Churg-Straus syndrome in rheumatologists practice Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вестник Ка^ЖМУ №1-2018

УДК 616-002.77:616.13.002

О.В. Машкунова, А.З. Аханова, А.Б. Тэлшхан

С. Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц медицина Университетi

РЕВМАТОЛОГ ТЭЖ1РИБЕС1НДЕГ1 ЧАРДЖ-СТРОСС СИНДРОМЫНЫЦ

КЛИНИКАЛЫЦ YЛГIСI

Чардж—Стросс синдромы (ЧСС) — жиi deMiKneMeH жэне эозинофилиямен бьрлесьп ЖYретiн, майда жэне орта цантамырларын зацымдаушы, тыныс алу жолыныц эозинофильдь, гранулематозды цабынуы жэне некроздаушы васкулить. ANCA - ассоцияланган васкулиттерге жатады, cебебi оныц дамуында ANCA тобыныц аутоантиденелерiнiц квп мвлшерде вндiрiлуi байцалады. Мацалада аурудыц клинико- лабораторлыц сипаттамасы берледь, васкулиттщ морфологиялыц ерекшелiктерi кврсетледi, ACR бойынша диагностикалыц критерийлерi берiледi, емдеу принциптерi кврcетiледi- ремиссия индукциясы, ремиссияны устап туру жолдары. Жеке зерттеудщ нэтижелерi берледь, оныц мацсаты Чардж-Стросс синдромында клиникалыц жагдайдыц ерекшелiктерiн сипаттау жэне оныц агым ерекшельктерьн кврсету, ерекше зешн эрбьр жеке жагдайда взьндьц ерекшельктерь бар ауру бастамасына бвльнген. Ерекшельгь аурудыц кеш диагностикасы болып табылатын васкулит клиникалыцмысал ретнде берлген. Tyüíhóí свздер: ЖYйелi васкулит, ANCA - ассоциацияланган васкулит, Чардж-Стросс синдромы, гранулематозды цабыну, эозинофильдь инфильтраттар, ремиссия индукциясы, ремиссияны турацтандыру.

ЧСС - жш демжпемен жэне эозинофилиямен бiрлесiп журетш, майда жэне орта цантамырларын зацымдаушы, тыныс алу жолыныц эозинофильдь гранулематозды цабынуы жэне некроздаушы васкулит. ЧСС цалыптасуына кептеген иммундыц механизмдер цатысады, соныц шшде цитокиндж керш^тщ езгеруше эсер ететщ Th 1- и Th 2-хелперлар арасындагы тепе-тецджтщ бузылуы, ANCA тобы аутоантиденелершщ тузшушщ артуы, IL-5 тузыушщ артуы, эозинофилия, жасушалардыц апоптозыныц жогарылауына бешмделуь

Ауру агымында уш кезецдi беледi. 30 жылга созылатын продромальдi кезецде науцаста аллергиялыц ринит, поллиноз жэне демжпе басымырац болады. Екiншi кезецде цанда эозинофильдер кебешп, олардыц тiндерге айцын кешуi болады. Бул кезецде науцастарда жиi Лефлер синдромы, эозинофильдi пневмония немесе эозинофильдi гастроэнтерит аныцталады. Yшiншi кезецде жш, ауыр агымды бронхиальды демiкпе устамалырыныц жагдайында ЖYЙелi васкулит белгiлерi пайда болады. Тыныс алу жуйеа агзалары зацымдануымен цатар ЖYЙке ЖYЙесi, ЖYрек-

цантамыр ЖYЙесi, асцорыту ЖYЙесi, суйек-цимыл ЖYЙесi, керу агзалары зацымдалуы mymkm.

ЧСС жiктеу белгглершщ клиникалыц манифестациясы алты Heri3ri белгiнi цосады:демiкпе,эозинофилия > 10%, моно немесе полинейропатия, ушцыш екпелж инфильтраттар, синуситтер, экстраваскулярлы тшдж эозинофилия (American College of Rheumatology, 1990). Егер науцаста алты белпнщ тертеуi аныцталса, диагностикалыц сезiмталдыц 85% асады, арнайылыц 99,7%. ЖYЙелi васкулиттщ езге белгiлерiмен багдарлауга мYмкiндiк беретш бронх демiкпесi орталыц орынды алады. ЧСС-ныц лабораториялыц диагностикасында

гиперэозинофилияга, жалпы IgE жэне

антимиелопероксидазды белсендiлiктi перинуклеарлы антидене (PANCA) децгейiнiц жогарылауына непзп мэн берiледi. ЧСС кезiндегi гистологиялыц езгерiстер некротизирлеушi гранулема, майда жэне орта цантамыр васкулитi, сонымен цатар эозинофильд пневмония дамуыныц бiрлесуiмен сипатталады.

Сурет 1 - Эозинофильд1 инфильтраттар емдеуге дейш

Сурет 2 - Эозинофильд1 инфильтраттар емдеуден кешн

Ма^сат:Ревматологиялыц тэжiрибеде ЧСС-ныц агымы мен Чардж Стросс ЖYЙелi васкулитiнiц клиника-лабораториялыц ерекшелжтерш аныцтау.

Мэлiметтер мен тэсiлдер:3 жыл бойы ЧСС-мен 7 науцас бацылауда болды, 6 эйел, 1 ер адам.Орта жас -43,5 жас;ауру бастамасыныц орташа узацтыгы - 4,5 жыл; сырцаттыц орташа узацтыгы - 13 жыл; BVAS бойынша васкулиттщ орташа белсендшп - 36 балл. Жалпыклиникалыц лабораторлы-аспаптыц жэне иммуноглобулин E(IG E) менайналымдагы иммундыц кешендi (АИК) аныцтайтын зерттеулер ЖYргiзiлдi.

Нэтижелер:Бiр науцаста ауру бастамасы терiлiк синдроммен ЖYрген, соган байланысты ол дерматологта

дерматит бойынша ем цабылдаган, екiншiсiнде - буындыц жэне цызба синдромдарымен ЖYрген, сондай-ац буындыц синдром ревматоидтэрiздес болган жэне науцас 1,5 жыл бойы «Ревматоидты артрит» диагнозымен ем алган. Yшiншi науцаста ауру терi-буындыц жэне диэнцефальдi синдром тYрiндегi неврологиялыц синдромдармен басталган. Твртiншi науцаста - бронх демжпеамен кврiнген. Тек бiр науцаста ЧСС-ныц классикалыц агымы демiкпелiк синдромнан басталган, взгелерiнде жогарыда суреттелген эртYрлi белплермен басталып, дурыс диагностиканы циындатцан.Орта есеппен аурудыц непзп белгiлерi кврiнiс бергенге дешн ауру бастамасы 1-1,5 жылды цураган.

Vestnik KtizWMM №1-2018

Кесте 1 - ЧСС-мен зерттелушi наукастарда клиникалык; синдромдардыц кездесу жиiлiгi

№ Клинико-лабораторлык; синдром Жи1Л1к, %

1. Бронхиальщ демжпе 72%

2. 8кпелiк инфильтраттар 14%

3. Аллергиялы; ринит 72%

4. Полиартрит 72%

5. Артралгиялар 100%

6. Жуйке ЖYЙесi за;ымдануы 57%

7. АЦЖ за;ымдалуы 28%

8. Терiлiк за;ымданулар 50%

9. Офтальмологиялы; за;ымданулар 28%

10. Цызба 50%

11. Миалгиялар 72%

12. ANCA бойынша позитивтыж 42%

ЧСС-ныц кеш диагностикасын керсету ма;сатында 1946 ж. туылган нау;ас К.-ныц клиникалык ба;ылауын келтiрiп отырмыз.

TYCKeH кездегi шагымдары: ЦЦ тура;сыздыгы, iштегi, тiк iшектегi ауру сезiмi, жамбас буынындагы бастап;ы ауру сезiмi, оц жа;та ^6ipe^ екi сира;тыц алдынгы бетiнiц терiсiндегi KYЙдiрген ауру сезiмi, уйк;ысыздык;, кешк мезгiлде кездегi басып ауру сезiмi, ауызга металл дэмiнiц келуi, ;обалжыган кезде ауызга ащы дэмнiц келуь самай белiгiндегi, мойын жэне самай аймагындагы жиi бас ауруы жэне бас ауруына байланысты сол жа; ;ырымен жат;анда уй;ыныц бузылысы, ая;тагы мерзiмдiк тырысулар, жалпы элсiздiк, 2013 жылдыц кектемiнен бастап жабыр;аулы;, ^шшщ жогалуы жэне жылауы;шыл, оц жа; екшедегi сезудiц темендеуi, колдарыныц треморы. Ауру aHaMHe3i: 9 айлы; кезшде пневмонияны басынан еткiзген. 16 жас;а дейiн ЖСРА диагнозымен Д есепте турган. Аллергиялы; реакцияга байланысты бициллинмен алдын алу ЖYргiзiлмеген. 1975 жылдан бастап мерзiмдiк аллергия. 30 жасында бисептол ;абылдаган соц ;ызба 40 дешн, кышумен ЖYретiн ;ызару пайда болган. Эндокринология белiмшесiнде ауруханалы; ем ;абылдаган, оц нэтижемен. Yлгi бойынша седуксен жэне полькартолон ;абылдаган.2 жыл бойы кезi ;ызарып ЖYрген , аллергиялы; кератит деп, гидрокортизон ;абылдаган. Осы симптом 2 босанудан кейш кеткен.50 жасынан бронх демiкпесi бойынша полькартолон ;абылдаган. Соцгы уа;ытта устама азайган, ая;тарында уса; нYKтелi бертпелер кезецмен пайда болады.Иммунды; статустагы айналымдагы иммунды; кешендердiц 2 есе жогарылауы, 30 жыл бойы ЭТЖ 30-50мм/саг котерiлуi. 2003 ж жаз уа;ытында нау;ас жацбырдыц астында ;алып ;ойган соц ая;- ;ол, мойнында бертпе мен ай;ын ;ышыну пайда болган.Наук;астыц айтуы бойынша терiдегi кешршктерден маскиттер пайда болтан, пинцетпен езi алып тастаган.Сол жылдан бастап шырышты ;а;ыры;пен жетел, ентiгу, ЭТЖ 56мм/саг, 2008ж туншыгу устамасын бай;аган. 2008ж сира;тыц теменгi Yштен бiр белИнде ай;ын ;ышынумен ЖYретiн са;ина тэрiздi бертпе, тумау тэрiздi симптомдар, ;ызба 40С жэне жетел пайда болтан. Бактерияга ;арсы ем ;абылдаган(сумамед).2013ж кектемде кезект жетел мен туншыгу устамасы болтан. Жагдайыныц нашарлауы соцгы бiрнеше ай келемiнде. Портал бойынша ЦРО-га емiн тYзету Yшiн жат;ызылды. Амбулаторлы вткен зерттеулерк

ЖЦА 16.10.13ж. ЭТЖ 35мм/саг, Нв-117, Эр-3,7, ТК-0,9, Тр-230,0, Лейк-7,4, с-68, т/я-1, Э-4, М-4, Лим-23. ЦБА 16.10.13ж. Тим сынама-3,75, СРА, РФ- терiс, холестерин 5,99, жалпы акуыз 73, креатинин-73, глюкоза-5,4, алт-9,3, аст 13,2, билирубин 6,9. ЖЗА 16.10.13ж. мелшерi 200мл, TYCi а/сары, глюкоза-отр.тыцыздыгы 1010. Коагулограмма17.10.13ж. ПФ 10,6, ПТИ 105, МНО 0,94, Фибриноген жалпы 4,77, Тромбинд1уа;ыт 19,10, АЧТВ 31,20.

ИФА23.05.13ж. АЦЦП [0,074/0,173)-оц, бт,ет.ДНК, АНЦА, АНА-тер^.

Тiзе буындарыныц ретгенi 16.10.13ж. ДОА 2 кезец ей буынныц.

Ая; кектамырларын дуплекстi сканирлеу 04.04.13ж. Тромбоз белгiлерi аны;талмады. Екi жа;ты ая;тыц барлы; кектамырларыныц кенеттен контрастiлеу эсерi ^ркеледь

Жiлiншiктiц теменгi Yштен бiрiнiц бойында ПЖК фрагменттелген, анэхогендi айма;тармен. Ая; артерияларын дуплекстi сканирлеу 08.02.13ж. Ая;тыц ;урса; ;ол;асыныц атеросклерозы. Оц жа; НПА 30-40% дейiн, сол жа; ПБА 30-40% дейiн, екi жа;ты ПББА теменгi Yштен бiрiнiц 30-40% дешн стенозы. Ею жа;ты жшншж артериясыныц ангиопатия белгiлерi.

Бас миы МРТ 04.02.2013ж. Дисциркуляторлы энцефалопатия.

ЦЦА МРТ 05.03.13ж. Гепатомегалия. Созылмалы холецистит. Сол жа; бYЙрек кистасы.

Цуы; УДЗ 30.01.13ж. Цурылымды; езгерiстер аны;талмады. Омырт;аныц МРТ 06.03.13ж. Диск протрузиясы L4-5. S2 децгейшде периневралды киста. Омырт;ааралы; дисктер мен омырт;алардыц дегенеративтi езгер^терь ЦЦА рентгенi 08.04.13гж. То; шектщ дивертикулезi. Спирография 31.01.2013ж. Орташа бронхоспазммен 2 дэрежель белiктiк ;айтымды обструкциямен бронхиалды еткiзгiштiктiц бузылуы.

SMip тарихы: ТВС, вен.аурулар - ауырмаган, ВГ А 6 жасында ауырган.Тук;ымк;уалаушылык; жо;. Оталар - аппендэктомия 13 жасында, жара;аттар болмаган. ЖYKтiлiк-10, босану-2, аборт-8. АГ 2003ж. бастап, максималды жогарылау 180/110мм с.б.б.-на дешн.Тура;ты тYPде лозап ;абылдайды. Yйреншiктi 130/80мм с.б.б.Жатыр миомасы. Ишемиялы;нейропатия.

Аллергоанамнез: антибиотиктщ кеб1сше - бициллин, цефазолин, пенициллин, аспирин, ААФ ингибиторлары каптоприл (поливалентп аллергия).

STATUSPRAESENS: Жагдайы: орташа ауырлы;та. Есi: аны;. Цалпы: пассивтi. Дене бiтiмi: нормостеникалы; арты; тама;танумен. Терi жабындылары: ;алыпты тYCте, денесiнде (кебiне ар;асында) кептеген ;алдар бар. Шеткi лимфа тYЙiндерi улгаймаган. Шеткi iсiнулер жо;. СYЙЕК-БУЫНДЫЦ ЖYЙЕ: Буындар кезге керiнетiн деформациясыз, ;имыл толы; келемде. ТЫНЫС АЛУ ЖYЙЕСI:Тыныс алуы еркiн. Кеуде торы ;алыпты шшшде. Перкуторлы: барлы; алацда екпелiк дыбыс. Аускультативтi: везикулярлы тыныс. Сырылдар: жо;. ЖYРЕК-ЦАНТАМЫР ЖYЙЕСI: Перкуторлы ЖYрек шекаралары: Оц жа; тестiц оц жа; ;ырымен. Жогаргы сол жа; III ;абыргааралык;. Сол жа; сол жа; ортацгы бурана сызыгы. Аускультативтi: ЖYрек тондары аздап бэсецдеген, шу- систолалы;сол жа; II ;абыргааралык;та, Боткин-Эрба нYKтесiнде. Ритмi дурыс, ЖСЖ 100, ПУЛЬС 100, АЦЦ 120/80 мм с.б.б., АСЦОРЫТУ ЖYЙЕСI: Тiлi ылгалды, а; жабындымен жабылган. Iшi жумса; кiндiк айналасында ауырсынады. Бауыр; ;алыпты, ;абырга догасы ;ырында, ауырсынусыз. 1шперде тiтiркендiру симптомы (-). Нэж^ реттi, рэсiмделген. ЗЭР ШЬ^АРУ ЖYЙЕСI: Екi жа;ты ургылау симптомы тер^. Зэр шыгару еркiн, ауырсынусыз. Лабораторлы зерттеулер:

ЖЦА 25.10.2013ж: эритроцит - 3,83х1012/л, лейкоцит -9,5 х109/л, Hb -104г/л, тромбоцит-367х109/л, ЭТЖ -33мм/саг. ЖЦА 30.10.2013ж: эритроцит - 4,27х1012/л, лейкоцит -11,6 х109/л, Hb -118г/л, тромбоциы-296х109/л, эозинофил -1, т/я -5, с/я -64, лимфоцит -22, моноцит -8, ЭТЖ -44мм/саг. ЖЦА 31.10.2013ж: эритроцит - 4,30х1012/л, лейкоцит -11,2 х109/л, Hb -117г/л, тромбоцит-314х109/л, ЭТЖ -33мм/саг. ЖЗА24.10.2013ж: мелшерi - 100, тыгыздыгы - 1015,

Вестник Ка^ЖЖУ №1-2018

мелдiрлiгi - лайлы, тYсi - а/с, реакция - цышцыл, глюкоза -abs, белок - терiс, тегiс эпителий 0-2, лейкоцит 4-5. Канныц биохимиялыц анализi 24.10.2013ж: СРН - оц, РФ - терiс. ИФА 24.10.13ж. АЦЦП 7Ед/мл (цалыптыда 5ке дешн)-оц, бт, етДНК аБета 2ГП1, аКЛа, АНЦА, Гепатит В,С, АНА - терк. Аспаптык зерттеулер

ЭКГ 23.10.2013ж.: Ритм синусты ЖСЖ 67соццы/мин. ЖЭО орналасуы келденец. Царыншашыж еткiзгiштiктiц бузылуы.

ЭХОКГ 30.10.13ж.:Аорта цалыцдаган. Клапандар цалыпты. ЖYрек цуыстары кецеймеген. Гипокинез аймацтары аныцталмаган. СЖ-нiц жиырылгыштыц цызметi мен АФ цанагаттанарлыц. «Д» патологиялыц агындар аныцталмады. КА 1,9см, СД9 5,1см, СС9-3,2см, СК 41см, СК 80см, дельта S36%, артцы цабырганыц диастоладагы цалыцдыгы 1,0мм, ЖАА 0,8.

Клиникадагы анамнездiк, клиника-лабораторлыц мэлiметтер негiзiнде диагноз цойылады: Клиникалык диагноз:ЖYЙелi васкулит. ЧарджСтросс синдромы, созылмалы агым, 2 дэрежелi белсендiлiк тыныс алу агзаларыныц(ЭСОА, БД 2 дэреже, поллиноз), ОЖЖ (энцефалопатия, полинейропатия, диэнцефалды синдром анамнезшде), терi (эритематозды бертпе), АКЖ (созылмалы гастрит, панкреатит), бYЙректiц (нефрит, СБА 1) зацымдануымен.

Цосымша: Артериалды гипертония 2 дэреже, цауiп 4, КДЖ0.

Поливаленттi аллергия.

Алганемк Тэртiп II, Емдэм №15. Пентоксифиллин 5,0 + 150мл натрийхлоридi 0,9% к/т тамшылатып №2, Репейс 50мг /14т/тэулИне №9, Вазапростан 20мкг +1000,0 NaCl 0.9% к/т тамшылатып №3, КМА 250,0 к/т тамшылатып №4, преднизолон + 50,0 натрий хлоридi 0,95 к/т тамшылатып 15мг,30мг,30мг, метипред 4мг №1.

Ауруханадан шыгу кезшдеп жагдайы: жалпы хал-жагдайы жацсарды, шекте, кезде ауру сезiмi, элсiздiк азайды. Берiлген науцаста демiкпелiк синдром, аллергиялыц ринит, ОЖЖ, терi, АКЖ, буын зацымдануы, миалгия байцалды.АNCAбойынша позитивтiлiк бiрнеше рет тексеруде аныцталмады, алайда диагноз ЧСС белплерше сэйкес келедi. Диагноз ауру бастамасынан 25 жылдан кешн цойылды. Цортынды.

> Берiлген клиникалыц мысалдар ЧСС-ныц бастамасыныц кептYрлiлiгiн керсетедi.

> Бронхиальды обструкцияныц буындыц, терiлiк, неврологиялыц немесе цызбалыц синдромдармен бiрлесiп болуы ЧСС-на KYдiк тугызуы цажет.

> Бронхиальды обструкциясыз ауру бастамасы диагностикалауда циындыц тугызады.

> ANCA бойынша позитивтiлiк 42% жагдайда кездеседi жэне оныц болмауы ЧСС-н жоцца шыгармайды.

ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1

1 Е.Л. Насонов, В.А. Насонова Ревматология. Национальное руководство. - М.: 2010. - 59 с.

2 Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. - 288 б.

3 Насонов Е.Л.Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. - Ярославль: 1999. - 616 б.

4 Alberts W.M. Pulmonary manifestations of the Churg-Strauss syndrome and related idiopathic small vessel vasculitis syndromes // CurrOpinPulmMed. - 2007. - Vol.13., №5. - P.445-450.

5 Frankel S.K., Cosgrove G.P., Fischer A., et al. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis // Chest. -2006. -Vol. 129, №2. -P.452-465.

6 Haubitz M. ANCA-associated vasculitis: diagnosis, clinical characteristics and treatment // Vasa. - 2007. -Vol.36. - P.81-89.

О.В. Машкунова, А.З. Аханова, А.Б. Талипхан

Казахский Национальный медицинский им. С.Д. Асфендиярова

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР СИНДРОМА ЧАРДЖА-СТРОССА В ПРАКТИКЕ РЕВМАТОЛОГА

Резюме: Синдром Чарджа—Стросса (СЧС) — эозинофильное, гранулематозное воспаление дыхательных путей с формированием некротизирующего васкулита сосудов мелкого и среднего калибра в сочетании с бронхиальной астмой и эозинофилией. Относится к ANCA - ассоциированным васкулитам, так как в возникновении его наблюдается повышенная продукция аутоантител группы ANCA. В статье дается клинико-лабораторная характеристика заболевания, указываются морфологические особенности васкулита, приводятся диагностические критерии по ACR, указаны принципы лечения - индукция ремиссии, поддержание ремиссии. Приводятся результаты собственного исследования, целью которого явилось описание клинических случаев и особенности течения синдрома Чарджа-Стросса, особое внимание уделено дебюту заболевания, которое в каждом отдельном случае имеет свои особенности. Приведен клинический пример пациентки с описываемым васкулитом, особенностью которого явилась поздняя диагностика заболевания.

Ключевые слова: системный васкулит, ANCA - ассоциированный васкулит, синдром Чарджа-Стросса, гранулематозное воспаление, эозинофильные инфильтраты, индукция ремиссии, поддержание ремиссии.

O.V. Mashkunoa, A.Z. Akhanova, A.B. Taliphan

Asfendiyarov Kazakh National University

CHURG-STRAUS SYNDROME IN RHEUMATOLOGISTS PRACTICE

Resume: Churg-Straus syndrome (CHSS) - eosinophilic, granulomatous inflammation of the respiratory tract with the formation of necrotizing vasculitis of small and medium caliber vessels combined with bronchial asthma and eosinophilia. Refers to ANCA - associated vasculitis, as it occurs with increased production of autoantibodies of group ANCA. In this article are presented the clinical and laboratory characteristics of the disease, indicated morphological features of vasculitis, the diagnostic criteria of ACA, the principles of treatment -inducing remission, maintaining the remission. We presented the results of our own observations. The goal was the description of clinical cases and features of Churg-Straus syndrome,special attention is paid to the debut of the disease, which in each case has its own characteristics. Clinical examples are described by patients with vasculitis, who was late diagnosed.

Keywords: systemic vasculitis, ANCA - associated vasculitis syndrome Chrrg-Straus, granulomatous inflammation, eosinophilic infiltrates, inducing remission, maintaining remission.