CC BY
17
УДК 616-089.888.61:616.342-007.251-036
М.К. Чекан \ Т.О. Лоскутова, О.В. Фомичова
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК ВИРАЗКОВО1 ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛО1 КИШКИ З ПЕРФОРАЦИЮ У ПОРОД1ЛЛ1 П1СЛЯ ПЛАНОВОГО КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ
ДЗ «Днтропетровсъка медична академiя МОЗ УкраИни»
кафедра акушерства та гiнекологii
(зав. - д. мед. н., проф. В. О. Потапов)
вул. Дзержинсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
КЗ «Днтропетровсъкий спецiалiзований клтчний центр
матерi та дитини iM. проф. М. Ф.Руднева» ДОР» *
пологове вiддiлення
(гол. лкар - д. мед. н., 1.О. Македонсъкий) пр. Пушкта, 26, Днтро, 49006, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Obstetrics and Gynecology
Dzerzhinsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
CI «Dnipropetrovsk Specialized Clinical Center
of Mother and Child named after Prof. M.F. Rudnyev» DRC» *
Maternity unit
Pushkin Av., 26, Dnipro, 49006, Ukraine e-mail:[email protected]
Ключовi слова: вагттстъ, пологи, кесарiв розтин, виразкова хвороба, дванадцятипала кишка, перфораця Key words: pregnancy, childbirth, cesarean section, peptic ulcer, duodenum, perforation
Реферат. Клинический случай язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с перфорацией у роженицы после планового кесаревого сечения. Чекан М.К., Лоскутова Т.А., Фомичова Е.В. Язвенная болезнъ желудка или двенадцатиперстной кишки с перфорацией - тяжелое, угрожающее смертъю осложнение язвенной болезни, особенно у беременных или в послеродовом периоде. Возникновение данного осложнения в послеродовом периоде является частой причиной поздней постановки диагноза, запоздалого хирургического лечения и неблагоприятного исхода для пациентки. Существует несколъко проблем, способствующих поздней диагностике прободной язвы: редкостъ заболевания, трудности в выявлении типичных признаков, ригидностъ мышц передней брюшной стенки и определения локализации боли в животе из-за растяжения брюшной стенки беременной маткой, болевой синдром вследствие кесарева сечения, отсутствие соответствующего язвенного анамнеза, молодой возраст болъных, необычное течение заболевания. Жалобы и клинические проявления часто расцениваются врачами как осложнения проведенной акушерской операции, что ведет к поздней диагностике. В статъе приведено описание клинического случая язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с перфорацией, которая возникла на вторые сутки после планового кесарева сечения, как редкого, но угрожающего жизни женщины осложнения. Пациентке была выполнена верхне-срединнная лапаротомия с ушиванием перфорационного отверстия и дренированием брюшной полости. Следует отметитъ, что, несмотря на то, что осложнения язвенной болезни - редкое явление среди рожениц, следует при сборе анамнеза особое внимание обращатъ на информацию, которая может свидетелъствоватъ о наличии нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. В случаях неблагоприятного течения послеоперационного периода после аб-доминалъныхродов не следует исключатъ возможностъ развития острой хирургической патологии.
Abstract. Clinical case of duodenal ulcer with perforation in a woman after a planned cesarean section. Chekan M.K., Loskutova T.A., Fomicheva Ye.V. Gastric or duodenal ulcer with perforation - a heavy, death threatening, complication ofpeptic ulcer disease, especially in pregnant or postpartum. The occurrence of this complication in the postpartum period is a common cause of late diagnosis, delayed surgical treatment and poor outcome for the patient. There are several problems that contribute to the late diagnosis of perforated ulcer: rare incidence, difficulty in identifying common signs, stiff muscles of the anterior abdominal wall and localization of pain in the stomach due to abdominal extension by a pregnant uterus, pain due to caesarean section, absence of ulcer history, the young age of patients, an unusual course of the disease. Complaints and clinical presentation are often regarded by physicians as complications of carried out obstetric surgery, which leads to late diagnosis. The paper describes a clinical case of duodenal ulcer with perforation, which occurred on the second day after a planned caesarean section, as a rare but life
threatening complications. The patient underwent laparotomy with suturing of the perforation and drainage of the abdominal cavity. It should be noted that, despite the fact that complications of peptic ulcer disease is a rare phenomenon among women in labor, it should be in anamnesis taking to pay special attention to information that may indicate the presence of disorders of the diseases of gastrointestinal tract. In case of unfavorable postoperative course after abdominal labor an acute surgical pathology should not be excluded.
Останшм часом спостер^аеться зростання захворюваносп на виразкову хворобу (ВХ) в жшок. Це зростання зумовлене насамперед збшь-шенням стресових впливiв, зростаючою частотою шмейно! невлаштованостi, сощально! актив-ностi жiнок. Значення нервово-психiчних чин-никiв походження ВХ у жшок е бшьш високим, тж у чоловiкiв [2].
Виразкова хвороба шлунка або дванадцяти-пало! кишки (ВХ ДПК) з перфорацiею - тяжке, загрожуюче смертю ускладнення виразково! хвороби, яке призводить до виникнення з'ед-нання мiж просвiтом шлунково-кишкового тракту i черевно! порожнини. В результат цього, пiд впливом хiмiчних, фiзичних i бактерiальних подразникiв, розвиваеться перитошт. Перфорацiя може виникнути як на rai гостро! виразки, так i стати ускладненням довгостроково! виразково! хвороби.
ВХ бiльше притаманна чоловшам, жiнки хворiють у 3-10 разiв рiдше. Ще рiдше ВХ загострюеться пiд час вагiтностi, а тим бшьше ускладнюеться перфорацiею. Встановлено, що у 80-85% жiнок пiд час ваптност спостерiгаеться ремiсiя ВХ, i захворювання iстотно не впливае на результат ваптносп, а розвиток гострих виразок при вагiтностi зустрiчаеться вкрай рщко [2]. Цей факт пояснюеться благотворним впливом вапт-ностi на переб^ захворювання. У вагiтних вщ-буваеться зниження вироблення соляно! кислоти, збiльшуеться слизоутворення, змiнюеться гормо-нальний фон (гiперпродукцiя статевих гормонiв посилюе регенераторнi процеси в органах травлення, полiпшуеться !х кровопостачання), спостерiгаеться гшототя внутрiшнiх органiв i зниження частоти спастичних сташв.
Згiдно з лтературними даними, ВХ ДПК з перфоращею - досить рiдкiсне явище тд час вагiтностi i в тсляпологовому перiодi. Вперше подiбний випадок був описаний G. W Anderson у 1942 рощ [3]. У 29^чно! жшки через кшька годин тсля закiнчення пологiв виник рiзкий абдомшальний бiль. Згодом вона померла вщ септичного шоку, який був зумовлений пер-форацiею виразки 12-пало! кишки. У 1962 рощ Paul et all. [6] описав 14 випадюв перфоративно! виразки 12-пало! кишки, асоцшованих з ва-гiтнiстю, 100% з яких закшчилися летальним результатом.
Згiдно з [4], ВХ ДПК з перфоращею однаково часто зус^чаетъся як тсля вапнальних полопв, так i пiсля абдомшальних. Пiсля кесаревого розтину перфорацiя зазвичай виникае протягом перших кiлькох дшв [5, 7]. ВХ ДПК з перфоращею в тсляпологовому перiодi е частою причиною як тзньо! постановки дiагнозу, так i зашзншого хiрургiчного лiкування. 1снуе кiлька проблем у дiагностицi перфоративно! виразки в жшок тсля кесаревого розтину. По-перше: в ранньому шсляоперацшному перiодi абдомшаль-нi симптоми можуть iнтерпретуватися як наслщки кесаревого розтину. Встановлено, що неспецифiчний абдомiнальний бiль мае мюце в 98% i 92% першо- i повторнонароджуючих вщ-повiдно [4]. По-друге: тзня дiагностика перфоращ! виразки зумовлена тим, що причину абдомшального болю пов'язують з типовими акушерськими ускладненнями пiсля кесаревого розтину. Найбшьш частим можливим дiагнозом е кишкова непрохiднiсть i пiсляпологовий сепсис. По-трете: у 60% пащенток пневмоперитонеум збер^аеться протягом 1-24 днiв тсля полопв, що значно ускладнюе дiагностику [4] ВХ, оскшьки рентгенологiчний метод е одним з основних у дiагностицi перфоративно! виразки. Крiм того, клшчш прояви ВХ з перфоращею в тсляпологовому перiодi мають деякi особливостi. Н.А. Гайструк [1] описав особливост перфоращ! виразки шлунка та ДПК у тсляпологовий перюд: симптоми хвороби не виражеш, дiагностика вкрай утруднена. Початок захворювання менше клiнiчно виражений i не супроводжуеться «кин-джальним» болем. Через надмiрне розтягнення передньо! черевно! стшки напруження м'язiв нечiтке, симптоми подразнення очеревини важко визначаються [1,2].
Таким чином, фактори, що сприяють тзнш дiагностицi перфоровано! виразки ДПК, вклю-чають: рiдкiсть захворювання, труднощi у вияв-леннi типових ознак, рипдшсть м'язiв передньо! черевно! стiнки i визначення локалiзацi! болю в живот через розтягнення черевно! стiнки ваптною маткою, вiдсутнiсть вiдповiдного ви-разкового анамнезу, молодий вш хворих, незви-чайний перебiг захворювання [1,8].
Вщомо, що ризик летального результату при перфоращ! виразки подвоюеться кожнi 6 годин з моменту перфоращ!, а через 24 години досягае
16/ Том XXI/ 4
165
60%. Основною причиною загибелi пащенток е сепсис [2]. Материнська смерттсть досягае 16%, а перинатальна - 10% [2]. Лшування ВХ ДПК з перфоращею хiрургiчне, проводиться лапаро-томiя з ушиванням перфоративного отвору, санацiею та дренуванням черевно! порожнини. Прогноз сприятливий у разi ранньо! дiагностики та своечасного оперативного лшування до моменту розвитку розлитого перитотту.
Метою ще! статтi е опис клiнiчного випадку виразково! хвороби дванадцятипало! кишки з перфоращею як рщюсного, але загрозливого життю жiнки ускладнення.
Клiнiчний випадок. Хвора К., 18 роюв, 11.01.2016 надшшла до пологового вiддiлення Дтпропетровського спецiалiзованого клiнiчного медичного центру матерi та дитини (ДСКМЦМР) iм. проф. М.Ф. Руднева для планового кесаревого розтину з приводу вроджено! вади розвитку (ВВР) плода - гастрошизис. З приводу ще! вагiтностi спостер^алась з 18 тижнiв у ЦРЛ смт. Синельникове Дншропетровсько! областi. В анамнезi захворювань шлунково-кишкового тракту не встановлено, але при бесад з па-цiенткою i ïï родичами було встановлено, що протягом 2 роюв i тд час ваптност пацiентку турбували болi в дшянщ шлунка, проте до-датково не обстежувалась, до лшаря-гастроенте-ролога не зверталася. Мало мюто постiйне не-рацiональне харчування (чiпси, солонi горшки, сухарики). З шмейного анамнезу вщомо, що в бабусi пацiентки друга вапттсть ускладнилася розвитком ВВР плода (гастрошизис). Ця ваггг-нiсть у пащентки перша. Дiагноз ВВР плода, гастрошизис встановлений у термш 17-18 тиж-нiв у Криворiзькому спецiалiзованому мiжоб-ласному центрi медичноï генетики та прена-тальноï дiагностики. У цьому ж термш був проведений пренатальний консилiум, згiдно з яким прогноз був визначений як умовно сприятливий за умови розродження шляхом операци кесаревого розтину в пологовому вщдшенш ДСКМЦМР. Перебiг вагiтностi ус-кладнився гострим трахеобронх^ом у термiнi 2628 тижнiв, з приводу чого перебувала на ста-цiонарному лшувант в пологовому вiддiленнi ДСКМЦМР.
До операци кесаревого розтину пащентка була повтстю обстежена згiдно з вимогами наказу МОЗ Украши № 977 вщ 27.12.11 «Кттч-ний протокол з акушерсь^' допомоги «Кесарiв розтин». Плановий кесарiв розтин проводився в термш 38 тижнiв комплексною бригадою за участю акушерiв-гiнекологiв та дитячих хiрургiв. 12.01.2016 о 12.16 народилася дiвчинка вагою 2
400 г, зростом 48 см. Ощнка стану новонарод-женоï за шкалою Апгар - 7-8 балiв. У новона-родженоï встановлено наявнiсть дефекту передньо!' черевно!' стшки, з евентерацiею близько 15 см товстого i 20 см тонкого кишечника плоду. Вщразу тсля вилучення дитина була переведена в хiрургiчне вщдшення медичного закладу та прооперована у вiцi 1 день. Була проведена операщя одномоментноï лiквiдацiï гастрошизису з успiшним результатом.
Кесарiв розтин проводився на rai спiнальноï анестезп. Доступ через розрiз передньоï черевноï стiнки по Пфанненштилю. Кесарiв розтин за методом Гусакова без особливостей. Тривалють операци 42 хв. З операцiйноï пацiентка К. переведена у вщдшення iнтенсивноï терапп, а наступного дня в шсляпологову палату пологового вщдшення.
Перша доба пiсляоперацiйного перiоду перебрала без особливостей. Стан вщповщав тяж-костi перенесеного хiрургiчного втручання. Пащентка була активна, ходила, пила воду, приймала ïжу (кефiр, печет яблука, нежирний курячий бульйон). Лабораторт показники (за-гальний аналiз кров^ коагулограма, нирково-печiнковий комплекс, загальний аналiз сечi) без патологiчних вщхилень.
14.01.2016 (на другу добу тсля операци) о 13.00 пащентка поскаржилася на рiзкий бшь в ешгастральнш дiлянцi, загальну слабкiсть. Гемодинамiка була стабшьна. Артерiальний тиск - 120/80 мм рт. ст. на обох руках, пульс - 82 удари на хвилину. Температура тша - 36,8°С. Частота дихання 20 в хвилину. При оглядi живота симптомiв подразнення очеревини не виявлено. Аускультативно - млява кишкова перистальтика. Призначено загальноклшчт ана-лiзи кровi й сеч^ оглядова рентгенографiя органiв черевноï порожнини, ЕКГ, консультацiя ирурга i терапевта. Очевидно, що саме в цей момент вщбулась перфоращя виразки. Стан пащентки с^мко погiршувався. Бшь поширився по всьому животу, мав постшний характер, був бiльш виражений у верхтх вiддiлах черевноï порожнини з iррадiацiею в праву ключицю. Пащентка намагалася прийняти вимушене по-ложення тiла для полегшення свого стану, була неспокшна. При оглядi органiв черевноï порожнини: живiт симетричний, м'який, обме-жено бере участь в акт дихання, симптоми подразнення очеревини сумтвт. Симптоми Валя i Склярова негативна При перкуси по-мiрний тимпанiт у дiлянцi кишювника, в пологих мiсцях притуплення перкуторного звуку. Аускультативно - млявi кишковi шуми. При
тхвовому дослщженш визначалась хвороб-ливiсть заднього склешння тхви. На оглядовiй pemreHOipaMi черевно! порожнини виявлено повiтpя в черевнш поpожнинi у виIлядi „серпа" тд куполом дiaфpaIми, пневматоз тонко! i товсто! кишки, що свщчило про нaявнiсть гостро! хipуpгiчно! патологи шлунково-киш-кового тракту.
Дaнi лабораторних дослщжень вiд 14.01.2016 о 14.00. Загальний aнaлiз кpовi: IeмоIлобiн -164 г/л; еритроцити - 5,01*1012/ л; лейкоцити -5,75*109/л; тромбоцити - 335*109/л; мeтaмiело-цити - 2%; паличкоядерш нeйтpофiли - 33%; сегментоядерш нeйтpофiли - 49%; еозинофши -1%; лiмфоцити - 13%; моноцити - 2%. Коагу-лограма: протромбшовий час - 10,4 с; протром-бiн по Квiку - 108,2%; МНО - 0,84; тромбшовий час - 11,2 с; АЧТЧ - 28,3 с; фiбpиноIeн - 4,5 г/л. Бiохiмiчний aнaлiз кровк бiлipубiн загальний 11 мкмоль/л; бшрубш прямий - 3 мкмоль/л; АЛТ -0,6 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л; креатинш -93 мкмоль/л; загальний бшок - 64 г/л., глюкоза -3,0 ммоль/л. Загальний aнaлiз сечк бшок -0,099 г/л; питома вага - 1,010; ештелш плоский -5-6 клггин в полi зору; лейкоцити - 7-8 клггин в полi зору; еритроцити свiжi - 6-7 клггин в полi зору, змшеш - 9-10 клiтин в полi зору. ЕКГ вiд 14.01.2016 о 14.00 - синусова тaхiкapдiя.
Пащентщ встановлений дiaIноз: тсляопера-цiйний перюд 2 доба, пepитонiт неясно! етюлогп. Показано тepмiновe оперативне лiкувaння.
14.01.2016 о 16.35 проведена верхне-середин-на лaпapотомiя. При pозтинi черевно! порожнини видшилося близько 500 мл фiбpозно-гнiйноro ви-поту. При peвiзi!' оргашв черевно! порожнини виявлено перфоративний отвip у дiлянцi цибу-лини 12-пало! кишки pозмipом 15 на 15 мм. Проведено ушивання перфоративного отвору 12-пало! кишки тд контролем введеного в просвгг кишки штубацшного тонкокишкового зонда. Опepaцiя завершена санащею i широким дрену-
ванням черевно! порожнини. Можна конста-тувати, що в цьому випадку пащентка була прооперована в першу, хiмiчну стадiю перитонiту, який розвиваеться при перфорацп виразки.
У пiсляоперацiйному перiодi проводилася збалансована антибактерiальна, аналгетична, шфузшно-трансфузшна, реологiчна i антипа-ретична тератя, профiлактика тромбоембо-лiчних ускладнень. Пащентка отримувала зба-лансоване парентеральне харчування на тлi противиразкового лiкування. На 5 добу був ви-далений iнтубацiйний зонд, пацiентка перейшла на ентеральне харчування. На 11 добу тсля-операцiйного перiоду пацiентка виписана з пологового вщдшення в задовшьному станi та з рекомендацiями амбулаторного лшування в гастроентеролога.
ВИСНОВКИ
1. Нами було проаналiзовано клiнiчний випадок, який тдтверджуе думку рiзних авторiв про атиповий перебн перфорацi! дванадцяти-пало! кишки в пiсляпологовий перiод, особливо тсля кесаревого розтину. Слiд враховувати той факт, що будь-яке оперативне втручання е стресовим фактором, здатним загострити патоло-пчш процеси, що латентно перебиають в органiзмi вагiтно!.
2. Незважаючи на те, що ускладнення ви-разково! хвороби - рщкюне явище серед ваггг-них, слщ при зборi анамнезу звертати особливу увагу на шформащю, яка може прямо або опосередковано свщчити про наявшсть у жшки морфо-функцiональних порушень з боку шлун-ково-кишкового тракту. При наявносп подiбно! iнформацi! необхщно проявляти велику дiагно-стичну насторожешсть у випадках несприят-ливого перебну пiсляоперацiйного перiоду, з огляду на можливють розвитку у пацiентки гостро! хiрургiчно! патологi! з боку оргашв ЖКТ.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Клшчний випадок перфорацп виразково!' хвороби дванадцятипало! кишки в шзнш тсляпо-логовий перюд / М.В. Макаренко, Д.О. Говсеев, Р.В. Протас, Р.М. Ворона // Здоровье женщины. - 2015. -№ 9 (105). - C. 52-54.
2. Шехтман М.М. Руководство по екстрагени-тальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. -изд. 3-е - Москва: Триада, 2005. - 816 с.
3. Anderson G.W. / Pregnancy complicated by acute perforated peptic ulcer / G.W. Anderson // Am. J. Obstet. Gynec. - 1942. - Vol. 43. - P. 883.
4. Augustin G. Acute abdomen during pregnancy / G. Augustin. - Switzerland: Springer Inter. Publishing, 2014. - 572 p.
5. Engmise S. Perforated duodenal ulcer in the puerperium / S. Engmise, A. Oshowo, A. Kyei-Mensah // Arch. Gynecol. Obstet. - 2009. - Vol. 279. - P. 407-709.
6. Paul M. Perforated peptic ulcer in pregnancy with survival of mother and child: case report and review of the literature / M. Paul, W.L. Tew, R.L. Holliday // Can. J. Surg. - 1976. - Vol. 19, N 5. - P. 427-429.
16/ Том XXI/ 4
167
BHnAflOK 13 nPAKTHKH
7. Perforation of duodenal ulcer in the purperium - a case repory / E. Uchikova, A. Uchikov, R. Terzhumanov [et al.] // Akush. Ginekol. - 2004. - Vol. 43. - P. 53-54.
8. Spontaneous biliary tract perforations: an unusual
cause of peritonitis in pregnancy. Report of two cases and review of literature / N. Talwar, M. Andley, B. Ravi, A. Kumar // World. J. Emerg. Surg.- 2006. - P. 1-21 (doi: 10.1186/1749-7922-1-21).
REFERENCES
1. Makarenko MV, Govsev DO, Protas RV, Vorona RM. [Clinical case of perforation of duodenal ulcer in the late postpartum period]. Zdorov'e zhenshchiny. 2015;9(105):52-54. Ukrainian.
2. Shekhtman MM. [Guide on extragenital pathology in pregnant women]. 3rd ed. Moskow: Triada. 2005;816. Russian.
3. Anderson GW. Pregnancy complicated by acute perforated peptic ulcer. Am J Obstet Gynec. 1942;43:883.
4. Augustin G. Acute abdomen during pregnancy. Springer. 2014;572.
5. Engmise S, Oshowo A, Kyei-Mensah A. Perforated duodenal ulcer in the puerperium. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:407-9.
6. Paul M, Tew WL, Holliday RL. Perforated peptic ulcer in pregnancy with survival of mother and child: case report and review of the literature. Can. J of Surg. 1976;19(5):427-9.
7. Uchikova E, Uchikov A, Terzhumanov R. Perforation of duodenal ulcer in the purperium - a case report. Akush Ginekol. 2004;43:53-54.
8. Talwar N, Andley M, Ravi B, Kumar A. Spontaneous biliary tract perforations: an unusual cause of peritonitis in pregnancy. Report of two cases and review of literature. World J Emerg Surg. 2006;1:21. (doi: 10.1186/1749-7922-1-21).
CraTra Haginm^a go pega^ii' 07.10.2016
♦
168
ME^HHHI nEPCnEKTHBH
