CC BY
3509
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Дифференциальная диагностика экзантем у детей
Овсянников Д.Ю.1, Тимаков Е.Ю.1, Колтунов И.Е.1, 2
1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница»
Департамента здравоохранения г. Москвы
В статье представлены материалы лекции, посвященной проблеме дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных экзантем у детей разного возраста, включая новорожденных. Приведены сведения о дифференциально-диагностических признаках инфекционных и неинфекционных экзантем. Дифференциальную диагностику предлагается проводить на основании характеристики морфологических элементов, выявляемых при объективном исследовании пациента. Обсуждаются причины развития инфекционной и неинфекционной сыпи, которая может проявляться различными первичными морфологическими элементами.
Ключевые слова:
экзантемы, диагностика, дети, первичные морфологические элементы, детские инфекции
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 12-21.
Статья поступила в редакцию: 15.03.2017. Принята в печать: 30.06.2017.
Differential diagnostics of exanthemas in children
Ovsyannikov D.Yu.1, Timakov E.Yu.1, 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Koltunov I.E.2 2 Morozov Children's City Clinical Hospital, Moscow
The materials of the lecture devoted to the problem of differential diagnosis of infectious and noninfectious exantheme in children of different ages, including newborns, are presented in the article.
Differential diagnosis is proposed on the basis of morphological elements identified in objective research. The causes of the development of infectious and non-infectious rashes that can manifest themselves by various primary morphological elements are discussed.
Keywords:
exanthema, diagnostics, children, primary morphological elements, childhood infections
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (5): 12-21.
Received: 15.03.2017. Accepted: 30.06.2017.
Термин «экзантема» был предложен еще древнегреческим врачом Гиппократом и означает сыпь на коже, высыпание (от греч. exantheo - цвести, расцветать). Экзантемы имеют огромное значение в диагностике как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний в детском возрасте, в ряде случаев являясь основополагающими для постановки диагноза. Экзантемы хорошо заметны и при ряде заболеваний определяют клиническую картину болезни.
Частота экзантем при различных инфекционных заболеваниях неодинакова. Среди инфекционных болезней у детей можно выделить ряд инфекций, при которых высыпания являются патогномоничными симптомами, обязательным компонентом клинической картины, «визитной карточкой» болезни. К ним относят так называемые «первичные экзантемы». Исторически принято различать шесть «первичных экзантем»: корь - «первая» болезнь, скарлатина - «вторая», краснуха - «третья», болезнь Филатова-Дьюка - «четвер-
тая» (в настоящее время «четвертая» болезнь не признается отдельным заболеванием, высказывается предположение о том, что ею может быть синдром стафилококковой обожженной кожи), инфекционная эритема - «пятая» и детская (младенческая) розеола (roseola infantum), или внезапная экзантема (exanthema subitum) - «шестая». Данная последовательность отражает хронологию описания заболеваний, в патогенезе которых развиваются экзантемы. Описания кори и скарлатины датируются 1627 г., краснухи - 1881 г., «четвертой» болезни - 1900 г. Интересно, что «пятая» и «шестая» болезни впервые были описаны в начале XX в. -инфекционная эритема в 1905 г., детская розеола в 1910 г., в то время как их возбудители (парвовирус В19 и вирусы герпеса человека, ВГЧ 6-го и 7-го типов соответственно) были открыты более чем через 70 лет (в 1975, 1986, 1990 гг. соответственно) [1, 2].
При других инфекционных болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50-70% больных). К ним относятся, например, сыпной и брюшной тиф.
Наконец, при ряде инфекционных заболеваний экзантема встречается относительно редко (инфекционный мо-нонуклеоз, вирусный гепатит В и др.). При инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ) или цитомегаловирусом, экзантема развивается в случаях использования амоксициллина, цефалоспоринов. Важно иметь в виду, что в последующем лекарственная аллергия у таких пациентов не развивается. Вместе с тем вирусная и медикаментозная этиология экзантемы не исключают друг друга. Так, при цитомегаловирусной инфекции описана реакция гиперчувствительности на фенитоин; при инфекции, вызванной ВГЧ 6-го типа, - реакция гиперчувствительности, включающая лихорадку и гипогаммаглобулинемию, на кар-бамазепин [1].
Основные принципы дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных экзантем
Высыпания на коже встречаются как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях, последние обязательно должны включаться в дифференциально-диагностический поиск. Кроме того, у новорожденных высыпания на коже могут носить физиологический характер, являясь так называемыми физиологическими (пограничными, транзиторными, переходными) состояниями.
Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс. К этим признакам относят общеинтоксикационный синдром (повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита и др.); наличие других патогномоничных для данного заболевания симптомов, например затылочный лимфаденит при краснухе, полиморфизм клинических симптомов при псевдотуберкулезе, энантемы - высыпания на слизистых оболочках ротовой полости. Примерами энантемы могут быть пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, везикулы при герпетической, энтеровирусной инфекции, ветряной оспе, ограниченная гиперемия зева при
скарлатине и др. Инфекционному заболеванию свойственны цикличность течения, наличие случаев заболевания в окружении больного.
Для дифференциальной диагностики инфекционных и аллергических сыпей определенное значение имеет эффект антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов при аллергических сыпях и неэффективность данных препаратов при инфекциях. При лекарственной и пищевой аллергии сыпь обычно появляется одномоментно, в то время как при инфекции почти всегда есть этапность высыпаний. После отмены причинного медикамента или аллергена лекарственная либо пищевая сыпь исчезает.
При проведении дифференциального диагноза высыпаний важны возраст больного, данные анамнеза о заболеваниях среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода вероятной инфекции, ранее перенесенных заболеваниях, проведенных профилактических прививках, склонности к аллергии, принимаемых медикаментах и пище, сведениях о путешествиях, контактах с животными.
Диагноз экзантемы базируется на данных осмотра, который оптимально проводить при максимальном естественном освещении. Необходимо учитывать морфологию и характер расположения сыпи, размер, количество, форму элементов, сроки появления сыпи от начала болезни, цвет элементов, наличие сгущения сыпи и ее размеры. Обязательно оцениваются показатели общего клинического анализа крови и динамики заболевания, результаты специфической диагностики инфекций. Специфическая серологическая диагностика основана на обнаружении иммуноглобулинов класса М, что обязательно для уточнения диагноза кори. Важно определить, представляют собой выявленные на коже изменения первичное повреждение кожи или же они претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).
В диагностическом процессе большое значение имеет четкое описание морфологических элементов, появляющихся на коже. Морфологические элементы - это клинические проявления различных патогистологических изменений в эпидермисе, гиподерме и дерме. Первичные морфологические элементы возникают на неповрежденной коже и подразделяются на бесполостные и полостные. К первым относятся пятно (macula), папула (papula), волдырь (urtica), бугорок (tuberculum), узел (nodus); к полостным - пузырек (vesicula), гнойничок (pustula), пузырь (bulla).
Вторичные элементы поражения кожи образуются в результате эволюции первичных элементов либо их повреждения, расчесов или инфицирования. К вторичным элементам относятся депигментация и гиперпигментация, чешуйка (squama), корка (crusta), рубец (cicatrix), эрозия (erosia), язва (ulcus). Ниже перечислены возможные инфекционные и неинфекционные причины сыпей, характеризующихся различными первичными морфологическими элементами. Вместе с тем необходимо учитывать известную условность данной классификации. Так, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть разные морфологические элементы, как, например, при кори (пятнисто-папулезная сыпь).
Необходимо также учитывать, что при ряде инфекционных заболеваний одной этиологии сыпь может носить различный характер (например, при менингококкемии, ветряной оспе, энтеровирусной экзантеме и др.). Характер сыпи в ряде случаев позволяет косвенно предполагать бактериальную или вирусную этиологию инфекции. Для экзантем при общих бактериальных инфекциях характерны эритематозные, мелкоточечные или геморрагические элементы, в то время как для вирусных - пятнисто-папулезные и/или везикулезные элементы. Отличить экзантему при бактериальной инфекции помогает тяжесть состояния больного, наличие интоксикации («токсичный» или «больной» вид ребенка), развитие шока при отсутствии катаральных явлений, характерных для вирусных инфекций.
Пятнистая экзантема
Пятно - это изменение окраски кожи без изменения рельефа и консистенции. По цвету и происхождению пятна подразделяются на красные (экзантемы), белые (витилиго), коричневые (цвета «кофе с молоком», например при тубе-розном склерозе), сине-черные (например, «монгольское пятно»), искусственные (татуаж) [1].
В зависимости от генеза пятна разделяют на сосудистые (воспалительные) и геморрагические (пурпура). Сосудистые пятна возникают в результате стойкого или временного расширения сосудов кожи и представляют собой четко очерченную гиперемию кожи, не возвышающуюся и не западающую над уровнем кожи и не отличающуюся по плотности от здоровых участков кожи, исчезающую при надавливании. Развитие воспалительной экзантемы может быть вызвано размножением инфекционного агента в коже, его переносом плазмой или инфицированными гемопоэтическими клетками (лейкоцитами, лимфоцитами) в кожные сосуды, реакциями гиперчувствительности I, III и IV типов по классификации P. Gell и R. Coombs [3]. Иммунопатологический механизм развития инфекционных экзантем объясняет, почему в ряде случаев данных инфекций дети с момента появления сыпи не заразны в связи с тем, что произошло взаимодействие антигена с антителом либо со специфическим лимфоцитом.
В зависимости от размеров пятнистую сыпь подразделяют на розеолезную, мелкоточечную, мелкопятнистую, крупнопятнистую, эритематозную [4].
Пятнистая экзантема: розеола
Пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Розеолезная сыпь наблюдается при внезапной экзантеме, например вызванной ВГЧ 6-го и 7-го типов или редко энте-ровирусами, при брюшном и сыпном тифе, паратифах А и B, лептоспирозе, вторичном сифилисе, а также после укусов насекомых. По образному выражению выдающегося русского терапевта М.П. Кончаловского, «одна звезда - еще не звездное небо, но одна розеола заставляет подумать о брюшном тифе» [5]. Дифференциальная диагностика данной сыпи, развившейся в результате укусов насекомых,
может быть сложной. Необходимо учитывать сезон года и локализацию элементов на открытых от одежды участках кожи.
Пятнистая экзантема: мелкоточечная сыпь
Множественные розеолы размером до 2 мм образуют мелкоточечную сыпь, при этом каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Иногда при развитии такой сыпи кожу сравнивают с наждачной бумагой [6]. Мелкоточечная сыпь отмечается при скарлатине, псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе (сыпь по типу «перчаток» и «носков»), а также при стафилококковой инфекции, включая синдром стафилококкового токсического шока [7]. В диагностике скарлатины помогает выявление симптомов Филатова (бледный носогубный треугольник) и Пастиа (сгущение сыпи в складках). Из неинфекционных заболеваний мелкоточечной сыпью сопровождаются токсидермия и лекарственная аллергия. Согласно современным данным, сыпь по типу «перчаток» и «носков», кроме иерсиниозов, встречается при инфекциях, вызванных парвовирусом В19, ВГЧ 6-го и 7-го типов, цитомега-ловирусом и при кори; морфологические элементы сыпи при этом включают папулы, эритему, петехии, возможны везикулы [1].
Пятнистая экзантема: мелкопятнистая сыпь
Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм -крупнопятнистую сыпь. Мелкопятнистая сыпь возникает при краснухе, энтеровирусной (бостонской) экзантеме, а также при внезапной экзантеме. Внезапная экзантема (детская розеола, «шестая» болезнь) характеризуется фебрилитетом (обычно на протяжении 3-4 дней) и внезапным появлением мелкопятнистой краснухоподобной сыпи после нормализации температуры тела. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 оС, сопровождающегося беспокойством, нарушением сна, снижением аппетита. Возможны увеличение заушных, шейных лимфатических узлов, кашель, диарея. На 4-й день температура критически снижается, одновременно с этим или через несколько часов на туловище и разгибательных поверхностях конечностей появляется бледно-розовая пятнистая, пятнисто-папулезная или папулезная сыпь, которая на фоне уже стойко нормальной температуры тела держится 3-4 дня и исчезает, не оставляя пигментации. На лице и ладонях сыпь практически никогда не возникает. Примерно у половины детей с внезапной экзантемой описывают папулезную энантему и образование афт на слизистой оболочке мягкого нёба и язычке (пятна Нагаямы) [8]. Диагноз в первые три дня болезни затруднен, исключают инфекцию мочевой системы. Нередко детям в связи с невозможностью исключения бактериальной инфекции и возрастом назначают антибиотики. В некоторых случаях экзантему ошибочно расценивают как аллергическую. Внезапную экзантему нередко путают с краснухой, не учитывая появление сыпи после лихорадки. Болезнь даже имеет другое название: «ложная краснуха», или псевдокраснуха. Иногда инфекция, вызванная ВГЧ 6-го типа, протекает
без сыпи. С данной инфекцией связывают до 1/3 случаев фе-брильных судорог у младенцев и до 15% случаев лихорадки без видимого очага.
Пятнистая экзантема: крупнопятнистая (кореподобная) сыпь
Крупнопятнистая сыпь типична для кори, поэтому ее иногда называют кореподобной. Сыпь при кори обильная, склонная к слиянию, иногда с геморрагическим компонентом. Характерна этапность сыпи - сыпь появляется на 3-5-й день катарального периода заболевания сначала на коже лица (1-й день), затем туловища (2-й день) и конечностей (3-й день), хотя у грудных детей периоды болезни укорочены. В ходе болезни происходит эволюция элементов сыпи, небольшие пятна (диаметром 3-5 мм) быстро увеличиваются до 10-15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность; сыпь начинает угасать с 3-го дня высыпания в порядке ее появления на кожных покровах.
Кроме кори, данный вариант сыпи отмечается при болезни Кавасаки, инфекционной эритеме, вызываемой парвовирусом В19 (в начале и в конце заболевания), инфекционном мононуклеозе, трихинеллезе, многоморфной экссудативной эритеме, самой частой причиной которой в настоящее время считают вирус простого герпеса [1]. Мно-гоморфная экссудативная эритема также может быть связана с лекарственной аллергией, системными заболеваниями, с микоплазменной, энтеровирусной инфекцией, опоясывающим герпесом, инфекциями, вызванными гистоплазмой, аденовирусом, ЭБВ, цитомегаловирусом, вирусами гепатита, парвовирусом В19, ВИЧ, хламидофилой пневмонии, сальмонеллой, микобактериями туберкулеза, дерматофии [9]. Многоморфная экссудативная эритема характеризуется симметричными высыпаниями на разгибательных поверхностях конечностей, которые постепенно захватывают проксимальные участки. Круглые пятнисто-папулезные бляшки увеличиваются в размере, при этом становятся различимы 3 зоны - бурый центр окружен розовой отечной зоной, а она - красным кольцом. В отличие от крапивницы, элементы держатся неделю и более, что при разной их давности создает картину многоморфности.
Болезнь Кавасаки - один из самых распространенных системных васкулитов в детском возрасте, который является в последние десятилетия ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. К диагностическим критериям болезни Кавасаки относятся следующие:
■ поражение слизистой оболочки губ и полости рта (сухие красные потрескавшиеся губы, гиперемия ротоглотки, «малиновый язык»);
■ изменения конечностей - эритема ладоней и подошв, плотность и отек кистей и стоп, шелушение кожи пальцев на 2-3-й неделе заболевания;
■ изменения сосудов глаз (гиперемия конъюнктивы);
■ шейная лимфаденопатия, увеличение хотя бы одного шейного лимфатического узла до 1,5 см и более;
■ полиморфная сыпь на коже, напоминающая сыпь при скарлатине или полиморфной эритеме;
■ повышение температуры тела до фебрильных значений более 5 дней.
Для запоминания основных симптомов болезни Кавасаки может быть полезно мнемоническое правило в соответствии с перечисленными критериями от первых букв симптомов на английском языке и акцентирующее внимание на поражении сердца: «My HEART» (англ. - мое сердце): М (mucous) -слизистые оболочки; H (hand) - руки; E (eye) - глаз; A (adenopathy) - аденопатия; R (rash) - сыпь; T (temperature) -температура.
Клинический диагноз болезни Кавасаки основан на выявлении 5 из 6 симптомов, обязательно включая лихорадку или 4 основных симптома непременно в сочетании с коронарными аневризмами. Меньшее количество критериев при наличии признаков поражения сердца классифицируют как неполный (атипичный) синдром Кавасаки. Всем пациентам с подозрением на болезнь Кавасаки или диагностированной данной болезнью необходимо проведение эхокардиографии для выявления аневризм коронарных артерий.
К заболеваниям, редко сопровождающимся мелко-, крупнопятнистой экзантемой, относятся менингококковая инфекция (ранние стадии менингоккемии), орнитоз, приобретенный токсоплазмоз, лептоспироз, синдром Джа-нотти-Крости (в продроме заболевания), аденовирусная, ВИЧ-инфекция. В редких случаях кореподобные высыпания выявляют при односторонней латероторакальной экзантеме (ОЛТЭ, синоним: асимметричная перифлексуральная экзантема). Высказывают предположения о возможной причинной связи ОЛТЭ с инфекциями, вызванными вирусами парагриппа, аденовирусами 2-го и 3-го типов, парвовирусом В19 и ВГЧ 6-го и 7-го типов. В последние годы появились указания на возможную взаимосвязь ОЛТЭ с инфицированием ЭБВ [10].
Односторонняя латероторакальная экзантема, по мнению П.Г. Хегера [1], относится к так называемым «пара-инфекционным экзантемам», при которых возникающая кожная реакция, иногда протекающая много месяцев, не является специфичной для определенного возбудителя. Параинфекционные экзантемы, вероятно, предполагают наличие еще точно не определенной индивидуальной предрасположенности больного. К параинфекционным экзантемам относят кольцевидные эритемы (центробежную и детского возраста), лихеноидный парапсориаз (связывают с инфицированием ЭБВ, цитомегаловирусом, стрептококком), розовый лишай (связывают с инфекцией ВГЧ 6-го и 7-го типов) [1].
К данной группе также можно отнести синдром Джа-нотти-Крости (детский папулезный акродерматит), развивающийся в ответ на многочисленные инфекционные агенты. Кроме инфекции, вызванной вирусом гепатита В, развитие данного синдрома возможно при инфицировании ЭБВ, аденовирусами человека и другими респираторными вирусами, ротавирусами человека, вирусами гепатита А и С, ВГЧ 6-го типа.
Определены 5 обязательных диагностических критериев синдрома Джанотти-Крости:
■ мономорфные плоские розовые или коричневые папулы либо папуло-везикулы;
■ 3 из 4 возможных локализаций - щеки, ягодицы, раз-гибательные поверхности рук или ног;
■ симметричное распределение;
■ продолжительность >10 дней;
■ критерии исключения - распространенное поражение кожи, шелушение [9].
Таким образом, синдром Джанотти-Крости, как и ОЛТЭ, по морфологическим признакам можно отнести к папуло-сквамозным заболеваниям, сопровождающимся усиленной пролиферацией эпидермиса и шелушением [1].
Полиэтиологическую природу имеет и внезапная экзантема. По данным разных авторов, 75-90% случаев заболевания развивается в результате инфекции, вызванной ВГЧ 6-го типа, 10-25% - в результате инфицирования ВГЧ 7-го типа, редкой причиной заболевания являются энте-ровирусы, например ECHO-16 [1, 2, 8].
С реактивацией ВГЧ 6-го типа, ЭБВ и цитомегалови-руса связывают также DRESS-синдром (drug reaction with eosinophils and systemic symptoms - лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами; синоним: лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности - drug induced hypersensitivity syndrome, DIHS). К препаратам, которые могут вызывать развитие этого синдрома, отнесены фенитоин (с частотой 1:10001:10 000), карбамазепин (1:3000), фенобарбитал. Кроме данных препаратов, развитие DRESS-синдрома возможно при использовании абакавира, аллопуринола, дапсона, ко-тримоксазола, ламотриджина, мексилетина, миноци-клина, невирапина, сульфасалазина, стронция ранелата, доксициклина, цефтриаксона, целекоксиба, этамбутола. Типичными клиническими проявлениями этого синдрома являются: лихорадка, слабость, сыпь, лимфаденопатия и отек в области лимфатических узлов, гепатит (с частотой до 50%), гематологические нарушения (лейкоцитоз с эозинофилией). Кроме печени, могут поражаться другие внутренние органы - почки, легкие, толстая кишка, поджелудочная железа. Кожные поражения различны по степени тяжести и проявляются полиморфными высыпаниями, в редких случаях развитием синдрома Лай-елла. Развитие этого синдрома обычно происходит в период от 3 нед до 3 мес от начала приема лекарственных препаратов.
Предложены следующие диагностические критерии DRESS-синдрома:
■ пятнисто-папулезные высыпания, появляющиеся через 3 нед и более после начала лечения определенными лекарственными средствами;
■ сохранение клинических симптомов после отмены причинно-значимого лекарственного средства;
■ лихорадка (температура тела больного выше 38 °С);
■ нарушение функции печени (повышение уровня ала-нинаминотрансферазы > 100 ед/л) или вовлечение других органов и систем;
■ наличие хотя бы одного из перечисленных измененных гематологических показателей: лейкоцитоз более 11х109/л; атипичные лимфоциты свыше 5%; эозино-филия более 1,5х109/л;
■ лимфаденопатия;
■ реактивация ВГЧ 6-го типа, определяемая на 2-3-й неделе от начала симптомов по данным лабораторных исследований - серологических или полимеразной цепной реакции.
Наличие всех 7 критериев подтверждает клинический диагноз типичного лекарственно-индуцированного синдрома гиперчувствительности (DIHS), а наличие 5 признаков расценивают как его атипичное течение [11].
Пятнистая экзантема: эритема
Обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы (erythema). Они образуются в результате слияния крупнопятнистой сыпи, поэтому пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, расценивают как эритему. Данные первичные морфологические элементы типичны для инфекционной эритемы (в разгаре заболевания), например при лайм-боррелиозе, роже, эризипелоиде, дерматофитии, кожной форме сибирской язвы, термических, ультрафиолетовых ожогах, системной красной волчанке («бабочка» на лице), дерматомиозите (периорбитальная лиловая эритема). Эритематозная «линейная» сыпь в виде линий длиной от 1 до 3-4 см типична для системного варианта ювенильного идиопатического артрита, или аллерго-септического синдрома (прежнее название - субсепсис Вис-слера-Фанкони). Сыпь при данном заболевании нестойкая, усиливается или появляется на высоте лихорадки, в утренние часы, обычно локализуется на внутренней поверхности бедер, боковых поверхностях грудной клетки, не сопровождается зудом.
Инфекционная эритема получила свое название в связи с одноименной морфологией сыпи. Кожные симптомы заболевания выражаются в виде ярко-красной сыпи на щеках, при этом вокруг рта кожа бледная, что создает картину следов от пощечин. Удивительно, но у заболевших взрослых кожа щек не изменяется. Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь, которая затем претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных транзиторная, рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями (до 100 дней и более). Такую сыпь трудно выявлять у детей негроидной расы, для которых своевременная диагностика может иметь особое значение, особенно если они страдают серповидно-клеточной анемией (возможно развитие апластического криза). Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в подошвах. Зуд, особенно в подошвах, может быть самым выраженным симптомом заболевания, хотя неясно, чем объяснить такую связь. Имеющийся у больных зуд иногда служит причиной неправильного диагноза аллергии.
У новорожденных и грудных детей причины эритемы, которая при распространении более чем на 90% площади кожных покровов получила название эритродермии, многообразны. Эритродермия встречается при врожденном кандидозе кожи, синдроме стафилококковой обожженной кожи, синдроме токсического шока, а также в случае реакции «трансплантат против хозяина», ихтиоза, атопического
и себорейного дерматита. Отличительными чертами себо-рейного дерматита являются ранняя (обычно до 4-й недели жизни новорожденного) манифестация с поражением ин-тертригинозных областей (участки кожи в месте образования морщин и складок) и волосистой части головы у де-тей-неатопиков, находящихся на грудном вскармливании. Зуд для себорейного дерматита, в отличие от атопического, нехарактерен [1].
У новорожденных эритема может быть распространенным проявлением транзиторного состояния со стороны кожных покровов (простая эритема). В отличие от неонатальной эритродермии, простая эритема проявляется реактивным покраснением кожи и возникает после удаления первородной смазки и первой ванны. Эритема усиливается на вторые сутки и постепенно исчезает к концу 1-й недели жизни. У недоношенных детей и новорожденных от матерей с сахарным диабетом эритема более выраженная и держится дольше -до 2-3 нед [13].
Геморрагическая сыпь
Геморрагические пятна образуются в результате выхода эритроцитов из сосудов в ткань кожи. К этой группе пятен отнесены петехии - точечные кровоизлияния до 1-2 мм в диаметре, пурпура - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы - кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Кардинальным отличием сосудистых (воспалительных) и геморрагических пятен является исчезновение первых при надавливании. Пе-техиальной сыпью сопровождаются бактериальные инфекции (например, при менингококкемии, а также при сепсисе, вызванном H. influaenzae типа b, S. aureus, S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. gonorrhoeae), вирусные инфекции (энте-ровирусные, ЭБВ, цитомегаловирусная инфекции, атипичная корь, геморрагические лихорадки), паразитарные (малярия) инфекции, риккетсиозы (пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф).
Петехиальные сыпи могут быть результатом попадания микроорганизмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или повреждения эндотелия сосудов иммунными комплексами. Геморрагическая сыпь - одно из проявлений синдрома диссеминированного внутрисо-судистого свертывания крови при септических инфекциях. Больных детей с лихорадкой и петехиальной сыпью ввиду высокой вероятности системных бактериальных инфекций следует обследовать в первую очередь для обнаружения возбудителя, в том числе и с бактериологическим исследованием крови.
Петехиальная сыпь также типична для геморрагического васкулита, экхимозов, тромбоцитопении, тромбоцито-патии.
У новорожденных геморрагическую сыпь необходимо дифференцировать с телеангиэктазиями. Телеангиэктазии являются рудиментарными остатками эмбриональных сосудов, наблюдаются у 50% новорожденных. Они имеют вид пятен или полос с неровными границами бледно-розового или красновато-синюшного цвета, представляющие собой локально расширенные мелкие сосуды кожи у новорожденных.
Исчезают при надавливании, в отличие от гемангиом. Излюбленная локализация - верхние веки, граница волосистой части головы и задней поверхности шеи. Лечения телеангиэктазии не требуют, проходят в большинстве случаев самостоятельно к 2 годам [13].
Папулезная экзантема
Папула (узелок) - ограниченный, возвышающийся над уровнем кожи твердый бесполостной первичный морфологический элемент до 1,5 см в диаметре с плотной или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса.
При инфекционных болезнях папулезная экзантема является лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По существу, нет инфекционных болезней, при которых была бы только папулезная сыпь в течение всего периода высыпаний. Папулы являются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией развития элементов сыпи. Именно такие проявления сыпи встречаются при брюшном тифе и паратифах, кори, ветряной оспе, клещевых риккет-сиозах, чесотке. Папулы типичны для параинфекционных экзантем (например, синдром Джанотти-Крости, ОЛТЭ), а также контактного дерматита.
Гораздо чаще папулезная экзантема отмечается при кожных заболеваниях, относящихся к группе папулезных дерматозов. К ним отнесены болезни, характеризующиеся в зависимости от глубины поражения кожи эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубевидный лишай, бородавки, контагиозный моллюск, болезнь Дарье, или фолликулярный гиперкератоз), эпидермо-дермальными папулами (атопический дерматит, красный плоский лишай), дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь Фокса-Фордайса) [4].
Папулезный периоральный дерматит встречается у детей, получающих ингаляционные глюкокортикоиды через спейсер или небулайзер, через маску, при нарушении гигиены. Редкой причиной диффузного папулезного или десквамативного дерматита с выраженной периорофаци-альной локализацией у детей в возрасте 3-4 мес является муковисцидоз [1].
Почти у 50% новорожденных встречаются мелкие (1-2 мм) беловатые папулы в области лба, щек, крыльев носа -милиумы. Высыпания являются транзиторными и проходят в течение нескольких недель. Милиумы представляют собой мелкие эпидермальные кисты. С такой же частотой у новорожденных выявляется и гиперплазия сальных желез, проявления и локализация схожи с милиумами, только папулы более выражены и с беловато-желтоватым оттенком, без признаков воспаления. Гиперплазия сальных желез вызвана стимуляцией фолликулов материнскими андрогенами, определяющими количество и размер сальных желез уже в I триместре беременности. Она чаще наблюдается и дольше сохраняется у детей на грудном вскармливании из-за продолжающейся андрогенной стимуляции. Как правило, гиперплазия разрешается через 4-6 мес [1].
Уртикарная экзантема
Волдырь - бесполостной элемент, возникающий в результате отека сосочкового слоя дермы. Это твердый отечный зудящий элемент, который существует несколько часов и исчезает бесследно. Уртикарные элементы являются основным проявлением крапивницы, которая бывает острой (продолжительностью менее 6 нед) и хронической (более 6 нед). Как острые, так и хронические инфекции могут сопровождаться уртикарными элементами. К микроорганизмам, способным вызывать крапивницу, относятся вирусы (ЭБВ, вирус гепатита В, энтеровирусы, риновирусы, вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster), бактерии (H. pylori), простейшие (E. histolytica, L. intestinalis, три-хомонады), гельминты (токсокара, эхинококк, фасциола, трихинелла, стронгилоидоз, филярии, шистосомы), грибы (Candida, Trichophyton). Кроме инфекционных, потенциальными этиологическими факторами крапивницы могут быть пищевые продукты, пищевые добавки, консерванты, лекарственные препараты, химические вещества, аэроаллергены, вызывающие аллергическую крапивницу, а также физические, психогенные факторы, укусы насекомых, генетические дефекты. Уточнение этиологии крапивницы - сложная диагностическая задача, необходимая при хронической крапивнице. Высказывается предположение, что лишь 10-15% случаев крапивницы связано с аллергическими факторами [1].
Бугорок
Бугорок - ограниченное плотное выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм. Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата, который, в отличие от папулы, отчетливо определяется при пальпации. Бугорок - это морфологический эквивалент реакции гиперчувствительности замедленного типа, поэтому он характерен для инфекций, сопровождающихся данным феноменом, например для кожного лейшманиоза, лепры, кожного туберкулеза, третичного и позднего врожденного сифилиса, микотических поражений кожи. Бугорки (узелки) являются одним из «больших» критериев ревматической лихорадки, встречающихся очень редко [12].
Узел
Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, локализующиеся, как правило, на передних поверхностях голеней, называют узловатой эритемой. Узловатая эритема сопровождается воспалением подкожно-жировой клетчатки в септах между дольками (септальный панникулит). Это неспецифический симптом заболеваний разнообразной ин-
фекционной и неинфекционной этиологии, который иногда также относят к группе глубоких аллергических васкулитов кожи.
Развитие узловатой эритемы возможно при заболеваниях, вызываемых р-гемолитическим стрептококком группы А, микобактериями туберкулеза, иерсиниями, хламидиями, кокцидиями, гистоплазмами, вирусом кори, бартонеллами (возбудитель фелиноза - болезни кошачьих царапин), гельминтами и простейшими.
Неинфекционные причины узловатой эритемы - саркои-доз, неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, лейкозы, синдром Бехчета, прием сульфаниламидов, бромидов, оральных контрацептивов. Узловатую эритему необходимо дифференцировать с холодовым панникулитом, который возникает при переохлаждении в результате распада насыщенных жирных кислот, например при верховой езде, и характеризуется развитием узлов в области ягодиц и на внутренних поверхностях бедер («панникулит всадников»). В отличие от узловатой эритемы, узлы при данном заболевании безболезненны [1].
Везикулезная и пустулезная экзантема
Пузырек представляет собой полостной первичный морфологический элемент до 0,5 см в диаметре, содержащий прозрачную или геморрагическую жидкость, возникающий в результате отслойки эпидермиса. Обычно везикула является лишь одной из стадий в ряду сменяющих друг друга элементов экзантемы: пятно - папула - везикула - корка. Везикулезная сыпь наблюдается при заболеваниях, обусловленных вирусом простого герпеса, включая герпетиформ-ную экзему Капоши, вирусом varicella-zoster (ветряная оспа и опоясывающий лишай), энтеровирусами (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей). Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, или синдром «кисть-стопа-рот», получивший свое название по локализации морфологических элементов везикулезной сыпи, вызывается разными се-ротипами энтеровирусов - вирусами Коксаки А5, 7, 9, 10, 16, В 2, 5, энтеровирусом 71-го типа и др. [1]. Кроме того, данные морфологические элементы типичны для везикулопустулеза новорожденных, могут быть проявлением стафилодермии. Из неинфекционных болезней везикулезные элементы наблюдаются при различных формах дисгидроза, потнице, некоторых видах экзем.
В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пузырек с гнойным содержимым. Гнойнички характерны для кожных инфекций (импетиго, фурункулез), угрей, могут отмечаться при ветряной оспе в результате бактериального инфицирования.
Везикулами и пустулами у новорожденных проявляется так называемая токсическая эритема, которая относится к группе физиологических состояний со стороны кожных покровов. Данное состояние, сопровождающееся полиморфной пятнисто-папуло-везикуло-пустулезной сыпью, возникает обычно на вторые сутки жизни. Токсическая эритема может протекать волнообразно и самостоятельно бесследно разрешаться до 2-недельного возраста.
Токсическую эритему выявляют у 60% зрелых новорожденных, а у недоношенных детей, наоборот, она встречается редко [1]. По другим данным, заболевание возникает у 10-20% новорожденных [13]. В патогенезе заболевания выделяют избыточную реакцию местного иммунитета на первую колонизацию кожной поверхности непатогенными микроорганизмами. Высыпания располагаются чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже животе и лице. Иногда высыпания обильные и покрывают все тело [13]. При дифференциальной диагностике токсической эритемы и опасной неонатальной эритродермии в первую очередь обращают внимание на общее состояние ребенка, которое при токсической эритеме не страдает, кроме того, содержимое везикул стерильно, а в мазках обнаруживают многочисленные эози-нофильные гранулоциты.
Дифференциальный диагноз неинфекционных ве-зикуло-пустулезных кожных изменений у новорожденных с темным цветом кожи необходимо проводить также с транзиторным пустулезным меланозом и детским акропу-стулезом [1]. К частым транзиторным состояниям у детей относятся и акне новорожденных (неонатальный пустулез головы), при котором в течение первой недели жизни выявляют маленькие красные пустулы на лице, проходящие самостоятельно [13].
Буллезная экзантема
Пузырь - элемент, морфологически подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (от 3 до 50 мм). Содержимое пузырей может быть серозным, кровянистым, гнойным. Буллезные дерматозы у новорожденных встречаются при инфекционных заболеваниях (пузырчатка или пемфигоид новорожденных стафилококковой этиологии; экс-фолиативный дерматит Риттера; сифилитическая пузырчатка; стрептококковое буллезное импетиго) и при генодерматозах (врожденный буллезный эпидермолиз, ихтиозиформная эри-тродермия Брока). Кроме того, пузыри наблюдают при бул-лезных формах рожи, стафилострептодермий, ветряной оспы, сибирской язвы, тяжелых аллергодерматозах (буллезные формы многоморфной экссудативной эритемы, синдром Сти-венса-Джонсона, синдром Лайелла), герпетиформном дерматите Дюринга, ассоциированном с целиакией.
Характеристика первичных морфологических элементов экзантем при различных нозологических формах, синдромах и состояниях, которую необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, приведена в таблице.
Таким образом, тщательное выявление и детальное описание морфологических элементов - ключ к своевременной правильной диагностике инфекционных и неинфекционных экзантем у детей.
Характеристика морфологических элементов экзантем при различных нозологических формах, синдромах и состояниях
Морфологический элемент экзантемы Нозологические формы, синдромы, симптомы
Розеола Инфекции, вызванные ВГЧ 6-го и 7-го типов. Энтеровирусная инфекция. Брюшной тиф, паратифы А и В. Сыпной тиф. Лептоспироз. Вторичный сифилис. Укусы насекомых
Мелкоточечная сыпь Скарлатина. Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз. Болезнь Кавасаки. Стафилококковая инфекция (синдром стафилококкового токсического шока). Токсидермия. Лекарственная аллергия
Мелкопятнистая сыпь Краснуха. Внезапная экзантема (детская розеола). Энтеровирусная экзантема. Болезнь Кавасаки. Менингококковая инфекция. Орнитоз. Приобретенный токсоплазмоз. Лептоспироз. Синдром Джанотти-Крости (в продроме заболевания). Аденовирусная инфекция. ВИЧ-инфекция
Крупнопятнистая сыпь Корь. Болезнь Кавасаки. Парвовирусная В19 инфекция. Инфекционный мононуклеоз. Трихинеллез.
Характеристика морфологических элементов экзантем при различных нозологических формах, синдромах и состояниях (окончание)
Морфологический элемент экзантемы Нозологические формы, синдромы, симптомы
Многоморфная экссудативная эритема. Одностороння латероторакальная экзантема
Эритема Инфекционная эритема (парвовирусная В19 инфекция). Лайм-боррелиоз. Рожа. Кожная форма сибирской язвы. Термические и ультрафиолетовые ожоги. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Атопический дерматит. Себорейный дерматит. У новорожденных: эритродермия новорожденных, простая эритема, токсическая эритема
Геморрагические пятна (петехии, пурпура, экхимозы) Бактериальные инфекции (менингококкцемия, сепсис, вызванный Haemophilus influaenzae, Stahpylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae). Вирусные инфекции (энтеровирусные, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная, парвовирусная В19 инфекции, атипичная корь, геморрагические лихорадки). Малярия. Риккетсиозы (пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф). ДВС-синдром. Геморрагический васкулит. Тромбоцитопении, тромбоцитопатии. Инфекционный эндокардит
Папула Брюшной тиф и паратифы. Корь. Ветряная оспа. Клещевые риккетсиозы Чесотка. Синдром Джанотти-Крости. Односторонняя латероторакальная экзантема. Контактный дерматит. Милиум, акне новорожденных. Контагиозный моллюск. Периоральный дерматит
Волдырь Крапивница. Укусы насекомых
Бугорок Кожный лейшманиоз. Лепра. Кожный туберкулез. Поздний врожденный сифилис. Ревматическая лихорадка
Узел Узловатая эритема
Пузырек Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, включая герпетиформную экзему Капоши. Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster (ветряная оспа и опоясывающий лишай). Энтеровирусная инфекция (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей). У новорожденных: везикулопустулез, стафилодермия, дизгидроз, потница. Экзема. Импетиго. Акне
Пузырь Буллезные дерматозы новорожденных. Стафилострептодермии. Сибирская язва. Тяжелые аллергодерматозы (буллезные формы многоморфной экссудативной эритемы, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла). Буллезная форма рожи. Ветряная оспа. Герпетиформный дерматит Дюринга
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Овсянников Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва Е-таН: mdovsyannikov@yahoo.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Хегер П.Г. Детская дерматология : пер. с нем. М. : Изд. Панфилова; БИНОМ, Лаборатория знаний, 2013. 648 с.
2. Инфекционные болезни у детей : пер. с англ. / под ред. Д. Мари. М. : Практика, 2006. 928 с.
3. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселева Н.М. Детские инфекционные болезни. М. : Академия, 2009. 528 с.
4. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М.: Мед. информ. агентство, 1999. 482 с.
5. Кончаловский М.П. Избранные труды. М. : Медгиз, 1961. 340 с.
6. Шлосберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней : пер. с англ. СПб. : БИНОМ; Невский диалект, 1999. 316 с.
7. Bass J.W. Treatment of skin and skin structure infections // Pediatr. Infect. Dis. J. 1992. Vol. 11. P. 154.
8. Лич Ч.Л. Герпесвирусы человека типов 6 и 7 / Берман Р.Э., Клигман Р.М., Джонсон Х.Б. Педиатрия по Нельсону : в 5 т. ; пер. с англ. Т. 3. М. : Рид Элсивер, 2009. С. 718-723.
9. Chuh A.A. Diagnostic criteria for Gianotti-Crosti syndrome: a prospective case-control study for validity assessment // Cutis. 2001. Vol. 68. P. 2017-213.
10. Овсянников Д.Ю., Халед М., Бидаси В., Дегтярева Е.А. Асимметричная перифлексуральная экзантема // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2013. Т. 92, № 1. С. 62-64.
11. Андреева И.В., Стецюк О.У. Аллергия на антибиотики у детей: кто виноват и что делать? // Педиатр. фармакол. 2013. Т. 10, № 6. С. 42-52.
12. Кантемирова М.Г., Овсянников Д.Ю., Коровина О.А. и др. Острая ревматическая лихорадка у детей: облик болезни в начале XXI века // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2012. Т. 91, № 5. С. 17-21.
13. Шабалов Н.П. Неонатология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Т. 1. 730 с.
REFERENCES
1. Kheger P.G. Pediatric dermatology: translation from German. Moscow: Izdatel'stvo Panfilova; BINOM, Laboratoriya znaniy; 2013: 648 p. (in Russian)
2. Mari D., eds. Infectious diseases in children: translation from English. Moscow: Praktika, 2006: 928 p. (in Russian)
3. Kuz'menko L.G., Ovsyannikov D.Yu., Kiseleva N.M. Infectious diseases in children. Moscow: Akademiya, 2009. 528 c. (in Russian)
4. Kazantsev A.P., Zubik T.M., Ivanov K.S., Kazantsev V.A. Differential diagnosis of infectious diseases. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 1999: 482 p. (in Russian)
5. Konchalovskiy M.P. Selected Works. Moscow: Medgiz; 1961: 340 p. (in Russian)
6. Shlosberg D., Shulman I.A. Differential diagnosis of infectious diseases: translation from English. St. Petersburg: BINOM; Nevskiy dialekt; 1999; 316 p. (in Russian)
7. Bass J.W. Treatment of skin and skin structure infections. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 154.
8. Lich Ch.L. Human herpesvirus type 6 and human herpesvirus type 7. In: Berman R.E., Kligman R.M., Dzhonson Kh.B. Nelson textbook
of pediatrics: translation from English. Vol. 3. Moscow: Rid Elsiver; 2009: 718-23. (in Russian)
9. Chuh A.A. Diagnostic criteria for Gianotti-Crosti syndrome: a prospective case-control study for validity assessment. Cutis. 2001; 68: 2017-213.
10. Ovsyannikov D.Yu., Khaled M., Bidasi V., Degtyareva E.A. Asymmetric periflexural exanthem. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Journal "Pediatria" named after G.N. Speransky]. 2013; 92 (1): 62-4. (in Russian)
11. Andreeva I.V., Stetsyuk O.U. Allergy to antibiotics in children: who is to blame and what to do? Pediatricheskaya farmakologiya [Pediatric pharmacology]. 2013; 10 (6): 42-52. (in Russian)
12. Kantemirova M.G., Ovsyannikov D.Yu., Korovina O.A., et al. Acute rheumatic fever in children: face of the disease in the early 21st century. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Journal "Pediatria" named after G.N. Speransky]. 2012; 91, (5): 17-21. (in Russian)
13. Shabalov N.P. Neonatology. Moscow: GEOTAR-Media; 2016; 1: 730 p. (in Russian)
