CC BY
152
ХИРУРГИЯ
СУБКУТАННОЕ
НЕФРОВЕЗИКУЛЯРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
У СОБАКИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ
МОЧЕТОЧНИКОВ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
SUBCUTANEUS URETERAL BYPASS IN DOG WITH MALIGNANT OBSTRUCTION. CLINICAL CASE
УДК 616.617-089:634.7
А.Н. Лапшин12
заведующий отделением хирургии и эндоскопии, ветеринарный врач-хирург (lapshindvm@gmail.com)
М.В. Назарова1
ветеринарный врач-кардиолог, анестезиолог
(m_nazarova@list.ru)
Е.А. Савина1
заведующая отделением анестезиологии и терапии критических состояний, ветеринарный врач-анестезиолог (katerina1117@rambler.ru)
В.В. Конаплёва3
ведущий ветеринарный врач-анестезиолог отделения анестезиологии (kvv-7285@yandex.ru)
1Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор» (ЦВМХиД «Комондор») 2Кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ
им. К.И. Скрябина 3Ветеринарная клиника «Биоконтроль»
ключевые слова
СУБКУТАННОЕ НЕФРОВЕЗИКУЛЯРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ • ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
А. Lapshin12
Head of surgery and Endoscopy Department, DVM, Surgery Specialist
M. Nazarova1
DVM, Cardiology and Anesthesiology Specialist
E. Savina1
DVM
V. Konapleva3
DVM
1Centre of Veterinary Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor»
2Faculty of Anatomy and Histology Moscow State Academy of Veterinary Medicine and Biotechnologies named K.I. Skriabin 3Veterinary Clinic «Biocontrol»
key words
SUBCUTANEUS URETERAL BYPASS • MALIGNANT URETERAL OBSTRUCTION
76
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
аннотация
Неопластический процесс в области мочепузырного треугольника - относительно редкая причина обструкции мочеточников и уретры у мелких домашних животных. Наиболее часто область тригона поражает переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Таргетная терапия неопластического поражения, такая как комбинация химиотерапии, лучевой терапии и хирургического иссечения, должна быть применена в тех случаях, когда она способна продлить животному жизнь. Наряду с радикальными методами лечения для подобных пациентов в настоящее время существуют эффективные методы паллиативной помощи, которые улучшают качество жизни.
Помимо первичного заболевания при поражении мочепузырного треугольника со временем может возникнуть полная обструкция одного или двух мочеточников, что всегда требует от врача проведения экстренных манипуляций. О подобном клиническом случае будет рассказано далее.
summary
Subcutaneus ureter bypass system is new treatment tool for ureter obstruction with various etiology. This case is our first experience of SUB placement. The incidence of malignant ureteral obstruction (MUO) is increased with progression.
SUB could be very promising tool for palliative treatment of MUO.
Клинический случай
На прием в Центр «Комондор» по направлению поступила самка эрдельтерьера (5 лет, кастрирована) для проведения трансуретральной цистоскопии.
История болезни пациента (до обращения): 3 месяца назад у животного возникла странгурия, и через несколько дней после этого адекватное отделение мочи прекратилось. Животному была проведена диагностическая лапаротомия и трансуретральная цистоскопия. При цистоскопии была обнаружена неоднородность слизистой уретры, но материал для морфологического анализа взят не был. По результатам диагностической лапаротомии было сделано предположение о наличии гранулёмы культи матки. Животному был поставлен уретральный катетер для постоянного отведения мочи.
Через 3 месяца владельцы обратились в «Комондор» для повторной цистоскопии, все это время собака жила с уретральным катетером.
Животному было проведено необходимое обследование (ОКА и Б/Х крови, УЗИ брюшной полости, рентген легких и консультация кардиолога), которое не выявило отклонений от референтных норм. При вагинальной пальпации по вентральной стенке влагалища, на расстоянии 3 см от преддверия влагалища, было выявлено повышение плотности стенки влагалища диффузно, непосредственно плюс-ткани выявлено не было.
При цистоскопии обнаружилось значительное количество фибриновых волокон, циркулярно по всей
На этапе внедрения в практику новых технологий и методов лечения врача может ждать множество препятствий и неудач. Это связано со многими факторами, основополагающими из которых являются отсутствие подобного опыта ранее и терминальное состояние пациента. Описанный в данной статье клинический опыт показывает полное течение болезни малоперспективного пациента и клинические действия врачей для повышения качества его жизни. В статье также без прикрас описаны технические ошибки, повлекшие за собой ухудшение состояния пациента, на фоне прогрессирования основного заболевания. Мы считаем, что для ветеринарной общественности было бы полезным ознакомиться с нашим опытом для профилактики подобных осложнений в своей клинической практике.
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
77
ХИРУРГИЯ
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
Рис. 1 Уретроскопия. Неопластическая ткань на дорсальной поверхности уретры
Рис. 2 Уретроскопия. Неопластическая ткань в просвете уретры
Рис. з Вагиноскопия. Неопластическая ткань на вентральной поверхности влагалища
уретре (Рис. 1). Также на всем протяжении уретры по дорсальной поверхности определялась компрессия по типу инвазии ткани в просвет уретры (Рис. 2). Подобная картина наблюдалась и в области сфинктера мочевого пузыря. Была выполнена щипцовая биопсия на разных участках уретры (6 кусочков). Далее была проведена вагиноскопия, которая показала наличие плюс-ткани, но по вентральной поверхности (Рис. 3), после чего также была выполнена биопсия.
Результат морфологического анализа: умеренно дифференцированная аденокарцинома (все биоптаты имеют схожую морфологическую структуру).
Клинико-морфологический диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома влагалища с инвазией в уретру.
С учетом плохого прогноза и невозможности радикального хирургического лечения было решено выполнить стентирование уретры для нормализации самостоятельного мочеиспускания. Для стентирования был использован ветеринарный уретральный стент диаметром 10 мм и длиной 8 см.
Ввиду отсутствия рентгеноскопической установки стентирование уретры выполнялось под эндоскопическим контролем. При раскрытии стента были допущены технические ошибки, что привело к полной миграции стента в мочевой пузырь (Рис. 4) . Для извлечения стента была выполнена цистотомия. Собака удовлетворительно перенесла операцию и была выписана домой на следующий день.
После устранения ятрогении для нормализации мочеиспускания было решено выполнить лазерную абляцию плюс-ткани в уретре через 3 недели.
Через 2,5 недели животное поступило в Центр в состоянии крайней тяжести. При исследовании крови выявлены следующие отклонения от референтных значений: креатинин 671 мкмоль/л (27-124), мочевина 51 ммоль/л (2,5-8,9).
При ультрасонографическом исследовании брюшной полости выявлен билатеральный гидронефроз, гидроуретер на всем протяжении до устья мочеточников (Рис. 5, 6). Роста плюс-ткани в просвете мочевого пузыря выявлено не было. С учетом ранее проведенного извлечения стента из мочевого пузыря было озвучено предположение о ятрогенном повреждении области мочепузырного треугольника и возможного рубцового процесса в области устья мочеточников, ввиду которого и возник гидронефроз с гидроуретером. Это предположение было позже исключено.
На данном этапе мы провели анализ клинической ситуации. Пациент был признан малоперспективным (ASA), но требующим ургентной паллиативной помощи. Мнение консилиума было следующим: применить тех-
Рис. 4 Рентгенограмма. Миграция уретрального стента в полость мочевого пузыря
78
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
Рис. 5 Сонограмма правой почки. Гидронефроз и гидроуретер
Рис. 6 Сонограмма левой почки. Гидронефроз
нологию субкутанного нефровезикулярного шунтирования и провести динамическое наблюдение в течение 3 суток.
Субкутанное нефровезикулярное шунтирование - это создание искусственного пути оттока мочи из лоханки почки по дренажной системе непосредственно в мочевой пузырь. Подобная система (SUB TM-subcutaneus ureter bypass system) представляет собой дренаж с концом по типу «pig tail» с перфоративными отверстиями, порт-систему для послеоперационного взятия мочи и прямой дренаж с перфоративными отверстиями на конце. Также существует система для билатерального нефровезикулярного шунтирования, которая и была использована в данном клиническом случае (Рис. 7).
Техника выполнения
Животное находится в положении на спине. Область от мечевидного хряща до лонного срощения подготавливается в соответствии с правилами асептики и антисептики. Проводится лапаротомия по l.alba. По каудальному полюсу почки выполняется электродиссекция жировой ткани на участке диаметром 2 см. В центр подготовленного участка вводится игла 18G по направлению к центру лоханки. О корректном положении иглы может свидетельствовать получение струи мочи или данные интраоперационной флюороскопии. Далее в лоханку почки вводится гидрофильный проводник 0,035 мм с загнутым кончиком, игла удаляется, и по проводнику в лоханку почки вводится дренажная трубка с pig-tail кончиком, проводник извлекается, и с помощью компрессирующей нити кончик дренажной трубки загибается в лоханке, чтобы препятствовать его миграции (Рис. 8). Дак-роновая манжета накладывается на капсулу почки,
и между манжетой и капсулой вводится стерильный медицинский цианакрилатовый клей для создания герметичности. То же самое было выполнено с противоположной почкой. Далее накладывается кисетный
Рис. 7 Схематическое изображение субкутанного нефровезикулярного шунтирования (рисунок доктора Марии Назаровой)
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
79
ХИРУРГИЯ
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
Рис. 8 Интраоперационная картина введения дренирующей трубки в лоханку правой почки. На капсуле почки визуализируется дакроновая манжета
Рис. 9 Положение порт-системы в подкожном кармане. К порт-системе подсоединены две дренажные трубки от лоханок почек и одна дренажная трубка от мочевого пузыря
шов на верхушку мочевого пузыря, в центре кисетного шва выполняется перфорация мочевого пузыря лезвием скальпеля №11. Далее в полученное отверстие вводится дренажная трубка с перфоративными отверстиями на конце, кисетный шов затягивается. Дакроновая манжета фиксируется к серозному слою мочевого пузыря четырьмя швами, для герметизации между дакроновой манжетой и мочевым пузырем также вводится цианакрилатовый клей. В подкожной жировой клетчатке путем тупой диссекции формируется карман. Дренажные трубки от двух почек и мочевого пузыря выводятся через проколы в боковой брюшной стенке и подводятся к карману в подкожной жировой клетчатке. Порт-система фиксируется также четырьмя швами к апоневрозу, все дренажные трубки присоединяются к порт-системе (Рис. 9). После установки нефровезикулярный шунт проверяется на герметичность путем аспирации и ирригации физиологического раствора через клапан шунта.
Результаты
Животное удовлетворительно перенесло операцию и анестезиологическое пособие. Через 12 часов его состояние оценивалось как стабильное средней тяжести. Объем отделяемой мочи по уретральному катетеру составлял 4 мл/кг/час. Уровни креатинина и мочевины снизились и составили 453 мкмоль/л и 25 ммоль/л соответственно. Появился аппетит и повысилась активность. В течение 2 суток с момента
операции отмечалась стабильная положительная динамика. На третьи сутки у животного была однократная рвота и появилось угнетенное состояние. При УЗИ брюшной полости было выявлено значительное количество свободной жидкости, при лапароцентезе получена мутно-желтая жидкость. При количественном анализе жидкости выявлен экссудат с нейтрофильным септическим воспалением (Рис. 10). Для исключения негерметичности шунта было выполнено контрастное исследование по порт-системе. Кожу над портсистемой подготовили в соответствии с принципами асептики и антисептики, прокол клапана порт-системы выполнили коасильно изогнутой остроконечной иглой, аспирировали порцию мочи для цитологического и бактериологического исследования. Далее в порт-систему введен раствор омнипака 350 мг/мл 1:1 с физиологическим раствором в объеме 10 мл, проведено рентгенографическое исследование в вентродорсальной проекции. По результатам контрастного исследования подтверждена полная герметичность системы и отсутствие попадания мочи в брюшную полость (Рис. 11).
На данном этапе было предложено провести ревизию операционной раны и установку перитонеальных дренажей. Владельцы животного ввиду невозможности продолжения лечения по личным обстоятельствам и осторожного прогноза приняли решение об эвтаназии.
При аутопсии в брюшной полости было выявлено значительное количество мутной жидкости, перфорация ЖКТ не выявлена, все участки соединения
80
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
порт-системы герметичны. В области мочепузырного треугольника определяется диффузное уплотнение в подслизистом слое. Инвазия неопластического процесса - по всей протяженности уретры и неопластический рост во влагалище. При морфологическом исследовании со всех вышеописанных участков (тригон, уретра, влагалище) была выявлена инвазивная аденокарцинома.
Заключение
Не смотря на то что данный клинический случай не является успешным, его все же следует рассматривать как начальный этап внедрения многообещающего паллиативного метода помощи животным с плохим отдаленным прогнозом. Полученные осложнения требуют от нас более тщательного следования регламенту выполнения подобных процедур и выбора более агрессивной хирургической техники на начальных этапах развития болезни для продления медианы жизни тяжелобольных пациентов и улучшения ее качества.
Судя по опыту наших зарубежных коллег (Dr. A.Berent и Dr. C.Weisse), субкутанное нефровезикулярное шунтирование может быть рассмотрено как метод паллиативной помощи при доброкачественных и злокачественных обструкциях мочеточников на длительный срок (на момент написания данной статьи животное с самым длительным сроком наблюдения после установки SUB (5 лет) было все еще живо). ■
Рис. 1 о Цитология мочи, полученная из порт-системы через 2 суток после операции: нейтрофильное бактериальное воспаление
Рис. 11 Пиелограмма. Отмечается полная
герметичность шунта
Литература
1. Berent A.C. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options//!. Vet. Emerg. Crit. Care, 2011,21, 86-103.
2. Boston S.//Total Cystectomy for Treatment of Transitional Cell Carcinoma of the Urethra and Bladder Trigone in a Dog: Veterinary Surgery. - Volume 43, Issue 3 pages 294300, April, 2014.
3. Blackburn AL., Berent AC, Weisse CW., Brown DC.// Evaluation of outcome following urethral stent placement for the treatment of obstructive carcinoma of the urethra in dogs: 42 cases (2004-2008)// J Am Vet Med Assoc. -2013, Jan; 242(1):59-68.
4. Liptak JM.//Transurethral Resection in the Management of Urethral and Prostatic Neoplasia in 6 Dogs Veterinary Surgery. - Volume 33, Issue 5, pages 505-516, September, 2004.
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
81
