CC BY
106КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© В.В. Горинов, 2014 Для корреспонденции
УДК 616.89-008-02 Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-79 E-mail: [email protected]
В.В. Горинов
Острые полиморфные психотические расстройства, ассоциированные со стрессом (преморбидные характеристики)
Acute polymorphic psychotic disorders associated with stress (premorbid traits)
V.V. Gorinov
The paper dwells on risk factors for acute polymorphic psychotic disorders development with and without symptoms of schizophrenia. Psychotic disorders were associated with stress. Family history, personality traits, contravention of ontogenesis are considered to be risk factors for psychosis development associated with stress. Key words: рsychogenics, acute polymorphic psychotic disorders, stress, schizophrenia, forensic psychiatric expertise
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье рассматриваются ранние предпосылки (факторы риска) развития острых полиморфных психотических расстройств с симптомами и без симптомов шизофрении. Психотические расстройства были ассоциированы со стрессом. Выявлено, что предпосылками развития психоза, ассоциированного со стрессом, являются наследственная отягощенность, личностные особенности, нарушения онтогенеза.
Ключевые слова: психогении, острые полиморфные психотические расстройства, стресс, шизофрения, судебно-психиатрическая экспертиза
Высокая частота манифестации психозов в психогенно травмирующих ситуациях (ассоциированных со стрессом) - актуальная проблема клинической и судебной психиатрии. В этом контексте важно изучать не только собственно клинические особенности психозов, но и преморбидные конституционально-личностные характеристики и неманифестные психопатологические состояния [2-5].
Вопросы чувствительности к стрессу рассматриваются преимущественно в контексте диатеза, суть которого сведена к существованию уязвимости (уЫпегаЬП^у), особой реактивности организма [10-13]. При исследовании этапов формирования психики можно обнаружить дизонтогении, определяющие недоразвитие функций. В системе адаптационных механизмов образуется слабое звено и в зависимости от периода онтогенеза формируется аномальная реакция на стресс, которая предопределяет структурно-динамические и прогностические характеристики психоза [5-7].
Одним из факторов, определяющих стрессовую уязвимость, является когнитивный дефицит [6-9]. Патофизиология когнитивного дефицита остается недостаточно ясной, тем не менее его раннее возникновение дает основание для предположения существова-
24
ния субстрата уязвимости. Наряду с отклонениями от раннего онтогенетического развития значение придается предшествующим развитию психозов патологическим эпизодам различной структуры, течению пубертатного криза [1, 18].
Психическая травма действует в сложном комплексе биологических, патопсихологических и психопатологических факторов. Главным оказывается не только неразрешимая и невыносимая проблема, но и человек с его возрастом, уровнем интеллектуального развития, темпераментом, эмоциональностью, самооценкой, осознанием травмы. К факторам риска относят также наличие психических расстройств в семье, генетический и ней-роэндокринный фон, негативный воспитательный опыт [14-17]. Существенное значение имеют аномалии личности.
Острые и транзиторные психозы, ассоциированные со стрессом, в клинической психиатрии известны с XIX столетия. Эти психотические расстройства (Р23) - клинически не однородная и до настоящего времени спорная группа. Разработчики МКБ-10 отмечают, что систематических клинических данных, которые могли бы дать возможность составить их концепцию, нет. Указывается, что диагностическую последовательность приоритетов определяют начало в течение 2 нед, наличие типичных синдромов и острого стресса. Типичными признаками являются быстро меняющаяся полиморфная картина состояния и наличие в ряде случаев шизофренических симптомов. Первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2 нед после стрессовых событий для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной культурной среде. Продолжительность психотического расстройства не должна превышать 1-3 мес.
В DSM-IV и DSM-V в группу психозов включены шизофреноформное расстройство и кратковременный реактивный психоз. К шизофренофор-мным расстройствам относят психозы с хорошим прогнозом в отличие от истинной шизофрении. Основные признаки - наличие преципитируещего фактора (стресс), острое начало, помрачение сознания, наличие депрессивных и истерических симптомов. Состояние должно продолжаться менее 6 мес. Для кратковременного реактивного психоза характерны сильный стресс, благополучный преморбид или наличие в нем личностной патологии.
В целях определения предикторов манифестации острых психотических расстройств, развившихся в условиях психотравмирующего воздействия, обследованы 50 чел. (все мужчины), проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 в исследование включены больные, состояние которых удовлетворяло критериям рубрик Р23. Им устанавливались диагнозы «Острое полиморф-
ное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» (1-я группа, 24 чел.) и «Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (2-я группа, 26 чел.). Все расстройства развивались после совершения криминальных деликтов, в ситуации следствия. Распределение больных в группах по возрасту, образованию, социальному статусу, а также по таким клинико-динамическим характеристикам, как возраст манифестации процесса, продолжительность заболевания, оказалось статистически сопоставимым.
Данные о наследственной отягощенности собирались на основании субъективного и объективного анамнеза. Наследственная отягощенность (зависимость от психоактивных веществ, органические психические расстройства и расстройства шизофренического спектра у родственников больных) в группах была одинаковой (57,3 и 55,1% соответственно). В 1-й группе наследственная отягощенность шизофренией была выше.
Патология беременности, родов и раннего периода развития чаще обнаруживалась в 1-й группе пациентов (с острыми психотическими расстройствами с симптомами шизофрении) (50,5 и 34,3%). Указанная патология, как и показатели наследственной отягощенности, непосредственного влияния на психогенную уязвимость больных не оказывала. Их действие было опосредованным. Прямым следствием этих генетических и биологических факторов явились нарушения психического развития, которые обусловили как когнитивные расстройства, так и особенности личности, вызванные асинхрониями развития.
При изучении анамнеза пациентов обеих групп обнаружены задержки в развитии речи, моторики, нарушения сна в первые годы жизни. В период обучения в школе у них наблюдались затруднения в освоении учебной программы, трудности общения со сверстниками, повышенная рассеянность и отвлекаемость внимания, приводившие к снижению успеваемости и др.
Расстройства памяти и внимания относятся к когнитивным нарушениям и связаны с биологическими вредностями пери- и постнатального периодов, тогда как расстройства ассоциативного процесса (в частности снижение уровня обобщения и абстрагирования), приводящие к снижению понятийного уровня, имеют преимущественно функциональный генез, возникая в результате дисгармоничного инфантилизма.
Обнаружено относительное преобладание функциональных когнитивных расстройств у больных с психотическими расстройствами с симптомами шизофрении.
Изучение психического состояния больных обеих групп установило гетерогенность аномалии личностной структуры пациентов. Преобладали субъекты с акцентуированными личностными чертами
Ф
25
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
без ведущего радикала - мозаичный тип (60%). В 1-й группе больных (с психотическими расстройствами с симптомами шизофрении) было больше пациентов с разной степенью выраженности в преморбиде личностных аномалий по шизоидному типу с заметным дефицитом эмоций, побуждений, низким энергетическим потенциалом, замкнутостью. Напротив, во 2-й группе больных (с психотическими расстройствами без симптомов шизофрении) отмечена иная дисгармония личностного склада с возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, высокой активностью, общительностью, эмоциональной экспрессией.
В анамнезе больных обеих групп можно отметить девиации от нормального раннего развития (49%), высокую частоту расстройств адаптации в виде реакций с нарушением эмоций или реакций с преобладанием нарушения поведения (80%), патологическое течение пубертатного криза (53%). Общее, что всех их объединяло, - дезадаптация во всех сферах деятельности. Дисгармония личностного склада, особенно заметно проявляющаяся во время кризовых возрастных периодов, сопровождалась трудностями приспособления к новым условиям микросоциума и формирования межличностных отношений. Высокая активность сочеталась с ограниченным кругом интересов и низкой успеваемостью. Ранний онтогенез был искажен, в 60% случаев пубертатный криз протекал с заметными патологическими проявлениями. Выявленное при психологическом обследовании снижение уровня обобщения, абстрагирования и понятийного уровня обнаруживалось в 2 раза чаще в 1-й группе больных.
Экспериментально-психологическое исследование, проведенное пациентам еще до назначения настоящей экспертизы (по прошлым делам) и направленное на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, особенностей коммуникации и самооценки, показало следующее.
Данные психологического эксперимента свидетельствовали о представленности у подавляющего большинства таких характеристик, как дефицит социальной направленности и социальной регуляции деятельности. Установлены следующие показатели: низкий уровень обобщения, нарушение мотивации, личностная незрелость, полезависимый стиль поведения. Наибольшая степень снижения показателей социальной перцепции и избирательности когнитивной деятельности, мотивации и регуляции, темпа деятельности, выраженные черты незрелости, уровня общения и эмоционального
реагирования отмечены у пациентов, которым был установлен диагноз «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении».
У 25% пациентов наряду с заметной личностной дисгармонией можно отметить наличие зависимости от психоактивных веществ, преимущественно от алкоголя. Примерно каждый третий из обследованных пациентов в группах уже был привлечен ранее к уголовной ответственности за правонарушения, направленные против жизни и здоровья личности.
Пубертатный дизонтогенез, развивавшийся в результате асинхроний развития основных структур личности, приводил к затруднениям обучения в старших классах, аутизации подростков с эмоциональной черствостью и жестокостью, подозрительностью, навязчивостями и сверхценными образованиями.
Особый интерес представляют преморбидные характеристики тех больных, у которых в структуре острого полиморфного психотического расстройства были отмечены симптомы шизофрении.
В период протекания пубертатного криза клинически значимым оказалось наличие некорригируе-мых патологических идей отношения, рудиментарных обманов восприятия по типу окликов. Эта продуктивная симптоматика расценивалась в рамках формирующейся зависимости от различных психоактивных веществ. У этих же больных в картине пубертатного криза преобладали также возрастные синдромы -гебоидный*, патологических сверхценных образований**, патологического фантазирования.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что достоверно преобладающие в группах особенности наследственности, патологии беременности и родов, специфика психического развития и когнитивные нарушения можно рассматривать как факторы риска развития полиморфных психотических расстройств в условиях психотравмирующего воздействия. Многие из приведенных предпосылок имеют патогенетические причинно-следственные отношения, образуя динамический континуум взаимосвязанных биологических, конституциональных и психологических факторов.
Доманифестный этап острых полиморфных психотических расстройств, ассоциированных со стрессом, характеризуется представленностью аномалий структуры личности пациентов, отклонениями в онтогенетическом развитии, высокой частотой патологических эпизодов (реакции с преобладанием нарушения эмоций и реакции с преобладанием нарушений поведения), преимущественно патологическим протеканием пубертатного периода, низким уровнем личностного функционирования.
* Гебоидные расстройства - нарушение в сфере влечений, заметное снижение уровня функционирования в социуме, наличие значительных поведенческих расстройств.
** Синдром сверхценных переживаний - дисморфомании, отдельные патологические сверхценные увлечения с охваченностью, недоступностью коррекции.
Литература
1. Вдовенко А.М. Юношеский эндогенный приступообразный психоз, манифестирующий приступом депрессивно-бредовой структуры: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2012. - 24 с.
2. Гончаров М.В. Эволюционная биология шизофрении (подходы к проблеме). Закономерность в дифференциации фенотипов спектра шизоидных аномалий (патологических и непатологических) // Рос. психиатр. журн. - 1998. -№ 3. - С. 31-37.
3. Ковалев В.В. Психический дизонтогенез как клинико-пато-генетическая проблема психиатрии детского возраста // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1981. - № 10. - С. 1505-1509.
4. Кузюкова А.А. Клиника и психопатология манифестных эндогенных психозов юношеского возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
5. Сергеев И.И., Петракова А.В. Варианты и клиника эндогенных транзиторных психозов // Соц. и клин. психиатрия. -2002. - № 4. - С. 19-23.
6. Снежневский А.В. Nosos et patbos schizopbreniae. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. - М., 1972. -С. 5-15.
7. Ушаков Г.К. Очерк онтогенеза уровней сознания // Проблемы сознания. - М., 1966. - С. 51-63.
8. Cannon T.D. Neurocognitive growth charts and psychosys: is the relationship predictive? // JAMA Psychiatry. - 2014. -Vol. 71 (4). - P. 361-362.
9. Correl C.U. Risk factors for medical deterioration of psychiatric inpatients: opportunities for early recognition
and prevention // Compz. Psychiatry. - 2011. - Vol. 53, N 7. -P. 968-974.
10. Elwood L.S. Cognitive vulnerabilties to the development of PTSD // Clin. Psychol. Rev. - 2009. - Vol. 29. - P. 87-100.
11. Horan W.P., Blanchard J.J. Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia: the role of individual differences in affective traits and coping // Schizophr. Res. - 2003. -Vol. 60. - P. 271-283.
12. Karsten J. Psychiatric history and subthreshold symptoms as predictors of the occurrence of depressive and anxiety disorders // Br. J. Psychiatry. - 2011. - Vol. 198. -P. 206-212.
13. Lauronen E. Course of illness, outcome and their predictors in schizophrenia // Acta Univ. Oul. D Medica 910. - Finland: Oulu, 2007. - 115 p.
14. Malla A. First-episode psychosis // Schizophr. Bull. - 2005. -Vol. 31, N 3. - P. 650-671.
15. Olsen K., Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: review of studies // Acta Psychiatr. Scand. - 2006. - Vol. 4. - P. 247-272.
16. Pavelic M.S. The influence of temperament and character of psychotic individuals on the possibility of committing criminal offenses // Coll. Antropol. - 2007. - Vol. 12. -P. 1179-1187.
17. Schaefer H. Die Begriffe «psychogenen» and «vegetativ» // Munch. Med. Wschr. - 1986. - Bd 128, N 41. - S. 693-694.
18. Susser E. et al. Delineation of acute and transient psychotic disorders in developing country setting // Br. J. Psychiatry. -1995. - Vol. 167, suppl. 2. - P. 216-219.
#
27
