Клинические задачи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Уважаемые читатели!

Предлагаем тестовые задания и клинические (ситуационные) задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» (№ 1, 2017) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.

Клинические (ситуационные) задачи

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Пациентка Г., 18 лет, жительница сельской местности, больна 3-ю неделю. Заболела остро, с повышения температуры тела до 39 °С, общего недомогания. За неделю до первых симптомов в области правого бедра обнаружила присосавшегося клеща, место присасывания клеща покраснело. Обратилась в Центральную районную больницу на 4-й день болезни, была госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «иксодовый клещевой бор-релиоз». В течение 10 сут в отделении получала цефтриаксон внутримышечно в суточной дозе 2,0 г, дезинток-сикационную и симптоматическую терапию. В связи с отсутствием эффекта от лечения и продолжающейся лихорадкой 38-39 °С больная была переведена в областную инфекционную больницу. При поступлении объективно: состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, вялость. Кожный покров бледный, на коже туловища и конечностей - необильная макулопапулезная сыпь с размером элементов до 0,5-0,7 см. В области правого бедра место присасывания клеща покрыто коричневой корочкой до 0,5 см, окруженной венчиком гиперемии, диаметр -до 2,0 см, весь участок инфильтрирован, плотный на ощупь. Подмышечные лимфоузлы пальпируются до 1,5-2,0 см, чувствительные, плотные. Отмечается легкая гиперемия нёбных дужек, в легких хрипов нет, тоны сердца ритмичны, ЧСС - 90 ударов в минуту, язык влажный, живот мягкий, безболезненный, край печени пальпируется до 1,0 см ниже реберной дуги, эластичный, селезенка не увеличена. Менингеальных симптомов нет. Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациентки Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной К., 35 лет, обратился на 2-й день болезни. Заболел остро, 13 июня, когда температура тела повысилась до 38 °С, появились озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах. В области правого плеча стали беспокоить жжение и покраснение кожи. При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что 12 дней назад больной гулял в лесу.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожный покров обычной окраски, в области верхней трети правого плеча эритема округлой формы около 10 см в диаметре, более яркая на периферии, в центре - точечная корочка. Подмышечные лимфоузлы справа пальпируются до 1,0 см, эластичной консистенции, слегка болезненные. Видимые слизистые обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧСС - 89 ударов в минуту, АД - 120/75 мм рт.ст.; язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы отрицательны.

Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента К.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Пациент Н., 40 лет, обратился на 8-й день болезни. Заболел остро: появились лихорадка до 38,5 °С, бессонница, головная и мышечная боль, преимущественно в конечностях. В последующем присоединились периор-битальный отек с обеих сторон, пастозность лица. Из эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент по профессии охотник, проживает в сельской местности, часто употребляет в пищу трофеи охоты (мясо косули, кабана, медведя).

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожный покров обычной окраски, на туловище неяркая скудная пятнистая сыпь, диаметр элементов - до 0,6 см. Отмечается пастозность лица, периорбитальный отек с обеих сторон, явления конъюнктивита. Видимые слизистые обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧСС - 90 в минуту, АД - 125/80 мм рт.ст.; язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови при поступлении: лейкоцитоз (13,4x109 л), эозинофилия (40%). Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента Н.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной Л., 45 лет, госпитализирован в инфекционный стационар на 3-й день болезни. Заболел остро, когда температура тела поднялась до 38-39 °С, появились головная боль, боль в мышцах и суставах. Диагноз при поступлении -«клещевой энцефалит»?

За 10 дней до болезни обнаружил присосавшегося клеща в поясничной области; клеща лабораторно не исследовали. При поступлении у больного определялись симптомы общей интоксикации; при этом менингеальной и очаговой неврологической симптоматики, а также иных патологических симптомов и синдромов не выявлено. Больной получал дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, на фоне которой отмечает улучшение самочувствия: температура снизилась, головная боль не беспокоит. Общая продолжительность лихорадочного периода составила 5 сут, однако в последние дни регистрируется субфебрилитет по вечерам. При исследовании сыворотки крови, взятой на 6-й день болезни, методом иммунофлюоресцентного анализа обнаружены IgM-антитела к вирусу клещевого энцефалита и B. Burgdorferi.

Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план лечения пациента Л.

Ответы на тестовые задания к обучаюшему материалу лекции «Инфекционные экзантемы - вопросы клинической диагностики», опубликованные в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 3, 2016

1. Вирус ветряной оспы относится к семейству:

1) герпесвирусов;

2) парамиксовирусов;

3) ортомиковирусов;

4) пикорнавирусов. Правильный ответ: 1.

2. При ветряной оспе обычно не бывает высыпаний на:

1) коже волосистой части головы;

2) коже лица;

3) слизистых оболочках ротовой полости;

4) коже ладоней и подошв. Правильный ответ: 4.

3. При ветряной оспе высыпания появляются:

1) одномоментно;

2) волнообразно, с промежутками в 1-2 дня;

3) этапно: на 1-е сутки на коже лица, на 2-е - на коже туловища и рук, на 3-и - на коже нижних конечностей;

4) одномоментно на коже дистальных отделов конечностей.

Правильный ответ: 2.

4. Для ветряной оспы из морфологических элементов сыпи не характерно появление:

1) папул;

2) везикул;

3) корочек;

4) телеангиэктазий. Правильный ответ: 4.

5. При ветряной оспе каждое новое высыпание сопровождается:

1) повышением температуры тела;

2) снижением температуры тела;

3) улучшением самочувствия;

4) присоединением гнойных осложнений. Правильный ответ: 1.

6. Ложный полиморфизм сыпи характерен:

1) для скарлатины;

2) кори;

3) ветряной оспы;

4) менингококкцемии. Правильный ответ: 3.

7. Опоясывающий герпес - это заболевание, вызываемое:

1) вирусом простого герпеса;

2) вирусом ветряной оспы;

3) энтеровирусом;

4) вирусом натуральной оспы. Правильный ответ: 2.

8. При кори для первых дней заболевания не характерно появление:

1) катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей;

2) симптома Бельского-Филатова-Коплика;

3) пятнисто-папулезной сыпи;

4) диспептического синдрома. Правильный ответ: 3.

9. Для периода высыпания при кори характерно:

1) одномоментное появление сыпи на коже лица и туловища;

2) этапное появление сыпи на коже лица, туловища, конечностей;

3) этапное появление сыпи на коже внутренней поверхности рук и ног;

4) одномоментное появление экзантемы на коже в области суставов.

Правильный ответ: 2.

10. В первый день высыпаний при кори сыпь располагается:

1) на коже туловища и верхней конечности;

2) коже всей поверхности тела (лицо, туловище, конечности);

3) коже нижних и верхних конечностей;

4) коже лица и шеи. Правильный ответ: 4.

11. Митигированная корь - это форма кори у пациентов, которым в период инкубации:

1) провели активную иммунизацию (ввели коревую вакцину);

2) провели пассивную иммунизацию (ввели иммуноглобулин);

3) провели лечение антигистаминными препаратами;

4) провели лечение противовирусными препаратами интерферонового ряда.

Правильный ответ: 2.

12. Для скарлатины характерна сыпь:

1) мелкопятнистая на гиперемированном фоне кожи;

2) мелкопятнистая на бледной коже;

3) пятнисто-папулезная;

4) геморрагическая, «звездчатая». Правильный ответ: 1.

13. Для скарлатины характерна:

1) пятнисто-папулезная сливная сыпь;

2) пятнистая сыпь на коже лица в виде пощечины;

3) мелкоточечная сыпь с концентрацией на коже щек, боковой поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей и в низу живота;

4) мелкоточечная сыпь с концентрацией на щеках, боковой поверхности туловища, разгибательных поверхностях конечностей и в низу живота.

Правильный ответ: 3.

Ответы на клинические (ситуационные) задачи, опубликованные в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 3, 2016

1. Мальчик, 4 года, заболел остро: повысилась температура тела до 38 °С, конъюнктивит, «лающий» кашель; на слизистой щек в первые дни заболевания выявлена энантема в виде серовато-белых высыпаний величиной с маковое зерно, а также энантема на слизистой мягкого и твердого неба в виде розовато-красных пятен. На 5-й день заболевания на неизмененном фоне кожи и пастозности лица и шеи появилась пятнисто-папулезная сыпь. Из анамнеза известно, что ребенок получил следующие прививки: БЦЖ, АКДС, Имовакс-Полио. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

Ответ. Диагноз: корь, типичная, период высыпаний, средней степени тяжести.

2. Мальчик, 10 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 39 °С, появились увеличенные шейные лимфатические узлы (заднешейные множественные до 1-1,5 см, тонзиллярные до 2,5 см), безболезненные; в зеве -умеренная гиперемия, отечные миндалины с островчатыми наложениями; на коже пятнисто-папулезная сыпь, пальпируется печень +2 см из-под края реберной дуги и край селезенки.

В связи с развитием лихорадки мама давала ребенку амоксициллин и парацетамол, на фоне лечения появилась пят-нисто-популезная сыпь на коже туловища. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз - до 15х 109/л, СОЭ - 25 мм/ч, палочкоядерных клеток - 8%, сегментоядерных - 12%, лимфоцитов - 64%, моноцитов - 16%. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

Ответ. Диагноз: инфекционный мононуклеоз неуточненной этиологии, типичный, средней степени тяжести. Учитывая данные анамнеза и клиническую картину болезни необходимо дополнительно провести исследование на наличие атипичных мононуклеаров, на маркеры герпес-вирусов (ИФА с определением специфических 1дМ-антител или низко-авидных ^-антител, и/или ПЦР с определением ДНК - Эпштейна-Барр вируса, цитомегаловируса и герпес-вируса человека 6-го типа).

3. Девочка, 7 лет, заболела остро, повышение температуры тела до 38,5 °С. При осмотре на 4-й день заболевания выявлены бледный носогубный треугольник; увеличение шейных лимфатических узлов, ярко-красный, с гипертрофированными сосочками язык, ангина, на боковых поверхностях туловища - линейно расположенные петехии. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз нейтрофильного характера, СОЭ - 30 мм/ч. Из анамнеза заболевания известно, что на 2-й день болезни на коже лица, живота, внутренних поверхностей бедер была мелкоточечная сыпь. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

Какие осложнения могут быть при данном заболевании?

Ответ. Диагноз: скарлатина, типичная, средней степени тяжести. При скарлатине могут быть гнойные осложнения (адено-флегмона, отит, лимфаденит) и негнойные (гломерулонефрит, синовиит, миокардит).