CC BY
168
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
СТЕНТИРОВАНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ УРЕТЕРОЛИТИАЗЕ У КОШЕК ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
STENTING OF THE URETER IN URETEROLITHIASIS IN CATS.
FIRST CLINICAL EXPERIENCE IN THE RUSSIAN FEDERATION
УДК 619:616.617-089:636.8
А.Н. Лапшин1,2
заведующий отделением хирургии и эндоскопии, ветеринарный врач-хирург ([email protected])
С.А. Татаринцев3
ветеринарный врач-хирург
1Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», г. Москва
2Кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К.И. Скрябина, г. Москва
3Сеть ветеринарных клиник «Ветус», г. Санкт-Петербург
А. Lapshin1,2
Head of surgery and Endoscopy Department, DVM, Surgery Specialist
S. Tatarincev3
DVM
1Centre of Veterinary MinimaL Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor», Moscow
2FacuLty Anatomy and Veterinary Medicine and Biotechnologies named K.I. Skriabin, Moscow
3Veterinary cLinic «Vetus»,
St. Petersburg
ключевые слова key words
СТЕНТИРОВАНИЕ МОЧЕТОЧНИКА • УРЕТЕРОЛИТИАЗ URETER STENT PLACEMENT • URETEROLITHIASIS • • ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА URETER OBSTRUCTION
аннотация
Обструкция мочеточника с камнями, обнаруженная у кошки, очень интересна и является актуальной проблемой. Методом выбора при этом заболевании является хирургическое удаление камней. Однако, эта техника связана с повышенным уровнем смертности, около 30%. Новые хирургические стратегии, такие как стентирование мочеточника, имеют лучшие клинические результаты и низкий процент послеоперационных осложнений.
summary
Ureter obstruction with stones is anecdotally detected condition in cats. This condition is urgent. The treatment of choice is surgical removal of stones. This technique has high mortality rates, about 30%. New surgical strategy like ureter stent placement has better clinical results and low rates of post surgical complication.
76
помни о жизни I memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
Введение
Уретеролитиаз - оказионно встречаемая клиническая находка у кошек разных возрастов, без выраженной породной и половой предрасположенности. В большинстве случаев подобная находка носит ургентный характер и требует от врача незамедлительных действий по устранению обструкции. В редких же клинических ситуациях уретеролитиаз не приводит к острой обструкции мочеточников и определяется случайно при обследовании животного с длительной историей слабости и апатии. В этом случае имеет место хронический характер обструкции, к которой животное до определенной степени адаптировалось.
Традиционными методами лечения обструкции мочеточников у кошек являются уретеротомия, парциальная резекция зоны интереса мочеточника и его анастомозирование. С учетом небольшого размера мочеточников у кошек вышеописанные методики сопряжены с высокой степенью технической сложности и процентом вероятных осложнений [7]. Ввиду этого наиболее частой хирургической техникой при обструкции мочеточника является нефроэтомия. В отличие от органосохранной операции нефроэтомия является технически простой операцией и может быть выполнена хирургом невысокой квалификации. Драматически при этом развиваются последующие события, если поражение мочеточника билатерально, либо далее в течение жизни у животного после нефроэктомии развивается уретеролитиаз с противолежащей стороны. Поэтому современным основополагающим подходом в хирургии мочеточников у кошек и собак при уретеролитиазе, стенозах и стриктурах является органосохранная концепция хирургии [2, 3].
Данная концепция не отрицает возможности проведения удаления парного органа, но рекомендует не
рассматривать органорезекцию как метод выбора и не выполнять хирургию «сожженных мостов»*.
Стентирование мочеточников у кошек является паллиативной
процедурой, позволяющей восстановить у животного правильную функцию почки и минимизировать риски, которые традиционно были сопряжены с хирургией мочеточ-
ОСЕНЬ В БАРСЕЛОНЕ
Антон Лапшин
КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
C 2007 года в Барселоне проводится Южно-Европейская ветеринарная конференция (SEVC). Традиционно в октябре под небом главного выставочного центра Fira de Barcelona собираются тысячи ветеринарных специалистов со всего мира для участия в этом празднике жизни и науки. В этом году SEVC посетили большие делегации ветеринарных врачей из Российской Федерации и Украины. Коллеги отметили высокий организационный уровень мероприятия и насыщенную научную программу. Лекторы рассказывали о наиболее современных научных тенденциях и клинических подходах в таких дисциплинах, как визуальная диагностика, общая терапия (internal medicine), терапия критических состояний, хирургия мягких тканей, ортопедия, дерматология, патология поведения, менеджмент.
На практических мастер-классах -их в этом году было 11 - у врачей-стажёров появилась возможность получить знания и навыки напрямую у лидеров мнений. К ранее проводимым воркшопам по цитологии, УЗИ, стоматологии, радиологии прибавились новые дисциплины: гематология, дерматология, поведенческая медицина, ортопедия и хирургия мягких тканей. Как и во все предыдущие годы для молодых учёных была организована возможность представить на суд ветеринарной общественности и научного комитета свои исследования в виде постерных докладов. В этом формате о своей работе рассказала команда российских врачей ветеринарного центра «Комондор» (Антон Лапшин, Мария Назарова, Екатерина Савина, Максим Лапшин).
помни о жизни | memento vivere
77
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Рис. 1 Сонограмма мочеточника с конкрементом в просвете
Рис. 2 Гидронефроз при обструкции мочеточника конкрементом
Рис. з Рентгенограмма. Два конкремента визуализируются в проекции мочеточников
ников у кошек (более 30% осложнений) [1]. Мочеточниковый стент представляет из себя тонкий (2,4 Fr) полиуретановый катетер, на двух концах которого - по загнутому кончику в форме завитка (pig-tail). На стенте в области «завитка» находится множество отверстий, которые позволяют эффективно отводить жидкость (мочу) [6]. Сама процедура стентирования мочеточников у кошек выражено отличается от таковой у собак, и в 95% случаев у кошек выполняется в антеградной манере и при открытом хирургическом вмешательстве, в то время как у собак (самок и крупных самцов) стентирование производится в ретроградной манере под контролем эндоскопии и рентгеноскопии [3].
Материалы и методы
С мая по октябрь 2014 г. в ветеринарные центры «Комондор» (г. Москва) и «Ветус» (г. Санкт-Петербург) поступило 8 кошек с предварительным диагнозом «монолатеральная обструкция мочеточника», поставленным по УЗИ брюшной полости и рентгенографическому исследованию. Преимущественно обструкция была выявлена в средней трети правого мочеточника. Трем животным (2 кошки и 1 кот) было выполнено стентирование мочеточника в антеградной манере при лапаротомии с УЗИ-конт-ролем. В двух случаях отмечалась корректная установка почечной части стента, в одном случае отме-
чалось недостаточное раскрытие проксимального хвостика. При этом во всех трех случаях стенты были адекватно функционирующими и выполняли свою дренажную функцию, полностью устранив гидронефроз. Во всех трех случаях длина стента была больше длины мочеточника на 15-20%.
Техника проведения стентирования
Животное находится в положении на спине. Область от мечевидного хряща до лонного сращения подготовлена с соблюдением правил асептики и антисептики. Длина лапаротомного разреза считается адекватной, если хирург может свободно манипулировать как с почкой, так и с мочевым пузырем. Далее проводится пункция лоханки почки под контролем интраоперационного УЗИ. Для этого на датчик УЗИ и провод от него надевается стерильное покрытие, а на рабочую часть - специальный стерильный презерватив с гелем. Игла 18G проводится в лоханку почки до получения порции мочи, которая забирается путем аспирации на бактериологический посев и клеточный анализ (Рис. 4). Далее по игле в просвет лоханки вводится нитино-ловая струна-проводник (Рис. 5). Путем вращательно-тракционных движений двумя пальцами струна постепенно вводится в мочеточник из лоханки. При подведении струны к конкременту вращательные движения приводят к тому, что струна обходит конкремент и проходит в просвет мочевого пузыря. На вентральную поверхность мочевого пузыря накладывают две ситуационные лигатуры проксимальнее шейки мочевого пузыря на 2-3 см. Проводится миницисто-томия (длина не более 1 см). Струну извлекают из мочевого пузыря и вытягивают на достаточную длину.
78
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
По струне в ретроградной манере в просвет мочеточника вводят специальный проводник дилататор-толкатель, используя в роли напра-вителя струну (Рис. 6). Толкатель проводят до проксимальной части мочеточника. После адекватной дилатации мочеточника толкатель-дилататор удаляют в антеградном направлении. Струна вытягивается из почки на длину стента и +1 см и вводится в стент так, чтобы она вышла не через проксимальное поперечное отверстие стента, а через последнее боковое отверстие, тем самым оставляя подобие хвостика, который после введения стента на всю длину в мочеточник позволит избежать миграции почечного кончика стента из лоханки. Обильно смочив струну и стент, выполняется продвижение последнего по струне в мочеточник (Рис. 7). После того как почечный кончик прошел паренхиму почки и дистальный кончик показался в мочевом пузыре, проводится интраопераци-
онный рентген для контроля правильного расправления почечного кончика стента (Рис. 8, 9). Если позиция стента корректная, то струна удаляется в ретроградной манере. Дистальный кончик стента позиционируется в мочевом пузыре и цистотомное отверстие ушивается простыми узловыми швами, используя рассасывающийся шовный материал. Лапаротомная рана закрывается послойно**.
Обсуждение
Все животные удовлетворительно перенесли операцию, средняя продолжительность которой была 45 минут. Минимальное нахождение животного в стационаре составляло 2 дня, максимальное - 3,5 дня. В ранний послеоперационный период у всех 3-х животных отмечалась спонтанная дилатация мочеточника, в который был поставлен стент. Данная находка, по литературным данным, является типичной
для подобной техники и не требует изменения тактики лечения [4]. У одного животного отмечалось недорасправление почечного кончика стента и его дистальное смещение, но на дренажную функцию стента такая локализация не повлияла. Технология стентирования мочеточников была разработана для снижения рисков хирургии мочеточников и упрощения техники паллиативной помощи животным с обструкцией мочеточников конкрементами. Данный тип паллиативной помощи у кошек, по литературным данным, позволил снизить риск послеоперационной гибели с 21% до 7% [3]. Кроме того, данный подход дает возможность снизить общий процент некритичных послеоперационных осложнений.
Заключение
Концепция мультицентрической работы выбрана нами не случайно. Частота встречаемости уретероли-
Рис. 4 Пункция лоханки правой почки под контролем УЗИ
Рис. 6 Струна выведена из мочевого пузыря, и по ней вводится дилататор-толкатель
Рис. 5 Проведение струны через иглу в просвет мочеточника
Рис. 7 Введение стента по струне в антеградной манере
помни о жизни | memento vivere
79
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Рис. 8 Интраоперационная рентгенограмма.
Корректное позиционирование стента.
Проксимальный хвостик расположен в лоханке почки,
дистальный - в мочевом пузыре. Уролиты остаются Рис. 9 Послеоперационная рентгенограмма. Нормальное на месте. Визуализируется миграция одного из положение стента. Отмечается избыточная длина
конкрементов из мочеточника в лоханку стента, за счет чего стент загнут в мочевом пузыре
тиазов у кошек не является значительной, но растет По субъективной оценке авторов, за 2013 г. частота обращений в клиники, где они работали, составляла 1-2 пациента в полгода. В то время как за весну-осень 2014 г. количество подобных обращений возросло. Подобная тенденция говорит о том, что процесс приобретения клинического опыта и скорость освоения данной технологии должна быть увеличена. Для этого большее количество ветеринарных учреждений должно принять участие в работе с этой технологией и анализе полученных результатов.
Для перехода к просмотру видео необходимо просканировать QRS-код***
Несмотря на первичные положительные клинические результаты, авторы не считают возможным говорить об исключительности метода. Отсутствие долгосрочных результатов у авторов заставляют проявлять их максимальную осторожность в выборе метода лечения уретероли-тиаза для каждого пациента, но делает возможным высказать мнение о перспективности данной хирургической концепции. ■
Литература
1. Adams LG.//Nephroliths and ureteroliths: a new stone age. N Z Vet J. 2013 Jul; 61(4):212-6
2. Belanger R.//Prevalence of circumcaval ureters and double caudal vena cava in cats. Am J Vet Res. 2014 Jan; 75(1):91-5. doi: 10.2460/ajvr.75.1.91.
3. Berent A.C.//Technical and clinical outcomes of ureteral
stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006-2010). J Am Vet Med Assoc. 2014 Mar 1; 244(5):559-76
4. Horowitz C.//Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J Feline Med Surg. 2013 Dec; 15(12):1052-62
5. Lee N.//Bilateral congenital ureteral strictures in a young cat. Can Vet J. 2014 Sep; 55(9):841-4.
6. Manassero M.//Indwelling
double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases J Feline Med Surg. 2013 Dec 4; 16(8):623-630.
7. Roberts S.F.// Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet Surg. 2011 Jun; 40(4):438-43.
Примечания:
* Хирургия «сожженных мостов» - операция, результат которой уже никак не исправить. ** Традиционно стентирование мочеточника выполняют под рентгеноскопическим контролем. Метод УЗИ-контроля был выбран исходя из невозможности использования С-дуги. На подобную модификацию авторы сознательно согласились, только пройдя тренинг по регламентированной методике.
*** Для просмотра видео необходимо просканировать QRS-код с помощью бесплатного приложения из Appstore: QR Scanner или Google market: QR code reader
80
помни о жизни j memento vivere
