Научная статья на тему 'Проблема ранней диагностики и лечения вирусных инфекционных гепатитов у новорожденных и детей раннего возраста'

Проблема ранней диагностики и лечения вирусных инфекционных гепатитов у новорожденных и детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
338
51
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ВРОЖДЕННЫЙ ГЕПАТИТ / CONGENITAL HEPATITIS / ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ / INTRAUTERINE INFECTION / ЦИТОМЕГАЛОВИРУС / CYTOMEGALOVIRUS / ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА / HERPES SIMPLEX VIRUS / ТУА БіТКЕН ГЕПАТИТ / ЖАңА ТУғАН НәРЕСТЕЛЕР / ЖАТЫРіШіЛіК ИНФЕКЦИЯ / ЖАЙ ГЕРПЕС ВИРУСЫ / NEWBORNS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мамырбаева М.А.

Были обследованы 474 детей на маркеры цитомегаловируса (ЦМВ) и 176 детей на маркеры вируса простого герпеса (ВПГ) в возрасте от 4-х дней жизни до 3 месяцев. Анализ ИФА показал высокую выявляемость антител ЦМВ (98,0%) и ВПГ (94,8%). Превалирующим было обнаружение ЦМВ IgG (90,7%), а ЦМВ IGM определялся лишь в 8,2% случаев. Результаты показывают неоднородность клинических проявлений герпесвирусных инфекций (ЦМВ и ВПГ) и отсутствие корреляционной связи различных маркеров с развернутой клинической картиной.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мамырбаева М.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ЖАҢА ТУҒАН НӘРЕСТЕЛЕР МЕН ЖАС БАЛАЛАРДА ВИРУСТЫ ИНФЕКЦИЯЛЫҚ ГЕПАТИТТЕРДІ ЕРТЕ АНЫҚТАУ ЖӘНЕ ЕМДЕУ МӘСЕЛЕЛЕРІ

Aged from 4 days to 3 months of life 474 children were examined for markers of cytomegalovirus (CMV) and 176 children for markers of herpes simplex virus (HSV). The analysis of immunosorbent assay (ISA) showed high detection of CMV antibodies (98.0%) and HSV (94.8%). Prevalent was the detection of CMV IgG (90,7%), and CMV IGM was defined only in 8.2% of cases. The results showed the heterogeneity of clinical manifestations of herpes virus infections (CMV and HSV) and the lack of correlation of different markers with a comprehensive clinical picture.

Текст научной работы на тему «Проблема ранней диагностики и лечения вирусных инфекционных гепатитов у новорожденных и детей раннего возраста»

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ _

SUMMARY

KH.I. KUDABAYEVA, YE.SH. BAZARGALIEV, G.K. KOSHMAGANBETOVA THE PROBLEM OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University, Aktobe

In the article are discussed problems of study of iodine deficiency disorders. Lack of iodine in the soil, water and food are set to half of the territory of the Republic of Kazakhstan, and pockets of endemic goiter recorded in 11 of 14 regions. Endemic goiter is the most common in the south and east of Kazakhstan. The prevalence of goiter among the adult population of these regions reaches 50-60%. The aim of the research is the improvement the mass, group and individual prevention of iodine deficiency disorders in the oil and gas bearing areas of the West Region of the Republic of Kazakhstan by examining the prevalence of endemic goiter in 2015.

Key words: iodine deficiency, prevention, Thyromegaly, endemic.

E-mail: hatima_aktobe@mail.ru

УДК 616.36-002-053.31

М.А. МАМЫРБАЕВА

ПРОБЛЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ГЕПАТИТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова

Аннотация. Были обследованы 474 детей на маркеры цитомегаловируса (ЦМВ) и 176 детей - на маркеры вируса простого герпеса (ВПГ) в возрасте от 4-х дней жизни до 3 месяцев.

Анализ ИФА показал высокую выявляемость антител ЦМВ (98,0%) и ВПГ (94,8%). Превалирующим было обнаружение ЦМВ IgG (90,7%), а ЦМВ IGM определялся лишь в 8,2% случаев. Результаты показывают неоднородность клинических проявлений герпесвирусных инфекций (ЦМВ и ВПГ) и отсутствие корреляционной связи различных маркеров с развернутой клинической картиной.

Ключевые слова: врожденный гепатит, внутриутробная инфекция, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.

Отсутствие связи обнаружения IgM и IgG к ЦМВ и ВПГ с клинической симптоматикой (поражение ЦНС, ССС, дыхательной, гепатобилиарной систем) свидетельствует о трудностях диагностики врожденных герпесвирусных инфекций. Вариабельность клинической картины неонатального гепатита от бессимптомного течения до тяжелых холестатических форм с развитием фиброза/цирроза печени обуславливает необходимость всестороннего изучения их клиники, совершенствования методов диагностики и разработки эффективных подходов к профилактике и лечению.

Проблемы перинатальной патологии на современном этапе остаются чрезвычайно актуальными и наиболее сложными для медицины во всем мире. Доказательством этого являются стабильные уровни заболеваемости и смертности детей неонатального периода, показатели мертворождаемости, которые на протяжении длительного времени не имеют тенденции к снижению, а по ряду параметров отмечается их рост. По данным ВОЗ 40-60% детей, погибающих на первом году жизни, приходится на первый месяц жизни, а из общего числа детей погибших до 1 месяца 70-75% детей погибают в раннем неонатальном периоде. Доля мертворождаемости в перинатальной смертности составляет от 55 до 65%. При недонашивании беременности до 60% перинатальных потерь приходится на ранний неонатальный период, из них 40-52% детей погибают в первые сутки.

В структуре причин младенческой смертности преобладают перинатальная патология и врожденные аномалии, на долю которых суммарно приходится до 84,2% . Кроме того, перинатальные инфекции влияют на частоту и структуру материнской патологии и смертности. Если учесть статистические данные о том, что частота клинически выраженных

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (39) 2013 г.

23

ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫ ЖЭНЕ КЛИНИКАЛЫК ЗЕРТТЕУЛЕР

форм внутриутробных инфекций (ВУИ) составляет 0,5-1% при своевременных родах и увеличивается до 3,5-16% при преждевременных родах, то становится ясно, что данная проблема имеет большое социальное, медицинское и экономическое значение.

По данным Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения, в структуре младенческой смертности до 60% составляют заболевания перинатального периода. По данным Национального генетического регистра РК, удельный вес врожденных пороков развития в структуре причин перинатальной смертности в Республике Казахстан составляет 12-16% и не имеет тенденцию к снижению.

Одним из органов, который очень часто вовлекается в патологический процесс при различных заболеваниях у новорожденных, является печень [1,2,3]. Это связано с физиологической незрелостью печени, у новорожденных обусловленной становлением ее функциональных систем.

Патология печени у новорожденных может представлять собой следствие воздействия различных факторов, в том числе инфекционных, в периоде внутриутробной жизни и после рождения.[4,5,6].

Внутриутробные инфекции и сепсис вызывают поражение печени с развитием гепатита и печеночной недостаточности с геморрагическим синдромом [7] .

Внутриутробное инфицирование плода по своим последствиям относится к одной из тяжелых осложнений перинатального периода [8,9,10,11,12]. По данным литературы одна треть перинатальной смертности приходится на внутриутробные инфекции, и распространенность ее составляет от 1:3000 до 1:100 [13,14].

Значительная доля преждевременных родов является следствием внутриутробного инфицирования плода, и число перинатальных инфекций продолжает неуклонно расти. Среди наиболее значимых возбудителей перинатальных инфекций можно назвать бактерии (листерии, хламидии, трепонемы, микобактерии туберкулеза, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, клебсиелы, микоплазмы), вирусы (краснушный, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, энтеровирусы, аденовирусы типа 7 и 32, ВИЧ, гепатит В и С, парвовирус, вирус гриппа и кори), грибы (рода Candida), простейшие (токсоплазмы, трихомонады, плазмодии и уреплазмы) [15,16,17].

Бессимптомные и персистирующие вирусные инфекции матери способны к активации в период беременности, при этом они могут попасть в плаценту и плод оказать повреждающее действие. Способность вирусов внедряться в геном клетки, в результате могут измениться свойства клетки, определяющие характер ее репродукции и развития. Трансформация вирусом клеток эмбриона или плода может привести к нарушению митоза инфицированных клеток, цитолизу их, а также к хромосомным аберрациям, т.е. вирус может оказать прямое тератогенное или мутационное действие.

По данным международного центра EUROCAT (Europian Registration of Congenital Abnormalities and Twins), объединяющего более 20 стран Европейского экономического содружества, суммарная частота врожденных пороков развития варьирует от 10.3 до 32.3 на 1000 новорожденных.

По данным литературы 63% детей с внутриутробным инфицированием рождаются без признаков инфицирования, 24% - с сомнительными признаками инфекции и только 13% - с клиническими проявлениями [18]. До сих пор недостаточно изучены риски манифестации латентных и персистирующих инфекций в системе «мать-плод», отсутствуют дифференциально-диагностические критерии течения, прогноза фетальных гепатитов у новорожденных и катамнез в дальнейшем развитии ребенка [19].

Последствия инфицирования плода для будущего самые разнообразные по тяжести и нозологическим проявлениям начиная от перинатального поражения ЦНС до шизофрении [20,21].

У детей первого года жизни гепатит является одним из клинических проявлений генерализованной инфекции. И у половины детей первые признаки поражения печени выявлены в неонатальном периоде.

Неонатальный гепатит является одной из актуальных проблем перинатологии.

Гепатиты, которые диагностируют в первые три месяца жизни ребенка, относятся к врожденным (синоним неонатальным), в единичных случаях они могут быть обусловлены постнатальным заражением при переливании крови и ее компонентов или другими ятрогенными вмешательствами (инъекции, катетеры и другие). Инфекционная этиология врожденных гепатитов не вызывает сомнений (от 10 до 45,9%).

Особенностью неонатального гепатита является вариабельность клинической картины от бессимптомного течения

24

Батыс Цазацстан медицина журналы №3 (39) 2013 ж.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ^---

до тяжелых холестатических форм с развитием фиброза/цирроза печени

Научно-исследовательская работа по врожденным инфекционным гепатитам в университете проводится в течении 10 лет, в связи с актуальностью инфекционно-воспалительных заболеваний неонатального периода, высокой частотой встречаемости, генерализацией процесса и высокими показателями младенческой смертности [20, 21].

По результатам наших исследований все дети с внутриутробной инфекцией с проявлениями врожденного фетального гепатита поступали поздно, в возрасте после 1 месяца жизни и до 2-х месяцев жизни. Только в 17% дети были доставлены машиной скорой помощи и 83% больных поступали с направлением участкового педиатра с участка. У 70% детей выявлена цитомегаловирусная инфекция, в 23% -вирус простого герпеса, в 5% - токсоплазмоз, в 2%-HbsAg.

Были обследованы 474 детей на маркеры цитомегаловируса (ЦМВ) и 176 детей - на маркеры вируса простого герпеса (ВПГ) в возрасте от 4 - х дней жизни до 3 месяцев, находившихся на лечении в городской и областной детских клинических больниц г.Актобе. Антитела 1дМ и ^ к антигенам ЦМВ и ВПГ определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в центральной бактериологической лаборатории г.Актобе.

Анализ ИФА показал высокую выявляемость антител ЦМВ (98,0%) и ВПГ (94,8%) среди обследованных детей неонатального периода. Превалирующим было обнаружение ЦМВ ^ (90,7%), а ЦМВ ЮМ определялся лишь в 8,2% случаев.

ЦМВ 1дМ, свидетельствующий за острую фазу заболевания, был выявлен у большинства обследованных (28 младенцев) без клинических проявлений болезни. У незначительного количества больных положительный результат ЦМВ 1дМ сочетался с клиникой конъюгационной желтухи ( у 5), фетальным гепатитом ( у3), внутриутробной инфекцией ( у одного), пневмонией (у 2 больных).

И, наоборот, ЦМВ IgG, показывающий период репарации, наблюдался в сочетании с клиникой конъюгационной желтухи (у 120), неонатальной желтухи (у 8), внутриутробной пневмонии (19), фетального гепатита (у 5), церебральной ишемии (у 6), геморрагического синдрома ( у одного) и другой соматической патологии ( у 5 пациентов).

Из числа обследованных на маркеры ВПГ -1дМ обнаружен лишь у 3 пациентов без явных клинических проявлений. ВПГ вырабатываются в период реконвалесценции. Этот маркер выявлен у больных с клиникой конъюгационной желтухи (33), неонатальной желтухи (2), фетального гепатита (60, церебральной ишемии (4), внутриутробного инфицирования (2), внутриутробной пневмонии (1), геморрагического синдрома (1), анемии (1) и гнойного мастита в одном случае.

Результаты показывают неоднородность клинических проявлений герпесвирусных инфекций (ЦМВ и ВПГ) и отсутствие корреляционной связи различных маркеров с развернутой клинической картиной.

Отсутствие связи обнаружения 1дМ и ^ к ЦМВ и ВПГ между клинической симптоматикой (поражением ЦНС, ССС, дыхательной, гепатобилиарной систем) свидетельствует о трудностях диагностики врожденных герпесвирусных инфекций.

Среди умерших детей в 100% случаев выявлены геморрагический синдром, характеризовавшийся подкожными кровоизлияниями, гематомным типом кровоизлияний в мыщцы бедра, аневризмой сосудов мозга, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, кровотечением. Обнаружены токсико-дистрофические изменения в печени, внутренних органах, изменения вилочковой железы, гипербилирубинемия, повышение показателей АСТ (более выраженное) и АЛТ (менее выраженное), аномалии развития сердечно - сосудистой системы (ДМЖП у 50% детей, открытый артериальный проток в 10%, открытое овальное окно - у10%, кардиомегалия - в 10%) и поликистоз почек в 10%.

Таким образом, врожденный инфекционный гепатит - это серьезная проблема здоровья плода и новорожденного ребенка. С одной стороны, данная тенденция приводит к ухудшению качества здоровья плода, а с другой это усугубляется отсутствием научных исследований по изучению состояния здоровья плода и новорожденного ребенка.

Учитывая актуальность проблемы врожденных гепатитов, Министерство Образования и Науки РК выделило грантовое финансирование по теме: «Научная разработка ранней диагностики и лечения вирусных инфекционных гепатитов у новорожденных и детей раннего возраста», выполняемой в Западно-Казахстанском государственном медицинском университете имени Марата Оспанова (решение Национального научного совета «Наука о жизни» о грантовом финансировании, протокол №2 от 23 февраля 2013 года) и приказа Председателя Комитета науки

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (39) 2013 г.

25

ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫ ЖЭНЕ КЛИНИКАЛЬЩ ЗЕРТТЕУЛЕР ^ —

№17-нж от 08.04.2013 г. на 2013 - 2015гг. Список использованной литературы:

1. Кириличев О.К. /Критерии степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных // Журнал Педиатрия -2008, -№3, с. 57-61.

2. Whitington P.F., Pan X.M., Kelly S., Melin-Aldana H., Malladi P. /Gestational Alloimmune Liver Disease in Cases of fetal death //Journal of pediatrics Volume: 159 Issue: 4 Pages: 612-616 DOI: 10.1016/j. jpeds. -2011.03.048.

3. Tarcan A., Ticker F., Guvenir H., Gurakan B. / Hepatic involvement in perinatal asphyxia //Journal of maternal-fetal & neonatal medicine .Volume:20. Issue:5. Pages:407-410 DOL: 10.1080/14767050701287459 Pu.

4. Жумагалиева Г.Д., Сапаров Т.Т., Уралбаева Б.П. /Цирроз печени цитомегаловирусной этиологии. // Клиническая медицина Казахстана -2012, -№3, с. 27-28.

5. Жумагалиева Г.Д., Умарова Ж.С., Сапарова Б.Т, Рабаев А.Ш. /Случай цирроза печени цитомегаловирусной этиологии у младенца 6 месяцев. // Западно-Казахстанский медицинский журнал // Mатериалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии», посв. 75-летию проф. Т.Ж.Умбетову - 2013, - № 1, с.161-163.

6. Жаниязова Б.С., Жумагалиева Г.Д., Курмангазин M.^ /Фиброз печени - критерий лечения противовирусными препаратами у детей с ХВГ. // Западно-Казахстанский медицинский журнал // Mатериалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии», посв. 75- летию проф. Т.Ж.Умбетову - 2013, - №1, с.154-155.

7. Mамырбаева MA /Геморрагический синдром при фетальных гепатитах. // Батыс Казахстан медицина журналы, -2010, - №1, с.54-55.

8. Абдрахманов К.Б., Герасименко Н.И. /Желтухи новорожденных. // Учебное пособие. Актобе -2012, - 78 с.

9. Тулегенова Г.А., Абдрахманов К.Б., Ким С.В., Исангужина Ж.Х. Перинатальные факторы и гипербилирубинемия новорожденных. // ARS MEDICINA 17 (62). // Рецензируемый научно-практический журнал. - 2013г. - 47-51с.

10. Тулегенова Г. А. /Неотальды саргаюдын кейбiр аспекттерк // Педиатрия жэне балалар хирургиясы. - 2012ж. - №3

11. Тусупкалиев Б.Т., Головырина Н.П., Myхамедьярова А.Р., Бекжан А.Т. /Диагностика и лечение внутриутробной инфекции у новорожденных детей. // Батыс Казахстан медицина журналы. - 2012, - 1. (33). с. 153-154.

12. Тусупкалиев Б.Т., Ергалиева Г.Н., Айпеисов Ж.А. /Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных детей. // Mедицинский журнал Западного Казахстана. - 2013, 1-2, с. 19-22.

13. Stagno S., Britt W. /In infections Diseases of the fetus newborn infant. //6 th ed, Eds, Remington J.S., Klein J.O., Wieson C.B., Baker C.J. Philadelfia. Elserier Sannders, -2006. Cytomegalovirus infections.

14. Ахмедова Д.И., Даминов Т.О., Агзамова Ш.А. /Детские инфекции, // Клинико-диагностические особенности основных синдромов у детей при внутриутробном инфицировании TORCH. - 2009, - №1, с.29-31.

15. Zhu Yi-Yang, Mao Ying-Zi, Wu Wei-Ling, et al./Does Hepatitis B Virus Prenatal Transmission Result in Postnatal Immunoprophylaxis Failure? //Clinical and vaccine immunology. Volume: 17, Issue:12, Pages: 1836-1841 DOI:10.1128/ CVI.00168-10 , Dec 2010.

16. Mалкова E.M., Терещенко И.П., Петрова И.Д., Егошина H.M. и др. /Обнаружение маркеров внутриутробны инфекций у детей с синдромом Дауна. // Журнал «Детские инфекции» - 2007, - №1, с.41-45.

17. Соболева Н.Г, Шаповалова Т.И., Осипова И.Г. /Результаты двойного слепого рандомизированного исследования клинической эффективности ликопида в комплексном лечении цитомегаловирусного гепатита у детей. // Журнал «Педиатрия», том 87, - 2009, - № 2, с. 100 - 103.

18. Connell L.E., Salihu H.M., Salemi J.L., August E.M., Weldeselasse H.I. Mbah A.K. /Mateatitis B and hepatitis C carrier

status and perinatal outcomes Liver international //Volume: 31. Issue: 8 Pages: 1163-1170 DOI: 10/1111/j.1478-3231.2011.02556.x Sep. 2011.

19. Аверьянова Н.И., Mехрякова И.А. /Связь конъюгационных гипербилирубинемий новорожденных с факторами перинатального риска. // Вопросы современной педиатрии, - 2006, - № 1, - том № 5, с. 9.

20. Mамырбаева MA /Дифференциально-диагностический алгоритм желтух у новорожденных. // Mатериалы международной научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». // Караганда -2004, с.138-142.

26

Батыс Цазацстан медицина журналы №3 (39) 2013 ж.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ^--—

21. Жумагалиева ГД., Умарова Ж.С., Неталина ,.Г.Ж., Сотникова Д. /Распространенность герпесвирусов среди детей неонатального периода. // Журнал инфектологии, Второй конгресс Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням. 12-14 сентября 2012г. - 2012. - №3, - т.4, с.48-49.

lY^M

М.А. МАМЫРБАЕВА

ЖАНА ТУГАН НЭРЕСТЕЛЕР МЕН ЖАС БАЛАЛАРДА ВИРУСТЫ ИНФЕКЦИЯЛЫК ГЕПАТИТТЕРД1 ЕРТЕ

АНЬЩТАУ ЖЭНЕ ЕМДЕУ МЭСЕЛЕЛЕР1

Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университету А^твбе

Циталомегаловирус маркерiне (ЦМВ) 474 балага жэне жай герпес вирусыньщ маркерiне (ЖГВ) 4 ^ннен 3 айлыщ жастагы 176 балага тексеру жYргiзiлiдi. ИФА сарапамасы ЦМВ (98,0%) жэне ЖГВ (94,8%) антиденелершщ жогары бай^алуын кврсеттi. ЦМВ IgG (90,7%) бай^алуы басымдау болса, ал ЦМВ IGM тек 8,2% жагдайда тана аны^талды. Нэтижелер герпесвирусты инфекциялардыц (ЦМВ и ЖГВ) клиникалыщ кврЫушщ эркелкiлiгiн жэне жайылган клиникалыщ кврiнiстерi бар эртYрлi маркерлершщ корреляциялыщ байланысыныц болмауын кврсетедi.

Нег/'зг/ свздер: туа б/'ткен гепатит, жаца туган нэрестелер, жатыр/'ш/'л/'к инфекция, цитомегаловирус, жай герпес вирусы.

SUMMARY

M.A.MAMYRBAYEVA

PROBLEM OF THE EARLY DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF VIRUS INFECTIONAL HEPATITIS AT NEWBORNS

AND CHILDREN OF EARLY AGE

Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University, Aktobe

Aged from 4 days to 3 months of life 474 children were examined for markers of cytomegalovirus (CMV) and 176 children for markers of herpes simplex virus (HSV). The analysis of immunosorbent assay (ISA) showed high detection of CMV antibodies (98.0%) and HSV (94.8%). Prevalent was the detection of CMV IgG (90,7%), and CMV IGM was defined only in 8.2% of cases. The results showed the heterogeneity of clinical manifestations of herpes virus infections (CMV and HSV) and the lack of correlation of different markers with a comprehensive clinical picture.

Key words: congenital hepatitis, newborns, intrauterine infection, cytomegalovirus, herpes simplex virus.

E-mail: mamyrbaeva ma@mail.ru

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (39) 2013 г.

27

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.