CC BY
86
Vestnik KazNMU №1-2018
A. Kairbekov, K. Kunanbay, B.A. Eralieva, M.M. Kaliyeva, N.B. Bayzhigitova, G.B. Erkinbekova, M.S. Ordahanova, S.B. Dzhankeeisova
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of Clinical Pharmacology
TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THE BACKGROUND OF COGNITIVE DISORDERS
IN GERONTOLOGICAL PRACTICE
Resume: The work is devoted to the evaluation of the effectiveness of treatment of elderly patients with arterial hypertension on the background of cognitive disorders in gerontological practice, with prolonged action applied to the basic therapy of calcium antagonists. When evaluating the results of the therapy, it was found that in patients receiving Koronim at a dose of 5 mg per day for 12 weeks, there was a significant improvement in the parameters to an optimal level.
Keywords: arterial hypertension, cognitive disorders, prolonged-action calcium antagonists, efficacy of therapy
УДК 616.329-12-008.1
Д.А. Капсултанова1, Р.К. Альмухамбетова1, Ш.Б. Жангелова1, У.Б. Ниязбек1, Д.М. Сатаева1, С.Е. Таджибаева1, М. Фарахманд1, А. Саадат1, А. Шариф1, Н.Б. Тулеова2, Е.Н. Сергеева2, С.Н. Шегенова 2
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова1 Городской кардиологический центр г.Алматы2
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПАЦИЕНТКИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
У
В статье представлен клинический случай грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у пациентки с ИБС. Данный клинический случай представляет интерес для врачей-кардиологов, так как у пациентов при ГПОД, учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Актуальность проблемы данной патологии во всем мире определяется ее широкой распространенностью среди населения России и стран СНГ.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диагностика.
Введение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы-является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и представляет большую медицинскую проблему не только в Казахстане, но и во многих странах мира. У 26-50% пациентов ГПОД занимаеттретье место в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста [2]. Болевой синдром при ГПОД часто по своему характеру напоминает стенокардию. При этом у 25% больных с ИБС выявляется ГПОД, которая затрудняет дифференциальную диагностику сходных кардиалгий, в то же время обе патологические ситуации могут являться взаимно усиливающими отягощающими факторами в дестабилизации висцерального кровотока [3]. Таким образом, представляется клинический случай пациентки К. 63 лет, которая была госпитализирована в Городской кардиологический центр г. Алматы с жалобамина боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо при незначительной физической нагрузке, одышку, сердцебиение.
Анамнез заболевания:Со слов больной ИБС и артериальная гипертензия (АГ) в течение многих лет. В 2009 году проведена коронароангиография (КАГ) в условиях НИИ КиВБ, сосуды интактны. Максимальное повышение - АД до 180/90 мм рт.ст., АД при котором чувствует себя удовлетворительно - 120/70 мм рт.ст. Принимает регулярно антигипертензивные препараты - хартил, конкор, кардиомагнил. Настоящее ухудшение в течение 10 дней до поступления в стационар, когда стала отмечать, что при незначительной физической нагрузке беспокоят давящие боли за грудиной; лечиласьу кардиолога в частном центре. Были прокапаны в/венно изокет, калйи-магний аспаргинат,
ноэффекта терапия не дала. 14.11.17 госпитализирована в хозрасчетное отделение ГКЦ для дообследования и консервативной терапии.
Анамнез жизни:Наследственность не отягощена. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерологические заболевания отрицает. Вредные привычки: отрицает. Операции: тубэктомия (1983, 1991), операция на кишечнике (резекция 80 см кишечника) в 2001г по поводу спаечного процесса. При объективном осмотре состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы сухие, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно -дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, ритм правильный. На момент осмотра АД 170/90 мм рт.ст., ЧСС 53 уд в мин.Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: общий анализ крови - гематокрит 29., гемоглобин 88 г/л., эритроциты 4,3^ 1012/л., тромбоциты 375-109/л., лейкоциты 6,4-109/л., палочкоядерные 2, сегментоядерные 58, эозинофилы 4, базофилы 1, моноциты 9 , лимфоциты 26 , скорость оседания эритроцитов 28 мм/саг(час).Кардиомаркеры: тропонин 1^Тп1)0,015 нг/мл. Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, мочевина 3,5 ммоль/л ,креатинин 72 ммоль/л, билирубин общий 19,4 мкмоль/л, АЛТ 14 ед/л, АСТ 26 ед/л, клубочковая фильтрация 89, СРБ количественный 0,4, глюкоза 5,9 ммоль/л, магний 0,86 , иониз.кальций 1,01 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л.Липидный спектр: холестерин общий - 4,86 ммоль/л, триглицериды - 1,62 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 1,01 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 3,53 ммоль/л, КОА 3,8 , риск ИБС 3,4.
Вестник Ка^ЖМУ №1-2018
Коагуологические исследования крови: фибриноген 2,6 г/л, протромбиновое время 11,5 сек, РФМК 11,0 , МНО 1,03 , АЧТВ 30,2 сек, Тромбиновое время 17,9 сек.
ЭКГ при поступлении (Рисунок 1): Ритм синусовый с ЧСС 68 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. Рубец передне-септального отдела и передней стенки, ишемия по рубцам.
ая anTfjwa:
Рисунок 1-ЭКГ пациентки К.,63 года с грыжой пищеводного отверстия диафрагмы и ИБС при поступлении
Эхо КГ: Расширение обоих предсердий. Аорта склерозирована. Аорта расширена на уровне синусов и в восходящем отделе. Кальциноз ФК АК и ФК МК. Кальцинат в основании ЗС МК. ЗС ригидная. Пролапс НК ств. АК. Кальцинаты на эндокарде ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ. ГКМП. Диастолическая дисфункция обоих желудочков по 1 типу. Сократительная функция глобальная и региональная в норме. Дополнительная хорда в ЛЖ. В полости ЛП визуализируется эхогенное образование (tumor?) (из устьев легочных вен) S-6,5 см2, размеры 3,6*2,2. ФВ по Симпсону-64%, МЖП- 2,0см. Рекомендован МСКТ.
ЭФГДС: Пищевод свободно проходим на всем протяжении, н/3 гиперемирована, просвет расширен. Кардия смыкается не полностью. Складки среднего калибра. Слизистая желудка гиперемирована, рыхлая, в небольшом количестве желчь. Пилорус округлой формы, проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая бледно-розового цвета. Залуковичный отдел без особенностей. Заключение: Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия. Недостаточность кардии. ДГР желчи. Рефлюкс гастрит.
КТ ангиопульмонография и ангиография сердца : МСКТ ангиографических данных за тромбоэмболию легочных артерий не выявлено. Хронический бронхит. В полости левого предсердия образований не выявлено. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рентген ОГК: D - 27,7см. Ширина сосудистого пучка - 50мм. Объем циркулирующей крови - не увеличен Cor: L- 15,4см, T-14,4 см, cti- 51% Гемодинамика малого круга кровообращения - не нарушена В легких: рентген признаки хронического бронхита. Cor: тень сердца не увеличена, интенсивная. Аорта: плотная.
ЧПЭхоКГ: Стенка аорты уплотнена. В полости предсердия, а так же в других полостях сердца патологических образований не выявлено. Устья легочных вен свободны, кровоток не нарушен, скорость в легочных венах соответствует нормативам (0,7 м/с). В области межпредсердной перегородки патологических потоков не выявлено.
УЗИ ОБП и почек: Незначительные изменения паренхимы печени. Киста правой доли печени. ЖКБ. Эхо - признаки хронического калькулезного холецистита. Эхо -признаки хронического панкреатита. Эхо- признаки хронического двустороннего пиелонефрита. Микролитиаз. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и лабораторно-инструментального обследования больной был выставлен окончательный диагноз:ИБС. Нестабильная стенокардия III А класс по Браунвальду. ПИКС (по ЭКГ) ХСН 11А ФК III по (NYHA). Артериальная гипертония II ст, Риск 4. ГЭРБ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ЖКБ. Хр.калькулезный холецистит. Хроническая анемия тяжелой степени.
Больная получила лечение согласно Протоколу МЗ РК ведения пациентов с грыжой пищеводного отверстия диафрагмы и ИБС:режим 1, диета №10, годасал 100 мг 1/сут, ультрокс 10 мг/сут, кловикс 75 мг/сут, багровен 10 мг 1/4 /сут, омегаст 20 мг х 2 раза/сут, мотилиум 10 мг х 3 раза/сут, конкор 2,5 мг/сут, феррум лек 100 мг/сут. На фоне лечения самочувствие больной улучшилось.Больная жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, АД - 110/70 мм рт ст., ЧСС- 76 в мин. Гемодинамика стабильная, ЭКГ без отрицательной динамики. Однако в общем анализ крови сохраняется лейкоцитоз, рекомендовано повторить ОАК в динамике через 10 дней, после завершения курса антибиотикотерапии.
Общий анализ крови при выписке: гематокрит 24,1 , гемоглобин 73 г/л, эритроциты 3,65 .1012/л, тромбоциты 274 109/л, лейкоциты 10,3 , нейт. 73,1 %, эозинофилы 0,1% , базофилы 0,4 , моноциты 16,5 , лимфоциты 9,3 , ферритин 10,92 нг/мл.
ЭКГ в динамике (Рисунок 2): Ритм синусовый с ЧСС 68 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. Рубец передне-септального отдела и передней стенки, ишемия по передне-боковой стенке уменьшилась.
Vestnik KazNMU №1-2018
Рисунок 2 - ЭКГ пациентки К., 63 года с ГПОД и ИБС в динамике
Пациентка была выписана с незначительным улучшением под наблюдение врача-кардиолога с рекомендациями продолжить приниматьприем медикаментов. Также была рекомендована консультация хирурга по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для решения вопроса об оперативном лечении.
Заключение. При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы диагноз устанавливается на основании комплексной оценки клинических симптомов, данных неинвазивных инструментальных и лабораторных методов исследований, а при их недостаточной информативности диагноз должен быть верифицирован с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. Возможно ГПОД провоцировала частые приступы
стенокардии и, возможно, явилась причиной перенесенного инфаркта миокарда [4.5]. Практически неизученными у больных с сочетанной патологией остаются различные аспекты вегетативного дисбаланса, обуслловленные влиянием симпатического и парасимпатического компонента ВНС на периферические и центральные звенья вегетативной регуляции, а также корреляционные параллели отдельных маркеров ИБС и ГПОД при наличии изолированных и сочетанных форм этих болезней [6]. Сочетание ГПОД и ИБСсоздало определенные трудностипри постановке диагноза и существенно утяжелило состояние больной. Именно эти аспекты и определили актуальность выбранной темы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Golwalla's MEDICINE for Students Twenty-Fifth Edition. - 2017. - 143 р. ISBN: 978-93-5152-474-8.
2 Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. Сочетанная Патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. - Киров: 2013. -132 с.
3 Алиев С. А., Омаров О. И., Омаров И. М. Экспериментальное обоснование нового способа лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. — Т. 20, №1. — С.65-67.
4 Усанова И. Ю., Козлова Н. М., Лях Г. П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с избыточной массой тела и ее влияние на качество жизни // Забайкальс- кий медицинский вестник. - 2014. — №1. — С.132-138.
5 ДжулайГ.С.Болезнипищевода:учеб.пособие. -Тверь: Ред-изд.центрТвер.гос.мед. акад., 2014. — 166с.
6 И.Н.Гришин, А.В. Воробей, Н.Н. Чур - Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксная гастроэзофагальная болезнь. -2007. - 257 с.
Д.А. Капсултанова1, Р.К. Альмухамбетова1, Ш.Б. Жангелова1, У.Б. Ниязбек1, Д.М. Сатаева1, С.Е. Таджибаева1, М. Фарахманд1, А. Саадат1, А. Шариф1, Н.Б. Тулеова2, Е.Н. Сергеева2, С.Н. Шегенова 2
ДИАФРАГМАНЬЩ 6НЕШТ1К Б6Л1ПНДЕП ГРЫЖАСЫ БАР НАУЦАСТА ЖУРЕКТЩ ИШЕМИЯЛЬЩ
АУРУЫ КЛИНИКАЛЫК; ЖАГДАЙЫ
ТYЙiн: Бул статияда диафрагманыц енештж бел^шдеп грыжасы бар нау;аста, журектщ ишемиялы; ауруы клиникалы; жагдайы ;аралган. Бул клиникалык; жагдайга кардиологтар кызыгушылык; бквдредь ейткеш диафрагманыц енештж белИндеп грыжасыбар нау;астарда, анатомиялы; жагынан жа;ын орналас;анынан жэне нерв иннервациясыныц бiрге етуше байланысты, кеуде артындагы ишемиялы; ауру ce3iMi этиологиясын енеш ауруымен дифференциялды; дигностика ЖYргiзу ете ;иын. Бул патологияныц жан жа;тылыгы бYкiл дYние ЖYзiнде, Россия хал;ыныц арасында жэне ТМД мемлекетершде кен таралган. ТYЙiндi свздер: Диафрагманыц енештiк белiгiндегi грыжасы, ЖYректiц ишемиялы; ауруы, диагностика.
Вестник Ка^ЖМУ №1-2018
D.A.Kapsultanova1, R.K. Almuhambetova1, Sh.B. Zhangelova 1, U.B.Niyazbek1, D.M. Satayeva1, S.E.Tadjibayeva1, M.Farahmand1, A.Saadat1, A.Sharif1, N.B.Tuleuova2, E.N.Sergeeva2, S.N.Shegenova2
CLINICAL CASE OF DIAPHRAGMALHERNIA OF ESOPHAGUS IN A PATIENT WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
Resume: The article presents a clinical case of hiatal hernia in a patient with ischemic heart disease. This clinical case is in interest of cardiologists, since in patients with hiatal hernia , Considering the close anatomical position and the commonality of innervation.The ischemic etiology of chest pain is difficult to differentiate with the pain caused by diseases of the esophagus .Relevance of the problem in this pathology throughout the world is determined by its wide prevalence among the population of Russia and CIS countries. Keywords: Diaphragmal hernia of esophagus , ischemic heart disease, diagnostics.
УДК 616.1-037: 616.72-002.77
О.В. Машкунова, М.Б. Омарова, Ф.А. Мыцжасарова
С.Ж.Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц Медициналыц Университет
РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТ ЖЭНЕ ЖYЙЕЛI КЫЗЫЛ ЖЕГ1 АУРУЛАРЫНЫН, БЕЛСЕНД1Л1Г1Н ЖЭНЕ БОЛЖАМЫН БАFАЛАУДА КАРДИОВАСКУЛЯРЛЫ ЦАУШТЩ МАНЫЗДЫЛЬ^Ы
Журек—цантамыр аурулары дамуыныц цаут факторлары ревматологиялыц ауруларда да улкен мацызга ие. ЖКА ке^нен таралган, алайда, ревматологиялыц аурулармен ауыратын науцастардыц арасында аз зерттелген мэселе болып табылады [1,2]. Ревматоидны артрит (РА) жэне ЖYйелi цызыл жегi (СКВ) ауруларында вмiр суру узацтыгы твмендеутщ ец алга тартар себебь цан тамырларыныц атеросклеротикалыц зацымдануымен байланысты (ИМ, ЖYрек(iркiлiстi) жеткшк^зд^^ кенеттен влiм синдромы) кардиоваскулярлыц асцынулар болып табылады, жалпы популяцияга цараганда, осы науцастарда шамамен 10 жылга ерте пайда болады [3]. Зерттеушiлердiц соцгы жылдары назарын иммунды ЖYйе цабынуыныц белсендышне аударып отыр, ягни оныц ЖYрек цантамыр аурулары асцынуларындагы рвлiне, эаресе, осы керсетюштерге емдiк шараныц оц эсер кврсетуiн алга тартып отыр.
Тyйiндi свздер: кардиовасклярлы катер, ревматоидты артрит, созылмалы цабыну, эндотелиалды дисфункция
Атеросклероз кезшде эндотели зацымдануында цитокиндердщ релшщ мацыздылыгын,эаресе, интерлейкин-1, интерлейкин-3, фосфолипаза А2, интегрин МАС-1 секiлдi цабыну медиаторларын зерттеу дэлелдейдь Буын цабынуыныц мацызды медиаторы, мысалы, РА кезшде iсiк некроздаушы факторы (ФНО—а) болып табылады, ол сонымен ;атар ;антамырды иммунды зацымдаушы жэне цан тамыр цабыргасындагы атеросклеротикалыц процесстщ маркерi болып саналады [4].
Жогары белсендыжт аутоиммунды процесс кезшде, ушглицерид децгейшщ жогарылауы (ТГ), холестерин концентрациясыныц (ХС), жогары тыгыздыцты липопротеидтердiц твмендеуi (ЖТЛП) жэне бос май цышцылдарыныц жогарылауы «цабынуга дейшп» цитокиндерге жэне жедел фазалы ацуыздардыц липопротеинлипазалардыц (ЛП) белсендiлiгiн тежеуше байланысты [5,6]. Эндотели дисфункциясы,
цантамырыныц атеросклеротикалыцзацымдануыныц ерте кврсеткiшi болып саналады [7,8,], РА жэне ЖКЖ ауруларында ерте кезецде сонымен цатар, кеш кезецдерде аурудыц белсендiлiгiне жэне кардиоваскулярлы цауш факторларына царамастан аныцталады [8,9]. РА жэне ЖКЖ ауруы науцастарда дер кезiнде аныцталса жэне емдж шаралар царцынды ЖYргiзiлсе атеросклероз даму цаупше алдын алу мYмкiн болады [4,5,6,8,9].
Зерттеудщ мацсаты: ЖКЖ жэне РА аурумен науцастарда кардиоваскулярлы бузылыстардыц даму цауш цаншалыцты екенiн есептеу; ЖКЖ жэне РА арасында кардиоваскулярлы цауш пен жалпыпопуляциялыц цауштщсалыстырмалы талдауын ЖYргiзу, РА жэне ЖКЖ ауруларында кардиоваскулярлы цаушт аныцтау. Мэлiметтер мен тэсiлдер. Алматы цаласында, К жэне 1А FЗИ орталыгында ЖКЖ диагнозымен 34 науцас жэне РА диагнозымен 55 науцасца ретроспективтi зерттеу ЖYргiзiлдi. РА пен науцастардыц орташа жасы - 47,7±27,8, оныц iшiнде 47 (85,5%) - эйелдер, 8 (14,5%) - ерлер, ал ЖКЖ мен - 35,9±15,9 жас, оныц шшде 30 (88,2%) -эйелдер, 4 (11,8%) - ерлер. Осылайша, РА жэне ЖКЖ мен
науцастардыц арацатынасы 61,8% жэне 38,2% цурады. РА жэне ЖКЖ мен науцастарда кардиоваскулярлы цаушт анаыцтау Yшiн Score шкаласы цолданылды, ол 10 жыл iшiнде туындауы 1^мкш негiзгi коронарлыц
жагдайларды багалауга мYмкiндiк бередi. (ЖИА дан болган eлiм, фатальдi емес миокард инфарктiсi). Зерттеуде мынадай кврсеткiштер багаланды: ауру тарихында ЖYрек-цан тамыр ауруларыныц болуы, жасы, жынысы, систолалыц цан цысымы (САД), жалпы холестерин децгеш (ОХС), темек шегу, антигипертензивтi емдiк терапия. Сондай-ац, негiзгi аурумен тiкелей байланысты цауш факторларыда багаланды, оныц iшiнде аурудыц орташа узацтыгы, ауру белсендiлiгi, аурудыц буын ауруынан тыс кврiнiстерi, ауру белсендшгшщ серологиялыц маркерлерi, ЖYргiзiлетiн терапия ерекшелИ. Негiзгi топпен цатар, бацылау тобынагастроэнтерологиялыц
профильдегiкардиоваскулярлы жэне ревматологиялыц ауытцулар жоц жасы (орташа жасы 45,1±16,7 жас) жэне жынысы50 (71,4%) эйелдер жэне 20 (28,6%), ерлер бойынша науцастар алынды.
Нэтижелерi жэне тал^ылау. (Нэтижелер^ РА-пен науцастардыц арасында аурудыц орташа узацтыгы 6,56 жыл±4,9,ал ЖКЖ-мен емделушiлерде 7,3 жас±5,2цурады. Серопозитивтi РА-пеннауцастардыц Yлесi 39 (71%) цурады.Емдеуге жатцызу сэтiнде С-реактивтi ацуыздыц (СРБ) кeрсеткiштерi орташа есеппен 85,8±5,99 мг/л цурады, ревматоидтыц фактордыц (РФ) орташа кeрсеткiштерi 195,7±23,18 Ед /мл цурады.РА-пен науцастардыц - 81,8%-да циклидтi цитруллинирленген пептидт антиденеге (АЦЦП) позитивтiлiк аныцталды. АЦЦП орташа кeрсеткiштерi 135±14,5 Бiрлiк/мл цурады. DAS28 индекс бойынша РА-пен науцастарда аурудыц орташа белсендшп 5,8±2,1 цурады. РА-пен науцастардыцарасында II рентген сатысы 52% басымдылыц танытты,ал III рентген сатысы- 41%, IV рентген сатысы - 7%-ды цурады. Сондай-ац РА-пен науцастардыцарасында I-функционалды класс (ФК) - 71% басым болды, ал II ФК-22%, III ФК - 7%-ды цурады.РА буыннан тыс кeршiстерi 69,9% науцастардыц ауру
