CC BY
30СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Д.В. Дворин, 2016
УДК 343.148.3:616.89-008.441.33-07-0
Для корреспонденции
Дворин Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 E-mail: dv.doctor@bk.ru
Д.В. Дворин
Экспертные подходы в отношении больных наркоманией в свете изменений в законодательстве
Expert approaches to dealing with drug addicts in light of legislative developments
D.V. Dvorin
Reviewed are problems associated with optimizing the performance of expert committees in the context of possibilities provided by present-day legislation in keeping with the latest legislative innovations and a resultant increase in the volume of production of forensic-psychiatric expert evidence with regard to drug-addicted persons. The results showed their vulnerability and the need to refine their remit for conducting expert examinations in a criminal process. A certain algorithm was proposed to deal with issues within the frame of sections envisaged for alternative punishment under criminal law, treatment and medical rehabilitation. Keywords: drug addiction, treatment, rehabilitation, medical contraindications, forensic psychiatric examination, psychoactive substance, addiction, Russian Criminal Code
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В соответствии с последними законодательными новеллами и связанным с этим ростом объемов производства судебно-психиатрических экспертиз в отношении больных наркоманией рассматриваются вопросы по оптимизации деятельности экспертных комиссий в рамках возможностей, предоставляемых современным законодательством. Результаты показали их уязвимость и необходимость их конкретизации для проведения экспертизы в уголовном процессе. Предложен определенный алгоритм подхода для решения вопросов в рамках статей, предусмотренных для альтернативного уголовному наказанию лечения и медицинской реабилитации.
Ключевые слова: наркомания, лечение, реабилитация, медицинские противопоказания, судебно-психиатрическая экспертиза, психоактивные вещества, зависимость
В Постановлении Пленума Верховного суда Российской Федерации от 30.06.2015 № 30 «О внесении изменений в постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 15.06.2006 № 14 "О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами"» даны следующие указания: «заключение эксперта должно содержать вывод о наличии (отсутствии) у лица диагноза наркомании»; «нет ли медицинских противопоказаний для проведения лечения от такого заболевания» (п. 35.1, ст. 23); «срок, необходимый для проведения курса лечения конкретного больного от наркомании и его реабилитации, должен быть определен в заключении эксперта» (п. 35.2, ст. 23); «срок лечения не должен превышать 5 лет». Обязанность пройти лечение возлагается судом только на определенную категорию больных наркоманией: 1) ч. 5 ст. 73 УК РФ может быть применена к условно осужденным лицам; 2) ст. 72.1
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
4
УК РФ в соответствии со ст. 82.1 УК РФ - в отношении осужденных, впервые совершивших преступление, предусмотренное УК РФ ч. 1 ст. 228, ч. 1 ст. 231, ст. 233.
Федеральный закон от 25.11.2013 № 313-ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ» дополнил ст. 196 УПК РФ п. 3.2, согласно которому судебная экспертиза обязательно назначается, «если необходимо установить психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда имеются основания полагать, что данное лицо является больным наркоманией». Установление обязательного назначения экспертизы является логическим продолжением ранее принятых законодательных актов последних лет, которые в совокупности с уже действующими нормами уголовного законодательства направлены на создание системы понуждения правонарушителей, страдающих наркотической зависимостью, к лечению, медицинской и социальной реабилитации [1-3]. Федеральный закон от 25.11.2013 № 317-ФЗ «О внесение изменений в отдельные законодательные акты РФ и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов РФ по вопросам охраны здоровья граждан РФ» разделил ранее принятое понятие «медико-социальная реабилитация» (ст. 82.1 УК РФ) на «медицинскую реабилитацию» и «социальную реабилитацию», а также изменил терминологию на «медицинское обеспечение» в «медицинских организациях» (ст. 1, п. 1) в «сфере здравоохранения» (ст. 2, п. 2) и «социальное обеспечение», выполняемое социальными работниками. Федеральным законом № 313-ФЗ введены новые определения для больных наркоманией, такие как лечение, реабилитация, профилактические мероприятия, побуждение к лечению и реабилитации.
В соответствии с п. 1 ст. 40 Федерального закона Российской Федерации от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская реабилитация - это «комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество». Введение данного определения позволяет отойти от ранее укоренившегося термина «медико-социальная реабилитация»,
поскольку ранее отсутствовало четкое понимание того, кто и чем должен заниматься - органы здравоохранения или социального обеспечения. Иначе говоря, лечение и медицинскую реабилитацию осуществляют органы здравоохранения, а социальную реабилитацию - органы социального обеспечения.
Материал и цель исследования
В основу настоящей статьи положены анализируемые материалы постановлений Правительства Российской Федерации, федеральные законы, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации и т.п. в отношении лиц, зависимых от наркотических веществ. Если вопросы в отношении больных наркоманией в плане их освидетельствования, установления диагноза, принципов организации проведения альтернативного уголовному наказанию лечения и его контроля нашли свое отражение в ряде публикаций [1-6], то до настоящего времени наиболее сложными и неразработанными остаются вопросы о рекомендациях при определении сроков лечения, о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний к лечению от наркомании. Рассмотрение этих вопросов и является целью настоящей работы.
Результаты и обсуждление
Если ранее, согласно ст. 72.1 УК РФ, для принятия решения о лечении и медицинской реабилитации больного наркоманией в случае осуждения суду необходимо было выяснить 2 вопроса: «Страдает ли данное лицо наркоманией?» и «Нуждается ли оно в лечении, медицинской и (или) социальной реабилитации по поводу наркомании?», то теперь к ним добавилось еще 2: «Каков необходимый срок для проведения лечения конкретного больного наркоманией и его реабилитации?» и «Есть ли медицинские противопоказания для проведения лечения от наркомании?».
Для получения ответа на первые 2 вопроса было достаточно проведения однородной судебно-психи-атрической экспертизы (СПЭ), поскольку действующая классификация болезней (МКБ-10) относит наркоманию к категории психических расстройств (Р10). Пункт 3.2 ст. 196 УПК РФ актуализировал давнюю дискуссию о комплексной судебной нарколого-психиатрической экспертизе. Отсутствие специальности «судебно-наркологическая экспертиза» означает по сути отсутствие одноименной экспертизы. Следовательно, в настоящее время не существует ни однородной судебно-наркологичес-кой экспертизы, ни комплексной нарколого-психиатрической [7, 8].
В связи со спецификой в области наркологии на селекторном совещании в МЗ РФ было решено привлекать психиатра-нарколога или эксперта,
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
5
имеющего подготовку по специальности «психиатрия-наркология» [8]. В настоящее время в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России проводится переподготовка экспертов по «Дополнительной профессиональной программе повышения квалификации врачей-психиатров, судебно-психиатрических экспертов по теме «Актуальные вопросы психиатрии-наркологии». Все это имеет место в связи с вступившим в силу Постановлением Пленума Верховного суда РФ № 30.
Лечение, медицинская реабилитация и (или) социальная реабилитация больных наркоманией, получивших отсрочку от отбывания наказания, проводятся в соответствии со следующими нормативными документами [2, 3, 6]:
- Приказ МЗ РФ от 30.12.2015 N 1034 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ»;
- Стандартами медицинской помощи наркологическим больным с разными видами патологии, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации от 04.09.2012 (№ 124н-135н);
- Протоколом ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (7 50.3)» (Приказ МЗ РФ от 22.10.2003 № 500);
- Приказом МЗ РФ от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».
В соответствии с Приказом МЗ РФ от 22.10.2003 № 500 лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) был условно разделен на периоды (комплексы): восстановительный, собственно реабилитационный (адаптационный, интеграционный, стабилизационный этапы), профилактический. В приложении 2 к «Протоколу ведения больных» даны критерии разделения наркологических больных на 3 категории в зависимости от так называемого реабилитационного потенциала (РП) - высокого, среднего, низкого. Уровень РП это - интегральная характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса. РП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотива-ционные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больного наркоманией. Продолжительность ЛРП в целом и на различных его этапах зависит от РП больного наркоманией. Чем он выше, тем
меньше времени требуется для завершения курса данных мероприятий, чем ниже, тем более продолжительным будет курс.
Больные наркоманией, подпадающие под действие ст. 82.1 УК и 178.1 УИК, как правило, имеют низкий РП. У них отмечается интенсивное влечение к наркотическим веществам, вынуждающее их совершать противоправные действия, особенно в сфере незаконного оборота различных психоактивных веществ (ПАВ). Они в большинстве случаев вовлечены в асоциальные группы сверстников, имеющих негативные ценностные ориентации, у них отсутствует стойкая установка на лечение и воздержание от приема ПАВ. В связи с этим больные наркоманией, получившие отсрочку от отбывания наказания, должны проходить максимально длительный курс лечения и реабилитации [2]. В первую очередь это касается восстановительного периода и в значительной мере - собственно реабилитационного этапа. «Протокол ведения больных» и «Карта определения уровня реабилитационного потенциала...» должны заполняться непосредственно перед выбором того или иного вида терапии, что указано в разд. 2 «Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых в реабилитации больных наркоманией». Шкала критериев для оценки уровней РП приводится в табл. 1, а правила ее использования - в приложении 2 Приказа № 500. По результатам комплексной оценки (анамнеза, жалоб, соматоневрологического осмотра) психиатр-нарколог определяет уровень РП больного в соответствии со шкалой. Только после этого психиатр-нарколог совместно с членами реабилитационной бригады (психологом, специалистом по социальной работе и др.) участвует в составлении индивидуальной реабилитационной программы. После завершения каждого этапа члены бригады оценивают состояние больного и коллегиально выносят решение о его переводе на последующий этап или оставляют на прежнем этапе.
На любом указанном этапе у больных наркоманией могут возникать спонтанные краткосрочные рецидивы симптоматики острой интоксикации (даже в отсутствие реального употребления ПАВ, так называемая псевдоабстиненция, возникающая в результате биологического фактора) под воздействием средовых или индивидуально-психологических факторов [9, 10], что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения, противорецидивного лечения, проведения медицинской реабилитации. Общая продолжительность ЛРП в соответствии с Приказом № 500 в среднем должна составлять не менее двух лет с учетом становления стойкой ремиссии (выздоровления) и выбора амбулаторных или стационарных программ. Эффективность лечения зависит от правильной организации технологии ЛРП и индивидуально применяемых методов и подходов [3, 6, 10].
6
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
Таким образом, Приказ от 22.10.2003 № 500 свидетельствует о невозможности не только осуществить, но и определить при проведении СПЭ сроки лечения и реабилитации конкретного больного наркоманией, поскольку это достаточно трудоемкий процесс.
Подобное недоумение вызывает и п. 3.2 ст. 196 УПК РФ, касающийся определения «физического состояния» больного наркоманией. Данный ответ явно выходит за пределы специальных знаний эксперта-психиатра [6-8, 10], а в состав судебно-психиатрической комиссии врач-невролог и врач-терапевт не входят. Определение медицинских показаний (противопоказаний) к лечению больных ранее относилось к компетенции психиатров-наркологов, назначающих и осуществляющих лечение в государственных медицинских организациях сферы здравоохранения по месту жительства осужденного [6, 7, 10]. Известно, что у большинства больных довольно часто наблюдаются различные неврологические и соматические заболевания, при которых проведение полного курса лечения невозможно. Вместе с тем наличие противопоказаний к назначению тех или иных лекарственных веществ ни в коей мере не может служить препятствием к применению других методов лечения, имеющихся в распоряжении психиатров-наркологов. Это, естественно, ограничивает применение эффективных препаратов и действенных методов лечения, возможности использования всего арсенала терапевтических мер и в конечном итоге снижает результативность лечения. В соответствии с Приказом МЗ РФ о 29.12.2012 № 1705н (пп. 10, 13, 14) «реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются во взаимодействии со специалистами по профилю оказываемой медицинской помощи». Эксперты возлагали надежды на изменение данного положения. Однако вышло Постановление № 30, согласно которому эксперты должны определить сроки лечения для конкретного больного наркоманией и наличие (или отсутствие) противопоказаний к назначению лечения.
В настоящее время не существует регламентирующих нормативных документов о наличии тех или иных медицинских противопоказаний, хотя ранее они имели место. При назначении лечения в зависимости от тех или иных применяемых индивидуальных методов и подходов психиатр-нарколог наркологического учреждения должен руководствоваться Приказами № 124н-135н о сроках лечения конкретного синдрома наркомании в зависимости от различных ПАВ и условий его проведения (амбулаторного или стационарного). Так, например, при острой интоксикации он составляет 5 дней (Приказ № 129н); абстинентном состоянии 10 (Приказы № 124н,135н); абстинентном состоянии, осложненным делирием, - 14 (Приказ № 125н); син-
дроме зависимости стационарно - 28 (Приказ №133н), амбулаторно - 90 (Приказ № 134н); психотическом расстройстве - 30 (Приказ № 126н); пагубном употреблении - 10 (Приказы № 130н, 131н); амнестическом синдроме - 90 (Приказы № 127н, 128н). Если больной наркоманией будет проходить более длительный срок лечения, не предусмотренный «стандартами», оно не будет оплачиваться через бюджет. По окончании лечения пациент при наличии медицинских показаний должен направляться в медико-реабилитационные структурные подразделения медицинских организаций или в наркологические реабилитационные центры, оказывающие медико-социальную реабилитацию в стационарных условиях, а затем в медико-реабилитационные структурные подразделения медицинских организаций или в наркологические реабилитационные центры, оказывающие медико-социальную реабилитацию в амбулаторных условиях (Приказ № 1034 н). В ситуации СПЭ имеются лишь 2 стандарта - лечение конкретного синдрома наркомании (Приказы № 124н-135н) и медицинская реабилитация (Приказы № 500,1705н) с последующим диспансерным наблюдением в течение 3 лет (Приказ № 1034 н) и возможной социальной реабилитацией, но уже проводимой не в сфере медицинского обеспечения.
Следует отметить, что до настоящего времени отсутствуют какие-либо законодательные акты РФ о снятии наркологического (психического) диагноза. В существующем Приказе МЗ РФ от 30.12.2015 № 1034 н лишь говорится о снятии с того или иного вида диспансерного наблюдения (учета) в связи со стойкой ремиссией (выздоровлением) либо сменой места жительства, осуждением или смертью больного. В Приказе МЗ РФ от 31.12.2002 № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений» (приложение 3) и Инструкции по заполнению формы № 030-1/У-02 указано, что «снятие диагноза психического (наркологического) заболевания возможно лишь в случае ранее ошибочно установленного диагноза лицу, не страдающему психическим расстройством».
По мнению ряда авторов [5-8, 10], п. 3.2 ст. 196 УПК не учитывает, а лишь декларирует назначение СПЭ всем подозреваемым и обвиняемым, в отношении которых есть основания полагать, что они являются больными наркоманией. Судебно-следственные органы стали назначать ее проведение всем подозреваемым и обвиняемым, в отношении которых есть основания полагать наличие у них наркомании, в том числе и тем, которые под действие указанных в Постановлении № 30 статей УК РФ не подпадают.
Однако законодатель, по-видимому, не предполагал, что при установлении диагноза наркомании
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
7
экспертная комиссия может рекомендовать и иные меры медицинского характера, не предусмотренные постановлением № 30: например, при рекомендациях СПЭ больным наркоманией ч. 2 ст. 22 УК РФ (в соответствии с пунктом «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ) или ст. 21 УК РФ. В таком случае суд вправе назначить принудительные меры медицинского характера, а при признании обвиняемых вменяемыми и вынесении условного осуждения суд вправе обязать пройти лечение не только от наркомании, но и от алкоголизма и токсикомании в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК РФ за совершенное правонарушение любого характера.
При наличии объективно подтвержденной психиатрами-наркологами ремиссии продолжительностью не менее 2 лет суд может освободить осужденного, прошедшего курс лечения и медицинской реабилитации по поводу наркомании, от отбывания наказания или оставшейся части наказания. Освобождение от наказания касается и тех лиц, которые были приговорены к лишению свободы на срок, больший, чем 2 года [2]. Однако в Постановлении № 30 говорится, что срок лечения и реабилитации не должен превышать 5 лет. В связи с этим возникает вопрос: если максимальный срок наказания, предусмотренный в редакции ч. 1 ст. 228 УК РФ, составляет 3 года, то о каком альтернативном уголовному наказанию лечении может идти речь? По-видимому, здесь можно говорить о диспансерном наблюдении после проведенного лечения и медицинской реабилитации в течение 3 лет в соответствии с Приказом МЗ РФ № 1034 н.
Экспертные подходы
При ответах на поставленные вопросы экспертам необходимо указать на наличие или отсутствие диагноза наркомании, поскольку после осуждения больной наркоманией может изъявить желание пройти лечение и реабилитационные мероприятия и ему будет отсрочено наказание до становления стойкой ремиссии (выздоровления) от наркомании. Ниже приведены рекомендуемые нами ответы экспертов:
1.«Подэкспертный в настоящее время страдает (не страдает) наркоманией, нуждается (не нуждается) в лечении и медицинской реабилитации».
Вторая и основная часть экспертного заключения содержит указание на наличие «стойкой ремиссии» (выздоровления) или ее отсутствие, поскольку не всегда можно оценить ее длительность и качество в связи с отсутствием необходимых объективных данных, отрицанием или искажением больным имевших в прошлом достоверных ранее клинических проявлений психических расстройств, присущих наркомании. Например, необходимых объективных показаний от лиц из ближайшего окружения
обследуемого, данных медицинской документации, токсико-химических результатов исследования, характеристик с места жительства (регистрации), работы, органов внутренних дел и т.п. При ответе о наличии «стойкой ремиссии» (выздоровления) от наркомании следует указать на воздержание от наркотических веществ (или любого ПАВ, в том числе новых потенцирующих опасных ПАВ, психотропных веществ - ПВ) именно в настоящее время, так как после СПЭ под влиянием различных факторов (биологических, средовых, индивидуально-психологических, поведенческих) может произойти срыв или рецидив заболевания.
2. «Подэкспертный в настоящее время находится в стадии «стойкой ремиссии» (выздоровления) от наркомании и от каких-либо психоактивных и психотропных веществ и он не нуждается в лечении и медицинской реабилитации». Необходимо указать, что именно от ПАВ или ПВ, поскольку, прекратив употреблять наркотические средства, пациент начинает злоупотреблять спиртными напитками, или психотропными веществами, или новыми потенциально опасными ПАВ.
3. «Подэкспертный в настоящее время страдает наркоманией, находится в стадии ремиссии (воздержании - по МКБ-10) от каких-либо ПАВ, но нуждается в лечении и медицинской реабилитации». При этом необходимо обосновать, что именно в настоящее время (при проведении СПЭ) оценить качество ремиссии не представляется возможным, так как имели место срывы или рецидивы заболевания при употреблении тех или иных ПАВ или ПВ в результате биологических, индивидуально-психологических, стрессовых факторов. Также можно указать на не достаточные по продолжительности сроки для становления «стойкой ремиссии» (выздоровления) - менее 2 лет, отсутствие снятия с диспансерного учета, непосещение психиатра-нарколога, отказы от лечения и непрохождение этапов реабилитационных мероприятий. Можно отметить его не преуспевающую трудовую деятельность, конфликтные взаимоотношения в семье, негативные личностные особенности, а главное - наличие недостаточной критики к употреблению ПАВ или ПВ и т.п.
4. «По своему психическому состоянию в настоящее время у конкретного больного наркоманией медицинских противопоказаний для проведения лечения от наркомании нет. Лечение будет осуществляться в системе здравоохранения Российской Федерации по месту его жительства психиатром-наркологом в соответствии с Приказами МЗ РФ №124н-135н. В случае выявления угрожающих жизни состояний необходимо привлекать врачей -специалистов с высшим и послевузовским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ в соответствии с Приказами МЗ РФ № 1034 н и № 1705н».
8
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
По мнению специалистов ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского», в настоящее время нормативные документы не позволяют с большей долей достоверности ответить на поставленные судом вопросы о сроках лечения и медицинской реабилитации конкретного больного наркоманией, поскольку это зависит от многих составляющих, которые при проведении СПЭ невозможно осуществить в связи с достаточно трудоемким процессом. Практическая реализуемость приведенного Постановления № 30 и указания на его выполнение вызывают серьезные сомнения у судебно-психиатрических экспертов.
В связи с тем что требование об определении сроков лечения для судебных экспертов невыполнимо, по инициативе ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Генеральная прокуратура РФ 12.10.2015 обратилась в Верховный суд РФ с просьбой о внесении в Постановление № 30 соответствующих изменений. В своем ответе заместитель председателя Верховного суда РФ 10.11.2015 сообщил, что оно ориентировано на суды и не регламентирует деятельность экспертов; суды вправе ставить вопрос о сроке лечения и реабилитации перед экспертами. Для суда желательно, чтобы эксперт установил прогнозируемый срок лечения и реабилитации больного наркоманией подсудимого, поскольку это имеет значение для принятия судом решения об отсрочке отбывания наказания и длительности отсрочки. Однако при этом «суд не может обязать эксперта определить соответствующий срок в любом случае». ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» в связи с указанными разъяснениями считает, что на стадии экспертизы вопрос о сроке лечения конкретного больного наркоманией мог бы и должен бы решаться лечащим врачом психиатром-наркологом больного наркоманией непосредственно в ходе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. В связи с этим предлагается следующая формулировка ответа:
5. «В соответствии с действующими нормативными документами, регламентирующими организацию медицинской помощи по профилю "наркология", срок, необходимый для проведения курса лечения конкретного больного от наркомании и его медицинской реабилитации, определяется непосредственно в процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий и может меняться в зависимости от их эффективности. Современный уровень развития науки не позволяет определить указанный срок на этапе производства судебно-психиатрической экспертизы».
С одной стороны, я разделяю данную точку зрения, но с другой - возникает вопрос, как поступить суду в отношении больного наркоманией при его добровольном согласии пройти лечение: осудить и не применять отсрочку от отбывания наказания, поскольку отсутствует ответ о сроках лечения
и медицинской реабилитации, или вообще не применять отсрочку наказания. Следует отметить, что подобная практика существовала ранее и больные наркоманией не могли альтернативно уголовному наказанию пройти лечение от наркомании. Так,в 13 субъектах РФ (республиках Дагестан, Удмуртия, Чувашия, Алтайском крае, Амурской, Владимирской, Воронежской, Новгородской, Курганской, Рязанской, Самарской, Сахалинской областях, Ямало-Ненецком АО) СПЭ по ст. 196 УПК РФ, 73, 82.1 и 72.1 УК РФ СПЭ вообще не проводилась.
В экспертной практике, как правило, у больных наркоманией имеют место синдром патологического влечения к ПАВ и низкий РП. В соответствии с этим предусмотрены сроки лечения в течение 28 дней в условиях стационара или 90 дней амбу-латорно (Приказы № 132н, 133н) и медицинской реабилитации от 1,5 до 2 лет (Приказ № 500).
Поскольку суду «желательно» принять решение и знать прогнозируемый срок лечения и медицинской реабилитации при вынесении приговора об отсрочке от отбывания наказания предлагается следующий вариант ответа:
5.1. «Срок лечения больного наркоманией с наличием синдрома зависимости от наркомании, вызванным употреблением ПАВ, в условиях амбулаторного лечения составляет 90 дней (Приказы № 132н-133н), медицинской реабилитации -в стационарных условиях или дневном отделении стационара - 6 мес или 1,5 года в амбулаторных условиях (Приказ № 500). В последующем психиатр-нарколог определит дальнейшие сроки окончания или продолжения лечения и реабилитации больного наркоманией в зависимости от РП и установки на отказ от приема ПАВ».
Следует отметить, что данные формулировки приемлемы только в отношении граждан Российской Федерации или имеющих регистрацию на ее территории, поскольку надзор за лечением и реабилитацией предусмотрен по месту жительства больного наркоманией, а также распространяется только на: 1) ч. 5 ст. 73 УК РФ; 2) ст. 72.1 УК РФ в соответствии со ст. 82.1 УК РФ - в отношении осужденных, впервые совершивших преступление, предусмотренное УК РФ ч.1 ст. 228, ч.1 ст. 231, ст. 233.
Заключение
Ответы о наличии наркологического заболевания должны быть применены, по моему мнению, ко всем без исключения наркологическим больным, привлекаемым к уголовной ответственности (даже не предусмотренным Постановлением № 30), в отношении которых необходима рекомендация лечения, медицинская реабилитация и (или) социальная реабилитация. При проведении СПЭ эксперты не осведомлены, по каким в последующем ста-
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
тьям УК РФ следственно-судебные органы могут их трактовать (переквалифицировать, либо отменить), а также избрать те или иные меры наказания (осуждение, условное осуждение), вплоть до освобождения больных наркоманией от уголовной ответственности. При условном осуждении наркологического больного за совершенное правонарушение любого характера в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК суд может возложить на него обязанность пройти лечение.
Таким образом, ответ экспертов может быть таковым: «В настоящее время подэкспертный страдает наркоманией (алкоголизмом или токсикоманией), нуждается в лечении и медицинской реабилитации. В случае его осуждения данные действия могут быть осуществлены медицинской комиссией учреждения, исполняющей наказание в соответствии со ст. 18 УИН РФ; а в случае условного наказания -в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК РФ».
Литература
1. Клименко Т.В., Игонин А.Л., Дворин Д.В., Баранова О.В. Организация альтернативного уголовному наказанию лечения осужденных от наркомании и алкоголизма: Аналитический обзор. М. : ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», 2012. 51 с.
2. Игонин А.Л., Кекелидзе З.И., Клименко Т.В., Кошкина Е.А. и др. Организация лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией, совершивших преступление небольшой тяжести и получивших отсрочку отбывания наказания : методические рекомендации. М. : ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Росздрава,2013.23 с.
3. Игонин А.Л. Недобровольное лечение наркологических больных с учетом последних изменений в законодательстве // Правовые вопр. в здравоохр. 2015. № 1. С. 32-37.
4. Игонин А.Л., Баранова О.В., Кулагина Н.Е., Офтаев И.В. и др. Современные наркологические классификации с точки зрения их использования в экспертной практике // Наркология. 2014. № 4. С. 17-22.
5. Игонин А.Л., Баранова О.В., Кулагина Н.Е., Офтаев И.В. Диагностика и судебно-психиатрическая оценка различный состояний, вызываемых употреблением ПАВ (обзор) Сообщение 1-2 // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под
ред. В.В. Вандыша. М. : ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского», 2014. Вып. 11. С. 53-89.
6. Игонин А.Л., Кекелидзе З.И., Клименко Т.В., Офтаев И.В. Клиническая, правовая и экспертная оценка различных состояний, вызываемых употреблением ПАВ (с учетом последних изменений в российском законодательстве). М. : ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. 2015. 172 с.
7. Клименко Т.В., Гусева О.И., Романов А.А. Оптимизация производства судебно-психиатрической экспертизы лиц с наркотическими расстройствами в рамках действующего законодательства // Рос. психиатр. журн. 2015. № 2. С. 9-16.
8. Шишков С.Н. Некоторые проблемы комплексных экспертиз в судебной психиатрии. Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под ред. В.В. Вандыша. М. : ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. 2015. Вып. 12. С. 208-218.
9. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 28 с.
10. Дворин Д.В. Производство судебно-психиатрических экспертиз наркозависимых лиц в свете последних изменений в законодательстве. // Наркология. 2015. № 10 (166). С. 27-30.
References
Klimenko T.V., Igonin A.L., Dvorin D.V., Baranova O.V. Organization of the alternative treatment for drug addiction and alcoholism: Analytical Review. Moscow, 2012: 51. (in Russian) Igonin A.L., Kekelidze Z.I., Klimenko T.V., Koshkina E.A., Makushkin E.V., Shishkov S.N. Organization of the treatment and Medical Social Rehabilitation of drug addicts who have committed minor offenses and received a postponement of punishment. Methodical recommendations. Moscow, 2013: 23. (in Russian) Igonin A.L. Involuntary treatment of neurological patients taking into account the last changes in the legislation. Pravovye voprosy v zdravookhranenii [Legal Issues in Healthcare]. 2015; Vol. 1: 32-37. (in Russian)
Igonin A.L., Baranova O.V., Kulagina N.E., Oftayev I.V., et al. Modern narcological classifications from the point of view of their use in expert practice. Narkologiya [Narcology]. 2014; Vol. 4: 17-22. (in Russian)
Igonin A.L., Baranova O.V., Kulagina N.E., Oftayev I.V. Diagnostics and a forensic-psychiatric assessment various the states caused by the use surfactant (review) the Message 1-2. Judicial psychiatry. Actual
10.
problems. Edited by V.V. Vandysh. Moscow, 2014 (Iss. 11): 53-89. (in Russian)
Igonin A.L., Kekelidze Z.I., Klimenko T.V., Oftaev I.V. Clinical, legal and expert assessment of the various conditions caused by the use of surfactants (with the latest changes in the Russian legislation). Moscow: 2015: 172 p. (in Russian)
Klimenko T.V.,Guseva O.I., Romanov A.A. Optimization of production of forensic psychiatric examinations of persons with neurotic disorders in the framework of the current legislation. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2015. Vol. 2: 9-16. (in Russian) Shishkov S.N. Some problems of comprehensive expertise in forensic psychiatry. Forensic psychiatry. Current problems. Moscow, 2015. Issue 12: 208-18. (in Russian)
Vinnikova M.A. Remission with heroin addiction (clinic, stages of treatment, relapse prevention): Autoabstract of Diss. Moscow, 2004: 28 p. (in Russian)
Dvorin D.V. Production of forensic psychiatric examinations of drug addicts in the light of recent changes in legislation. Narkologiya [Narcology]. 2015. Vol. 10 (166): 27-30. (in Russian)
10
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
6
2
7.
3.
8.
4
9
5
