CC BY
25
УДК 616.36-002.2-022:578.825.
Ж.Т. ДОСБАЕВА, М.З. АЖАХМЕТОВА, Д.К. ОМАРБЕКОВА, А.Б. ЕРКАСЫМОВА
Казахский Национальный медицинский университет им.СД.Асфендиярова
КЛИНИКА ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ВПГ + ЦМВ С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗА
Холестаз у новорожденных и детей до 3 мес. с инфекционной патологией главным образом обусловлен внутриутробными инфекциями. При инфекциях, вызванные вирусом простого герпеса и цитомеловирус отмечены высокая частота патологического процесса. Ключевые слова: новорожденные, синдром холестаза, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция.
Актуальность. Перинатальные инфекции являются основной причиной неонатального (фетального) гепатита и холестаза у детей. В целом болезни входящие TORCH-синдром (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, листериоз) являются важной причиной перинатальной и детской патологии и смертности, особенно в Азиатских странах. По сообщениям специалистов из разных стран внутриутробные инфекции могут являться причиной мертворождения и ранней младенческой смертности в 40% случаях /Н.М. Богданова, 1996; В.В. Иванова, В.А.Цинзерлинг, Д.В. Комарова, С.С. Вашукова, В.Ф. Цинзерлинг, 1997/. До сих пор частота инфицирования беременной женщины остается неизученным вопросом, различные авторы приводят разные цифры этого показателя - от 5 до 85% случаев, но большинство специалистов утверждают, что количество внутриутробной инфекций растет год от года /В.В. Иванова, О.А. Аксенов, 1988; А.А. Баранова, 1999/. Также, в литературе
имеются различные данные о частоте заражения плода при внутриутробном развитии, при рождении и ребенка до трехмесячного возраста - от 5 до 60 % случаев /И. Миллер, 1983; Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.П. Каск, 1999/. Внутриутробные инфекции являются причиной многих патологий детей раннего возраста, как врожденных, так и приобретенных в течение первых 3-х месяцев жизни /Н.П. Шабалов, 2006/.
Материалы и методы исследований. Под наблюдением находились 104 детей с ВПГ+ ЦМВИ.
При анализе анамнестических данных детей с синдромом холестаза, где в качестве этиологической причины было ВПГ+ЦМВ, выявлен высокий процент недоношенных (12,5%) и детей, родившихся с помощью кесарева сечения (7,7%). В таблице 1 приведены данные по количеству недоношенных детей и детей, родившихся с помощью кесарева сечения.
Таблица 1 - Родоразрешения матерей детей ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза
Вид родоразрешения Количество P(%) ±m
Кесарево сечение 8 7,7 ±2,66
Недоношенность 13 12,5±3,29
Всего родоразрешилось 104 100
Поражение печени в группе детей с ВПГ+ЦМВ проявлялось следующим образом: диффузные изменения паренхимы печени - 100%, увеличение размеров печени - 100%, деформация желчного пузыря - 20 случаев (19,2 %), ДЖВП по гипермоторному типу - 16 (15,4%). В нарушениях ЦНС у детей с холестазом, вызванным микст-инфекцией ВПГ+ЦМВ, наибольший удельный объем занимают ПЭП - 76 случаев (73%), ГГС - 75 (72%), ПВК - 24 (23%),ВЖК - 16 (15,4%), ПВО - 12
(11,5%). Патология желудочно-кишечного тракта наиболее часто наблюдалось срыгивание - 57,7 % , рвота - 3,9 %, дисбактериоз кишечника - 3,9%. Нарушения кроветворной системы, представленные главным образом анемиями - 11,6% (рисунок 1). Диффузные изменения паренхимы селезенки - 11,5%. Патология почек: расширение чашечно-лоханочной системы -14,4%. Заболевания органов дыхания (5,8 %): бронхопневмонии (1,5%), ОРВИ (4,3%).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
М.-инф
И Поражение печени Н ЦНС Н ЖКТ
Рисунок 1 - Число детей с поражен
Патологии при микст-инфекции также проявлялись более тяжело: диффузные изменения паренхимы печени более выраженные, увеличение размеров печени в этой группе детей более выражено, количество ярко выраженных желтух больше, нарушения центральной нервной системы имели более
чми внутренних органов при ВПГ+ ЦМВИ
тяжелый характер. О других различиях описания будут даны ниже.
В таблице 2 представлены результаты общего анализа крови по группе детей с ВПГ+ЦМВ - инфекцией
Таблица 2 - Показатели гемограммы детей больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза
Показатели Группы исследования
Новорожденные п = 27 1-3 мес п = 77 Контрольная группа п = 20
М ± т,% М ± т,% М ± т,%
Р1 Р2 Рз
Лейкоцитоз (9) 33,3 ± 9,06 (35)45,4±5,67*** (2) 10,0±6,70
Лимфоцитоз (10) 37,0 ± 9,3*** (4) 5,2±2,53 (2) 10,0±6,70
Нейтрофиллез (6)22,2±7,99 (42) 54,5±5,67 -
Палоч коядерные (2) 7,4±5,03 (9) 11,7 ±3,66 -
Моноцитоз (4) 14,8±6,83 (49)63,6±5,48*** -
Ускорение СОЭ (5) 18,5±7,47 (27) 35,1±5,43 -
Анемия (4) 14,8 ±6,83 (25) 32,6±5,43 (6) 30,0±10,25
Достоверность различия показателей *** Р<0,001
В группе детей с микст-инфекцией (ВПГ+ЦМВ) в гемограмме большинство показателей превышают нормальные значения: лейкоцитоз; увеличение средних значений эозинофилов и нейтрофилов также с превышением нормальных значений;
Таблица 3 - Количество и соотношение детей с повышенными п этиологии ВПГ+ЦМВ (на момент поступления)
значительный лимфоцитоз, превосходящий норму на 70%; моноцитоз - у половины больных детей, остальные показатели в пределах верхней границы нормальных значений.
ными биохимическими показателями синдромом холестаза микст-
Показатели Группы исследования
Новорожденные п = 27 1-3 мес. п = 77 Контрольная группа N = 20
М ± т,% М ± т,% М ± т,%
Р1 Р2 Рз
Общий билирубин (мкмоль/л) (27)100 (77)100*** (1)5,0±5,0
Прямой билирубин (мкмоль/л) (27)100 (77)100 -
АЛТ (цка^!) (2)7,4±5,03 (14)18,2±4,39 -
АСТ(цка^!) (3)11,1±6,04 (13)16,9±4,27 -
ЩФ (цка^!) (27)100 (77) 100 -
ГПЛ(цка^!) (14)52,0±9,61*** (20)26,0±4,99 -
Тимоловая проба (Ед) (1)3,7±3,6 (2)2,6±1,81 -
Достоверность различия показателей ***Р<0,001.
В таблице 3 представлены данные о числе (%) больных микст-инфекцией ЦМВ+ВПГ, имеющих повышенные биохимические показатели поражения печени.
Основными маркерами холестаза являются билирубин и ЩФ. На рисунке 2 видно, что общий билирубин в среднем выше нормы более 11,5 раз за счет прямой фракции.
цмв+впг контроль
[] билирубин общий □ билирубин прямой
Рисунок 2 - Показатели общего и прямого билирубина в этиологических группах ВУИ при поступлении и на момент выписки
Значения ЩФ выше нормативных 14,5 раз. В то же время показатели ГГТП в группе новорожденных у 14 детей (52,0±9,61%), а у 20 (26,0±4,99%) в группе 1-3 мес. детей не превышали нормы. Печеночные ферменты АЛТ и АСТ были изменены значительно. Остальные показатели находятся в пределах нормальных значений.
Для постановки диагноза использовались результаты ИФА с определением специфических антител (^М и у детей и их
матерей все случаи холестаза с этиологией ВПГ+ЦМВ, прошедшие по отделению патологии новорожденных, подтверждены ИФА. В 95 % случаев титр IgG (ВПГ) был выше в 58 раз (средний уровень - 0,114±0,03: 1-ое исследование -0,620±0,124; 2-ое исследование (через 14 дней) - 0,992±0,124) по сравнению с критической.
Таблица 4 - Динамика биохимических показателей у больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза при поступлении и выписке
При поступлении При выписке Контрольная группа
Показатели n=104 n=104 n=20
Билирубин общий (мкмоль/л) 132,6±33,64 76,8±28,4* 13,5±5,5
Билирубин прямой 59,5±12,4* 25,6±9,1* 2,5±1,5
(мкмоль/л)
ЩФ (ukat/l) 5,2±1,1 3,1±1,1* 0,3±0,2
ГГТП (ukat/l) 4,8±1,7 3,5±0,9 3,3±1,5
АЛТ (ukat/l) 0,46±0,22 0,23±0,17 0,2±0,1
АСТ (ukat/l) 0,41±0,19 0,26±0,53 0,25±0,15
Холестерин (мкмоль/л) 3,7±1,2 2,4±1,2 0,8±0,5
Тимоловая проба (Ед) 2,8±2,2 3,4±1,9 2,0±1,5
Достоверность различия показателей *Р<0,05
Таким образом, проведенные исследования выявили, что в этиологии холестаза у новорожденных детей до 3 мес. ведущую роль играют представители ВПГ и ЦМВ, которые в наших исследования превалировали в виде микст - инфекции - ВПГ + ЦМВ (52 %).
Характерным для детей с данной микст - инфекцией был нередко встречавшийся отягощенный акушерский анамнез у их матерей, а также течение беременности с осложнениями. В нарушениях ЦНС (73%) у детей с холестазом, вызванным микст-инфекцией ВПГ+ЦМВ, наиболее часто отмечены перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-
гидроцефальный синдром, перивентрикулярное
кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярный отек. В патологиях желудочно-кишечного тракта (65,5%) наиболее часто наблюдалось срыгивание, рвота, дисбактериоз кишечника. Нарушения кроветворной системы
(11,6%), представлены главным образом анемиями. Диффузные изменения паренхимы селезенки - 11,5%. Поражение почек (14,4): расширение чашечно-лоханочной системы. Заболевания органов дыхания (5,8%): бронхопневмонии, ОРВИ. Поражение печени имели место у всех больных ВПГ+ЦМВ. Все случаи холестаза с этиологией ВПГ+ЦМВ была типична и более выражена, чем при моноинфекциях: более тяжелое общее состояние, желтушность кожи, иктеричность склер более выражены.
Результаты общего анализа крови показали, что большинство показателей с микст - инфекцией ВПГ+ЦМВ выходят за границы нормальных значений.
Биохимический анализ крови показал, что по основным маркерам холестатических нарушений (билирубин общий и прямой, ШФ) средние значения превышают как нормальные.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Айламазян Э. К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода // Росс. вестник перинатологии и педиатрии — 1999. - Т.44, — № 3. - С . 6-10
2 Богданова Н. М. Развитие детей раннего возраста с внутри утробным заражением (инфицированием): автореф. ... канд. мед. наук. -СПб., 1996. —С.20
3 6 Здоровье детей России: Состояние и проблемы // Под ред. А. А. Баранова. - М.: 1999. - С.273
4 Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. П. и др. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смертности // Педиатрия. — 1999. — № 1. - С. 4-10
5 Инфекции во время беременности // Материалы учебного семинара ВОЗ: Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. - 2002. — Модуль 5.
6 Мухина Ю.Г., Дегтярева А.В. Холестаз у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В.Римарчук. - М.: 2002. - С. 306-351.
Ж.Т. ДОСБАЕВА, М.З. АЖАХМЕТОВА, Д.К. ОМАРБЕКОВА, А.Б. ЕРКАСЫМОВА
С.Ж.Асфендияров атындагы ^аза% ¥лттын; медицина университет/'
ЖАЙ ГЕРПЕС жЭне цитомегаловирусты инфекциямен холестаз синдромыныН балалардаГы клиникасы
Туйш: Нэрестелер мен 3 айга дешнп балалардагы холестаз синдромы жатыр шЫк инфекциялармен ша^ырылган. Жай герпес жэне
цитомегаловирусты инфекция ккезшде жш патологияльщ езгер^ер аны^талынады.
ТYйшдi свздер: нэрестелер, холестаз синдромы, жай герпес вирусы, цитомегаловирусты инфекция.
УДК 616.36-002.2-08:615.451(0532)
Г.Г. КУТТЫКУЖАНОВА, А.Ж. ИСКАКОВА, С.Б. РЫСПАНБЕТОВА, М.Б. САРБАСОВА, А.О. БАЙМЕНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова Кафедра детских инфекционных болезней
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С ПЕГИЛИРОВАННЫМИ ИНТЕРФЕРОНАМИ И РИБАВИРИНОМ
Противовирусная терапия ХВГ С у детей остается трудно решаемой проблемой из-за особенностей метаболизма лекарственных препаратов в детском организме, фоновых заболеваний. Пролечены Пегинтроном с рибовирином 32 ребенка с ХВГ С, из них 3 ребенка имели микст-гепатит В+С. 5 детей до этого лечились стандартным интерфероном. 12 детей были больны кроме ХВГ С еще и острым лейкозом (ОЛ). Пациенты с 1 генотипом ВГС имели продолжительность терапии 48 недель, с генотипами 2,3-24 недели. УВО получен при 1 генотипе- в 46 % случаев, при 2,3 генотипе- 78%. Зависимость результатов была от предшествующей вирусной нагрузки и наличия фонового онкогематологического заболевания. Ключевые слова: Пегинтрон, рибавирин, гепатит С, лечение, дети
Противовирусная терапия детей с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С) остается актуальной проблемой. Хотя уже накоплен опыт лечения детей Пегинтроном в комбинации с рибавирином с 2005 года[1-5]. Результаты полученные разными авторами неоднозначны, так как они зависели и от количества пролеченных больных( минимально были группы 6-10 человек), от подборки пациентов. Так у одних авторов результаты лечения были скромными , когда устойчивый вирусный ответ (УВО) был 30%, группа была малочисленной, часть детей страдала гемофилией, большинство детей до этого лечились стандартными интерферонами[1 ]. У других авторов УВО составил от 44 до 58% при 1 генотипе вируса, у детей со 2,3 генотипами УВО был 100% [2,3,4,5]. Степень эффективности противовирусной терапии зависит и от фонового состояния организма ребенка, т.к. метаболизм препаратов в детском организме иной, чем у взрослых о чем нужно помнить при назначении лечения [6]. Особенно с большими трудностями мы столкнулись при лечении детей с фоновым онкозаболеванием крови, о чем упоминают и другие авторы [7]. Даже при лечении ХВГ С у них в период ремиссии онкопатологии возникает ряд
трудностей в назначении дозы препаратов, продолжительности терапии. В сообщениях некоторых авторов положительный ответ при лечении таких больных получен в 41% случаев [7]. Учитывая вариабельность полученных данных разными авторами, Целью работы была оценка результатов лечения Пегинтроном и рибавирином детей с ХВГ С, переносимости и безопасности препаратов. Материал и методы
32 больных ХВГ С наблюдались 18 месяцев в гепатокабинете при Детской инфекционной клинической больнице г.Алматы ( главный врач Е.К.Алиби) с мая 2011 по ноябрь 2012 года. Возраст детей: 3-11 лет- 21 ребенок и 12-17 лет- 11 подростков. Характеристика пациентов дана в таблице 1. Из 32 детей и подростков у 3-х выявлена микст-инфекция: ХВГ В+С, на фоне переносимого острого лейкоза (ОЛ). В целом 12 детей имели кроме ХВГ еще и ОЛ, в период заболевания которым был диагностирован ХВГ. На момент взятия детей для лечения противовирусными препаратами ОЛ находился в фазе ремиссии.
