CC BY
58
ХИРУРГИЯ
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2014
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ТРАХЕИ У ВОЗРАСТНОЙ КОШКИ КРАТКОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
CLINICAL CASE OF MALIGNANT TRACHEAL OBSTRUCTION IN OLDER CAT. SHORT-TERM OUTCOME OF PALLIATIVE THERAPY
УДК 619:616.22-089
А.Н. Лапшин1,2
заведующий отделением хирургии, эндоскопии, ветеринарный врач-хирург ([email protected])
Е.А. Савина1
заведующая отделением анестезиологии и терапии клинических состояний, ветеринарный врач-анестезиолог ([email protected])
М.В. Назарова1
ветеринарный врач-кардиолог, анестезиолог
А.Г. Булатова1
Е.А. Комарова1
М.Н. Лапшин1
ветеринарный врач-хирург
1Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», Москва
2Кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К.И.Скрябина, Москва
A. Lapshin1,2
Head of surgery and Endoscopy Department, DVM, Surgery Specialist
E. Savina1
DVM
M. Nazarova1
DVM, CardioLogy and Anesthesiology Specialist
A. Bulatova1 E. Komarova1
M. Lapshin1
DVM
1 Centre of Veterinary MinimaL Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor», Moscow
2FacuLty Anatomy and Veterinary Medicine and BiotechnoLogies named K.I. Skriabin, Moscow
ключевые слова key words
ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ • СТЕНТИРОВАНИЕ ТРАХЕИ LASER ABLATION • TRACHEAL STENT PLACEMENT • • ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОБСТРУКЦИЯ ТРАХЕИ MALIGNANT TRACHEAL OBSTRUCTION
76
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
аннотация
Злокачественная обструкция трахеи является редкой клинической ситуацией с плохим исходом. Хирургическая резекция является лучшим инструментом для лечения. Если наблюдается более 4-х пораженных трахеальных колец, радикальная операция невозможна. Но есть возможность использовать паллиативную терапию, уменьшающую объем опухоли: лазерная абляция, стентирование трахеи. Сочетание лазерной абляции и установки стента является перспективной технологией в области паллиативного лечения.
summary
Malignant tracheal obstruction is rare clinical situation with poor outcome. Surgical resection is best tool for treatment. If more than 4 tracheal rings are involve, radical surgery is not possible. Palliative therapy such as tumor debulking, laser ablation, tracheal stent placement may be implicated. The combination of laser ablation and stent placement is promising technology in palliative treatment.
ИТОГИ ГОДА
Антон Лапшин
КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
В этот раз в рамках колонки научного редактора мне хотелось бы подвести итоги года и рассказать немного о том, каким был наш год, чего мы достигли, с какими проблемами столкнулись и какие выводы сделали. Декабрь 2013 года стал для нас, клиники “Комондор”, началом пути. Наши принципы - не лечить отдельную болезнь животного, а смотреть на пациента комплексно, используя самые современные и безопасные способы диагностики и лечения. Эти принципы разделили с нами многие «братья по цеху» по всей стране.
Более 150 из них успели приехать к нам в гости, в непринуждённой обстановке увидеть работу клиники и стать нам близкими друзьями. Мы задали себе много вопросов и сделали много выводов. Самый главный из них - интересы пациента превыше всего. Обладать огромными возможностями в диагностике - значит нести огромную ответственность перед коллегой и пациентом.
2014 год был полон важных событий в российской ветеринарной медицине как образовательного, так и практического значения. Были проведены крупные ветеринарные конференции в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Казани, Новосибирске и Екатеринбурге. Продолжилась интеграция высоких технологий в практическую ветеринарию, в Москве
появились ещё два МР-томографа, в Санкт-Петербурге инсталлирован новый компьютерный томограф.
Мы, в свою очередь, решили идти по пути внедрения хирургической навигации и интервенционных методов лечения и диагностики. В ноябре на базе клиники была введена в эксплуатацию рентгенохирургическая станция, позволяющая нам приступить к освоению таких дисциплин, как интервенционная радиология, интервенционная кардиология, интервенционная эндоскопия и онкология. Несмотря на сложную политическую и экономическую ситуацию, мы продолжили перенимать опыт наших зарубежных коллег и делиться своими знаниями за пределами родины. Мы посетили Италию и Испанию, в качестве докладчиков выступили на ЮжноЕвропейском конгрессе и Международной конференции эндоскопического общества. Как стажёры побывали на мастер-классах по кардиологии и интервенционной радиологии в Штатах и в качестве слушателей - на некоторых конференциях в странах Евросоюза.
Мы верим, что будущий год принесет российской ветеринарной медицины новые успехи и станет не менее интересным и насыщенным, чем 2014!
С наступающим Новым годом, коллеги!
Мир вашему дому!
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
77
ХИРУРГИЯ
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2014
Рис. 1 Рентгеновский снимок. Отмечается повышение Рис. 2 Эндоскопическая картина. Новообразование рентгеноплотности в просвете трахеи. Стрелками перекрывает значительную часть просвета трахеи отмечена зона интереса
Обструкция трахеи неопластического генеза является редкой клинической ситуацией в медицине мелких домашних животных. Обладая сложной анатомической локализацией, подобные заболевания несут осторожный прогноз при хирургическом иссечении. Для большинства неопластических поражений трахеи хирургический метод является методом выбора. Злокачественные поражения трахеи выявляются чаще доброкачественных. Выраженная породная и видовая предрасположенность не определена, но считается, что у кошек наиболее часто в биоптатах из новообразований трахеи определяют лимфомы.
В последние несколько лет эффективной паллиативной терапией нелимфомных поражений трахеи является стентирование трахеи по месту локализации новообразования, в настоящее время пока опубликована лишь одна статья о данной технике [2].
Клинический случай
На прием в ветеринарный центр «Комондор» из другого ветеринарного учреждения поступи-
ла кошка 10 лет с подозрением на злокачественную обструкцию трахеи. Владельцы животного описывают следующие клинические проявления болезни: шумное дыхание на протяжении 6 месяцев и затрудненное дыхание - последние 2 месяца. На входящем рентгеновском снимке определяется повышение рентгеноплотности ткани в дистальной части трахеи, что может быть характерно для интралуминарного роста новообразования в трахею (Рис. 1). С учетом клинических данных было принято решение о проведении трахеоскопии и далее - действовать по ситуации.
Под общей анестезией животному на правом боку в гортань введен эндоскоп 2.7 мм. При прохождении в трахею отмечается незначительная гиперваскуляризация просвета трахеи. На расстоянии 8-10 см от гортани в просвете трахеи определяется объемное образование, обтурирующее просвет трахеи до 90% (Рис. 2). Одномоментно выполнена щипцовая биопсия новообразования. При осмотре новообразования определяется, что его основанием является дорсальная мембрана
трахеи, предположительное число пораженных трахеальных колец -более 4, что делает невозможным радикальное хирургическое лечение [1].
Интраоперационно было принято решение о выполнении лазерной абляции новообразования для нормализации дыхания животного. С помощью лазерной абляции было удалено до 90% новообразования, что позволило расширить просвет трахеи до 85% (Рис. 3). Непосредственно после окончания лазерной абляции у пациента было выявлено урежение дыхательных движений, был сделан торакоцентез справа и слева. При торакоцентезе слева получено 150 мл воздуха. Для купирования напряженного пневмоторакса в левую плевральную полость установлен торакостомический дренаж. Далее было принято решение о необходимости стентирования трахеи по месту локализации новообразования. С целью профилактики прорастания новообразования через стент в просвет трахеи для стентирования был выбран полупокрытый стент. После позиционирования стента выполнена контрольная трахеоскопия,
78
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
#*
* ’ 4^* '■
Wm
^ Ш*
Рис. з Просвет трахеи после лазерной абляции новообразования. В просвете отмечается присутствие патологической ткани
при которой выявлено полное восстановление просвета трахеи по месту локализации новообразования (Рис. 4).
При чтении послеоперационного рентгеновского снимка выявлен незначительный пневмомедиасти-нум, стент полностью покрывает место локализации новообразования, компрессия стента отсутствует (Рис. 5). Через сутки плевральный дренаж был снят, а через 3 суток животное в удовлетворительном состоянии было выписано домой со следующими назначениями: синулокс, 12 мг/кг; преднизолон, 1 мг/кг.
Результаты
Контрольный осмотр был проведен через 14 дней. У животного за это время отмечался периодический кашель, но дыхательная функция полностью восстановилась, шумное и затрудненное дыхание отсутствовало. По результатам гистологического анализа - высокодифференцированный плоскоклеточный рак (Рис. 6). По результатам иммуногистохимического анализа - высокая ядерная экспрессия p63. Выраженная
Рис. 4 Эндоскопическая картина. В трахею по месту локализации новообразования установлен полупокрытый стент. Просвет трахеи полностью восстановлен
Рис. 5 Рентгеновский снимок. Отмечается отличное позиционирование стента. Просвет трахеи интактен
Рис. 6 Гистология. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
79
ХИРУРГИЯ
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2014
Рис. 7 Иммуногистохимия. Высокая ядерная экспрессия p63
Рис. 8 Рентгеноскопия акта дыхания. Стент интактен
цитоплазматическая экспрессия pan-ck. Иммунофенотип соответствует плоскоклеточному раку (Рис. 7).
Повторный осмотр у пациента был проведен через 62 дня после лазерной абляции и стентирования. При рентгенографии выявлено нормальное положение стента, плюс-ткани в просвете трахеи не определяется, компрессия стента отсутствует. У животного также отмечается эпизодический кашель при общем удовлетворительном состоянии.
Крайний осмотр был проведен через 110 дней после лазерной
Рис. 9 OR Code для перехода к видеоматериалу о лазерной абляции
абляции и стентирования. Животному в сознании была проведена рентгеноскопия акта дыхания. В ходе рентгеноскопии выявлено, что просвет трахеи интактен и компрессия стента отсутствует (Рис. 8). Безрецидивный период на настоящий момент составляет 117 дней (данные на 16.12.14 г.).
Заключение
Данный клинический случай -первая успешная попытка в ветеринарной медицине комбинирования методов и клинических подходов, таких как лазерная абляция и стентирование в паллиативной терапии рака трахеи у мелких домашних животных.
Ранее описанные данные рассказывают об использование стентирования как солидного метода, непосредственной катерной деструкции новообразования бронха без стентирования и абляции новообразования бронха гольми-евым лазером без стентирования [2, 3, 4]. Полученные первые положительные результаты позволяют нам реплицировать подобную клиническую тактику на других пациентах со злокачественными поражениями трахеи. ■
Литература
1. Brown M.R., Rogers K.S. Primary Tracheal tumors in dogs and cats // Comp Cont Educ Pract 2003 25:854-859.
2. Culp W.T.N., Weisse C., Cole S.G. et al. Intraluminal tracheal stenting for treatment of tracheal narrowing in three cats // Vet Surg, 2007;36:107-113.
3. Dominguez Ruiz M. Ablation per-endoscopica de un carcinoma bron-quial en un gato //SEVC proc, 2014.
4. Gallagher A. Use of the Ho: Yag laser in veterinary respiratory disease: 3 cases// VES proc., 2014.
Рис. io OR Code для перехода к видеоматериалу о рентгеноскопии акта дыхания
80
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
