CC BY
0КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК НЕОБГРУНТОВАНОГО ХИБНОГО Х1РУРГ1ЧНОГО ВТРУЧАННЯ
Сергш Франк,
Ортопед-травматолог, мануальний терапевт, МЦ «Украгнський Травмоцентр», Украгна, Кигв, ORCIDID: https://orcid.org/0000-0002-0053-6898
Михайло Франк,
1нтерн, мануальний терапевт, МЦ «Украгнський Травмоцентр», Украгна, Кигв, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-5145-9290
ГеоргШ Франк,
Фельдшер, мануальний терапевт; Нац^ональний медичний университет гм. О.О. Богомольца, МЦ «Украгнський Травмоцентр», Украгна, Кигв, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-2377-1337
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/31052020/7078 ARTICLE INFO ABSTRACT
Received: 27 March 2020 Prior to a surgery for diaphragmatic dome relaxation a patient sought
Accepted: 14 May 2020 consultation of an orthopedic traumatologist about his concomitant
PubHshed: 31 May 2020 spinal diseases. The patient's symptoms could describe both
- diaphragmatic relaxation and multiple spinal pathologies complicated by
KEYWORDS rib displacement.
unjustified and harmful surgery, Thorough diagnostics and rarefy analyst foll°wed by subs^*
diaphragmatic dome relaxation manual correction of the patient s skeletal misalignments allowed to
rib displacement relieve all pain, restore the patient's ability to work and prevent an
manual therapy. unreasonable and traumatic surgery which was in fact unnecessary and
unjustifiably harmful as it wouldn't solve the problem of pain caused by the pathologies in the costovertebral area and could potentially lead to the patient's disability. As for diaphragmatic relaxation, it was asymptomatic in the first place and never actually required surgery. It is therefore important to exercise a great degree of responsibility when diagnosing complex clinical cases.
Citation: Sergii Frank, Michael Frank, George Frank. (2020) Clinical Case of an Unjustified and Harmful Surgery. World Science. 5(57), Vol.2. doi: 10.31435/rsglobal_ws/31052020/7078
Copyright: © 2020 Sergii Frank, Michael Frank, George Frank. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Вступ. До медичного центру «Укра!нський Травмоцентр» в жовтш 2019 р. перед хiрургiчним втручанням з приводу релаксаци купола дiафрагми звернувся пащент 57 р. для отримання консультаци ортопеда-травматолога щодо супутшх захворювань хребта i !х можливого впливу на хд i результати планово! операци. Показанням до операци був дiагноз релаксаци, який супроводжувався больовим синдромом, порушенням дихання, серцево-судинно! дiяльностi i функци шлунково-кишкового тракту та призвiв до втрати працездатносп. Пащент хворiв протягом шести роюв, обстежувався i лшувався амбулаторно та стащонарно без суттевого покращення. На момент звернення найсуттевшими скаргами були постшний наростаючий дискомфорт в правому шдребер'!, незалежно вщ прийому 1'ж1, регулярш болi в област шлунку, в спиш i в дшянщ серця, перюдичне ускладнене дихання.
1нформащя про пащента та кшшчш дань Пащент чоловiчо!' стаи, европео!дно! раси, брахюморфного типу спортивно! статури, без надлишково! ваги, зростом 182 см, вагою 98 кг, приватний шдприемець, займався мiжмiськими пасажирськими автобусними перевезеннями, по 8-10 годин на добу перебував за кермом. Через постшш болi чоловш практично втратив
працездатшсть i, з метою встановлення дiагнозу та призначення адекватного лiкування, протягом двох роюв (2018-2019 рр.) направлявся на численш клiнiчнi аналiзи й дослщження, якi не давали достатнiх пщстав визначити його захворювання. Неодноразово виконувалися:
• Аналiзи кров1: загальний, повний, розгорнутий, бiохiмiчний, бiоiмунохiмiчний, ревмопроби - в межах норми.
• ЕКГ: ЧСС - 50 уд./хв., ритм синусовий, регулярний; гiпертрофiя лiвого шлуночка.
• Ехокардiографiчне дослiдження - патолопчних змiн в дiяльностi серця не виявлено.
• Бронхоскопiя - в трахе!, бiфуркащ! i бронхах змши вiдсутнi.
• Спiрометрiя - виявлеш порушення вентиляцшно! функци легень по змшаному типу (рестриктивнi/обструктивнi).
• Добовий мошторинг артерiального тиску: середньодобовий АТ - 115/77 мм рт. ст.; середньоденний АТ - 117/79 мм рт. ст.; середньошчний АТ - 112/74 мм рт. ст.; пульсовий АТ -38 мм рт. ст. - не пщвищений; порушення циркадного профшю АТ для систолiчного i дiастолiчного АТ, тип криво! «нон-дшпер»; варiабельнiсть АТ, шдекс ригiдностi судинно! стiнки, величина i швидкiсть ранiшнього приросту АТ - не тдвищеш; максимальнi АТ -141/92 мм рт. ст. i частота серцевих скорочень - 87 уд./хв. - о 21 год.
• Електронейромiографiчне дослщження (ЕНМГ): помiрне зниження ампл^уд, швидкостi проведення iмпульсу волокнами L5 S1 корiнцiв, радикулопапя L5 злiва.
• Дослiдження по Холтеру: середня ЧСС - 67 у/хв., мiнiмальна ЧСС - 45 у/хв., максимальна ЧСС - 104 у/хв., ритм синусовий, в 3% синусова тахiкардiя з ЧСС 90-104 у/хв., здебшьшого вдень, в 1,5% - синусова брадiкардiя з ЧСС 45-50 у/хв., вноч^ 10 суправентрикулярних екстрасистол одиничних. Синусова тахiкардiя (ST): без дiагностично значимо! динамiки.
• Ультразвукове дуплексне дослщження артерш нижшх кiнцiвок: атеросклеротичнi змiни артерiй нижнiх кiнцiвок (атеросклеротичнi бляшки (АСБ) в загальних стегнових артерiях (ЗАС) справа 30%, злiва 25%). Поверхневi артери стегна (ПАС), пiдколiннi артери (ПКА), артери гомшки з обох сторш прохiднi, кровоплин магiстрального типу. Ознаки варикозу велико! шдшюрно! вени (ВПВ) злiва.
• Дуплексне сканування та спектральна ультразвукова доплерографiя цервжо-крашальних судин: на iнтракранiальному рiвнi артерiальний приток по судинам Вiлiзieвого кола та судинам вертебробазилярного басейну (ВББ) в межах норми, венозний вщтш по венам Розенталя знижений справа з невеликою асиметрieю. На екстракрашальному рiвнi кровоплин по хребтових артерiях (ХА) знижений. Порушення венозного вщтоку: обидвi яремнi вени (ЯВ) розширеш, в просвiтi право! - згущена кров. Порушення судинно! геометри: оби^ внутрiшнi соннi артери (ВСА) розширеш в устях, кровоплин у вустях турбулентний, права ХА з помiрною вертикальною звитютю на рiвнi С6, з С-подiбним вигином на рiвнi С4 в сегментi V2. Ознаки атеросклеротично! ангiопатi!: комплекс iнтим-медiа (К1М) по обом заднiм сполучним артерiям (ЗСА) 0,6-0,7 мм, не потовщений, мiсцями нерiвний. Ознаки стенозуючого атеросклерозу: в бiфуркацi! лiво! ЗСА визначасться напiвконцентрична АСБ з рiвним контуром низько! ехогенно! однорiдно! ехоструктури.
• Протокол ультразвукового обстеження оргашв черевноТ порожнини i зачеревного простору: печшка, жовчний мiхур, пiдшлункова залоза, селезшка, нирки, сечовий мiхур, сечоводи, передмiхурова залоза без патологiчних порушень.
• Вщеогастродуоденоскошя: недостатнiсть карди, еретимозна гастропапя.
• Результати дослiджень на антитша до Giardia lamblia, аскариди IgG, Тохосага IgG, Echinococcus granulosus IgG+IgA, Opisthorchis felineus IgG - негативна
• Результати дослiджень на Хелжобактер IgG - позитивний (3,35>0,9).
• МРТ шийного вiддiлу хребта: МР- знаки полюегментарного остеохондрозу дискiв, спондильозу шийного вiддiлу хребта, дорсальне вип'ячування мiжхребцевого диска С3-С4, кили мiжхребцевих дискiв С4-С5, С5-С6, С6-С7.
• МРТ грудного вщдшу хребта: МР-ознаки полюегментарного остеохондрозу дисюв, деформуючого спондильозу грудного вщдшу хребта, артрозш змши мiжхребцевих i ребернохребцевих суставiв, дорсальне вип'ячування дисюв Th5- Th6, Th6-Th7, Th7-Th8, Th8-Th9, Th9-Th10, Th10-Th11.
• МРТ поперекового вщдшу хребта: гшерлордоз сколюз поперекового вщщлу хребта, МР-ознаки полюегментарного остеохондрозу дисюв, спондильозу L1-L5, L5-S1, спондилоартрозу з дорсальним вип'ячуванням мiжхребцевих дискiв L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5- S1.
• Мультидетекторна стральна комп'ютерна томографiя: щитоподiбна залоза, органи середостшня, порожнини серця i магютральних судин, медiастенальнi лiмфовузли, жовчний мiхур, пiдшлункова залоза, селезiнка, наднирники, нирки, коронарнi артери й судини оргашв - в межах допустимих норм. Легеш повнiстю прилягають до стшок грудно! клiтини, вогнищевих iнфiльтративних тшей в легенях не спостерiгаeться. Визначаеться релаксацiя купола дiафрагми справа до рiвня Th7. Базальнi вiддiли нижньо! долi право! легенi незначно компремоваш. Печiнка змiщена вгору, не збшьшена, з чiткими контурами, паренх1ма гомогенна, об'емна патолопя вiдсутня, внутрiшньо печiнковi i поза печiнковi жовчнi ходи не розширеш.
• КТ оргашв груднот порожнини: правий купол дiафрагми елевований, розташований на рiвнi верхньо! площадки тiла Th7. Субплевральнi вщдши S8, S9, S10 право! легеш частково компремоваш. Трахея, бронхи, лiмфовузли - в нормь Патологiчних утворень в органах грудно! кл^ини не виявлено. Релаксащя правого купола дiафрагми.
Оскiльки дослiдження на хелiкобактер IgG дали позитивний результат (3,35>0,9) пащенту був призначений семиденний курс антихелшобактерно! терапн антибiотиками (перша лiнiя терапи). По його завершенню проведений повторний аналiз мав негативний показник (0,1<0,9). Вiдеогастродуоденоскопiя як до лiкувального курсу так i через мiсяць пюля нього вказала один i той же незмшний результат: недостатнiсть карди, еритематозна гастропапя. При цьому болi в областi шлунка i правого шдребер'я посилювалися, хоча iнфекцiя була поборена. Тому виршили, що захворювання пацiента i больова симптоматика не пов'язаш з iнфiкуванням хелiкобактером.
Протоколи комп'ютерно! томографн органiв грудно! порожнини вщ 29.12.2018 та мультидетекторно! сшрально! комп'ютерно! томографи вiд 17.12.2019 визначили правобiчну релаксацiю купола дiафрагми до рiвня Th7, незначну компремацiю нижньо! долi право! легенi з дещо посиленим легеневим малюнком за рахунок судинного компоненту. Варто вщзначити, що з штервалом у рiк показники КТ залишилися практично iдентичними, в той же час стан хворого значно попршився i больовi синдроми суттево пiдсилилися, а кiнцевий дiагноз так i не був встановлений. При всебiчному розглядi i обговоренш консилiумом лiкарiв з кiлькох медичних закладiв, де спостерiгався хворий, iз усiх численних аналiзiв i дослщжень пацiента, единим фактором, який мш повною мiрою пояснити симптоматику захворювання, було визнано шдняття купола дiафрагми. Тому хворому встановили дiагноз - правобiчна релаксацiя купола дiафрагми i рекомендували хiрургiчну операцiю.
Лiкування релаксаци дiафрагми полягае в оперативному втручанш [1, 2, 7, 17, 20], показаннями до нього е «встановлення дiагнозу релаксацп', яка супроводжуеться больовим синдромом, порушенням дихання, серцево-судинно! дiяльностi i функци шлунково-кишкового тракту» [1, с.29]. Дiагноз шляхом шестирiчних пошукiв був встановлений, формальнi шдстави призначення хiрургiчно! операцн дотриманi, завершальна консультащя ортопеда-травматолога щодо патологiй хребта i !х впливу на хщ хiрургiчного втручання й пiсляоперацiйно! реабЫтацн призначена.
Клiнiчнi данi з точки зору ортопеда-травматолога мануального терапевта. Фiзичний огляд хворого в медичному цен^ «Укра!нський Травмоцентр», пiдкрiплений протоколами обстеження магнiто-резонансно! томографи шийного, грудного i поперекового вiддiлiв хребта, пiдтвердив множинш патологи скелетно! системи пацiента. Так в шийному вщдш хребта (ШВХ) вiсь вiд серединно! лiнi! змщена вправо, фiзiологiчний лордоз ШВХ збережений, ознаки нестабiльностi в рухомих сегментах вiзуалiзованi, конфiгурацiя тiл С4-С7 порушена за рахунок зниження висоти i вiгнутостi тiл хребцiв по вертикальним поверхням, остеофiти краевих вiдцiлiв замикаючих пластинок помiрно вираженi вентральним i дорзолатеральним поверхням тiл С4-С7. Висота мiжхребцевих промiжкiв нерiвномiрно знижена, штенсивнють сигналу вiд пульпозних ядер мiжхребцевих дискiв С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7 рухових сегментiв знижена через депдратащю. Дорсальне випинання мiжхребцевих дисюв: С3-С4 - напiвциркулярне випинання до 0,26 см; С4-С5 - нашвциркулярна протрузiя до 0,3 см з компреаею дуального сака i коршця спинномозкового нерва справа; С5-С6 - нашвциркулярна протрузiя з акцентом парамедiанно i форамiнально влiво до 0,33 см, з компрешею дуального сака i корiнця спинномозкового нерва злiва; С6-С7 - напiвциркулярна протрузiя з акцентом парамедiанно вправо до 0,46 см з натягненням задньо! поздовжньо! зв'язки, з компресiею дуального сака топографiчно вiдповiдного сегмента
спинного мозку i корiнця спинномозкового нерва справа. Виявлеш МР-ознаки полiсегментарного остеохондрозу дисюв, спондильозу шийного вiдцiлу хребта. Дорсальне випинання мiжхребцевого диска С3-С4, гриж1 мiжхребцевих дискiв С4-С5, С5-С6, С6-С7 рухових сегментiв.
Вiсь грудного вщдшу хребта мае С-подiбне викривлення вправо, фiзiологiчний кiфоз збережено, тiла хребщв не змiщенi стосовно один одного, конфпуращя тiл порушена за рахунок ввпнутосп тiл хребцiв по латеральним поверхням, рiвномiрного зниження висоти тш; визначаються множиннi хрящовi вузли (Шморля) замикальних пластинок без змiни сигналу вщ кiсткового мозку тiла хребця по перифери вузла. Остеофiти крайових вщдшв замикальних пластинок незначно виражеш вентральним i латеральним поверхням тш Th3-Th12. Мiжхребцевi диски: висота мiжхребцевих промiжкiв нерiвномiрно знижена; iнтенсивнiсть сигналу вщ пульпозних ядер мiжхребцевих дисюв С7-ТЫ, ТЬ1-ТЬ2, ТЬ3-ТЬ4, ТЬ4-ТЬ5, ТЬ5-ТЪ6, ТЬ6-ТЬ7, ТЬ7-ТЬ8, ТЬ8-ТЪ9, ТЪ9-ТЪ10, ТЫ0-ТЫ1, ТЫ1-ТЫ2 рухових сегментiв знижена за рахунок дегщратаци. Дорсальне випинання мiжхребцевих дискiв: ТЬ5-ТЬ6 - парамедiанно злiва випинання до 0,2 см; ^6-^7 - медiанне випинання до 0,22 см; ^7-^8 - медiанне випинання до 0,2 см; ТЬ8-ТЬ9 - медiанне випинання до 0,2 см; ^9-^10 - парамедiанно злiва випинання до 0,28 см; ТЫ0-ТЫ1 - напiвциркулярне випинання до 0,28 см.
Вздовж всього грудного вщдшу хребта визначаються потовщення i крайовi остеофiти замикальних пластинок суглобних поверхонь мiжхребцевих i реберно-хребцевих суглобiв. Асиметрiя суглобних щiлин мiжхребцевих суглобiв в середшх грудних сегментах. Патологiчного МР-сигналу вщ грудних сегментiв грудного мозку не зареестровано. Додаткових утворень екстра чи штрамодулярно! локалiзацi! не вiзуалiзовано. МР-ознаки полiсегментарного остеохондрозу дискiв, деформуючого спондильозу грудного вiддiлу хребта. Артрозш змiни мiжхребцевих i ребернохребцевих суглобiв. Дорсальне випинання дискiв ТЬ5-ТЬ6, ТЬ6-ТЬ7, ТЬ7-ТЬ8, ТЬ8-ТЬ9, ТЪ9-ТЪ10, ТЫ0-ТЫ1 рухових сегменпв.
Фiзiологiчний лордоз поперекового вщдшу хребта посилений. Ознак нестабшьност в рухових сегментах тш хребцiв поперекового вщдшу хребта не вiзуалiзовано, конфпуращя тiл не порушена, остеофiти крайових вщдшв замикальних пластинок в мiру виражеш вентральним i дорзолатеральним поверхням тш L1-L5-S1. Зареестрованi патологiчнi змши МР-сигналу вiд сумiжних субхондральних дшянок кiсткового мозку тiл хребцiв L5-S1 по типу Моdic 1-11.
Гiпертрофiя мiжхребцевих суглобiв при наявностi деформаци i кра!в остеофiтiв суглобних поверхонь, асиметрiя суглобних щiлин дуговiдрощатих суглобiв, потовщення жовто! зв'язки на рiвнi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 рухових сегментiв, що в сукупност з дисковими випинаннями викликають вщносний/абсолютний стеноз СКМ на рiвнi L3-L4, L4-L5 рухових сегментiв.
Мiжхребцевi диски: висота мiжхребцевих промiжкiв нерiвномiрно знижена, штенсившсть сигналу вiд пульпозних ядер мiжхребцевих дискiв знижена за рахунок дегщратаци. Дорсальне випинання мiжхребцевих дисюв: L1-L2 - напiвциркулярна протрузiя до 0,36 см; L2-L3 -нашвциркулярна протрузiя до 0,38 см; L3-L4 - напiвциркулярна протрузiя до 0,3 см з наявшстю форамiнально екстрафорамшально справа розмiщено! дiлянки екструзi! до 0,66 см, основою 2,1 см, з компрешею коршця спинномозкового нерва; L4-L5 - напiвциркулярна протрузiя до 0,5 см, з натягом задньо! поздовжньо! зв'язки компресiею дуального сака; L5-S1 - парамедiанно i форамшально злiва протрузiя до 0,63 см з каудальним змiщенням, з натягом задньо! поздовжньо! зв'язки, з компрешею коршця спинного мозку злiва. Гшерлордоз сколiоз поперекового вiддiлу хребта. МР-ознаки полюегментарного остеохондрозу дискiв. МР-ознаки спондильозу L1-L5 ДДИ по типу набряка i жирового замiщення кiсткового мозку в субхондральних вщдшах хребцiв L5-S1по типу Моdic 1-11. Спондшоартроз L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 рухових сегментiв. Вiдносний стеноз СМК на рiвнi L3-L4, L4-L5 рухових сегменпв. Дорсальне випинання мiжхребетних дисюв L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 рухових сегментiв.
Пальпаторно спостерiгаеться нестабшьшсть переважно! бiльшостi хребцiв усiх трьох вiддiлiв хребта з вiдхиленням ош хребта вiд вертикалi в шийному та грудному його сегментах. Нахил серединно! осi шийного вiддiлу фшсуеться вправо, в грудному вiддiлi вiдмiчаеться С-подiбне викривлення осi вправо. Вказаш деформацi! хребта викликають розбалансування розташування ребер в скелетнiй системi iз !х змiщенням вiд нормального положення як в мiсцях прикршлення до хребта i груднини, так i по вiдношенню одно до шшого в самому скелетi. Наявний тупий ниючий задньогрудний бiль, що посилюеться при пальпацi!, в мюцях зчленування головок ребер 7 i 8 при зустрiчi з тшом вiдповiдного хребця. При пальпацi! костохондральних
cyrao6iB зростае лок^зований бiль на piBHi 2-5 костохондральних вузлiв. При здiйсненнi маневру гачка вщбуваеться клацання i pi3Ke загострення грудного i черевного болю.
Ортопедом-травматологом центру до вже пщтвердженого результатами МРТ був доповнений дiагноз: змщення ребер, спричинене !х гшермобшьшстю, обумовленою вiдносною слабкiстю грyдинно-кiсткових, костовертебральних та костохондральних зв'язок, костохондрит, синдром ковзання ребер. Перед операцieю з приводу релаксаци дiафрагми пацieнтy рекомендовано пройти в «Укра!нському ТравмоцентрЬ> курс мануально! терапи задля полегшення ортопедичних патологiй.
Терапевтичнi втручання i результати. Лшування здiйснювалося за авторською методикою С. Франка [11, 12], в основу яко! покладеш кращi досягнення европейсько! школи мануально! терапi! К. Левга [18], розвиненi й доповнеш власними напрацюваннями автора i досягненнями укра!нських колег. Свропейська школа мануально! терапи К. Левгга бачить передумови для мануального лшування в порушенш фyнкцi! рухово! системи. Найбiльш адекватний метод лiкyвання зворотних фyнкцiональних обмежень руху це манiпyляцi! [18, с. 20]. Мета машпуляцшного лiкyвання полягае у вщновленш фyнкцi! суглоба в тих мюцях, де вона загальмована (блокована) [18, с. 23]. Об'ектом машпуляци е функцюнальш порушення, в основному блокування в суглобах. Щд блокуванням розyмiють обмеження руху в руховому сегмент [18, с. 20].
Авторська методика С. Франка захищена науковими публшащями в европейськiй науковш медичнiй перiодицi [11, 12]. Суть методу полягае в застосуванш прийомiв мануально! терапi! (мобiлiзацi!, манiпyляцi!, тракци, форсовано! флексi!, пасивних вправ) в поеднанш, за необхiднiстю, з ударно-хвильовою терашею (УХТ). Використання цих двох компонент в однiй методицi дозволяе отримати синергетичний ефект [11, 12]. Вказана методика тсля зiбраного анамнезу передбачае:
• Уточнення пальпацiею i, за потребою, датчиком УХТ локалiзацi! блокованих сегментiв i тригерних точок.
• Використання УХТ, за необхщнютю, для зниження больово! чyтливостi в цшьових зонах, покращення трофiчно! функци нерва, посилення кровообiгy на д^нщ блокованого сегмента, по ходу нерва, який турбуе, в м'яких тканинах, у виростках юсток, суглобах i мiсцях, де нерв входить у вузью канали (при цьому рiвень енергi! мае бути максимально терпимим в зош комфорту пацiента).
• Здшснення прийомiв мануально! терапi! на дшянках хребта в настyпнiй послщовносп: поступове зменшення змiщення i ротаци окремих хребцiв дуги викривлення та торси сегментiв цiе! дуги в зош !х рyхливостi.
• Перюдичне повторення вказаних процедур до отримання позитивного клшчного результату [11, 12].
Даний метод усшшно практикуеться протягом останшх п'ятнадцяти рокiв для лшування також i змiщення ребер в тому числь
Особливiсть застосування ще! методики у випадку змiщення ребер полягае в первиннш манyальнiй корекци патологiй хребта задля !х зменшення з подальшим використанням мануальних техшк вправляння ребер.
Пацiентy було проведено им сеансiв мануально! терапi! з штервалами три, п'ять, сiм i далi по десять днiв. Пюля першого сеансу симптоматика знизилась на 30%, далi - на 50%, 70%. Пюля п'ятого сеансу больовi синдроми були повнiстю подоланi i, незважаючи на рекомендацi! утримання вщ фiзичних навантажень, крiм плавання i ходьби, пацiент знехтував побажаннями лшаря та повернувся до звичного режиму пращ, чим i був спровокований рецидив - больовi вiдчyття в правому пщребер'!, шлунку i спиш повернулися з iнтенсивнiстю 5-10%. Два наступш сеанси !х повнiстю зняли. КТ пiсля семи сеансiв мануально! корекци визначила правобiчнy релаксацiю купола дiафрагми до Тh7 - без змш, але необхiднiсть операцi! щодо !! усунення вiдпала через хибний дiагноз. Релаксацiя дiафрагми була безсимптомною i хiрyргiчного втручання не потребувала. Болi провокувалися патологiями в хребтово-ребернш зонi.
Обговорення. Протягом шести роюв прогресуючого захворювання пацiент звертався до ряду медичних закладiв з метою встановлення дiагнозy i лiкyвання. Йому були проведеш множиннi клiнiчнi аналiзи й дослiдження, якi виключили захворювання серцево-судинно! та дихально! систем, шлунково-кишкового тракту, низку бактерiальних та паразитарних шфекцш. Лiкyвання при цьому передбачало зниження больових синдромiв та було малоефективним.
1дентичш з штервалом piK результати комп'ютерно! томографп оргашв грудно! порожнини визначили незначну (до piвня Th7) пpaвoбiчну релаксащю купола дiaфpaгми, що дало пщстави пов'язати пpoгpесуючi бoлi у шлунку, правому пщребер'!, в oблaстi серця та в спит, а також порушення дихання саме з релаксащею i призначити з метою лшування хipуpгiчне втручання, яке передбачае пластику дiaфpaгми. Зазвичай pелaксaцiю дiaфpaгми в paзi потреби лiкують хipуpгiчнo [1, 2, 7, 17, 20].
Сумшв у ортопеда-травматолога в тому, що саме релаксащя куполу дiaфpaгми е причиною прогресуючих больових синдpoмiв та втрати працездатност пaцiентa виник, бо:
• протягом року pелaксaцiя не збшьшувалася, а симптоматика piзкo зростала
• в нopмi у дорослих правий купол дiaфpaгми poзмiщений на один мiжpебеpний пpoмiжoк вище, шж лiвий [1, с. 24]
• вершина купoлiв в нopмi досягае справа - piвня четвертого мiжpебеp'я (у пaцiентa на piвнi Th7), злiвa - п'ятого [1, с. 24]
• релаксащя дiaфpaгми безсимптомне або малосимптомне захворювання, а «релаксащя правого куполу дiaфpaгми зазвичай не дае суб'ективних вщчутпв i виявляеться випадково при pентгенoлoгiчних дослщженнях» [1, сс. 27-28]
• у ошб брахюморфного типу статури дiaфpaгмa розмщена дещо вище, нiж у шших типiв [1, с. 24].
Зважаючи на мнoжиннiсть пiдтвеpджених iнстpументaльнo патологш хребта причину больових вiдчуттiв слщ було шукати в порушеннях хребта i грудно! клiтини.
Рух в жорсткш стpуктуpi грудно! oблaстi, яка складаеться з грудних хребщв, ребер та грудини, досить обмежений, полегшують його мiжхpебцевi диски та реберш хрящь Цей рух включае: згинання-розгинання (вiд 4 при Th1 до 12 градушв при Th12), бiчний рух (6-7 на хребетний сегмент) i обертання (вiд 9 при Th1 до 2 при Th12) [4, 14]. Хоча кожен окремий рух суглоба невеликий, комбшований рух у костовертебральних суглобах забезпечуе дихання та рухливють хребта достатню для перенесення навантаження та стaбiлiзaцiю [6, 14].
Правильна грудна функцiя залежить вiд злaгoдженoстi взaемoдi! системи ребра-хребщ-грудина, ця взaемoдiя повинна бути досить жорсткою для перенесення навантаження та стабшзацп, але достатньо мобшьною, щоб забезпечити необхщний рух [4, 14]. Якщо порушена хоч одна ланка ланцюга, це потягне за собою порушення в шших ланках. МРТ ж грудного вщд^ хребта пащента фшсуе не лише пpaвoбiчне С-пoдiбне викривлення oсi вiд серединно! лiнi!, а й змiну конфпурацп тiл всiх хpебцiв Th1-Th12, зниження !х висоти; мнoжиннi хpящoвi вузли Шморля, oстеoфiти; неpiвнoмipне зниження висоти мiжхpебцевих пpoмiжкiв та iнтенсивнoстi сигналу вщ пульпозних ядер мiжхpебцевих дисюв; мiж усiмa сусiднiми парами хребщв Th6-Th11 спoстеpiгaеться дopсaльнi, медiaннi, пapaмедiaннi випинання мiжхpебцевих дискiв; у всьому грудному вiддiлi хребта визначаються потовщення i кpaйoвi oстеoфiти замикальних пластинок суглобних поверхонь мiжхpебцевих i реберно-хребцевих суглoбiв, спoстеpiгaеться aсиметpiя суглобних щшин мiжхpебцевих суглoбiв в середшх грудних сегментах, що е свщченням пoлiсегментapнoгo ураження дискiв, деформуючого спондильозу грудного вiддiлу хребта.
Тaкi множинш пaтoлoгi! складових хребта вочевидь е причиною гшермобшьност ребер, яка обумовлена вщносною слaбкiстю гpудиннo-кiсткoвих, костохондральних та костовертебральних зв'язок [4, 14]. Найбшьш чутливими до гшермобшьносп е хибш ребра 810, бо вони не утворюють жорсткого континууму, що охоплюе грудш хребщ та груднину, а з'еднуються мiж собою фiбpoзнoю смугою. Система грудно! клiтки е закритою i, коли один кшець ребра рухаеться, то рухаеться й шший, тобто гiпеpмoбiльнiсть переднього ребра веде до костовертебрального перенапруження i викликае бiль у зaднiй груднш oблaстi [14].
В медичнiй лiтеpaтуpi описано кiлькa дiaгнoзiв викликаних гшермоб№нютю ребер. Нaйбiльш вивченим е синдром ковзаючого ребра [5, 14, 15, 16, 23], який вражае передш дiлянки вертеброхондральних помилкових ребер 8-10. Кштчним тестом для його визначення е позитивний маневр гачка [15, 16]. Бшь при пaльпaцi! уражених костохондральних суглoбiв характерний для костохондриту та синдрому Тiтце, в обох випадках е запаленням реберного хряща при зчленувант ребер i грудини [19, 21]. Але при костохондрип це хрошчне ураження зазвичай одного з семи костохондральних вузлiв (найчаспше 2-5) [19]. При синдpoмi Тггце спoстеpiгaеться гостра костохондральна хвopoбливiсть з ненагноеним набряком, теплом та еритемою зазвичай 2-3 костохондральних вузлiв [10, 13, 19]. Найменш висвггленими в медичнiй лiтеpaтуpi е костовертебральн синдроми болю, що виникають при зчленувант головки ребра при зустpiчi з тшом хребця [3,8,9,22].
При оглядi пащента ортопедом-травматологом була акцентована увага на костовертебральш синдроми болю, спровоковаш змщенням переважно 7 i 8 ребер; синдром ковзання ребер, шдтверджений позитивним тестом маневру гачка; а також костохондрид 2-5 костохондральних вyзлiв, виявлений при пальпацi!.
Мануальним л^ванням патологiй хребта з подальшим використанням мануальних технiк вправляння ребер були повнютю подоланi всi больовi синдроми. Отже, болi викликалися не релаксащею дiафрагми, а деформацiями та розбалансуванням розташування ребер в скелетнiй системi iз !х змiщенням вiд нормального положення як в мiсцях прикршлення до хребта i груднини, так i по вщношенню одно до iншого в самому скелетi. Пюля мануальних манiпyляцiй положення куполу дiафрагми не знизилося, а залишилось незмiнним. Проведення ж травматичного хiрyргiчного втручання, яке включае пластику дiафрагми, в даному конкретному клiнiчномy випадку було б не лише непотрiбним, але й невиправдано шкщливим: не вирiшyючи проблему зняття больових синдромiв, викликаних iншою патологiею, адже пiсля мануальних втручань положення куполу дiафрагми залишилось незмiнним, операцiя могла б призвести до iнвалiдизацi! пацiента. Тому до дiагностyвання складних клiнiчних випадюв необидно пiдходити надзвичайно вщповщально.
Перспектива пащента позитивна при дотриманш ним рекомендацш лiкаря з приводу фiзичних навантажень i режиму працi та вщпочинку.
Iнформацiйна згода на розголошення та публшащю iсторi! хвороби пацiентом надана.
Л1ТЕРАТУРА
1. Дьолог М.1. (2012). Релаксаця дiафрагми. Випадки з клшчно!' практики. Радiолоriчний вкник: 3(44): 23-30.
2. Anraku M., Shargall Y. (2009). Surgical conditions of the diaphragm: Anatomy and physiology. Thorac. Surg. Clin.;19:419-429. doi: 10.1016/j.thorsurg.2009.08.002. - DOI - PubMed
3. Arroyo JF, Jolliet P, Junod AF. (1992). Costovertebral joint dysfunction: another misdiagnosed cause of atypical chest pain. Postgrad Med J. 68(802):655-9. CrossRef Google Scholar
4. Comput Methods Biomech Biomed Engin. (2015).18:556-570.
5. Copeland G. P., Machin D. G., Shennan J. M. (1984), Surgical treatment of the slipping rib syndrome, British Journal of Surgery, vol. 71, no. 7, 522-523, Google Scholar
6. Cureus. (2016) Nov; 8(11): e874
7. Dube BP, Dres M. (2016). Diaphragm Dysfunction: Diagnostic Approaches and Management Strategies. J Clin Med. 5; 5(12) pii: E113.
8. Erosa S., Erosa S.C., Sperber K. (2017) Costovertebral Pain Syndromes. In: Kahn S., Xu R. (eds) Musculoskeletal Sports and Spine Disorders. Springer, Cham. DOl https://doi.org/10.1007/978-3-319-50512-1_84. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-50512-1_84
9. Erwin WM, Jackson PC, Homonko DA. (2000). Innervation of the human costovertebral joint: implications for clinical back pain syndromes. J Manip Physiol Ther.; 23(6):395-403. Erratum in: J Manipulative Physiol Ther 2000 0ct;23(8):530 CrossRef Google Scholar
10. Fam AG, Smythe HA. (1985). Musculoskeletal chest wall pain. CMAJ. Sep 1. 133(5):379-89. [Medline]
11. Frank Sergii, Frank Michael, Frank George. (2019). Manual Therapy as an Alternative Treatment for Panic Attacks. World Science. 8(48), Vol.2. doi: 10.31435/rsglobal_ws/31082019/6633.
12. Frank Sergii. (2019). Experience in treating long-term effects of concussions and PTSD using manual therapy combined with shock wave therapy. World Science. 4(44), Vol.2. doi: 10.31435/rsglobal_ws/30042019/6470.
13. Grindstaff TL, Beazell JR, Saliba EN, (2010). Ingersoll CD. Treatment of a female collegiate rower with costochondritis: a case report. J Man Manip Ther. Jun. 18(2):64-8. [Medline]. [Full Text].
14. Hamilton Andrew. Slipping rib syndrome: an obscure cause of thoracic pain? Retrieved from https://www.sportsinjurybulletin.com/slipping-rib-syndrome-an-obscure-cause-of-thoracic-pain/
15. Heinz G. J., Zavala D. C., (1977). Slipping rib syndrome. Journal of the American Medical Association, vol. 237, no. 8, pp. 794-795, Google Scholar
16. Khan Noman, Ahmed Jang, Waseem Saba, Ullah Saad Ullah (2018). Slipping Rib Syndrome in a Female Adult with Longstanding Intractable Upper Abdominal Pain. Case Reports in Medicine https://doi.org/10.1155/2018/7484560
17. Kharma N. (2013). Dysfunction of the diaphragm: imaging as a diagnostic tool. Curr Opin Pulm Med. Jul;19(4):394-8. doi: 10.1097/MC0.0b013e3283621b49. PMID: 23715292 Review.
18. Lewit K., Sachse J., Janda V. (1993). Manual Medicine. - M.: Medicine.
19. Lynn K Flowers (2020). Costochondritis. Medscpe 19.02.2020. Retrieved from https://emedicine.medscape.com/article/808554-overview
20. Ricoy J, Rodriguez-NMez N, Alvarez-Dobano JM, Toubes ME, Riveiro V, Valdes L. (2019). Dysfunction of the diaphragm. Pulmonology. Jul-Aug;25(4):223-235. doi: 10.1016/j.pulmoe.2018.10.008. Epub 2018 Dec 1.PMID: 30509855 Review.
21. Schumann JA, Parente JJ. (2019). Costochondritis. Jan. [Medline]. [Full Text]
22. Waldman S. (2012). Costovertebral joint syndrome. In: Atlas of common pain syndromes. 3rd ed. St. Louis: Elsevier/Saunders; 945-53. Google Scholar
23. Wright J. T. (1980). Slipping-rib syndrome. The Lancet, vol. 316, no. 8195, 632-634, Google Scholar
