CC BY
40
Вопросы диагностики
Генодиагностика в выявлении возбудителей TORCH-комплекса у новорожденных и детей раннего возраста
Т. О. Ддминов1, Ш. А. Агздмовд2, А. Д. ДЖАГАРЯН2
Ташкентская Медицинская Академия1, Ташкентский педиатрический медицинский институт2, Узбекистан
Из 175 новорожденных и детей до года у 116 (66,3%) верифицировано внутриутробное инфицирование. Следует отметить значительное количество моновирусного — у 71,6% (для ЦМВ — у 48,3%; ВПГ — у 23,3% детей) инфицирования и различных ассоциаций, в сумме составивших 16,4% среди положительных результатов ПЦР-диагностики. У 94-х детей старше года, обследованных методом ИФА, были обнаружены специфические IgG к ЦМВ — у 20,2%, к ВПГ — у 9,6%, к хламидиям — у 1,1% и микст инфекция — в 2% случаях. Корреляционные взаимосвязи между обнаружениями маркеров у матерей и новорожденных позволил выделить статистически значимые зависимости, существующие при TORCH-инфекции. Ключевые слова: TORCH-инфекции, дети, ПЦР диагностика
УДК 616-053.31-07
Genetic diagnostics of TORCH causative agents in newborn children and infants
T. O. DAMINOV1, SH. A. AGZAMOVA2, A. D. DZHAGARJAN2
The Tashkent Medical Academy1, The Tashkent Pediatric Medical Institute2 of the Republic of Uzbekistan
The intrauterine infecting was verified in 116 (66,3%) children from 175 newborns and young children. The significant number should be noted of monoviral — 71,6% (for CMV — 48,3%; for HSV — 23,3%) infecting in the different associations accounted in sum 16,4% among PCR positive results. The use of IFA in 94 infants over one year of life showed specific IgG to CMV in 20,2% of cases, to HSV — in 9,6%, to Chlamidia — in 1,1% and mixed infection — in 2% of cases. Comparative investigations between markers in mothers and newborns allowed identification of statistically significant correlations existing in TORCH infection. Key words: TORCH infection, children, PCR diagnostic
Внутриутробные инфекции и инфицирование возбудителями TORCH-комплекса в настоящее время являются актуальной и дискуссионной проблемой современной педиатрии. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. В большинстве случаев это обусловлено неспецифичностью клинических проявлений, поздней диагностикой и несвоевременным лечением, а также гипердиагностикой с проведением необоснованной антибактериальной терапии беременной, что небезопасно для плода.
Цель: клинико-этиологическое исследование внутриутробного инфицирования (ВУИ) и определение корреляционных закономерностей взаимосвязи обнаружения маркеров TORCH-инфекции у рожениц и у новорожденных путем использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА).
Материалы и методы исследования
Обследовано 654 ребенка в возрасте от 0 до 4-х лет, рожденных от матерей с хроническими латентно-текущими TORCH-инфекциями. Этиологическая верификация 5 возбудителей инфекций: Herpes simplex virus (ВПГ 1/2 типа), Cytomegalovirus (ЦМВ), Chlamidia trachomatis (X), Toxoplasma gondii (T) и Ureaplasma urealyticum (У) у беременных и детей старше 1 года проведена методом ИФ, ПЦР в пробах пуповинной крови и носогло-
Агзамова Шоира Абдусаламовна — докторант ТашПМИ; 100057, Ташкент, ул. Янга Арик 84; т. 248-15-72
точной слизи у новорожденных, а также ПЦР в пробах венозной крови и носоглоточном соскобе у детей до 1 года. Общеклиническое обследование беременных, новорожденных и детей до 4-х лет проводилось по стандартным методикам. Результаты исследований фиксировались в специально разработанных блок-картах. Для определения корреляционной связи был применен метод Кэндалла, для общих характеристик использованы стандартные методы описательной (параметрической) статистики [1].
Результаты и их обсуждение
Путем детального анализа медицинских карт ведения беременности и родов, а также опроса матерей получены данные, характеризующие здоровье матерей, особенности течения беременности и родов. Отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей установлен в 40,6% случаев; предшествующие медицинские аборты, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность и перинатальная смертность определены в 42,1% случаев; дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности установлены в 25,8° случаев; асфиксия в родах — в 65,3% случаев. Полученные данные позволяют предположить, что факторами риска высокой вероятности ВУИ детей Т01^СН-комплексом являются предшествующие в анамнезе аборты, выкидыши, мертворождения, перинатальная смертность, хроническая генитальная и экстрагениталь-ная патология, а также патологическое течение настоящей беременности и родов, что согласуется с литературными данными [2—4].
■ Т. О. ДАМИНОВ и ЛР. ГЕНОЛИАГНОСТИКА В ВЫЯВЛЕНИИ ВОЗБУЛИТЕЛЕй TORCH-КОМПЛЕКСА У НОВОРОЖАЕННЫХ И ЛЕТЕй РАННЕГО ВОЗРАСТА
Скрининг беременных методом ИФА выявил маркеры TORCH-возбудителей у 419 (64,1%) из 654 женщин. Наибольший процент маркеров ЦМВ и ВПГ 1/2 типа методом ИФА зарегистрирован у 288 (68,7% женщин), что согласуется с данными литературы о высокой степени инфицирования населения этими вирусами [3, 4]. Большинство матерей (77,3%) страдали микст инфекцией: «ЦМВ + ВПГ» — у 52,3%; «ЦМВ + ВПГ + X» - у 6,7%; «ЦМВ + ВПГ + Т» — у 6% и т. д. Причем у 100% из них наблюдалась бессимптомная форма инфекции, обоснованная повышением уровня IgG-антител к маркерам TORCH. Важно отметить, что результаты однократного исследования или исследования, проведенные одной методикой на выявление факта инфицирования или заражения в период данной беременности, зачастую недостаточно удительны, что обуславливает трудности оценки риска вероятности внутриутробного инфицирования плода и новорожденного. Из 175 новорожденных и детей до года у 116 (66,3%) верифицировано внутриутробное инфицирование. Следует отметить значительное количество моновирусного — у 71,6% детей (ЦМВ — у 48,3%, ВПГ — у 23,3%), несколько реже (16,3%) монобактериального — (Т — у 10,3%, X— у 3,4%, У — у 2,6%) инфицирования и различных ассоциаций (ЦМВ + + ВПГ — у 7,8%, ЦМВ + Х — у 2,6%, ЦМВ + У — у 2,6%, ВПГ + Х — у 3,4%, Х + У — у 1,7%), в сумме составивших 18,1% среди положительных результатов ПЦР. Положительные результаты ИФА — повышение уровня IgG были зафиксированы у 32-х (34%) детей в возрасте старше года: анти-ЦМВ IgG — у 20,2%, анти-ВПГ IgG — у 9,6%, X— 1,1%, анти-ЦМВ + ВПГ IgG — у 3,2%.
Проспективное исследование родоразрешения 125 матерей установило рождение внутриутробно инфицированных новорожденных в 104-х (83,2%) случаях, перинатальные потери в 3 (2,4%), из них 2 случая обусловлены токсоплазмой с множественными сочетанными пороками развития, несовместимых с жизнью; 1 случай — инфицированием ВПГ с врожденным пороком сердца (стеноз митрального атриовентрикулярного отверстия с гипоплазией левого желудочка сердца).
Частота моновирусных (ЦМВ — 30,8%; ВПГ — 20,2%) и различных ассоциаций: вирусно-вирусных, вирус -но-хламидийных, вирусно-уреаплазменных в сумме составила 49,0%. Наибольший процент совпадений положительных результатов ИФА у матерей и ПЦР у новорожденных был выявлен при ЦМВ и составил 45,9 + 5,0%. Иммунитет матери не предохраняет плод от инфицирования, хотя возможно, и предотвращает развитие тяжелых форм поражения. Эндонуклеазный анализ выделенных штаммов ЦМВ (имеет более 1000 штаммов) не исключал возможности реинфекции, хотя эндогенный вирус чаще является причиной активации инфекции у матери и инфицирования плода [3, 5].
Положительный результат постановки ПЦР на токсоп-лазму (процент совпадений — 27,7 + 1 0,5%) у новорожденных (n =5) видимо объясняется тем, что в 3 случаях у повторнородящих матерей, обследованных за 1—2 мес. до
родов определены высокие значения IgG (175—237 me/ml) и роды завершились рождением новорожденных без признаков ВУИ. В двух случаях была констатирована перинатальная смерть. В настоящее время признано, что инфекционный процесс при токсоплазмозе состоит из острой и хронической стадий. Не оспаривается и факт существования манифестных хронических форм заболевания у лиц без признаков иммунодефицита. При этом патогенез острой стадии и манифестных форм хронической инфекции рассматривается как идентичный. Следует отметить, что в период обострения заболевания имеет место паразитемия, хотя и кратковременная [6, 7].
Относительно высокий риск внутриутробного заражения плода при наличии TORCH-инфекции у беременных был подтвержден результатами непараметрического корреляционного анализа. При сопоставлении данных ИФА крови беременных с результатами ПЦР пуповинной крови установлена прямая зависимость между наличием инфекции у рожениц и детей при инфекции ВПГ (Rk = +0,415, p <0,001; процент совпадений 38,6 + 5,2%), при хламидиозе (Rk = +0,579, p <0,001; процент совпадений 31,8 + 9,9%), токсоп-лазмоз, (Rk = +0,422, p< 0,001) и уреаплазмозе (Rk = = +0,648, p<0,001; процент совпадений 38,4 + + 13,5%). Наличие ИФА-маркеров Т у беременных отрицательно коррелировало с положительными результатами исследования пуповинной крови методом ПЦР на ЦМВ (Rk = -0,261, р =0,002) и ВПГ (Rk = -0,219, p =0,008). Это косвенно указывает на существование определенного антогонизма или проявление протектив-ного эффекта при токсоплазмозе в отношении этих вирусных инфекций, что естественно требует более детального изучения и подтверждения.
При этом было выявлено, что между положительными результатами определения методом ПЦР в пуповинной крови ЦМВ и ВПГ также отмечается отрицательный характер взаимосвязи (Rk = -0,288, p = 0,001). Наличие ЦМВ у беременных статистически достоверно связано с положительными результатами определения ЦМВ методом ПЦР в пробах пуповинной крови (Rk =+0,287, р =0,001), что подтверждало факт внутриутробного заражения.
Выводы
1. Отягощенный соматический, акушерско-гинеколо-гический анамнез, а также патологическое родоразре-шение указывают на высокую вероятность ВУИ плода.
2. Результаты ПЦР на наличие маркеров TORCH у детей до 1 года выявили высокую степень инфицирован-ности (66,3%) детей, родившихся от матерей с хроническими латентно-текущими TORCH-инфекциями: ЦМВ — у 48,3%; ВПГ — у 23,3% и микст инфекции — у 16,4%, что свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности данного метода.
3. Определение статистически значимых закономерностей и феноменов взаимосвязи обнаружения маркеров TORCH-инфекции у рожениц и у новорожденных служит доказательством высокого риска внутриутробного зара-
■ Т. О. ДАМИНОВ и др. ГЕНОЛИАГНОСТИКА В ВЫЯВЛЕНИИ ВОЗБУЛИТЕЛЕй TORCH-КОМПЛЕКСА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ЛЕТЕй РАННЕГО ВОЗРАСТА
жения при ЦМВ, герпетической инфекции, хламидиозе, токсоплазмозе и уреаплазмозе.
Литература:
1. Малета Ю. С. Математические методы статистического анализа в биологии и медицине. — М.: Изд-во МГУ, 1982. — 308. — С. 69.
2. Боровкова Е. И. Факторы и условия, влияющие на процесс инфицирования плода на разных сроках беременности / Е. И. Боровкова, И. С. Сидорова // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. — 2004. — № 1. — С. 48—50.
3. Кицак В. Я. Вирусные инфекции беременных: патологии плода и новорожденных. — Кольцово, 2004. — 84 с.
4. Курбанов Д. Д. Цитомегаловирусная инфекция и беременность / Д. Д. Курбанов, Д. Б. Асранкулова // Неврология. — 2002. — №2. — С. 50—53.
5. Сидорова И. С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоп-лазмоз, герпес, цитомегалия / И. С. Сидорова, И. Н. Черниен-ко // Росс. Вестник перинаталогии и педиатрии. — № 3. — 1998. — С. 7—13.
6. Токсоплазмоз // В кн. «Кошачьи болезни», под ред. Лобзи-на Ю. В., Васильева В. В., Плотникова К. П. — СПб.: ООО «Издательство «Пионер», 2001. — С. 1—106.
7. Лобзин Ю. В. Токсоплазмоз беременных: достижения и нерешенные вопросы / Ю. В. Лобзин, В. Н. Тимченко, И. С. Васильева // РМЖ. — 2001. — № 3. — С. 37—39.
Роль ультразвуковых исследований в дифференциальной диагностике заболеваний, протекаюших с желтухой и увеличением печени
А. Г. Писарев
ГОУ ВПО Российский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
В статье показана роль ультразвуковых исследований (УЗИ) в дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся желтухой и/или увеличением печени у детей. Обследованы больные с вирусными гепатитами и группа детей с желтухой и/или увеличенной печенью, у которых гепатит не подтвердился. Причиной этих симптомов по данным УЗИ были: атрезия ЖВП, киста холедоха, холелитиаз, опухоли органов брюшной полости, эхинококкоз печени. Ключевые слова: УЗИ, дети, желтуха, увеличение печени, атрезия, холелитиаз, эхинококкоз, опухоли
УДК 616.36-073.43
The roLe of uLtrasound tests in differential diagnostics of diseases with jaundice and hepatomegaly in the clinical coursE
A. G. PlSAREV
The Federal. StAte Institution of HigheR PRofessonAL Education RussiAn State MedicaL University, Moscow
The role of ultrasound tests in differential diagnostics of diseases with jaundice and hepatomegaly in the clinical course is described in the article. Patients with viral hepatitis as well as children with jaundice and hepatomegaly without hepatitis were examined. According to the ultrasound tests the symptoms were caused by atresia of choledoch, cyst of choledoch, choledocholythiasis, tumors of abdominal cavity organs and echinococcosis of liver. Key words: ultrasound, children, jaundice, hepatomegaly, atresia, choledocholythiasis, echonococcosis, tumors
Метод УЗИ с большим успехом используется в ко востребованными приборы двухмерного (2 D) черно-бе-различных областях медицины уже более пятидесяти лет. лого послойного акустического изображения. Прогрессируя, он не утратил своего значения и в настоя- Основными клиническими показателями для подозре-
щее время. Этот метод стал неотъемлимой частью первич- ния на вирусные гепатиты являются желтуха склер и кожи ного обследования различных органов и в первую очередь при наличии «темной» мочи и увеличение размеров пече-органов брюшной полости. Приоритет УЗИ в педиатрии ни или только увеличение печени.
объясняется его безболезненностью, безвредностью и до- Однако, имеются заболевания, которые сопровожда-статочно высокой информативностью. ются аналогичной симптоматикой, но в биохимическом и
Современные ультразвуковые сканеры выделяются сво- серологическом анализах крови отсутствуют повышенные ей универсальностью и специализированными функци- показатели аминотрансфераз и специфические маркеры ональными возможностями [1]. Это приб°ры со спектраль- вирусных гепатитов. В этих случаях решающую диагности-ным допплером, уЗ-системы с цветовым допплеровским ческую роль играют ультразвуковые исследования органов ютржрм^ем аппараты трехмерного изображения и т. д. брюшной полости и, в первую очередь, печени. Однако, в практическом здравоохранении остаются широ-
Материалы и методы исследования
Писарев Александр Геннадьевич - к. м. н., доцент кафедры ин- В период с 2002 по 2007 гг. в гепатитное отде-
фекционных болезней у детей РГМУ; 121309, Москва, ление ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского поступило 2766 де-Б. Филевская ул., 11/2, ДГКБ №9; (499) 148-23-29 тей с подозрением на вирусный гепатит.
