CC BY
50
ХИРУРГИЯ
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ТРАХЕИ У КОШКИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
УДК 619:616.22-089
Продолжение клинического случая (VetPharma, №6-2014)
А.Н. Лапшин,
заведующий отделением хирургии
и эндоскопии
А.Г. Булатова,
врач-анестезиолог
И.А. Кондратова,
заведующий отделением интенсивной терапии и реанимации, врач-анестезиолог
Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор»
A. Lapshin,
Head of Surgery and Endoscopy Department
A. Bulatova,
DVM
I. Kondratova,
Head of Intensive Therapy and Reanimation
Center of Veterinary Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor»
ключевые слов^ key words
РЕЦИДИВ • ПОВТОРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ТРАХЕИ RELAPSE • SECOND STENT • ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ТРАХЕИ PLACEMENT • SCC
аннотация
Злокачественная обструкция трахеи - редкая клиническая ситуация в ветеринарной медицине. Ещё более редко удаётся проследить безрецидивный период при отсутствии специфической терапии (химиотерапия, облучение) исключительно с паллиативной терапией.
summary
Malignant tracheal obstruction is rare clinical condition. There is poor scientific base of none-relapse period without special treatment.
Клинический случай
Спустя 144 дня после лазерной абляции первичного новообразования трахеи и установки полузакрытого стента животное было доставлено в клинику на обследование повторно.
Из данных анамнеза: владельцы отмечают ухудшение дыхательной
функции, а именно - возобновление шумного и затруднённого дыхания.
При рентгенографии грудной клетки выявлено повышение рентгеноплотности тканей вокруг каудальной части стента (Рис. 1). Была выполнена повторная трахеоскопия.
В каудальной части стента непосредственно перед бифуркацией
трахеи определяется обструкция просвета неопластической тканью на 95% (Рис. 2). Была так же попытка подойти к ткани с помощью гольмие-вого лазера и выполнить повторную абляцию, но в момент подхода к области бифуркации у животного начиналась брадикардия, слабо поддающаяся медикаментозной коррекции.
86
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015
ХИРУРГИЯ
Рис. 1 Рентгенограмма. Стрелки указывают на мягкие ткани вокруг каудальной части трахеи
Рис. 2 Трахеоскопия. 95% обструкция трахеи. В нижнем правом углу можно увидеть небольшой ход в трахеи
Процедуру было решено прервать. К протоколу анестезиологического обеспечения была добавлена искусственная вентиляция с положительным давлением конца выдоха, что наряду с реанимационными мероприятиями позволило стабилизировать сердечную деятельность.
Сложившаяся малоперспективная клиническая ситуация была пояснена владельцу животного. И в качестве процедуры «отчаяния» было рекомендовано проведение стентирования трахеи по месту обструкции и далее в бронхиальное древо. Было получено информированное согласие на проведение данной процедуры.
Под рентгеноскопическим контролем по трахее в один из брон-
хов был введён гидрофильный проводник. Для прохождения участка обструкции был выполнен манёвр с загибанием проводника в обратную сторону, чтобы, сформировав петлю, пройти под участком обструкции, не сформировав новый канал (Рис. 3). После успешного проведения проводника, по нему в полость одного из магистральных бронхов был введён стент в устройстве доставки (с учётом преимущественно боковой проекции рентгеноскопии, дифференцировать, в какой из бронхов введен стент, не представлялось возможным). Было произведено раскрытие стента, и после определения удачного позиционирования стент был
полностью снят с системы доставки (Рис. 4). При раскрытии стента по месту обструкции было выявлено оттеснение ткани новообразования. После установки стента выполнена контрольная трахеоскопия, подтвердившая, что ткань новообразования полностью отведена и просвет трахеи свободен. При этом, положение стента, ошибочно принятое нами за бронхиальное, было трахеальным непосредственно перед бифуркацией (Рис. 5).
Через 5 часов после установки стента животное полностью пришло в сознание. При оценке дыхательной функции уже не было затруднённого и шумного дыхания. Через 12 часов после процедуры
Рис. з Проведение проводника под участком обструкции Рис. 4 Раскрытие стента
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
87
ХИРУРГИЯ
VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015
Л* ~
1
Рис. 5 Трахеоскопия. После стентирования. Края стента находятся непосредственно перед бифуркацией. Просвет трахеи свободен
Рис. 6 Посмертная рентгенограмма. Напряжённый пневмоторакс
Рис. 7 Комплекс: трахея, бронхи, лёгкие
животное в удовлетворительном состоянии выписано домой.
Через 36 часов после выписки в клинику поступил звонок от владельцев животного. Владельцы сообщили о гибели животного 10 минутами ранее c симптомами острого респираторного дистресс-синдрома.
Животное было доставлено для посмертного исследования. По рентгенограмме грудной клетки отчётливо определялся напряжённый пневмоторакс (Рис. 6). Лёгочно-бронхиальный комплекс был изолирован и проведён тест на герметичность (Рис. 7). В каудальной правой доли лёгкого был обнаружен участок некроза и перфорационное отверстие (Рис. 8).
Весь комплекс был отправлен для морфологического анализа.
Заключение лаборатории
Опухоль трахеи состоит из множественных групп инвазивного
эпителия с центральным ороговением. Клетки полиморфные, с крупным ядром и укрупненными ядрышками. Клетки окружены фиброзной тканью. Стекло с нормальной трахеей с поражением слизистой и пролиферацией желез подслизистой с лимфоцитарными узлами. В легких отсутствует слизистая бронхов, просвет заполнен некрозом и воспалительными клетками. Перибронхиальные железы гиперплазированные. Альвеолы, прилегающие к бронху, спавшиеся, с кровоизлияниями и участками слизи.
Диагноз: плоскоклеточная карцинома, хронический лимфоцитарный бронхит. Тяжелый, локализованный, хронический обструктивный бронхит.
Для перехода к просмотру видео операции необходимо просканировать QRS-код с помощью бесплатного приложения из Appstore: OR Scanner или Google market: OR code reader
Рис. 8 Участок некроза в каудальной доли лёгкого
Выводы
На основании полученных из лаборатории данных нами было сделано предположение о причине развития напряженного пневмоторакса. При проведении повторного стентирования трахеи гидрофильный проводник был введён нами слишком каудально, что, ввиду наличия терминального заболевания легких и бронхов, привело к перфорации бронхиального древа и ткани лёгкого. Единственной загадкой данного клинического случая является столь позднее развитие напряжённого пневмоторакса (спустя 48 часов с момента процедуры).
При дальнейшем анализе сложившейся ситуации нами также негативно был оценен фактор ранней выписки пациента, т.к. в условиях клиники напряжённый пневмоторакс является в нашей внутренней статистике в 90% случаев абсолютно курабельным состоянием. ■
88 [
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
