Клинические задачи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» (№ 5, 2017) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Пациент С., 22 лет, обратился в поликлинику с жалобами на похудание (за последний год потерял около 7-8 кг), умеренную слабость, кашель, боль за грудиной при глотании, повышение температуры тела до 37-38 оС в течение последнего месяца.

Объективно: пониженного питания, кожа сухая, на слизистой оболочке ротоглотки признаки кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких рассеянные сухие хрипы, ЧДД 19 в минуту. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Размеры селезенки умеренно увеличены, имеются несколько мелких очаговых образований с умеренно сниженной эхогенностью. В общем анализе крови: гемоглобин - 110 г/л; эритроциты 3,0х1012/л; лейкоциты 9,4*109/л, палочкоядерные лейкоциты 15%, сегментоядерные лейкоциты 68%, лимфоциты 7%, моноциты 10%, эозинофилы 0%. СОЭ 25 мм/ч. В биохимическом анализе крови - увеличение щелочной фосфатазы (304 МЕ/л) и гамма-глутамилтранспептидазы (289 МЕ/л). Общий анализ мочи без особенностей. При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень Сй4+-лимфоцитов: абсолютное число 26 кл/мкл (норма >500 кл/мкл).

Консультация фтизиатра: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный) и органов

брюшной полости.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Каким методом лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз?

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Определите лечебную тактику.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная, 26 лет, с жалобами на кашель с кровянистой мокротой поступила в терапевтическое отделение стационара с направительным диагнозом: сепсис. Заболела около 3 нед назад, когда появились повторные ознобы, повышение температуры тела.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2 лет употребляет героин внутривенно.

При осмотре выявлены: повышение температуры тела до 38,5 оС, геморрагическая сыпь на коже туловища и голеней, умеренная желтушность кожного покрова, снижение массы тела (масса тела 48 кг при росте 172 см). Слизистые оболочки не изменены, лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации выслушиваются множественные сухие и влажные незвучные хрипы, ЧДД 22 в минуту. Увеличение размеров печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут.

При обследовании установлено: на ЭхоКГ выявлены вегетации на митральном и трикуспидальном клапане, недостаточность клапанов I ст., умеренная дилатация правых и левых полостей сердца. При посевах крови на среды выделен S. aureus. В сыворотке крови выявлены антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блота. Абсолютный уровень Сй4+-лимфоцитов в анализе крови - 620 кл/мкл (норма >500 кл/мл). Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем проявилась особенность данного случая?

3. Определите лечебную тактику.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

В психиатрическую клинику был направлен пациент Ф., 28 лет, с подозрением на шизофрению. Из анамнеза известно, что в течение последнего года у пациента наблюдалось снижение работоспособности, памяти, развилась апатия, перестал общаться с друзьями и близкими. На момент поступления больной не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год, помнит только свое имя. Из анамнеза установлено, что психопатологическая наследственность не отягощена. Среди родственников случаев психических заболеваний не наблюдалось. Около 7-8 лет назад, в течение полугода, в компании друзей больной несколько раз вводил себе внутривенно наркотические препараты. Объективно: выявлены очаговые симптомы поражения черепных нервов в виде птоза левого века и пареза n. facialis, также слева. Дежурный врач усомнился в диагнозе шизофрении и для исключения энцефалита выполнил люмбальную

пункцию. В ликворе обнаружено повышение содержания белка до 1 г/л. На МРТ головного мозга выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга, округлой формы с кольцевидным усилением и перифокальным отеком. В сыворотке крови методом ИФА выявлены анти-ВИЧ. При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень Сй4+-лимфоцитов - 20 кл/мкл (нормальное значение - более 500 кл/мкл). Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каким методом необходимо подтвердить основной диагноз?

3. Какое заболевание головного мозга необходимо исключить у данного пациента?

4. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза вторичного заболевания и уточнения стадии ВИЧ-инфекции?

5. Определите лечебную тактику у данного больного.

Уважаемые читатели!

Предлагаем вам ответы на ситуационные задачи, опубликованные в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 3, 2017.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Беременная Л., 28 лет, срок гестации 18 нед, госпитализирована 12 января в инфекционное отделение больницы с диагнозом: «ОРВИ. Угроза прерывания беременности».

Жалобы при поступлении: сильная головная боль в лобно-височной области, надбровных дугах, слабость, боль в глазных яблоках, ломота в мышцах и суставах, першение в горле, редкий сухой кашель, чувство саднения за грудиной.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 11 января, когда вечером почувствовала озноб, температура тела повысилась до 39 °С, появились сильная головная боль, головокружение, тошнота, выраженная слабость, незначительная боль в горле. Принимала парацетамол, температура тела снижалась на несколько часов. Ночью обильно потела. Утром 12 января температура тела 38,5 °С, вызвала бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирована с вышеописанными жалобами.

Из эпидемиологического анамнеза: живет в Москве в отдельной квартире с мужем; животных нет. Муж переболел гриппом неделю назад.

Среди перенесенных заболеваний: краснуха, ветряная оспа, ОРЗ. Аллергологический анамнез без особенностей. Беременность первая, протекает без осложнений, женщина наблюдается в женской консультации. При осмотре в больнице состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, незначительный склерит. Голос ясный. Цианоза нет, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД 20 в минуту, сатурация кислородом артериальной крови Бр02=95%. Разлитая гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, миндалины не увеличены. В легких жесткое дыхание, единичные рассеянные хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 92 в минуту. Язык влажный, обложен у корня, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Видит четко. Выделений из половых путей нет. Шевеление плода ощущает.

Предварительный диагноз: аденовирусная инфекция. Назначен ингавирин. Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Как можно подтвердить диагноз?

3. Согласны ли вы с назначением ингавирина?

4. Какой противовирусный препарат следует назначить?

5. Проводится ли специфическая профилактика гриппа у беременных?

Развернутый ответ к ситуационной клинической задаче № 1

1. Острое начало заболевание с лихорадки до 39 °С, интоксикация, боли в лобно-височной области и надбровных дугах, незначительные катаральные явления, гиперемия лица и слизистой оболочки ротоглотки, чувство саднения за грудиной, контакт с мужем, больным гриппом, дают основание диагностировать грипп.

2. Диагноз гриппа можно подтвердить методом ПЦР обнаружением РНК вируса гриппа в носоглоточной слизи.

3. Назначение ингавирина беременным противопоказано.

4. В качестве противовирусного препарата следует назначить осельтамивир.

5. Специфическая профилактика гриппа у беременных - плановая вакцинопрофилактика ежегодно в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Ведение противогриппозных субъединичных и сплит-вакцин беременным наиболее безопасно во II и III триместрах беременности.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Беременная К. (срок гестации 30 нед) обратилась к врачу в связи с появлением неприятных ощущений в правом подреберье, нарастающей слабостью, тошнотой, повторной рвотой, анорексией. Больна 5 дней, самочувствие ухудшается с каждым днем. Эпидемиологический анамнез - за 2 нед до заболевания приехала в Москву из Таджикистана, где гостила у родственников. Употребляла много фруктов и овощей, пила некипяченую воду. При осмотре: состояние средней тяжести. Субиктеричность кожи и склер. Живот увеличен соответственно сроку беременности, пальпация области правого подреберья болезненна. Печень и селезенку пальпировать не удалось. Моча темная. Кал светлее обычного.

Задание. Сформулируйте и обоснуйте предварительныйклинический диагноз. Определите тактику ведения больной.

Развернутый ответ к ситуационной клинической задаче № 2

Постепенное развитие болезни, диспептический синдром, неприятные ощущения в правом подреберье, нарастающая слабость, ухудшение самочувствия в динамике, данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в Таджикистане, употребление там некипяченой воды) дают основание предполагать диагноз «вирусный гепатит Е, желтушная форма».

Необходима срочная госпитализация больной в связи с возможностью тяжелого течения вирусного гепатита Е у женщины в III триместре беременности.