозов шизоф-рений составляет параноидная шизофрения, хотя в классическом понимании параноидная шизофрения встречается редко. Таким образом, начиная с 1992 г. произошел колоссальный ложный патоморфоз диагностики шизофрении. Трудно предположить, как будет развиваться патоморфоз дальше, после принятия МКБ-11.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Зайцев С.Г. и др. Некоторые характеристики лекарственного патоморфоза на двух этапах развития психофармакотерапии // Журнал неврологии и психиатрии. - 1974. - № 9. -С. 1376-1383.
2. Жислин С.Г. Об изменении в течении и симптоматике психозов при лечении современными психотропными средствами // Вопросы психофармакологии. - М, 1962. - С. 7385.
3. Ковалев В.В. Социальное и биологическое при психических расстройствах / Биологические и социальные аспекты клиники и патогенеза психических заболеваний. - М.: Изд-во московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1986 - С. 7-22.
4. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // РМЖ. - 2002. -№ 12. - С. 560.
5. Наджаров P.A. Клиника и патогенез / Шизофрения. - М.: Мед., 1969. - С. 29-113.
6. Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б.В. Петровского. - 3-е изд. - М., 1982. - Т. 18. - С. 421-422.
7. Смулевич А.Б., Вартанян Ф.Е., Завидовская Г.И., Румянцева ГМ. Некоторые проблемы паморфоза шизофрении, связанного с применением психотропных средств // Вестник АМН СССР. - 1971. - № 5. - С. 7985.
8. Снежневский A.B. Клиника и патогенез / Шизофрения. - М.: Медицина, 1969 -С. 5-28.
9. Тиганов A.C. К вопросу о патоморфозе психических расстройств / Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (Т. 1). - СПб., 2009. - С. 620.
10. Хохлов Л.К. О патоморфозе психических заболеваний // Журнал неврологии и психиатрии. - 1974. - Т. 77, № 1. - С. 67-72.
11. Циркин С.Ю. Международное исследование шизофрении по программе ВОЗ // Журнал неврологии и психиатрии. -1987. - № 8. - С. 1198-1203.
Pathomorphism of mental diseases
V. I. Maximov, edging. medical sciences
DZM GBUZ Klinicheskaya psikhiatricheskaya bolnitsa N 1 im. N. A. Alekseeva branch, «Psychoneurological dispensary of N13»
Especially the pathomorphism is important at a disease of schizophrenia. Broad use of neuroleptics led to development of the phenomena of a positive and negative medicinal pathomorphism with change of phenomenology and a current of schizophrenia, and also to wide circulation in population of patients with schizophrenia of chronic extrapyramidal disorders (S. N. Mosolov, 2002). The diagnosis of schizophrenia finally stopped being a symptom of a fatal outcome in an aphrenia.
Keywords: pathomorphism, mental diseases, schizophrenia, nosological forms.
