CC BY
289
Уважаемые читатели!
Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» (№ 1, 2018) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной Ч., 18 лет, военнослужащий, обратился в санчасть с жалобами на слабость, першение в горле, повышение температуры тела до 37,6 °С. Назначено симптоматическое лечение, включающее прием парацетамола 500 мг внутрь при повышении температуры тела >39,0 °С, дано освобождение от занятий. На следующий день больной обратился к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на коже лица и тела. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4 °С. На коже лица, волосистой части головы, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь (на одном и том же участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гипереми-рована, на мягком нёбе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания - 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 80 в минуту, артериальное давление - 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.
Дополнительно при сборе эпидемиологического анамнеза обращено внимание на то, что больной проживает в казарме, где были отмечены аналогичные случаи болезни.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Решите вопрос о необходимости госпитализации.
4. Составьте план лечения.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной С., 18 лет, житель Москвы, с 20 июля проходит срочную службу по призыву в инженерных войсках в населенном пункте К. Заболел остро 29 сентября, когда появились небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, температура тела поднялась до 38,0 °С.
Направлен в медицинский пункт 30 сентября с жалобами на отсутствие аппетита, тошноту, однократную рвоту после еды. При прибытии температура тела - 38,5 °С. Госпитализирован 1 октября в гарнизонный военный госпиталь, где продолжал лихорадить с температурой тела до 38,8 °С, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 3-й день болезни температура тела 37,8 °С, выявлены потемнение цвета мочи и желтушность склер, к вечеру -желтушность кожи, слабость не нарастала, тошнота почти не беспокоила. На утро 4-го дня болезни температура тела у больного нормальная, он отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, частота дыхания -16 в минуту. Тоны сердца ясные, пульс - 72 в минуту. Печень увеличена (+2 см) из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет.
Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 мес до заболевания (рота, в которой служит пациент С., участвовала в учениях по наведению понтонной переправы) пил сырую воду из ручья. Дополнительно установлено, что в районе прохождения учений повышена заболеваемость вирусным гепатитом А.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.
4. Определите тактику лечения.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3
Лейтенант Ф., 24 года, заболел остро 10 дней назад (20 апреля), когда появились быстрая утомляемость, озноб, головная боль. В последующие дни температура тела повысилась до 37,5-39 °С, отметил нарастающую общую слабость, дискомфорт в горле, сухой кашель, разжиженный стул 2-3 раза в день, периодически носовые кровотечения. Через 7 сут на фоне лихорадки обнаружил болезненные «шишки» на шее с обеих сторон, беспокоила боль в области шеи при поворотах головы, тяжесть в правом подреберье, боль в груди, эпизоды внезапной нехватки воздуха по ночам, нарушение сна.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что месяц назад при выполнении служебных заданий получил ранение с большой кровопотерей. Санитарной авиацией был доставлен в военный госпиталь, где были проведены оперативное вмешательство, переливание крови и другие парентеральные процедуры. Во время периода реабилитации находился дома.
По поводу текущего заболевания был осмотрен участковым врачом 30 апреля, поставлен диагноз «лимфаденит неясной этиологии», больной направлен на госпитализацию в инфекционное отделение военного госпиталя. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, сыпи нет. Слизистая оболочка ротоглотки ги-перемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, налетов нет. Визуально и пальпаторно определяются увеличенные лимфоузлы шейной группы размером 1,0*3,0 см и плотные околоушные слюнные железы. В легких выслушивается ослабленное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет, частота дыхания - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 96 в минуту, артериальное давление -90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, край плотноэластический, безболезненный. Селезенка увеличена, пальпируется нижний полюс. Симптом по-колачивания по пояснице отрицательный. Моча темная. Стул обычной окраски, кашицеобразный без патологических примесей.
Общий анализ крови: лейкоциты - 3,6*109/л, палочкоядерные лейкоциты - 6%, сегментоядерные лейкоциты -20%, лимфоциты - 65%, моноциты - 9%, скорость оседания эритроцитов - 19 мм/ч. Выявлены 34% атипичных мононуклеаров.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.
4. Определите тактику лечения.
Уважаемые читатели!
Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 5, 2017.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной П., 27 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела до 38,7 °С, боль в правом подреберье. Заболел остро 10 дней назад, когда внезапно появились озноб, головная боль, температура тела к вечеру повысилась до 39,2 °С. Самостоятельно принимал парацетамол. Состояние не улучшилось, появилась боль в правом подреберье, желтушность склер.
Анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Эпидемиологический анамнез: 3 нед назад вернулся из отпуска. Отдыхал у родственников в Омске в течение 1 мес. Рыбачил на реке Иртыш. Выловленную рыбу самостоятельно коптил и употреблял в пищу. Контакта с лихорадящими больными не имел.
При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается желтушность склер и кожи. Лицо одутловато. Небольшая заложенность носа. Слизистая ротоглотки иктерична, миндалины не увеличены. Частота сердечных сокращений - 104 в минуту, Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст., тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Печень увеличена на 3 см ниже края реберной дуги, при пальпации отмечается болезненность. Пальпируется селезенка. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. С предварительным диагнозом «вирусный гепатит» госпитализирован в инфекционный стационар.
В гемограмме: эозинофилия 40%, лейкоцитоз 21,0х109/л, СОЭ 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 110 мкмоль/л (свободная фракция - 26 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л), АСТ - 250 МЕ/л, АЛТ - 436 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), щелочная фосфатаза - 570 МЕ/л (норма 220 МЕ/л). Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента П.
Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 1
На основании острого начала болезни: с высокой лихорадки, боли в области правого подреберья, выраженной желтухи, одутловатости лица, экзантемы, данных эпидемиологического анамнеза (проживание в местности, эндемичной по опистор-хозу, выезд на рыбалку, употребление в пищу рыбы домашнего копчения), - следует предположить клинический диагноз «описторхоз, острая форма, тяжелое течение».
С 4-й недели после заражения можно обнаружить яйца описторхиса в фекалиях и дуоденальном содержимом больного. В связи с этим для подтверждения клинического диагноза необходимо провести копроовоскопию и исследовать дуоденальное содержимое на наличие яиц описторхиса, дополнительно с помощью метода иммуноферментного анализа следует определить 1дМ-антитела к антигенам описторхиса.
Лечение больных описторхозом должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний. Больным назначают щадящий режим и диету в течение 6 мес. Препарат выбора - празиквантел в дозе 40-75 мг на 1 кг массы тела в 2-3 приема в течение 1 сут после стихания острых явлений. Кроме того, проводят дезинтоксикационную (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия), десенсибилизирующую (препараты кальция, супрастин) и симптоматическую (спазмолитики, жаропонижающие средства) терапию.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной С., 25 лет, обратился к оториноларингологу поликлиники 16 марта с жалобами на боль в левом ухе, повышение температуры тела до 38,0 °С, снижение слуха, выделения из уха. При сборе анамнеза выяснилось, что болен с 6 марта, заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, боли в горле. Обратился к участковому врачу 8 марта, поставлен диагноз «грипп». Принимал бисептол, витамины. Перечисленные явления продолжались в течение 5 дней, были также неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век. Повторно вызвал врача, к приходу которого температура тела повысилась до 39,0 °С. При осмотре: обильная склонная к слиянию пятнисто-папулезная сыпь на коже лица и шеи, белесоватые наложения на слизистой оболочке щек. Врач обратил внимание на жесткое дыхание и сухие хрипы в легких. Поставлен диагноз «грипп, аллергическая сыпь», назначены десенсибилизирующие средства. В дальнейшем в течение 3 дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем на месте сыпи появилась пигментация, шелушение на коже лица.
Задание: сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 2
Клинический диагноз «корь, среднетяжелое течение», осложнение - острый отит. Диагноз установлен на основании острого начала болезни, наличия катарально-респираторного синдрома с выраженными симптомами интоксикации, симптомов конъюнктивита, этапного распространения пятнисто-папулезной сыпи и ее пигментации в период обратного развития с появлением отрубевидного шелушения на лице.
Особенность течения кори у данного больного - более длительный, чем у детей, катаральный период. В катаральном периоде корь и грипп имеют много общих клинических симптомов. Выражены явления интоксикации и катаральные симптомы. Однако кори свойственны мучительный упорный кашель, продолжительная лихорадка, характерный внешний вид больного. Дифференциальная диагностика упрощается с момента развития у больных корью энантемы на слизистой оболочке неба, особенно с появления пятен Бельского-Филатова-Коплика, экзантемы. При дифференциальной диагностике с медикаментозными экзантемами, которые могут быть самыми разнообразными, в том числе кореподобными, следует учитывать, что они не отличаются этапностью высыпаний, чаще носят очаговый, а не диффузный характер, сопровождаются зудом. Нет типичных для кори катаральных явлений, конъюнктивита, светобоязни и других симптомов.
Развитие у больного С. отита, возможно, связано с отсутствием адекватной терапии (постельный режим, щадящая диета, обильное питье, прием аскорбиновой кислоты, уход за слизистыми оболочками глаз и ротоглотки, антибактериальная терапия при появлении боли в ухе) вследствие неправильно поставленного участковым врачом диагноза «грипп».
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3
Больная М., 50 лет, вызвала бригаду скорой помощи из-за сильной боли в левой половине грудной клетки, повышения температуры тела до 37,8 °С, слабости. Была госпитализирована с подозрением на острый инфаркт миокарда.
Из анамнеза: заболела 2 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 38,0 °С, появились головная боль, тошнота, однократно была рвота, стала беспокоить жгучая сильная боль в левой половине грудной клетки. Самостоятельно принимала анальгин, баралгин в таблетках. Это приносило кратковременное облегчение. В последующие дни самочувствие не улучшалось, температура тела оставалась высокой (38,0-38,7 °С), боль в левой половине грудной клетки стала нестерпимой.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски, сыпи не видно. Отмечает сильную боль при прикосновении к коже левой половины грудной клетки. Боль усиливается при движении. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен. Дизурических явлений нет. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, отклонение электрической оси сердца влево. Диффузные изменения миокарда. Данных, подтверждающих острый инфаркт миокарда, нет.
Поставлен диагноз «межреберная невралгия». Назначено лечение: баралгин по 5,0 мл внутримышечно, сухое тепло. На следующий день на левой половине грудной клетки по ходу межреберных нервов появилась инфильтрация и гиперемия кожи, а к вечеру сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациентки М.
Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 3
Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации, выраженной боли по ходу межреберных нервов с последующим появлением типичных сгруппированных везикулезных элементов сыпи на инфильтрированном основании по ходу межреберных нервов позволяют поставить клинический диганоз «опоясывающий лишай, среднетяжелое течение». Больную М. следует госпитализировать в инфекционную больницу.
Диагностика ветряной оспы и опоясывающего лишая в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают главным образом на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез. При необходимости в диагностически неясных случаях могут использовать вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением для выявления вируса с помощью световой микроскопии. Вирусологический метод, дорогостоящий и трудоемкий, в настоящее время практически не используется. Результаты серологического исследования парных сывороток крови методами реакции связывания комплемента и реакции торможения гемагглютинации, как правило, запаздывают и имеют ретроспективный характер. С диагностической целью можно использовать реакцию иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ для выявления антигена вируса, а также молекулярно-биологический метод - полимеразную цепную реакцию, определяющую ДНК вируса в клиническом материале.
Больной М. показана противовирусная и симптоматическая терапия. Назначен ацикловир по 800 мг 5 раз в день per os в течение 7-10 сут. Симптоматическая терапия направлена на купирование болевого синдрома. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак - 3,0 мл внутримышечно), проводят физиотерапевтические
процедуры (электрофорез с новокаином, диатермия, ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах), новокаиновую блокаду. Кроме того, рекомендовано введение витаминов В1, В6 по 2,0 мл внутримышечно и обработка везикулезных элементов сыпи на коже 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4
К больному Б., 26 лет, вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40 °С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, 2 раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, появилась сильная слабость, заметил обильную сыпь на коже.
При осмотре: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но вялый, адинамичный, бледный. «Звездчатая» геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на коже нижних конечностей; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипов нет, но частота дыхания 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 в минуту; артериальное давление - 60/30 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Очаговых неврологических и менингеальных симптомов нет.
Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента Б. Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 4
Острое начало болезни, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью, тахикардия, значительное снижение артериального давления, анурия позволяют предположить клинический диагноз «менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкемия; инфекционно-токсический шок II степени». Тяжесть состояния больного обусловлена развитием инфекционно-токсического шока.
Основная задача врача скорой помощи в такой ситуации - организация быстрой транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемное отделение); внутривенное введение хлорамфеникола из расчета 80-100 мг на 1 кг массы тела в сутки в сочетании с комплексом противошоковых мероприятий. Больному Б. необходимо провести бактериологическое исследование крови. Для ранней диагностики исследуют толстую каплю крови с обнаружением менингококков (микроскопическое исследование). Для уточнения клинического диагноза осуществляют люмбальную пункцию с последующим ликворологическим и бактериологическим исследованием (микроскопия мазка, посев ликвора, реакция латекс-агглютинации и полимеразная цепная реакция для обнаружения генетического материала основных возбудителей гнойных и серозных менингитов). Возможно выделение менингококка из носоглоточной слизи. Кроме того, проводят общеклинические исследования, изучение показателей кислотно-основного состояния и электролитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 5
В поликлинику обратился студент К., 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся кожным зудом. Заболел накануне, когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7 °С, однократно была рвота. Врач выявил на небных миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру того же дня на коже туловища и конечностей пациента появилась сыпь.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 °С. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей - обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, низа живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба ярко-красного цвета с четкой границей. Нёбные миндалины увеличены до 1-11 степени, справа в лакунах скопления гноя белого цвета. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 92 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.
Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента К. Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 5
Клинический диагноз «скарлатина, среднетяжелая форма». В пользу этого диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, в низу живота. Больной К. подлежит госпитализации по эпидемическим и клиническим показаниям.
Показаны этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды, а также дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
При выявлении налета на миндалинах необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки для бактериологического исследования. Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3-й неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 мес: через 7-10 дней после выписки общеклиническое обследование (осмотр, исследование мочи и крови), по показаниям - электрокардиография. Повторное обследование - через 3 нед, при отсутствии отклонений от нормы - снятие с учета, при наличии патологии - направление под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога и др.).
