Инфекционные экзантемы - вопросы клинической диагностики (материал для лекции в рамках повышения квалификации врачей) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Инфекционные экзантемы -вопросы клинической диагностики [материал для лекции в рамках повышения квалификации врачей)

О.Н. Лесина, О.А. Коннова, М.В. Никольская

ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России

В статье представлены опорные клинико-диагностические признаки инфекционных заболеваний, со- Ключевые слова: провождающихся синдромом экзантемы, статья иллюстрирована фотоматериалами собственных наблю- инфекции, экзантема дений.

Infectious exanthemas - problems of clinical diagnosis (the material of the lectures within training course for physicians)

O.N. Lesina, O.A. Konnova, Penza Institute of Advanced Medical

M.V. Nikolskaya

The article presents the basic clinical features of infectious diseases accompanied by exanthema syndrome, Keywords: the article is illustrated with photographs of own observations. infections,

exanthema

Инфекционный процесс может сопровождаться развитием экзантем. В силу контагиозности большинства инфекционных болезней с экзантемами, а также их социальной значимости особое значение приобретает знание клинических особенностей течения этих заболеваний. Дифференциальная диагностика экзантем проводится при первичном осмотре больного, она направлена на раннее выявление инфекционного заболевания, протекающего с экзантемой. Это позволяет со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный диагноз и определить объем лабораторных исследований для верификации клинического диагноза, выработки терапевтической тактики и проведения необходимых противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. Среди инфекционных болезней, протекающих с экзантемами, можно выделить несколько, при которых высыпания являются патогномоничным компонентом клинической картины при типичном течении заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других инфекционных болезнях сыпь не является обязательной, но встречается часто (псевдотуберкулез, сыпной тиф, тифо-

паратифозные заболевания, некоторые клинические формы энтеровирусной инфекции). В этих случаях для диагностики играют роль как ведущий симптомокомплекс болезни, так и характер высыпаний. При ряде инфекций высыпания встречаются относительно редко (инфекционный монону-клеоз) и определяющими в диагностике выступают другие характерные симптомы самого заболевания [1]. Компетентность врача зависит от его способности применить знания и умения в практической деятельности. Необходимой составляющей частью формирования компетенций врачей различных специальностей является их умение правильно оценить характер экзантем и соотнести их с развитием инфекционного процесса.

Экзантема (exanthema) (от греч. exanthema - высыпание, сыпь, от exantheo - цвести, расцветать) - общее название высыпаний на коже; патологические высыпания на коже в виде красных пятен (розеол), узелков (папул), пузырьков (везикул), гнойничков (пустул) и др., характерные для многих инфекционных заболеваний и лекарственной аллергии. Сыпь может быть мономорфной (состоящей из одного вида

поражений) или полиморфной. Выделяют первичные элементы сыпи (пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, узелок, узел, волдырь, бугорок, геморрагия) и вторичные элементы сыпи (пигментация и депигментация, чешуйка, рубец, эрозия, ссадина, трещина, язва, лихенизация, вегетация, стрии, атрофия). Для дифференциальной диагностики синдрома экзантемы необходимо учитывать следующие характеристики сыпи: морфологию, форму элементов, размеры и количество отдельных элементов, цвет, локализацию, фон кожи, порядок высыпания (одновременное распространение, постепенное или этапное, толчкообразно, с беспорядочным появлением новых элементов), особенности исчезновения сыпи (может быть бесследным или с переходом в пигментацию, образованием корочек, шелушением). В некоторых случаях высыпания характеризуются непостоянством - угасают и появляются вновь, меняют первоначальное расположение, размеры и яркость.

Экзантема является важным диагностическим признаком при брюшном и сыпном тифе. При сыпном тифе -экзантёма сыпнотифозная - обильная розеолезно-петехи-альная (реже розеолезная) сыпь, появляющаяся в типичных случаях течения сыпного тифа одномоментно на 4-5-й день болезни и локализующаяся преимущественно на коже туловища и сгибательных поверхностях верхних конечностей. Высыпания в течение 3-6 дней имеют яркую окраску, затем бледнеют, петехии пигментируются и на 2-3-й неделе заболевания высыпания исчезают. При брюшном тифе сыпь возникает в разгаре заболевания на 8-10-й день. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком [2].

Клиническая картина при заражении герпесвирусами человека 1-го, 2-го и 3-го типа сопровождается появлением везикулезных высыпаний.

Инфекция вирусом простого герпеса (HHV-1,2, ВПГ-1,2, HSV-1,2) в типичных случаях не представляет сложности для диагностики, так как характеризуется типичной клинической картиной высыпаний. Клиника инфекции вирусом простого герпеса, как правило, проявляется одномоментным появлением сгруппированных мелких пузырьков 1-3 мм на фоне эритемы и отечности кожи с прозрачным (затем мутным или геморрагическим содержимым) и сопровождается жжением, чувством растяжения, зудом. Для ВПГ-вирусной инфекции характерно расположение высыпаний группой на инфильтрированном основании и быстрое развитие элементов: пузырек, эрозия (возможно слияние с образованием эрозии с фестончатыми очертаниями), буровато-желтая корочка, гиперемия (пигментация). Исключением является поражение кистей рук, где элементы более крупные и рассасываются постепенно, не трансформируясь в эрозии из-за плотной покрышки везикулы. Однако расположение высыпаний

группой на инфильтрированном основании характерно и для этой локализации поражений [3]. Сложны для диагностики атипичные формы инфекции простого герпеса (при рецидивирующем течении необходимо определить связь высыпаний с определенным локусом кожи или определенным органом):

■ абортивная (едва заметные папулы или жжение, гиперемия, отек);

■ геморрагическая (при нарушении гомеостаза);

■ зостериформная (локализация по ходу нерва на конечностях, туловище, лице; возможны невралгии, головная боль или без болевого синдрома; возникает на фоне иммуносупрессии);

■ отечная (с выраженным отеком и гиперемией кожи, пузырьков не видно);

■ элифантиазоподобная (выраженная отечность с последующим развитием стойкой слоновости в очаге поражения);

■ рупиоидная (чаще на лице, обусловлена пиогенным инфицированием с образованием трещин и корок);

■ язвенно-некротическая (на фоне тяжелой иммуносупрессии; на месте везикул возникают увеличивающиеся, стойкие язвы (до 2 см); слияние, серозно геморрагическая жидкость на дне; течение - несколько месяцев, медленное рубцевание).

Наличие незаживающих язв в течение 3 мес и более считается СПИД-индикаторным заболеванием и требует обследования на ВИЧ-инфекцию.

Опорный симптомокомплекс для диагностики инфекции, вызванной вирусом простого герпеса: синдром экзантемы -одномоментное появление мелких везикул на инфильтрированном основании, при рецидивах - поражение одного и того же локуса кожи.

Определенные трудности у врачей вызывает диагностика герпетической экземы (экземы Капоши), когда входными воротами для ВПГ становится кожа, пораженная хроническим дерматозом.

В 90-95% случаев герпетическая экзема развивается у больных атопическим дерматитом, 5-10% приходится на другие хронические дерматозы. Экзема Капоши как проявление инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, чаще встречается у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет в связи с уменьшением циркуляции специфических материнских антител и отсутствием собственных антител к вирусу герпеса. Герпетическая экзема протекает как острая инфекция при первичном инфицировании [4]. Высыпания обильные, вези-кулезные или пустулезные, обычно сгруппированы, но могут располагаться и беспорядочно, размером 1-3 мм, на лице сливаются, трансформируясь в гнойно-геморрагические корочки (рис. 1).

Опорный симптомокомплекс для диагностики герпетической экземы:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

■ синдром экзантемы - везикулезные высыпания на коже, пораженной хроническим дерматозом, трансформирующиеся в гнойно-геморрагические корочки.

Инфекция варицелла-зостер (ННУ-3, VVZ) проявляется в виде двух самостоятельных клинических форм (ветряная оспа как первичная инфекция и опоясывающий лишай как реактивация инфекция в иммунном организме).

Типичная инфекция варицелла-зостер не представляет сложности для диагностики. Ветряная оспа характеризуется лихорадкой и толчкообразным появлением на коже и слизистых оболочках пятнисто-везикулезной сыпи. Диагностически важным является обнаружение везикул (ве-зикулезные поражения слизистых оболочек), в том числе на волосистой части головы, когда необходимо выявить ложный полиморфизм сыпи (одновременное наличие на коже пятен, пузырьков, корочек в результате толчкообразного подсыпания и неодновременного развития элементов) [2, 3, 5]. Опорный симптомокомплекс для диагностики ветряной оспы:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

■ синдром экзантемы - пятнистые и везикулезные высыпания на коже лица, туловища, конечностей (ладони и подошвы поражаются редко) и волосистой части головы; подсыпание и неодновременное развитие элементов сыпи (ложный полиморфизм сыпи); сопутствующие везикулезные поражения слизистых оболочек.

Диагноз опоясывающего герпеса ставится на основании характерных сгруппированных пузырьков на эритема-тозных пятнах по ходу чувствительного нерва. Может сопровождаться повышением температуры, зудом, жжением в области высыпания элементов, невралгическими болями. Необходимо помнить, что опоясывающий герпес встречается и у детей.

Опорный симптомокомплекс для диагностики опоясывающего герпеса: синдром экзантемы - сгруппированные пузырьки на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва (часто поражаются межреберные и тройничный нервы).

Основными клиническими формами инфекции, вызываемой вирусом герпеса человека (ВГЧ) 6-го типа при первичном инфицировании являются внезапная экзантема младенцев и лихорадка без сыпи [3, 6, 7]. Типичная клиника внезапной экзантемы проявляется лихорадкой в течение 3-5 дней, после снижения которой на теле ребенка появляется обильная пятнисто-папулезная сыпь. Диагностические отличия:

■ во время лихорадки, как правило, не выражены катаральные проявления (за исключением гиперемии зева), интоксикация отсутствует;

■ сыпь появляется на фоне снижения температуры тела до нормальных цифр;

■ сыпь чаще мелкая, не сливается, нет этапности высыпаний, исчезает в течение 1-2 сут без пигментации и шелушения.

В редких случаях возможны умеренная диарея и рвота, красные папулы или афты на слизистой оболочке глотки (пятна Нагаяма), кашель, увеличение шейных, затылочных лимфатических узлов, катаральный средний отит, что затрудняет диагностику заболевания. Еще сложнее диа-

Рис. 1. Экзема Капоши (герпетическая экзема) (собственное наблюдение)

гностируется инфекция ВГЧ 6-го типа, ассоциированная с острой респираторно-вирусной инфекцией (ОРВИ). Как правило, пациентам с ВГЧ-инфекцией выставляется диагноз ОРВИ с аллергической сыпью или ОРВИ с фебрильными судорогами.

Опорный симптомокомплекс для диагностики внезапной экзантемы:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка);

■ синдром экзантемы - мелкая пятнисто-папулезная сыпь, появляется на фоне снижения температуры тела, исчезает в течение 1-2 сут без пигментации и шелушения.

Энтеровирусная инфекция отличается многообразием возбудителей (вирусы ЕСНО и Коксаки) и клинических форм [2, 8-10], в том числе выделяют клинические формы энтеро-вирусной инфекции, сопровождающиеся экзантемой:

1. Инфекционная экзантема (бостонская, эпидемическая, коре- и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16), реже 21, вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-3).

2. Ящуроподобный синдром «рука-нога-рот» обусловлен ЭВИ-71, Коксаки А16.

Основными клиническими проявлениями инфекции, вызванной вирусом Коксаки А16, являются субфебрильная температура, везикулезная сыпь на ладонях (95%) и стопах (60%), иногда на тыльной стороне кистей рук (35%), у половины больных сопровождающаяся развитием везикулезного стоматита с высыпаниями на слизистой щек, губ, языка [9].

При энтеровирусной инфекции встречается также пятнисто-папулезная сыпь.

Лихорадка, интоксикация, выраженные катаральные явления, сыпь пятнисто-папулезного характера (крупная, сливная, на неизмененном фоне кожи) действительно делают эту клиническую форму энтеровирусной инфекции похожей на корь. Однако отсутствие этапности высыпаний, часто снижение температуры при появлении сыпи и наличие других проявлений энтеровирусной инфекции (герпангина, боли в животе, рвота, диарея, мышечные боли) позволяют заподозрить последнюю. Лабораторное исследование на корь в данном случае обязательно [2].

Опорный симптомокомплекс для диагностики энтеровирусной инфекции:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

■ катаральный синдром;

■ синдром экзантемы - везикулезные высыпания на ладонях, подошвах, у половины больных сопровождающиеся развитием везикулезного стоматита (при ящуроподобном синдроме «рука-нога-рот») или пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи [11];

■ наличие других проявлений энтеровирусной инфекции (герпангина, боли в животе, рвота, диарея, мышечные боли).

Поражение кожи, встречающееся при инфекционных заболеваниях, часто сопровождается появлением макулезной или макулопапулезной сыпи.

Классической инфекцией с макулопапулезной сыпью является корь - вирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся цикличностью течения, синдромами интоксикации, катарального воспаления, экземы.

При макулопапулезной экзантеме, сопровождающейся повышением температуры и катаральными проявлениями, врач прежде всего должен исключить корь, в том числе с применением лабораторных методов.

Основные диагностические критерии кори:

■ цикличность течения (основной симптомокомплекс развертывается в течение 1 нед);

■ катаральный период (1-4 дней) протекает с общеинфекционным синдромом (лихорадка, интоксикация) и катаральным воспалением слизистых оболочек ротоглотки, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы (сухой кашель, насморк, светобоязнь, дисфункция желудочно-кишечного тракта); возможно появление продромальной скарла-тиноподобной или уртикарной сыпи;

■ слизистая оболочка щек гиперемирована, рыхлая, сочная, пятнистая, появляются пятна Бельского-Фи-латова-Коплика (мелкие очаги некрозов на слизистой оболочке щек у коренных зубов, иногда на слизистой оболочке губ и десен), энантема на твердом небе, иногда некроз и десквамация эпителия десен;

■ коревая сыпь - пятнисто-папулезная (крупная, склонная к слиянию, на неизмененном фоне кожи), появляется на 4-5-й день болезни поэтапно: 1-е сутки -лицо, 2-е сутки - туловище и верхняя часть рук, 3-и сутки - дистальные отделы конечностей; на 3-й день сыпь приобретает «разный возраст»: на лице -

А — ^v

Рис. 2. Внешний вид больного при скарлатине (собственное наблюдение)

уплощается, на туловище - сливная, на конечностях -отдельные элементы; температура держится повышенной весь период высыпания;

■ сыпь быстро пигментируется в той же последовательности, что и высыпает, температура в периоде пигментации нормализуется, любой подъем температуры в этом периоде требует поиска осложнений.

Сложность для диагностики представляют атипичные формы кори: стертая (например, у детей первого года жизни), митигированная (у людей, получавших иммуноглобулин) или чрезвычайно тяжелые формы (гипертоксическая, геморрагическая), которые встречаются редко [2, 12].

Опорный симптомокомплекс для диагностики кори:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

■ катаральный синдром, характерные изменения слизистой оболочки - пятна Бельского-Филатова-Коплика;

■ синдром экзантемы - этапное появление пятнисто-папулезной сыпи на неизмененном фоне кожи; сыпь склонна к слиянию, оставляет после себя пигментацию.

Другие макулопапулезные экзантемы следует рассматривать с позиций дифференциальной диагностики кори.

В отличие от кори краснуха характеризуется следующими признаками:

■ катаральный период отсутствует или не превышает 1-2 дней (катаральные явления незначительные, не усиливаются к 1-му дню высыпаний, кашель отсутствует), температура нормальная или не превышает 37,5-38 °С;

■ отсутствуют изменения слизистой полости рта;

■ имеется полиадения с преимущественным поражением затылочных и заднешейных лимфатических узлов;

■ сыпь пятнисто-папулезная на неизмененном фоне кожи, но мелкая, мономорфная, не сливается, этап-ность высыпаний составляет 1-2 дня или отсутствует, сыпь исчезает к 3-му дню без пигментации.

Опорный симптомокомплекс для диагностики краснухи:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация - слабо выражены);

■ катаральный синдром (слабо выражен);

■ синдром экзантемы - мелкая, мономорфная пятнисто-папулезная сыпь, исчезает к 3-му дню без пигментации;

■ полиадения с поражением затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Происхождение сыпи при скарлатине отличается от других экзантем. Токсемия является причиной расширения мелких сосудов во всех органах, в том числе на коже и на слизистых оболочках. Появляются яркая гиперемия кожи и резкое полнокровие языка и зева. Сыпь является результатом расширения сосудов, идущих перпендикулярно поверхности кожи, и носит характер мелкоточечной на гипе-ремированном фоне со сгущением в естественных складках и внутренних поверхностях бедер, определяются положительный симптом Филатова (носогубный треугольник бледный, свободный от сыпи) (рис. 2) и симптом Пастиа (пете-

хиальные элементы в виде полос в местах механическом травмы). Сыпь начинает бледнеть и исчезать на 4-5-й день болезни, сменяясь шелушением, на 2-3-й неделе начинается крупнопластинчатое шелушение кожи кистей и стоп.

Опорный симптомокомплекс для диагностики скарлатины:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

■ тонзиллит; яркая, отграниченная гиперемия зева, малиновый язык;

■ синдром экзантемы - мелкоточечная сыпь на гипе-ремированном фоне со сгущением в естественных складках, бледный носогубный треугольник.

К инфекционным экзантемам относится так называемая пятая болезнь, или инфекционная эритема, этиологическим фактором которой является парвовирус В19. Некоторые клинические проявления парвовирусной В19 инфекции сходны с таковыми при кори: пятнисто-папулезная сыпь, склонная к слиянию, или мелкопятнистая, возможны этапное появление элементов и остаточная пигментация. Течение острого периода заболевания двухфазное. Первая фаза предшествует экзантеме и протекает бессимптомно или с неспецифическими гриппоподобными проявлениями.

Отличительные особенности второй фазы парвовирусной В19 инфекции (соответствует появлению экзантемы через 14-20 дней от начала заболевания):

■ температура нормальная или субфебрильная, нет выраженной интоксикации;

■ катаральные симптомы слабые или отсутствуют;

■ характерна яркая эритема щек в виде румянца, пощечины, бабочки (рис. 3);

■ сыпь обычно неяркая, преимущественно пятнистая, имеет обратное развитие (с образованием просветления в центре каждого элемента), принимая вид кружева или паутины (см. рис. 3), часто с цианотичным оттенком;

■ типичным является «цветение» сыпи: характерны периоды побледнения и повторного «расцветания» элементов экзантемы; сыпь исчезает в течение 10 дней, однако у ряда больных может сохраняться до 5 нед.

Опорный симптомокомплекс для диагностики парвовирусной В19 инфекции: синдром экзантемы - яркая эритема щек в виде румянца, пощечины, бабочки, неяркая пятнистая сыпь с длительным обратным развитием, имеет вид кружева или паутины.

Дифференциальная диагностика по клиническим симптомам пятой и шестой болезни может оказаться достаточно сложной, так как в клинической картине этих заболеваний доминируют общеинфекционный синдром и синдром экзантемы. В проведенных Е.В. Шариповой и соавт. (2015) исследованиях выявлено, что ведущим отличием является возрастной аспект. Установлено достоверное превалирование внезапной экзантемы у детей до 2 лет, а при парвовирусной инфекции в эпидемический процесс вовлекаются преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста. Симптом лихорадки при инфекции, вызванной ВГЧ-6, встречается в 100% случаев, неяркие катаральные проявления преобладают при парвовирусной инфекции. Умеренная лимфаденопатия характерна в 30-40% случаев для обоих заболеваний. Увеличение печени (42%) и селезенки (7,8%) встречалось только при ВГЧ-6 инфекции, а отечность стоп и артропатия - только при парвовирус-В19-инфекции [13-15].

Инфекционный мононуклеоз может сопровождаться поражением кожи в виде пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи [16], иногда с геморрагическим компонентом, чаще на фоне применения синтетических аминопенициллинов. По данным разных авторов, экзантема встречается у 17-25% пациентов, сыпь часто появляется на 4-6-й день от начала заболевания, но в отличие от кори - одномоментно на туловище и конечностях.

Опорный симптомокомплекс для диагностики экзантемы при инфекционном мононуклеозе:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

■ синдром инфекционного мононуклеоза (лимфаденопатия, тонзиллит, увеличение печени и селезенки, характерные изменения гемограммы);

■ синдром экзантемы - одномоментное появление пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи.

Псевдотуберкулез и иерсиниоз могут протекать как со скарлатиноподобной (преобладает токсический компонент патогенеза), так и с пятнисто-папулезной сыпью (преобладает аллергический компонент патогенеза).

Высыпания могут концентрироваться вокруг суставов, этапность для сыпи при иерсиниозах не характерна, па-тогномоничным является симптом «перчаток», «носков» (рис. 4) и «капюшона».

Опорный симптомокомплекс для диагностики экзантемы при псевдотуберкулезе:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация);

I

*

H

Рис. 3. Сетчатая сыпь и симптом пощечины при парвовирусной В19 инфекции (собственное наблюдение)

Рис. 4. Симптом «носков» при псевдотуберкулезе (собственное наблюдение)

Рис. 5. Аллергическая сыпь - лекарственная аллергия (собственное наблюдение)

■ синдром сыпи - одномоментное появление мелкоточечной или пятнисто-папулезной сыпи на 2-3-й день болезни, характерна концентрация сыпи вокруг суставов, симптом «перчаток», «носков», «капюшона»;

■ полиорганность поражений органов.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика кори и других инфекционных экзантем с аллергической сыпью, появившейся на фоне ОРВИ, а также дифференциальная диагностика с токсикоаллергическим дерматитом при приеме лекарственного препарата. Диагностическое значение имеют отсутствие острого начала с общеинфекционных симптомов, связь начала болезни с приемом лекарственного препарата, отсутствие этапности высыпаний, наличие уртикарных элементов, кожный зуд, отсутствие пигментации и изменений слизистой оболочки полости рта (исключением является синдром Стивена-Джонсона, который встречается редко) при аллергической сыпи (рис. 5).

Повышение квалификации врачей различных специальностей в вопросах своевременной диагностики инфекционных экзантем будет способствовать выбору адекватной терапевтической и профилактической тактики.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России:

Лесина Ольга Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Е-таН: [email protected]

Коннова Ольга Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Е-таН: [email protected]

Никольская Марина Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней E-maiL: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранова И.П., Курмаева Д.Ю., Лесина О.Н. Диагностическое значение клинико-лабораторных признаков инфекционного монону-клеоза // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 51-56.

2. Инфекционные болезни : национальное руководство / под общ. ред. Н.Д. Ющука. Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

3. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н. и др. Современные аспекты герпесвирусной инфекции : методические рекомендации (№ 23). М. : Мосполиграф, 2012. 128 с.

4. Тамразова О.Б., Мазанкова Л.Н., Корсунская И.М., Павлова Л.А. Герпетическая экзема у детей : учебное пособие. М., 2007. 23 с.

5. Илунина Л.М., Агишева Л.А., Бережная Ю.А., Радченко О.М. Ветряная оспа у детей // Журн. инфектологии. Приложение. 2015. Т. 7, № 4. С. 75-76.

6. Демидова М.В., Кравченко Л.В., Левкович М.А., Афонин А.А. Современное состояние проблемы герпесвирусной инфекции 6 типа у детей // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 20-23.

7. Turriziani O. et al. Early collection of specimens from Bell's palsy patients: Quantitative analysis of HHV-6, HSV-1 and VZV // J. Med. Virol. 2014. Vol. 86, N 10. P. 1752-1758.

8. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Бовтало Л.Ф., Белуги-на Л.В. и др. Клинико-лабораторная характеристика инфекции, вызванной энтеровирусом-71 // Детские инфекции. 2014. Т. 13, № 3. С. 12-18.

9. Литяева Л.А., Ковалева О.В., Якубович И.С. Клинико-эпидеми-ологические особенности групповой заболеваемости энтеровирусной инфекцией Коксаки А16 у детей // Детские инфекции. 2013. № 1. С. 50-53.

10. Muir P. Enteroviruses: whats new? // Medisine. 2014. Vol. 42, N 1. P. 57-59.

11. Kapse A. Clinical metamorphosis of hand, foot and mouth disease // Pediatr. Infect. Dis. 2013. Vol. 5, N 3. P. 158-162.

12. Тимченко В.Н., Чернова Т.М., Булина О.В. и др. Корь у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2015. Т. 14, № 2. С. 5257.

13. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В., Левина А.С., Ибрагимова О.М. «Пятая» и «шестая» болезнь у детей: дифференциальная диагностика // Журн. инфектологии. Приложение. 3015. Т. 7, № 4. С. 115-116.

14. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В., Мукомолова А.Л. Клинико-ла-бораторные особенности парвовирусной инфекции у детей // Детские инфекции. 2013. № 1. С. 5-7.

15. Servey J.T., et al. Clinical presentations of parvovirus B19 infection // Am. Fam. Phisician. 2007. Vol. 75, N 3. P. 373-376.

16. Бунаева Ю.С., Богоносова Н.Н., Шихалева О.В., Панкратов И.С. и др. Клинико-эпидемиологические особенности течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Журн. инфектологии. Приложение. 2015. Т. 7, № 4. С. 60.

REFERENCES

1. Baranova I.P., Kurmaeva D.Yu., Lesina O.N. Diagnostic value of clinical and laboratory signs of infectious mononucleosis. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2013; Vol. 3: 51-6. (in Russian)

2. Yushchuk N.D., Vengerov Y.Y. (eds). Infectious diseases: the National guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 1056 p. (in Russian)

3. Karaghas N.V., Malyshev N.A., Rybalkina T.N., et al. Modern aspects of herpes infections. Guidelines (No. 23). Moscow: Mospoligraf, 2012: 128 p.

4. Tamrazova O.B., Mazankova L.N., Korsunskaya I.M., Pavlova L.A. Herpetic eczema in children. Study guide. Moscow, 2007: 23 p. (in Russian)

5. Ilunina L.M., Agisheva L.A., Berezhnaya Y.A., Radchenko O.M. Chickenpox in children. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. Appl. 2015; Vol. 7 (4): 75-6. (in Russian)

6. Demidov V.M., Kravchenko L.V., Lewkowich M.A., Afonin A.A. Current state of the problem of the herpes simplex virus type 6 in children. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2013; Vol. 3: 20-3. (in Russian)

7. Turriziani O., et al. Early collection of specimens from Bell's palsy patients: Quantitative anaiysis of HHV-6, HSV-1 and VZV. J Med Virol. 2014; Vol. 86 (10): 1752-8.

8. Shimovonyan E.N., Denisenko V.B., Butala L.F., Belugina L.V., et al Clinical and laboratory characteristics of infections caused by enterovirus-71. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2014; Vol. 13 (3): 12-8. (in Russian)

9. Lityaeva L.A., Kovaleva O.V., Yakubovich I.S. Clinical and epidemiological features of group incidence of enterovirus infection Coxsackie A16 in children. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2013; 1: 50-3. (in Russian)

10. Muir P. Enteroviruses: whats new? Medisine. 2014; Vol. 42 (1): 57-9.

11. Kapse A. Clinical metamorphosis of hand, foot and mouth disease. Pediatr Infect Dis. 2013; Vol. 5 (3): 158-62.

12. Timchenko B.N., Chernova T.M., Bulina O.V., et al. Measles in children of early age. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2015; Vol. 14 (2): 52-7. (in Russian)

13. Sharipova E.V., Babachenko I.V., Levina A.S., Ibragimov O.M. «Fifth» and «sixth» disease in children: differential diagnosis. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. Appl. 2015; Vol. 7 (4): 115-6. (in Russian)

14. Sharipova E.V., Babachenko I.V., Mukomolov A.L. Clinical and laboratory features of parvovirus infection in children. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2013; Vol. 1: 5-7. (in Russian)

15. Servey J.T., et al. Clinical presentations of parvovirus B19 infection. Am Fam Phisician. 2007; Vol. 75 (3): 373-6. (in Russian)

16. Bunaeva J.S., Belonosova N.N., Shikhaleva O.V., Pankratov I.S., et al. Clinical and epidemiological peculiarities of Epstein-Barr virus infection. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. Appl. 2015; Vol. 7 (4): 60. (in Russian)