CC BY
37
УДК 616.36-002.2-022:578.825.11.1-053.2-036.1-07-08
Ж.Т. ДОСБАЕВА, М.З. АЖАХМЕТОВА, Д.К. ОМАРБЕКОВА, А.Б. ЕРКАСЫМОВА
Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова
КЛИНИКА ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ВПГ + ЦМВ С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗА
Холестаз у новорожденных и детей до 3 мес. с инфекционной патологией главным образом обусловлен внутриутробными инфекциями. При инфекциях, вызванные вирусом простого герпеса и цитомеловирус отмечены высокая частота патологического процесса.
Ключевые слова: новорожденные, синдром холестаза, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция.
Актуальность. Перинатальные инфекции являются основной причиной неонатального (фетального) гепатита и холестаза у детей. В целом болезни входящие TORCH-синдром (вирус простого герпеса, цитомеггаловирус, сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, листериоз) являются важной причиной перинатальной и детской патологии и смертности, особенно в Азиатских странах. По сообщениям специалистов из разных стран внутриутробные инфекции могут являться причиной мертворождения и ранней младенческой смертности в 40% случаях /Н.М. Богданова, 1996; В.В. Иванова, В.А.Цинзерлинг, Д.В. Комарова, С.С. Вашукова, В.Ф. Цинзерлинг, 1997/.
До сих пор частота инфицирования беременной женщины остается неизученным вопросом, различные авторы приводят разные цифры этого показателя - от 5 до 85% случаев, но большинство специалистов утверждают, что количество внутриутробной инфекций растет год от года /В.В. Иванова, О.А. Аксенов, 1988; А.А. Баранова, 1999/. Также, в литературе имеются
различные данные о частоте заражения плода при внутриутробном развитии, при рождении и ребенка до трехмесячного возраста - от 5 до 60 % случаев /И. Миллер, 1983; Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.П. Каск, 1999/.
Внутриутробные инфекции являются причиной многих патологий детей раннего возраста, как врожденных, так и приобретенных в течение первых 3-х месяцев жизни /Н.П. Шабалов, 2006/.
Материалы и методы исследований. Под наблюдением находились 104 детей с ВПГ+ ЦМВИ. При анализе анамнестических данных детей с синдромом холестаза, где в качестве этиологической причины было ВПГ+ЦМВ, выявлен высокий процент недоношенных (12,5%) и детей, родившихся с помощью кесарева сечения (7,7%).
В таблице 1 приведены данные по количеству недоношенных детей и детей, родившихся с помощью кесарева сечения.
Таблица 1 - Родоразрешения матерей детей ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза
Вид родоразрешения Количество P(%) ±m
Кесарево сечение 8 7,7 ±2,66
Недоношенность 13 12,5±3,29
Всего родоразрешилось 104 100
Поражение печени в группе детей с ВПГ+ЦМВ проявлялось следующим образом: диффузные изменения паренхимы печени - 100%, увеличение размеров печени - 100%, деформация желчного пузыря
- 20 случаев (19,2 %), ДЖВП по гипермоторному типу - 16 (15,4%). В нарушениях ЦНС у детей с холестазом, вызванным микст-инфекцией ВПГ+ЦМВ, наибольший удельный объем занимают ПЭП -76 случаев (73%), ГГС
- 75 (72%), ПВК - 24 (23%),ВЖК - 16 (15,4%), ПВО - 12
(11,5%). Патология желудочно-кишечного тракта наиболее часто наблюдалось срыгивание - 57,7 % , рвота - 3,9 %, дисбактериоз кишечника - 3,9%. Нарушения кроветворной системы, представленные главным образом анемиями - 11,6% (Рисунок 1). Диффузные изменения паренхимы селезенки - 11,5%. Патология почек: расширение чашечно-лоханочной системы -14,4%. Заболевания органов дыхания (5,8 %): бронхопневмонии (1,5%), ОРВИ (4,3%).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
М.-инф
Ш Поражение печени_И ЦНС_РЖКТ
Рисунок 1 - Число детей с поражениями внутренних органов при ВПГ+ ЦМВИ
Патологии при микст-инфекции также проявлялись нервной системы имели более тяжелый характер. О
более тяжело: диффузные изменения паренхимы печени других различиях описания будут даны ниже.
более выраженные, увеличение размеров печени в этой В таблице 2 представлены результаты общего анализа
группе детей более выражено, количество ярко крови по группе детей с ВПГ+ЦМВ - инфекцией выраженных желтух больше, нарушения центральной
Таблица 2 - Показатели гемограммы детей больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза_
Показатели Группы исследования
Новорожденные п = 27 1-3 мес п = 77 Контрольная группа п = 20
М ± т,% М ± т,% М ± т,%
Р1 Р2 Рз
Лейкоцитоз (9) 33,3 ± 9,06 (35)45,4±5,67*** (2) 10,0±6,70
Лимфоцитоз (10) 37,0 ± 9,3*** (4) 5,2±2,53 (2) 10,0±6,70
Нейтрофиллез (6)22,2±7,99 (42) 54,5±5,67 -
Палочкоядерные (2) 7,4±5,03 (9) 11,7 ±3,66 -
Моноцитоз (4) 14,8±6,83 (49) 63,6±5,48*** -
Ускорение СОЭ (5) 18,5±7,47 (27) 35,1±5,43 -
Анемия (4) 14,8 ±6,83 (25) 32,6±5,43 (6) 30,0±10,25
Достоверность различия показателей *** Р<0,001
В группе детей с микст-инфекцией (ВПГ+ЦМВ) в гемограмме большинство показателей превышают нормальные значения: лейкоцитоз; увеличение средних значений эозинофилов и нейтрофилов также с
превышением нормальных значений; значительный лимфоцитоз, превосходящий норму на 70%; моноцитоз -у половины больных детей, остальные показатели в пределах верхней границы нормальных значений.
Таблица 3 - Количество и соотношение детей с повышенными печеночными биохимическими показателями синдромом холестаза микст-этиологии ВПГ+ЦМВ (на момент поступления)
Показатели Группы исследования
Новорожденные n = 27 1-3 мес. n = 77 Контрольная группа N = 20
M ± m,% M ± m,% M ± m,%
Pi Р2 Рз
Общий билирубин (мкмоль/л) (27)100 (77)100*** (1)5,0±5,0
Прямой билирубин (мкмоль/л) (27)100 (77)100 -
АЛТ (цка^!) (2)7,4±5,03 (14)18,2±4,39 -
АСТ(мка1/!) (3)11,1±6,04 (13)16,9±4,27 -
ЩФ (цка1/!) (27)100 (77) 100 -
ПТП(цка1/!) (14)52,0±9,61*** (20)26,0±4,99 -
Тимоловая проба (Ед) (1)3,7±3,6 (2)2,6±1,81 -
Достоверность различия показателей ***Р<0,001.
В таблице 3 представлены данные о числе (%) больных микст-инфекцией ЦМВ+ВПГ, имеющих повышенные биохимические показатели поражения печени.
Основными маркерами холестаза являются билирубин и ЩФ. На рисунке 2 видно, что общий билирубин в среднем выше нормы более 11,5 раз за счет прямой фракции.
100 -мкмоль/j
1
Q билирубин общий □ билирубин прямой
~1 I I I I 1 1 I I I I г
у
ЦМВ+ВПГ
контроль
Рисунок 2 - Показатели общего и прямого билирубина в этиологических группах ВУИ при поступлении
и на момент выписки
Значения ЩФ выше нормативных 14,5 раз. В то же время показатели ГГТП в группе новорожденных у 14 детей (52,0±9,61%), а у 20 (26,0±4,99%) в группе 1-3 мес. детей не превышали нормы. Печеночные ферменты АЛТ и АСТ
были изменены значительно. Остальные показатели находятся в пределах нормальных значений. Для постановки диагноза использовались результаты ИФА с определением специфических антител (!§М и !§С)
160 -
140 -
120 -
80
60
40
20
0
у детей и их матерей все случаи холестаза с этиологией ВПГ+ЦМВ, прошедшие по отделению патологии новорожденных, подтверждены ИФА. В 95 % случаев титр ^ (ВПГ) был выше в 5-8 раз (средний уровень -
0,114±0,03: 1-ое исследование - 0,620±0,124; 2-ое исследование (через 14 дней) - 0,992±0,124) по сравнению с критической.
Таблица 4 - Динамика биохимических показателей у больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза при поступлении и выписке
При поступлении При выписке Контрольная группа
Показатели п=104 п=104 п=20
Билирубин общий 132,6±33,64 76,8±28,4* 13,5±5,5
(мкмоль/л)
Билирубин прямой 59,5±12,4* 25,6±9,1* 2,5±1,5
(мкмоль/л)
ЩФ (цка^1) 5,2±1,1 3,1±1,1* 0,3±0,2
ГГТП (цка1/1) 4,8±1,7 3,5±0,9 3,3±1,5
АЛТ (цка1/1) 0,46±0,22 0,23±0,17 0,2±0,1
АСТ (цка1/1) 0,41±0,19 0,26±0,53 0,25±0,15
Холестерин (мкмоль/л) 3,7±1,2 2,4±1,2 0,8±0,5
Тимоловая проба (Ед) 2,8±2,2 3,4±1,9 2,0±1,5
Достоверность различия показателей *Р<0,05
Таким образом, проведенные исследования выявили, что в этиологии холестаза у новорожденных детей до 3 мес. ведущую роль играют представители ВПГ и ЦМВ, которые в наших исследования превалировали в виде микст - инфекции - ВПГ + ЦМВ (52 %). Характерным для детей с данной микст - инфекцией был нередко встречавшийся отягощенный акушерский анамнез у их матерей, а также течение беременности с осложнениями.
В нарушениях ЦНС (73%) у детей с холестазом, вызванным микст-инфекцией ВПГ+ЦМВ, наиболее часто отмечены перинатальная энцефалопатия,
гипертензионно-гидроцефальный синдром,
перивентрикулярное кровоизлияние,
внутрижелудочковое кровоизлияние,
перивентрикулярный отек. В патологиях желудочно-кишечного тракта (65,5%) наиболее часто наблюдалось срыгивание, рвота, дисбактериоз кишечника. Нарушения
кроветворной системы (11,6%), представлены главным образом анемиями. Диффузные изменения паренхимы селезенки - 11,5%. Поражение почек (14,4): расширение чашечно-лоханочной системы. Заболевания органов дыхания (5,8%): бронхопневмонии, ОРВИ. Поражение печени имели место у всех больных ВПГ+ЦМВ.
Все случаи холестаза с этиологией ВПГ+ЦМВ была типична и более выражена, чем при моноинфекциях: более тяжелое общее состояние, желтушность кожи, иктеричность склер более выражены. Результаты общего анализа крови показали, что большинство показателей с микст - инфекцией ВПГ+ЦМВ выходят за границы нормальных значений. Биохимический анализ крови показал, что по основным маркерам холестатических нарушений (билирубин общий и прямой, ШФ) средние значения превышают как нормальные.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Айламазян Э. К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода // Рос. вестник перинатологии и педиатрии — 1999. - Т.44. — № 3. - С . 6-10.
2 Богданова Н. М. Развитие детей раннего возраста с внутри утробным заражением (инфицированием): автореф. ... канд. мед. наук. - СПб.: 1996. —С.20
3 6 Здоровье детей России: Состояние и проблемы // Под ред. А. А. Баранова. - М.: - 1999. - С.273.
4 Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. П. и др. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смертности // Педиатрия. — 1999. — № 1. - С. 4-10.
5 Инфекции во время беременности // Материалы учебного семинара ВОЗ: Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. - 2002. — Модуль 5.
6 Мухина Ю.Г., Дегтярева А.В. Холестаз у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В.Римарчук. - М.: 2002. - С. 306-351
Ж.Т. ДОСБАЕВА, М.З. АЖАХМЕТОВА, Д.К. ОМАРБЕКОВА, А.Б. ЕРКАСЫМОВА
С.Ж.Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц медицина университет/'
ЖАЙ ГЕРПЕС ЖЭНЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСТЫ ИНФЕКЦИЯМЕН ХОЛЕСТАЗ СИНДРОМЫНЫН
БАЛАЛАРДАГЫ КЛИНИКАСЫ
ТYйiн: Нэрестелер мен 3 айга дей'нп балалардагы холестаз синдромы жатыр ¡ш1л1к инфекциялармен шак;ырылган. Жай герпес жэне цитомеггаловирусты инфекция ккеэнде жи патологияльщ езгер1стер аныщалынады. Тyйшдi сездер: нэрестелер, холестаз синдромы, жай герпес вирусы, цитомеггаловирусты инфекция.
УДК 618.19-006.6-036.2(571.513)
М.ОГАНЕСЯН
к.м.н., доцент кафедры гигиены и экологии, Ереванский государственный медицинский университет им М. Гераци
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В АРМЕНИИ
Целью данного исследования является выделение особенности распространенности и заболеваемости раком молочной железы в Армении с 2005 по 2011 с учетом промышленного производства каждого марза. Общая тенденция свидетельствует об увеличении первичной заболеваемости РМЖ в Армении, с наиболее высоким уровнем заболеваемости в Ереване. Практически во всех марзах заболеваемость среди городского населения превышает таковую у сельского.
Ключевые слова: заболеваемость, распространенность, РМЖ, промышленность, окружающая среда, канцерогенез.
Введение. Настоящая работа является фрагментом широкомасштабного исследования, посвященного заболеваемости и смертности от рака различных локализаций в Армении и связи между этими показателями и медико-гигиеническими и медико -социальными характеристиками.
Рак молочной железы (РМЖ) является не только самой распространенной локализацией среди женского населения, но и ведущей причиной смерти практически во всем мире [8].
Так, только в США по прогнозу на 2013г. ожидается число заболевших 232340 и число смертей 39620 (Am. Cancer Society Statistic Article1. - 2013)
Что же касается Еврорегиона, куда входит и Армения, то здесь по состоянию на 2004г. было приблизительно 350 000 новых случаев, диагностируемых каждый год, а всего число больных достигало 1 300 000 человек [9], а по данным Levi F. et all. [8] смертность достигала 17,9 на 100 000 женского населения.
Отмечался рост заболеваемости и смертности в Еврорегионе в связи с присоединением в 2004г. новых 10 стран с 75-миллионым населением. Так, в 2006г. число женщин с впервые установленным диагнозом РМЖ достигло 430 000, а число смертных случаев - 132 000 (Responding to the challenge of cancer in Europe, 2008).
Эпидемиологическое исследование, проведенное ранее в Армении (Базикян Г.К., 2006) охватывало 12-летний период (1992-2004) и касалось заболеваемости по республике, которая затем была распределена по 5-и медико-географическим регионам, установленным в 1998г [1]. Согласно данным Г.К. Базикяна [2] заболеваемость РМЖ начинает увеличиваться с 1999г. и постоянно растет по всей стране с 647 новых случаев (в 1999г.) до 876 (в 2004г.). Наше исследование касается новых случаев заболевания (или первичной заболеваемости) охватывает период 2005-2011гг., что позволит провести сравнительную оценку динамики заболеваемости РМЖ в Армении.
Армения - это Ереван (столица) и 10 марзов (областей), каждый из которых имеет свою специфику промышленного развития: горнодобывающей (медь, молибден, алюминий, золото, хром, цинк, мышьяк, свинец, алюмосиликаты) и обогатительной (алюминий, золото, медь, молибден), химической (производство синтетического каучука, ацетилена, пластмассовых и резиновых изделий, карбида кальция, аммония), строительной (цемент, известь, гипс, туф, бентонит, цеолит, асбест, мрамор), энергетика (АЭС, ГРЭС, ТЭЦ). Все это располагается на территории 28,0 тыс. кв. км. Цель исследования - выделить особенности распространенности и заболеваемости раком молочной железы в Армении, с учетом промышленного
