CC BY
57
■ С. A. UAPbKOBA И АР. Пути РАЦИОНАЛИЗАЦИИ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на этапе поликлинической помоши
тельных исследований в отношении чувствительности Н. influenzae к известным антибактериальным препаратам.
Принимая во внимание факт преобладания «атипичных» возбудителей в этиологии ВП у школьников Екатеринбурга и результаты региональных данных по чувствительности пневмотропных возбудителей к антибиотикам оптимальными препаратами в условиях эмпирической терапии заболевания являются макролиды.
Выводы
1. Мониторинг назначений антибактериальных препаратов при лечении ВП у детей Екатеринбурга выявил высокий уровень полипрагмазии, несоответствие использования ЛС существующим рекомендациям и Областному формуляру ЛС, что снижает клиническую эффективность лечения, увеличивает экономические затраты и способствует росту резистентности пневмо-тропных бактерий.
2. Совокупность полученных клинико-этиологиче-ских и микробиологических результатов исследования свидетельствует о преобладании mixt возбудителей в развитии пневмонии у детей школьного возраста в Екатеринбурге. Среди этих сочетаний установлена ведущая роль «атипичных» патогенов независимо от времени года (86,6%).
3. Выявленные особенности позволяют обосновать в качестве приоритетных препаратов выбора для лечения ВП у детей старше 7 лет макролидные антибиотики, а не аминопенициллины, как это следует из национальных рекомендаций. Высокая резистентность (>25%) к ко-тримоксазолу диктует необходимость исключения данного препарата из списка ЛС, используемых для лечения пневмококковой инфекции.
4. Необходимо обновление знаний в области диагностики и лечения ВП у детей и внедрение протоколов лечения на амбулаторном этапе. Обучение педиатров должно подкрепляться и административными мерами —
периодическим пересмотром набора антибиотиков, включенных в льготные списки в свете новых региональных данных о чувствительности микроорганизмов и рекомендуемых терапевтических формуляров лекарственных средств.
Литература:
1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, asses-sent of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2001. — № 163. — P. 1730— 1754.
2. Смоленов И. В. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии / И. В. Смоленов, b. Г. Алексеева, Н. А. Смирнов // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Т. 4. — № 3. — С. 233—238.
3. Таточенко В. К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. — 2002. — № 10. — С. 56—60.
4. Геппе Н. А. Тактика лечения пневмоний у детей раннего возраста с использованием антибиотиков пенициллинового ряда / Н. А Геппе, А. В. Карпушкина // Consilium medicum. Приложение. — 2001. — № 2. — С. 7—11.
5. Левофлоксацин и новые макролиды при внебольничной пневмонии: статистический метаанализ / M. Jones et al // Pharmacoepidem. and Drag Safety. — 2001. — № 10. — suppl. 1.
6. NCCLS, Performance Standards for Antimicrobial Ausceptibili-ty Testing; Twelfth Informational Supplement. NCCLS document M100-S12 [1—56238—454—6]. NCCLS, 940. Pennsylvania. — 9087—1898. U.S.A., 2001.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 1). — ВОЗ. Женева., 1995.
8. Областной формуляр лекарственных средств. — Екатеринбург, 2001. — 110 с.
9. Сидоренко С. В. Проблемы этиотропной терапии внеболь-ничных инфекций дыхательных путей // ConsJlJum medJcum. — 2002. — Т. 4. — № 1. — С. 10—22.
10. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия внебольнич-ной пневмонии в амбулатоных условиях // ConsJlJum medJ-cum. — 2002. — Т. 4. — № 4. — С. 180—185.
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ В СТРУКТУРЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ ГОРОДСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
С. Г. Дроздова, Т. И. Долгих, Л. Н. Белослюдцева, Н. Ю. Власенко, Н. Л. Кмито, Е. И. Парикина, Т. П. Игнатович, Е. А. Гашина, Э. В. Нестеренко
Омская государственная медицинская академия, Городской клинический перинатальный центр, Омск
В статье представлена структура заболеваемости и летальности новорожденных по данным городского клинического перинатального центра (ГКПЦ) Омска. Показана ведущая роль внутриутробных инфекций в формировании патологии новорожденных, установлены материнские факторы риска.
Ключевые слова: новорожденный, внутриутробная инфекция, перинатальная патология
В последнее время проблема внутриутробного инфицирования плода является одной из наиболее актуальных проблем перинатологии. Частота инфицирования плода колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей [1]. Проспективные наблю-
дения, проведенные зарубежными исследователями, показали, что у 5—15% таких детей в ближайшие 2 года и в более поздние сроки проявляются различного рода отклонения: тяжелая энцефалопатия с развитием микроцефалии или гидроцефалии, дефекты
■ С. Г. йрозловл и ар. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости и смертности новорожденных перинатального центра
слуха, зрения, зубов, врожденные пороки развития, детский церебральный паралич, отставание в умственном развитии, нарушения поведения, плохая успеваемость в школе [2]. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробных инфекций по данным официальной статистики в России составляет 5,5% [3], тогда как по данным РГМУ МЗ Рф он достигает 90% [4].
В связи с этим нами изучена роль внутриутробных инфекций (ВУИ) в структуре заболеваемости и младенческой смертности на примере городского клинического перинатального центра (ГКПЦ) Омска, в котором функционируют 5 отделений, рассчитанных на 180 новорожденных. В структуру центра входит консультативная поликлиника на 220 посещений в смену, отделения функциональной диагностики, физиотерапевтическое, лабораторная служба. Проводится послеродовая реабилитация матерей.
За последние 5 лет (1998—2002 гг.) отмечается рост ВУИ в 2,2 раза. За исследуемый период основной патологией явились «состояния перинатального периода». В структуре заболеваемости на первом месте выступают поражения нервной системы: 73,29%, с незначительной динамикой по годам, на втором месте стоит инфекционная патология 16,44%, которая в структуре летальности вышла на первое место. Среди инфекционной патологии в структуре заболеваемости значительное место принадлежит ВУИ 30,93% случаев. Наиболее тяжелое течение имеют вирусные инфекции (герпетическая — ВПГИ и цитомегаловирусная — ЦМВИ), протекающие в виде моно- или микст-инфекций. Структура нозологических форм ВУИ представлена в таблице 1.
Диагноз ВУИ, выставленный в клинике имел подтверждение при обследовании параллельно крови и ликвора, гистологических исследованиях тканей и органов (аутопсии) и плаценты. Достоверных отличий в частоте выявления антигена ЦМВ и ВПГ в крови и лик-воре выявлено не было.
По материалам наших исследований следует отметить более высокую инфекционную заболеваемость среди недоношенных, чем у доношенных детей. Сам по себе факт преждевременных родов часто связан с инфицированием плодного пузыря, что определяет в последующем патологию плода и новорожденного ребенка.
Несмотря на то, что в общей структуре заболеваний внутриутробные инфекции занимают не очень высокий удельный вес, по исходам их следует отнести к патологии, определяющей как качество жизни ребенка, так и его прогноз вообще [3, 4]. В катамнезе детей, перенесших ВУИ, зарегистрирован высокий процент инвалидизации — 29,4%, а у 16% из них отмечена грубая задержка психомоторного развития. К концу первого года тяжелые неврологические нарушения (ДЦП, микроцефалия, прогрессирующая гидроцефалия, грубая задержка психомоторного развития) отмечены у 20% детей с ЦМВИ и у 23,1% детей с ВПГИ. Компенсированная гидроцефалия встречалась у 26,0 и 23,1% детей, соответственно. Астеноневротический синдром (2,0 и 5,1%) и поражение печени (2,0 и 2,6%) — в единичных случаях. У половины детей (50 и 43,6%) к году отсутствовали клинические признаки инфекции,
нервно-психическое развитие соответствовало возрасту и исход расценивался как благоприятный.
Для установления факторов риска поражения плода был проведен анализ состояния здоровья женщин, дети которых родились с признаками внутриутробной или врожденной инфекции. Проанализировано 264 истории болезни новорожденных, которым был выставлен диагноз «внутриутробная инфекция». В среднем, каждая роженица имела 4—5 заболеваний экстрагенитальной сферы. На ВУИ в период беременности было обследовано лишь 35% женщин. Частота встречаемости различных инфекций у них составила 2,2 случая на одну беременную. Снижение индекса здоровья беременных, увеличение среди них больных и инфицированных 1огсЬ-инфек-циями, бактериальными вагинозами, гинекологическими воспалительными заболеваниями, при этом различные акушерские факторы риска, предполагают к антенатальной или интранатальной патологии плода [5].
При анализе младенческой смертности за 2000— 2002 гг. (таблица 2) оказалось, что основной причиной смерти новорожденных явились инфекционные заболевания. Удельный вес этих заболеваний в структуре летальности имеет тенденцию к росту и определяется состоянием здоровья матери во время беременности. В эту группу вошли ВУИ, сепсис и внутриутробные пневмонии.
Анализ историй болезни недоношенных, умерших от инфекционных заболеваний, позволил отметить определенные особенности развития этих инфекций у не-
Таблица 1. Структура нозологических форм ВУИ за период 2000—2002 гг.
№ п/п Заболевание Частота
Случаи Уд. вес
От всех ВУИ (%) От всех заболеваний (%)
Моноинфекции
1. Цитомегаловирусная инфекция 92 28,7 1,0
2. Хламидиоз 56 17,5 1,2
3. Герпес-вирусная инфекция 68 21,25 0,9
4. ВУИ неуточненной этиологии 44 13,75 0,7
5. Токсоплазмоз 11 3,43 0,22
6. Кандидоз 3 0,93 0,06
Микст-инфекции
7. ЦМВ + герпес-инфекция 11 3,43 0,12
8. ЦМВ + бактериальная инфекция 10 3,12 0,22
9. Герпес + токсоплазмоз 2 0,6 0,12
10. Герпес + хламидиоз 6 1,87 0,24
11. Герпес + бактериальная инфекция 4 1,25 0,08
Всего 305 100%
Всего заболеваний 4821 — 100%
Детские инфекции 1 • 2004
61
■ С. Г. йрозловл и ар. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости и смертности новорожленных перинатального центра
Таблица 2. Структура причин смертности новорожденных за 2000—2002 гг.
1 II III
№ Заболевания 2000 г. 2001 г. 2002 г.
п/п абс. число % абс. число % абс. число %
1. Инфекционные заболевания 22 96,9 18 56,3 20 48,8
— ВУИ 11 31,4 8 25,0 8 31,7
— Сепсис 9 25,7 5 15,6 3 14,6
— Бронхопневмония 1 2,9 1 3,1 1 —
— В/у пневмония 1 2,9 — — 4 2,5
2. Врожденные пороки развития 4 11,4 10 31,2 5 17,0
3. Синдромы расстройства дыхания 4 11,6 4 12,5 3 9,8
— пневмопатия 2 5,8 3 9,4 1 4,9
— неонатальная аспирация 2 5,8 1 3,1 2 4,9
4. Сочетанная родовая травма 3 8,6 — 8,7 2 14,6
5. Прочие 3 8,7 4 12,5 4 9,8
—ПЭП с ишеми-ческими некрозами 1 2,9 3 9,4 3 7,3
Синдром внезапной смерти 1 2,9 — — — —
Диабетическая фетопатия 1 2,9 — — — 2,5
ВЖК — — 1 3,1 — —
ВСЕГО 35 100 32 100 36 100
доношенных: манифестация заболевания происходит в сроки, превышающие 72 часа жизни, обычно на 5—7, реже на 14 сутки жизни. Во всех случаях наблюдались тяжелые сочетанные и фоновые заболевания: низкая масса тела, наличие тяжелой церебральной ишемии, ВЖК, пневмопатия, которые усложняли лечение, способствовали диссеминации инфекции. Если в раннем неонатальном периоде умерло за 3 года 44 ребенка, из них 20 доношенных и 24 недоношенных, то в позднем неонатальном периоде соответственно 47 детей, из них 12 доношенных и 35 недоношенных новорожденных. В возрасте от 0 до 7 дней жизни доношенные дети составили от всех умерших в этом периоде 40,8%, то недоношенные лишь 33,8%.
Полученные данные изучения структуры заболеваемости, «материнских» факторов риска и младенческой смертности позволили выделить в основном две причины высоких показателей летальности в ранний неонатальный период. Во-первых, высокий инфекционный индекс у беременных, что является причиной развития у плода инфекции и сепсиса и играет определенную роль в патогенезе преждевременных родов, а также провоцирует синдромы дыхательных рас-
стройств у новорожденных. Во-вторых, фетоплацен-тарная недостаточность, на фоне которой проявляется внутриутробная гипоксия плода. Эти две причины настолько тесно связаны, что при их совместном воздействии на плод, они усугубляя влияние друг друга, приводят к необратимым изменениям в тканях и органах плода, разрушают его иммунную систему, в конечном итоге вызывают летальный исход. В структуре летальности «инфекционные заболевания» имели наибольший удельный вес в позднем неонатальном периоде, что, вероятно, связано с механизмом интранатального инфицирования, возможностью госпитального микстинфици-рования, истощением собственных защитных барьеров у детей с тяжелой сопутствующей патологией.
Лечение и диагностика этих заболеваний — чрезвычайно трудоемкий, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. С одной стороны, этот факт настоятельно диктует оздоровление женщин, идущих на роды, с другой стороны, требует хорошей материальной базы и постоянного финансирования этих программ от учреждения. При терапии внутриутробных инфекций этиотропная терапия заключается в применении специфических препаратов, воздействующих на вирус или другой возбудитель (ацикловир, виралекс, зовиракс, тиндурин, ровами-цин, сумамед и т. д.). Все микробно-воспалительные состояния в неонатальном периоде требуют пассивной иммунокоррекции, поэтому с этой целью применяются в основном иммуноглобулины и интерферроны (цитотект, пентаглобины, виферон, интерферон и т. д.). В подо-стром и постнатальном периодах проводится лечение и психомоторная реабилитация остаточных симптомов заболевания или его осложнений [2, 6].
Диспансерное наблюдение за детьми с диагнозом «внутриутробная инфекция» при любом клиническом варианте, проводимое в консультативной поликлинике ГКПЦ, с мониторингом клиники, серологических маркеров, осмотром специалистов позволяет предупредить развитие осложнений на фоне реактивации инфекционного процесса и своевременно осуществлять коррекцию лечения.
Литература:
1. Сидорова И. С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоп-лазмоз, герпес, цитомегалия / И. С. Сидорова, И. Н. Черни-енко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1998. — № 3. — С. 7—13.
2. Володин Н. Н. Результаты раннего и отдаленного катамне-за детей, родившихся от матерей с герпесвирусной инфекцией / Н. Н. Володин, Д. Н. Дегтярев, И. А. Ковтун // Врачебная газета. — 2001. — № 7 (22).
3. Шарапова О. В. Состояние и перспективы развития акушерской и неонатологической помощи в стране / Педиатрия. — 2003. — № 1. — С. 7—14.
4. Учайкин В. ф. Роль инфекции в соматической патологии детей / В. ф. Учайкин, В. В. Зверев // ВРАМН. — 2000. — 11. — С. 40—44.
5. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. / Н. Н. Володин и др. // Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ рф, 2002. — С. 104.
6. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / И. С. Сидорова, В. А. Алешкин, С. С. Афанасьев, Н. А. Матвиенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 6. — С. 10—16.
