CC BY
2328
УДК 616.511-022.6-07-053.2
м.н. канкаоова, о.г. мохова, О.с. поздеева
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Инфекционные экзантемы у детей
канкасова Маргарита Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-912-756-92-57, e-mail: kankasva@rambler.ru
Мохова Ольга Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-912-446-44-04, e-mail: verolgen@mail.ru
поздеева Ольга сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекций, тел. +7-912-448-57-92, e-mail: izhdetinf@mail.ru
В статье представлен обзор данных литературы по проблеме инфекционных экзантем у детей. Отмечена их важная роль в диагностике и дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний. Представлена семиотика сыпей при наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваниях у детей.
Ключевые слова: инфекционные заболевания, дети, экзантемы, диагностика, дифференциальная диагностика.
M.N. KANKAsOVA, O.G. MOKHOVA, O.s. POZDEYEVA
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426000
Infectious exanthema in children
Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. +7-912-756-92-57, e-mail: kankasva@rambler.ru
Mokhova O.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. +7-912-446-44-04, e-mail: verolgen@mail.ru
Pozdeyeva O.s. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Children's Infections, tel. +7-912-448-57-92, e-mail: izhdetinf@mail.ru
The article presents the review of literature data on the problem of infectious exanthemas in children. Their role in their essential role in diagnostics and differential diagnostics of infectious diseases is shown. Semiotics of eruptions during the most frequent infectious diseases in children is described.
Key words: infectious diseases, children, exanthemas, diagnostics, differential diagnostics.
Экзантемы (высыпания на коже) часто встречаются в практике педиатра и имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике различных патологических состояний. Это обусловлено тем, что экзантемы нередко хорошо заметны и выявляется уже при первом осмотре больного.
Актуальность этой проблемы заключается и в том, что экзантемы характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, к тому же постановка диагноза в амбулаторных условиях проводится преимущественно на основании клинической картины при отсутствии лабораторного подтверждения, что нередко вызывает большие трудности у педиатров.
В основе появления экзантем лежит воспаление, в результате которого возникает отек волокон коллагена, расширение сосудов, клеточная инфильтрация и появление различных морфологических элементов сыпи [1].
Причины воспаления при экзантемах
1. Инфекции (вирусные, бактериальные, паразитарные).
2. Аллергия (атопия).
3. Иммунные реакции (иммунокомплексные, ци-тотоксические, аутоиммунные).
4. Неиммунный «запуск» воспаления различными факторами (физическими, химическими и др.).
Диагностическая значимость экзантем при различных инфекционных заболеваниях неодинакова. Выделяют ряд детских инфекций, при которых синдром экзантемы является обязательным в клинической картине (корь, ветряная оспа, скарлатина). При других инфекционных заболеваниях экзантема не является обязательной, но встречается часто (приобретенная краснуха, энтеровирусная инфекция). При третьих — высыпания наблюдаются редко (вирусный гепатит В, лептоспироз).
Имеются экзантемы, вызванные определенными возбудителями. Это классические детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина). Существуют даже термины «кореподобная» сыпь, «скарла-тиноподобная» сыпь. Однако подобные высыпания встречаются и при других инфекциях. Сыпь может иметь одинаковый характер при различной патоло-
гии. Например, «скарлатиноподобная» сыпь может быть не только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, псевдотуберкулезе.
Экзантемы при инфекционных заболеваниях весьма разнородны. Они различаются по характеру морфологических элементов. Морфологические элементы сыпи — это клинические проявления различных патологических изменений в эпидермисе, гиподерме и дерме. Выделяют первичные и вторичные морфологические элементы сыпи. Первичные морфологические элементы возникают на неповрежденной коже и имеют значение в дифференциальной диагностике на ранних этапах заболевания. Вторичные морфологические элементы возникают в результате эволюции первичных элементов и имеют большое значение в дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний в более поздние периоды, а также для ретроспективной диагностики [1].
Первичные морфологические элементы сыпи: пятно, папула, узелок, волдырь, пузырек, пузырь, геморрагия.
Пятно — элемент размером от 5 до 20 мм в диаметре, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы, образуется в результате расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Исчезает при надавливании или растягивании кожи и вновь появляется после прекращения этих действий:
— розеола — от 1 до 5 мм (мелкоточечная при скарлатине);
— мелкопятнистая — от 5 до 10 мм (при краснухе);
— крупнопятнистая — от 10 до 20 мм (при кори);
— эритема — пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию.
Папула — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, образуется в результате расширения сосудов и клеточной инфильтрации в верхних слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Может оставлять после себя пигментацию и шелушение кожи. Папулезные элементы обычно сочетаются с розеолами и пятнами:
— розеолезно-папулезная (при размерах элементов до 5 мм);
— пятнисто-папулезная (от 5 до 20 мм).
Пузырек (везикула) — элемент, заполненный серозным или кровянистым экссудатом, размером от 1 до 5 мм. Содержимое пузырька обычно ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. Пузырьки не оставляют после себя рубцов на коже. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок — пустулу. Однокамерные везикулы характерны для ветряной оспы, опоясывающего герпеса, инфекции простого герпеса.
Пузырь (булла) — образование, аналогичное пузырьку, имеющее размеры до 3-5 см. Наблюдается при буллезной форме ветряной оспы, менингокок-ковой инфекции, роже.
Геморрагии — элементы различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Возникают при повреждении сосудистой стенки или повышении ее проницаемости. Цвет вначале красный, пурпурный, затем становится желтым, что связано с превращением образовавшегося при распаде эритроцитов гемосидерина.
— петехии (от 2 до 5 мм);
— пурпура (до 1-2 см в диаметре);
— экхимозы (более 2 см в диаметре).
Узел — бесполостное, ограниченное уплотнение кожи, часто выступающее над ее поверхностью.
К вторичным морфологическим элементам относятся: пигментация и депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, язва, рубцовая атрофия, лихенификация.
Гиперпигментация — изменение окраски кожи в результате увеличения в ней меланина или отложения гемосидерина первичных элементов.
Депигментация — возникает в результате уменьшения содержания меланина в коже, наблюдается после исчезновения узелка, бугорка и папулезных элементов.
Эрозия — дефект кожи в пределах эпидермиса в результате вскрытия пузырька, пузыря, пустулы. При заживлении эрозии рубца не остается, имеется лишь временная пигментация.
Чешуйка — скопление отторгающихся клеток рогового слоя. Чешуйка бывает на первичных морфологических элементах — папулах (псориаз), бугорках, после разрешения пузырьков. Различают чешуйки мукообразные (отрубевидные) и пластинчатое шелушение (скарлатина).
Язва — глубокий дефект кожи, достигающий дермы, подкожно-жировой клетчатки, фасции мышц, костей. Возникает в результате распада тканей первичного элемента (бугорка, узла). Язвы всегда заживают с образованием рубцов.
Корка — образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей поверхности (пузырек, пузырь, пустула, язва, эрозия).
Лихенификация — очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью. Очаги лихенифика-ции чаще всего локализуются в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, паховых складок, сопровождаются зудом (атопический дерматит).
Для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом экзантемы, имеют значение данные анамнеза, объективного обследования, динамики клинических симптомов и лабораторного исследования: общий анализ крови, выделение специфического возбудителя или обнаружение антител к различным возбудителям в динамике болезни.
При сборе анамнеза следует выяснить анамнез жизни, ранее перенесенные заболевания, аллерго-логический анамнез, проведенные профилактические прививки, прием лекарственных препаратов. Эпиданамнез должен включать информацию о контактах с инфекционными больными в детском коллективе и среди родственников с учетом продолжительности инкубационного периода. Необходимо выяснить продромальные симптомы, динамику сыпи в течение болезни. При объективном обследовании необходимо учитывать следующие характеристики сыпи:
— морфологию (форму элементов сыпи, четкость или размытость краев, размеры отдельных элементов);
— количество элементов (необильная сыпь — быстро сосчитываемые элементы при осмотре, обильная сыпь — множественные несосчитываемые элементы);
— цвет сыпи;
— склонность к слиянию;
— локализацию — указываются все части тела, на которых имеется сыпь; выявляется преимущественная локализация (голова, туловище, сгибательные
или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т.д.);
— фон кожи (неизмененный, гиперемированный);
— сроки появления сыпи;
— порядок высыпания: одновременное распространение (сыпь появляется полностью уже в первые сутки), постепенное или этапное (сыпь появляется в течение нескольких дней), толчкообразно (беспорядочное появление новых элементов в течение нескольких дней);
— учитывать длительность и эволюцию высыпания: исчезновение сыпи может быть бесследным без остаточных изменений на коже или с образованием вторичных элементов, которые в ряде случаев необходимо учитывать для ретроспективной диагностики заболевания;
— существенным компонентом характеристики сыпи является наличие или отсутствие зуда или других субъективных ощущений в местах высыпания.
Важное диагностическое значение может иметь наличие и характер энантем (высыпания на слизистой оболочке). Например, мелкие очаги некроза на слизистой оболочке в области щек (пятна Бель-ского — Филатова — Коплика) при кори; язвочки на дужках миндалин у больных с герпетической ангиной при инфекции Коксаки А; петехии на небе при скарлатине.
Для дифференциальной диагностики сыпи важно учитывать наличие сочетания с экзантемами других клинических проявлений: респираторно-катараль-ный синдром, степень выраженности лихорадки и симптомов интоксикации, синдром тонзиллита, характер лимфаденопатии.
Семиотика сыпей при наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваниях у детей
Мелкоточечные сыпи
Скарлатина:
Ведущий клинический синдром скарлатины — мелкоточечная сыпь, ярко-розовая, обильная. Сыпь появляется на 1-2-й день заболевания одномоментно, располагается на фоне гиперемированной кожи. Локализуется по всему телу, сгущения сыпи в местах естественных складок, на сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища и в низу живота. Сыпь сохраняется 5-7 дней; исчезает, не оставляя пигментации, с образованием вторичных элементов в виде отрубевидного шелушения на лице, туловище, ушных раковинах и крупно-пластинчатое — в области пальцев рук и стоп.
Для клинической диагностики скарлатины имеют значения: синдром острого тонзиллита (катаральный, фолликулярный, лакунарный), появляющегося в первые часы болезни; регионарный лимфаденит передне-шейных лимфатических узлов; яркая гиперемия мягкого неба — «пылающий» зев; бледный носогубный треугольник; линии Пастиа в виде геморрагических полосок в местах естественных складок. Характерным для скарлатины являются изменения языка: в 1-й день язык обложен белым налетом, со 2-3-го дня начинает очищаться с кончика и боков, становится ярко-красным с гипертрофированными сосочками — «малиновый язык».
Степень выраженности синдрома интоксикации при скарлатине зависит от степени тяжести заболевания. Современная скарлатина может не сопровождаться интоксикацией, протекать на фоне нормальной температуры [2, 3].
Псевдотуберкулез:
Для псевдотуберкулеза характерна полиморфная сыпь: мелкоточечная, мелко- и крупно пятнистая, папулезная, может быть геморрагическая. Сыпь появляется на 2-5-й день заболевания одномоментно; располагается как на обычном фоне кожи, так и на гиперемированном. Локализация сыпи по всему телу, чаще на симметричных участках: боковых поверхностях туловища, нижней части живота, в паховых зонах, в области крупных суставов конечностей. Сыпь может быть и в области носогубного треугольника. Сгущение сыпи отмечается в области лица, шеи, кистей рук и стоп, кожа в этих областях приобретает синюшный оттенок (синдром «капюшона», «перчаток», «носков»).
Сыпь сохраняется 3-7 дней. Вторичные элементы сыпи — в виде отрубевидного шелушения на туловище, пластинчатого — на ладонях и подошвах. Для клинической диагностики псевдотуберкулеза имеет значение длительная фебрильная лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, полиморфизм клинических проявлений: артралгии, миалгии, га-строинтестинальный, абдоминальный синдромы, гепатоспленомегалия, гепатит, синдром тонзило-фарингита без налетов, генерализованная лимфа-денопатия [2, 3].
Стафилококковая инфекция со скарлатино-подобным синдромом
Клинические картина характеризуется появлением сыпи мелкоточечной, («скарлатиноподобной)» на гиперемированном фоне кожи. Сыпь располагается на внутренней поверхности верхних и нижних конечностей, внизу живота. Отмечается сгущение сыпи в естественных складках кожи. В отличие от скарлатины сыпь появляется на 3-4-й день возникновения стафилококкового очага инфекции, сохраняется несколько дней. Вторичные элементы сыпи в виде пластинчатого шелушения кожи появляются на 2-3-й неделе заболевания. Язык в первые 2-3 дня обложен белым налетом, затем очищается и становится «сосочковым». Характерным является: острое начало, лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, разлитая гиперемия ротоглотки, возможна ангина.
Решающее значение для диагностики имеет наличие первичного септического очага: инфицированная рана, панариций, флегмона, остеомиелит и др. [4].
Пятнистые, пятнисто-папулезные экзантемы
Приобретенная краснуха:
Ведущий синдром приобретенной краснухи — экзантема, которая появляется на 1-2-й день заболевания, одномоментно на разных участках тела. Преимущественная локализация: лицо, разгиба-тельные поверхности конечностей и ягодицах. Сыпь при краснухе мелкопятнистая, бледно-розовая, обильная, не склонная к слиянию, располагается на нормальном фоне кожи. Сохраняется 2-3 дня, исчезает бесследно. Для дифференциальной диагностики краснухи имеет значения появление сыпи на фоне слабо выраженного синдрома интоксикации и респираторно-катарального синдрома, субфебрильной или нормальной температуры. Характерным является синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением заднешейных и затылочных лимфатических узлов [2, 3].
Корь
Ведущий синдром кори — пятнисто-папулезная сыпь с неровными фестончатыми краями, склонная к слиянию, обильная, яркая, иногда с геморрагиче-
ским компонентом. Сыпь появляется на неизмененной коже на 4-5-й день от начала заболевания на фоне второй волны лихорадки, усиления интоксикации и респираторно-катарального синдрома.
Характерна этапность высыпания: в 1-е сутки — на лице, шее, верхней части груди и плеч; во 2-е сутки — туловище и проксимальные отделы верхних конечностей; 3-и сутки — дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь начинает угасать с третьего дня высыпания в порядке ее появления на коже с образованием вторичных элементов — пигментации и отрубевидного шелушения. Для диагностики кори имеет значение: наличие предшествующего сыпи катарального периода (лихорадка, катаральные явления, конъюнктивит), а также появление на 2-3-й день болезни специфической энантемы (пятна Бельского — Филатова — Копли-ка), и неспецифической энантемы в виде розовых пятнышек на слизистой твердого и мягкого неба [2, 3].
Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема), вызываемая вирусами ЕСНО, Кок-саки А и В
Наиболее часто встречается у детей первых лет жизни. Ведущий симптом — полиморфная сыпь: пятнистая или пятнисто-папулезная, розовая, может быть мелкоточечная. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи на 1-2-й день заболевания на фоне лихорадки или после ее снижения (3-4-й день заболевания). Преимущественная локализация экзантемы на коже лица и туловища, реже на конечностях. Сыпь сохраняется 1-2 дня, исчезает бесследно. Характерна высокая лихорадка, которая может носить двухвол-новый характер; умеренно выраженные симптомы интоксикации. Для диагностики имеют значение другие формы энтеровирусной инфекции, сочетающиеся с экзантемой: энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная диарея, герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, респираторная, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтерови-русные инфекции сердца, диабет [5, 6].
Внезапная экзантема (шестая болезнь «псевдокраснуха»), вызываемая ВГЧ VI типа
Синдром экзантемы характеризуется появлением пятнистых, бледно-розовых, не сливающихся элементов диаметром 2-5 мм. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи. Экзантема появляется на 3-5-й день болезни на фоне критического снижения температуры. Высыпания возникают одномоментно. Локализация сыпи преимущественно на туловище, шее, в меньшой степени на лице и конечностях. Экзантема сохраняется в течение 2-3 дней, исчезает бесследно. Для диагностики внезапной экзантемы необходимо учитывать другие характерные признаки инфекции ВГЧ^1 типа: острое начало, быстрое повышение температуры до 38-40°С, умеренные симптомы общей интоксикации, слабо выраженный респираторно-катаральный синдром. Возможна генерализованная лимфаденопатия (преимущественно шейной, подмышечной и паховой групп). Заболевание может начаться с фебрильных судорог [3, 7].
Парвовирусная В19 инфекция (инфекционная эритема)
Инфекционная эритема характеризуется появлением пятнистой, ярко красной сыпи на лице, которая сливается на щеках, образуя яркую эритему,
похожую на следы от пощечин. Кожа вокруг рта бледная. Сыпь появляется на 2-5-й день заболевания. В дальнейшем через 1-4 дня появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, включая ладони и стопы. Характерен зуд в подошвах. Сыпь сохраняется 1-2 дня. На фоне обратного развития вторичной эритемы образуется «кружевной» сетчатый рисунок. Вторичные элементы сыпи исчезают постепенно, возможно рецидивирование сыпи под действием ряда факторов: инсаляция, переохлаждение, купание и т.д. Для диагностики парвовирусной инфекции необходимо учитывать другие клинические признаки до появления сыпи: лихорадка, респира-торно-катаральный синдром, тошнота, диарея, могут быть артралгии и артриты [3, 8].
Эпштейна — Барр вирусная инфекция (ВГЧ IV типа)
Экзантема возникает в 16-25% случаев. Сыпь полиморфная: пятнистая, пятнисто-папулезная, розеолезная. Появляется на 3-14-й день заболевания, сохраняется 4-10 дней, возможно появление вторичных элементов сыпи в виде пигментации. У детей, получающих ампициллин, сыпь возникает в 90-100% случаев, она более интенсивная и яркая. Для диагностики имеет значение другие клинические признаки ВГЧ IV типа: длительная лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепатосплено-мегалия, синдром тонзиллита, атипичные монону-клеары в общем анализе крови. Синдром Джанотти — Крости: — папуллезный акродерматит: папуллы на щеках, предплечьях, бедрах, без тенденции к слиянию [3, 7]. Везикулезные экзантемы Ветряная оспа
Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь. Везикулы однокамерные, округлые или овальные, 0,2-0,5 см в диаметре, окружены венчиком гиперемии, расположены поверхностно на неинфильтрированном основании. Содержимое везикул прозрачное Сыпь появляется на 1-2-й день заболевания, толчкообразно с промежутками в 1-2 дня. Характерен «ложный полиморфизм сыпи» — наличие на коже элементов сыпи на разных стадиях развития: макулы, папулы, везикулы, корочки. Сыпь локализуются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Возможно появление энантемы (элементы сыпи в полости рта, на конъюнктиве глаз, половых органов), в те же сроки, что и экзантема.
Процесс продолжается 1-3 недели с формированием вторичных элементов в виде нежного рубчика. Для дифференциальной диагностики имеет значение отсутствие сыпи на ладонях и подошвах, локализация везикул на волосистой части головы, волнообразный характер лихорадки (появление новых высыпаний сопровождается повышением температуры), умеренно выраженные симптомы интоксикации [2, 9]. Простой герпес (ВГЧ ЬП типа) Герпетическое поражение кожи — наиболее частая форма ВГЧ 1-11 типа. Характерны высыпания в виде сгруппированных, мелких (до 0,1см в диаметре), напряженных пузырьков, на отечном гипе-ремированном основании. Сыпь локализуется преимущественно на коже вокруг рта, крыльев носа, ушных раковин, красной кайме губ. Могут быть высыпания на слизистой оболочке полости рта, гортани, на миндалинах, конъюнктиве. Частое клиниче-
ское проявление ВГЧ 1-11 типа у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет в виде стоматита или гингиосто-матита. Поражения кожи могут быть локализованные или распространенные, возможны повторные подсыпания. Появлению высыпаний предшествует гиперестезии, зуд, жжение, покалывания. После вскрытия или высыхания пузырьков образуются вторичные элементы в виде корочек. Очаги исчезают на 7-9-й день.
Генерализованная форма герпеса — герпетическая экзема: возникает у детей с атопическим дерматитом, дерматозами. Характерно появление обильной, везикулезной сыпи на местах экзематоз-но измененной кожи, быстро распространяющейся на непораженную кожу. Нередко элементы сыпи сливаются, вскрываются с образованием сплошной корки. Вторичные элементы сыпи после отторжения корки в виде розовых пятен или рубцовых изменений. Характерна высокая лихорадка, выраженный синдром общей интоксикации. Улучшение состояния и нормализация температуры на 7-10-й день болезни [3, 4, 7].
Синдром «рука-нога-рот» является патог-номоничным для энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусом Коксаки А (5-й, 10-й, 16-й серотипы)
Характерна экзантема: пятна-папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Сыпь располагается в межфаланговых сгибах с ладонной и тыльной стороны кистей, на стопах, на коже носогубного треугольника и ягодичной области. Экзантема появляется на 3-й день заболевания на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации и лихорадки. Одновременно с экзантемой возможно появление везикул на слизистой оболочке языка, щек и небных дужек, быстро превращающихся в небольшие эрозии (герпангина — везикулезный стоматит).
Для дифференциальной диагностики имеет значение сочетание везикулезной экзантемы с другими клиническими формами энтеровирусной инфекции: энтеровирусная лихорадка, респираторная, энтеровирусная диарея, эпидемическая миалгия, серозный менингит, паралитическая, энцефаличе-ская, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].
Геморрагические экзантемы
Менингококковая инфекция (менингококке-мия)
Для менингококкемии характерна сыпь геморрагическая, звездчатая, с некрозом в центре, плотная, на инфильтрированном основании, возвышающаяся над поверхностью кожи. Сыпь может быть различных размеров(петехии, пурпура, экхимозы), не исчезает при надавливании. При молниеносной форме менингококкемии могут быть синюшно-лиловые пятна, напоминающие трупные. Сыпь появляется на 1-2-й день болезни, иногда через 2-12 часов. Излюбленная локализация сыпи: ягодицы, бедра, голени, возможно распространение на туловище, руки, лицо. Геморрагическая сыпь может сочетаться с розеолезной, пятнисто-папулезной. Вторичные элементы сыпи в виде пигментации. В местах обширных поражений кожи некрозы отторгаются с образованием язв с исходом в рубец. Для диагностики необходимо учитывать: острейшее начало заболевания, высокую лихорадку с ознобом, выраженные симптомы интоксикации (бледность
кожных покровов, вялость, адинамия, рвота, головная боль, диспепсические явления, тахипноэ, тахикардия). Возможно появление менингеальных симптомов, признаков инфекционно токсического шока. Подобные геморрагические высыпания могут быть при ЫЬ и пневмококковой инфекции, что вызывает большие трудности при проведении дифференциальной диагностики [3, 10].
Грипп
Геморрагический синдром при гриппе проявляется в виде петехиальной экзантемы. Сыпь не обильная, без очага некроза в центре, появляется в 1-2-й день заболевания. Характерная локализация — шея, лицо, грудь, верхние конечности. Сыпь исчезает без вторичных элементов. Возможна энантема в виде точечных петехий на мягком небе. Для дифференциальной диагностики имеют значения характерные клинические проявления гриппа: внезапное бурное начало; лихорадка до 39-40°С; быстро нарастающий синдром интоксикации, преобладающий над слабо выраженным респиратор-но-катаральным синдромом. Возможны другие геморрагические проявления: носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры и конъюнктивы, примесь крови в мокроте, рвотных массах и др. [11, 12].
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
Для ГЛПС характерна необильная, петехиальная сыпь, которая может иметь вид полос, напоминающих следы от ударов хлыста. Сыпь локализуется в области ключиц, подмышечных впадин, иногда на шее и лице. Экзантема появляется с 3-4-го дня заболевания, исчезает бесследно. В те же сроки появляется геморрагическая энантема на слизистой оболочке мягкого неба. Характерна гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Для клинической диагностики имеет значение сочетание геморрагической сыпи с другими клиническими симптомами ГЛПС: внезапное бурное начало заболевания, высокая лихорадка с ознобом в течение 5-6 дней, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии), нарушение зрения, боли в животе и в пояснице, другие признаки геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, на месте инъекции, гематурия), снижение диуреза с 4-5-го дня болезни, развитие ОПН. Характерным является отсутствие респираторно-ката-рального синдрома [4, 12].
Синдром экзантемы встречается не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной этиологии. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать признаки, подтверждающие инфекционный характер экзантем:
1. Наличие случаев заболевания в окружении больного (в семье, детском коллективе).
2. Цикличность течения.
3. Общеинтоксикационный синдром: повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита, рвота и др.
4. Симптомы, патогномоничные для данного заболевания: увеличение затылочных лимфоузлов для краснухи, симптом Филатова — Коплика для кори, отграниченная гиперемия зева для скарлатины, полиморфизм клинических проявлений для псевдотуберкулеза и других.
5. Для дифференциальной диагностики инфекционных и аллергических сыпей большое значение имеет эффект антигистаминных препаратов и глю-
кокортикоидов при аллергических сыпях и неэффективность — при инфекциях.
Таким образом, инфекционные экзантемы у детей характеризуются разнообразием клинических проявлений, что требует проведения клинической дифференциальной диагностики с последующим лабораторным подтверждением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1991. — 336 с.
2. Дроздов В.Н., Новиков А.И., Оберт А.С., Белан Ю.Б. Экзан-тематозные инфекции у детей. Лекции для врачей интернов. — М.: Медицинская книга, 2005. — 217 с.
3. Справочник по инфекционным болезням у детей / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб: СпецЛит, 2013. — 591 с.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — Москва: «ГЭОТАР-Медиа». — 1998. — 809 с.
5. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Методические указания МУ 3.1.1.2363-08. — 2008.
6. Анохин В.А., Сабитова А.М., Кравченко И.Э., Мартынова Т.М. Энтеровирусные инфекции: современные особенности // Практическая медицина. Педиатрия. — №9 (85). — 2014. — С. 52-59.
7. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.В., Калугина М.Ю. и др. Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Методические рекомендации. — М.: Спецкнига, 2012. — 128 с.
8. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В. Клинико-эпидемиологические особенности парвовирусной В19 у детей // Педиатрия. — 2015. — Т. 94, №3. — С. 82-86.
9. Ветряная оспа в современных условиях. Медицинское пособие / Под ред. Ю.В. Лобзина — СПб, 2012. — 30 с.
10. Нейроинфекции у детей // Под ред. Н.В. Скрипченко. — Санкт-Петербург: Тактик-студио, 2015. — 856 с.
11. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным гриппом. Сайт: niidi.ru — 2013. — 80 с.
12. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Волжанин В.М. Вирусные болезни человека. — СПб: СпецЛит, 2015. — 400 с.
новое в медицине. интересные факты
ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ БУДУТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ ПО ОКРУЖНОСТИ ШЕИ
Измерение окружности шеи (оШ) — простой и быстрый способ массовых исследований на лишний вес среди детей, рекомендованный Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям. Измерение оШ можно проводить у детей, начиная с 6 лет. Предполагается, что оно станет более точным показателем наличия лишнего веса, чем применяемый сейчас индекс массы тела (ИМТ). В журнале «Педиатрия» (Pediatrics) опубликованы результаты исследования, в ходе которого ученые попытались оценить, насколько эффективно измерение оШ для выявления лишнего веса среди детей.
По мнению руководителя исследования д-ра Olubukola Nafiu из Мичиганского университета в Анн-Арборе, этот метод вместе с ИМТ улучшит возможности выявления детского ожирения. Выяснилось, что оШ хорошо соотносилась с от и ИМТ у детей обоих полов и разного возраста. Кроме того, исследователи определили «нормы» оШ для детей. Так, для 6-летнего мальчика с оШ более 28,5 см риск появления лишнего веса или ожирения (по ИМТ) почти в 4 раза выше, чем для ребенка того же пола и возраста, но с меньшей оШ. Как отмечают ученые, измерение оШ может также использоваться для выявления детей из группы риска по апноэ во сне — состояния, которое намного чаще встречается у людей с лишним весом и ожирением (особенно верхней части тела). По словам д-ра Nafiu, с детским ожирением могут быть связаны и специфические проблемы, например, дети с лишним весом долго приходят в себя после наркоза, поскольку анестетик накапливается в жировой ткани. Вместе с коллегами он намерен исследовать в дальнейшем, удастся ли с помощью измерения оШ заранее выявить детей с риском подобных осложнений.
Источник: Abbottgrowth.ru
